Coordenador: Glauco Adrieno Westphal
Sumário
DIRETORIA EXECUTIVA BIÊNIO
2020/2021
Presidente
Suzana Margareth Ajeje Lobo (SP)
Vice-Presidente
Ricardo Maria Nobre Othon Sidou (CE)
Secretário Geral
Antonio Luis Eiras Falcão (SP)
Tesoureiro
Wilson de Oliveira Filho (AM)
Diretor Científico
Hugo Correa de Andrade Urbano (MG)
Presidente-Futuro
Marcelo de Oliveira Maia (DF)
Presidente-Passado
Ciro Leite Mendes (PB)
AMIB
Associação de Medicina
Intensiva Brasileira
Rua Arminda, 93 - 7º andar
Vila Olímpia
CEP 04545-100 - São Paulo - SP
(11) 5089-2642
www.amib.org.br
1. A Organização do Sistema Nacional de
Transplantes e seus Resultados, 1
Glauco Adrieno Westphal
Francisco Olon Leite Junior
2. Determinação da Morte Encefálica, 5
Glauco Adrieno Westphal
Viviane Cordeiro Veiga
Luiz Antonio Sardinha
Cristiano Augusto Franke
3. Teste de Apneia, 11
Fernanda Bonow
Glauco Adrieno Westphal
Antonio Luis Eiras Falcão
Bruna Ap. Bolla Parizotto
Ramon Gonzales Paredes
Klênio de Oliveira Bonfim
Luciana Castilho de Figueirêdo
Juliano Ramos
4. Manutenção do Potencial Doador de Órgãos, 21
Glauco Adrieno Westphal
Luana Alves Tannous
5. Transformando Evidências em Cuidado ao
Potencial Doador, 31
Glauco Adrieno Westphal
6. Peculiaridades da Manutenção do Doador
Pediátrico, 35
Fernanda Bonow Paiva
7. Identificação e Avaliação do Potencial Doador de
Órgãos, 45
Glauco Adrieno Westphal
Rodrigo Biondi
8. Comunicação em Situações Críticas e
Entrevista Familiar para Doação de Órgãos
e Tecidos, 57
Joel de Andrade
Cristiano Augusto Franke

Anexo 1, 65
Lei nº 9.434/1997: Remoção de órgãos, tecidos e
partes para transplante e tratamento

Anexo 2, 71
Decreto nº 9.175/2017: Disposição de órgãos,
tecidos, células e partes para transplante e
tratamento

Anexo 3, 87
Portaria nº 2.600/2009: Regulamento Técnico do
Sistema Nacional de Transplantes

Anexo 4, 163
Resolução nº 2.173/2017: Critérios do
Diagnóstico de Morte Encefálica

IV Curso de Doação de Órgãos em Terapia Intensiva

CURSO DE DOAÇÃO DE ÓRGÃOS EM TERAPIA INTENSIVA

Presidente do Comitê de Transplante e Doação de Órgãos

Glauco Adrieno Westphal
• Intensivista titulado pela AMIB
• Doutorado em Ciências pela Universidade de São Paulo
• Intensivista do Hospital Municipal São José de Joinville
• Coordenador da UTI do Centro Hospitalar Unimed de Joinville
• Médico da Central Estadual de Transplantes de Santa Catarina

Board Consultivo
Fernanda Bonow Paiva
• Intensivista Pediátrica titulada pela AMIB
• Mestrado em Medicina pela Pontifícia Universidade Católica de Porto Alegre
• Intensivista da UTI de Trauma do Hospital de Pronto-Socorro de Porto Alegre
• Coordenadora da Organização de Procura de Órgãos - 1 de Porto Alegre

Francisco Olon Leite Junior

• Intensivista titulado pela AMIB
• Mestrado em Ciências da Saúde pela Universidade Federal do Ceará
• Intensivista do Hospital Regional Norte, Sobral - CE
• Coordenador da Comissão Hospitalar de Transplantes do Hospital Regional Norte

Luana Alves Tannous

• Intensivista titulada pela AMIB
• Intensivista do Hospital Universitário da Universidade Federal de Santa Catarina
• Médica da Central Estadual de Transplantes do Paraná

Rodrigo Biondi
• Intensivista titulado pela AMIB
• Intensivista do Instituto de Cardiologia do Distrito Federal

Viviane Cordeiro Veiga

• Intensivista titulada pela AMIB
• Cardiologista titulada pela Sociedade Brasileira de Cardiologia
• Doutorado em Ciências pela UNICAMP
• Mestrado em Cirurgia pela UNICAMP
• Coordenadora da UTI Neurológica do Hospital BP – A Beneficência Portuguesa de São Paulo

Colaboradores
Antonio Luis Eiras Falcão Klênio de Oliveira Bonfim

Bruna Ap. Bolla Parizotto Luciana Castilho de Figueirêdo

Cristiano Augusto Franke Luiz Antonio Sardinha

Joel de Andrade Ramon Gonzales Paredes

Juliano Ramos

Curso de Doação de Órgãos em Terapia Intensiva

V
 A Organização do Sistema
Nacional de Transplantes e
seus Resultados
Organização do sistema nacional
de transplantes
O sistema de doação, distribuição e transplan-
tes de órgãos do Brasil é gerenciado pela Coordenação
Geral do Sistema Nacional de Transplantes (CGSNT), ór-
gão subordinado ao Ministério da Saúde responsável
pela coordenação da atuação de 27 Centrais Estaduais
de Transplantes (CETs), distribuídas nas respectivas
Unidades Federativas (UF) do país. Aspectos técnicos
relacionados à doação e transplantes contam com a as-
sessoria de 12 Câmaras Técnicas Nacionais (CTN) ligadas
à CGSNT.
As CETs coordenam as atividades de doação e
transplantes de órgãos realizadas por 58 Organizações
de Procura de Órgãos (OPOs) e 548 Coordenações
Hospitalares de Transplantes (CHTs) distribuídos nos
diferentes estados. No ano de 2018, foram 10.779 noti-
ficações de morte encefálica (ME) com 3.531 doadores
efetivos de múltiplos órgãos. A distribuição dos órgãos
ofertados é coordenada nos níveis estadual, regional
e nacional, sendo intermediada pela Central Nacional
de Transplantes (CNT) sempre que a distribuição dos
órgãos pressupõe o cruzamento das fronteiras dos es-
tados. Em 2018, as doações multiorgânicas a partir de
doadores em ME geraram 7.707 transplantes de órgãos
sólidos realizados por 266 equipes de transplantes dos
centros transplantadores (públicos, privados e privados
filantrópicos) cadastrados no Ministério de Saúde. Se
considerarmos os 1.018 transplantes renais intervivos
realizados, alcançamos o total de 8.725 transplantes de
órgãos sólidos no último ano.
O funcionamento deste sistema público é re-
gulamentado por um arcabouço legal composto pela
própria Constituição Federal de 1988, pela Lei 9.434
de 1997 (a “Lei dos Transplantes”, ver Anexo 1), pelo
Decreto Presidencial 9.175 de 2017 (Anexo 2) que regu-
lamenta essa Lei e, finalmente, pela Portaria Ministerial
1
Glauco Adrieno Westphal
Francisco Olon Leite Junior
2.600 de 2009, que constitui o regulamento técnico do
SNT (Anexo 3).
O marco legal definido por esse conjunto de ins-
trumentos jurídicos define que a doação de órgãos no
Brasil é altruística, exige consentimento familiar escla-
recido e que os órgãos devem ser distribuídos em uma
sucessão de 3 níveis (estadual, regional e nacional), res-
peitando uma lista única de receptores.
Inserção brasileira no cenário
mundial
É nesse cenário complexo, distribuído em um
país de dimensões continentais e com grandes dife-
renças socioculturais, que se organiza o maior sistema
público de transplantes do mundo e o segundo maior
sistema global de transplantes, superado apenas pelo
sistema de transplantes dos Estados Unidos da América.
O Brasil é, também, o segundo país que mais transplan-
ta rins e fígados, tendo totalizado, no ano de 2017 (últi-
ma comparação disponível), 5.929 transplantes de rim,
2.109 de fígado, 380 de coração, 112 de pulmão e 112
de pâncreas.
Apesar dos números impressionantes, em ter-
mos relativos, somos apenas o 21° em transplantes he-
páticos e o 25° em transplantes renais, o que parece ser
um reflexo da nossa baixa taxa de efetivação de doação
de órgãos.
Em termos relativos, o Brasil gerou 17,0 doadores
de múltiplos órgãos por milhão de população (pmp),
reflexo de um aumento de mais de 130% ocorrido nos
últimos 10 anos. Essa cifra já permite que nos compare-
mos a países como Austrália, Canadá e Suécia. Por ou-
tro lado, apesar desse desempenho excelente, ficamos
5,5% aquém da meta de 20 pmp prevista para o ano de
2018. Além disso, quando nos comparamos ao sistema
espanhol (o mais eficiente em doação de órgãos), perfa-
zemos metade das doações a partir de doadores em ME
(Brasil: 17,0 pmp versus Espanha: 34,6 pmp). O relatório
do RBT considera que o aumento de doações ocorreu
devido à elevação em 0,6% na taxa de notificação dos
potenciais doadores, e em 2,2% na taxa de efetivação
da doação. Entretanto, o crescimento da taxa de trans-
plante de órgãos com doador falecido foi de somente
0,7%, tendo passado de 41,0 pmp para 41,3 pmp, re-
velando um aumento na taxa de não utilização dos ór-
gãos dos doadores falecidos. Se considerarmos que os
espanhóis, assim como outros países do hemisfério nor-
te, contam com a modalidade de doação de órgãos de
pacientes mortos em assistolia, nos distanciamos ainda
mais e totalizamos apenas 1/3 do total de doações es-
panholas (46,9 pmp).
Desempenho regional e estadual
Quando analisamos a melhora do desempe-
nho brasileiro em doação de órgãos nos últimos anos,
é importante notar que esse incremento se deve ba-
sicamente à boa performance dos estados da região
sul, mais notadamente no Paraná e em Santa Catarina.
Enquanto a região sul apresenta taxas de doação de
35,9 pmp em 2018, as outras regiões mantêm-se com
menos de 20 pmp – Sudeste: 18,3 pmp; Centro-Oeste:
12,0 pmp; Nordeste: 10,8 pmp e Norte: 3,6 pmp.
Apenas 7 das 27 Unidades Federativas apresen-
taram taxas de doação superiores à média nacional em
2018 – Paraná: 47,7 pmp, Santa Catarina 41 pmp; Rio
Grande do Sul: 21 pmp; Ceará: 22,8 pmp; São Paulo: 24,1
pmp; Distrito Federal: 17,4 pmp e Pernambuco: 19,3
pmp. Dos demais estados, apenas Mato Grosso do Sul e
Rio de Janeiro alcançaram mais de 15 pmp.
A estabilidade nos indicadores nacionais de doa-
ção de múltiplos órgãos em 2018 não permitiu alcançar
a meta de 18,2 pmp projetada no início do ano, manten-
do-se no patamar de 17 pmp.
Nos últimos, as taxas de transplante renal e de
pâncreas permaneceram estáveis, sem incremento. Por
outro lado houve aumento nos transplantes hepáticos
(15,4%), cardíacos (21,4%) e pulmonares (50%).
E é neste cenário que os profissionais de terapia
intensiva podem exercer um papel fundamental.
O papel do intensivista no processo
de doação de órgãos
O processo de doação de órgãos é complexo e
envolve questões diversas, como a determinação da
ME, notificação do potencial doador de órgãos, habili-
dade em comunicação de situações críticas, avaliação
de eventuais contraindicações e manutenção do po-
tencial doador de órgãos. Todo esse processo ocorre,
geralmente, nas mais de 44 mil UTIs de 6.689 hospitais
brasileiros, onde o intensivista cumpre um papel central,
2 Curso de Doação de Órgãos em Terapia Intensiva
pois além de exigir o desenvolvimento de múltiplas ha-
bilidades técnicas, requer muita atenção direcionada a
questões administrativas, legais e logísticas.
As etapas do processo de doação são interde-
pendentes e cada uma é fundamental. O intensivista
deve assegurar que o diagnóstico foi realizado seguin-
do todas as normas técnicas e legais, que os cuidados
ao potencial doador foram adequados para favorecer a
qualidade de órgãos a serem transplantados e que fa-
miliares e membros da equipe tenham recebido o su-
porte adequado durante todo o processo.
Percebe-se, portanto, a importância do intensi-
vista em liderar o trabalho interdisciplinar, favorecendo
o encadeamento das múltiplas etapas que conduzem à
efetivação da doação multiorgânica.
Causas das baixas taxas de doação
multiorgânica no Brasil
No Brasil, a taxa de efetivação de doações mul-
tiorgânicas é de apenas 32%, para uma taxa desejável
de pelo menos 50%. Sete das 27 UF apresentam taxas
superiores à média nacional e apenas duas alcançam
50% ou mais. Dentre as principais causas de não efeti-
vação da doação de órgãos, estão:
1. Não realização do diagnóstico e subnotifica-
ção da ME;
2. Não autorização familiar;
3. Perdas de doadores e de órgãos por falhas de
manutenção e;
4. Contraindicações mal atribuídas pelo intensi-
vista.
Não realização da determinação de ME
Há mais de meio século, o diagnóstico de ME é
realizado com 100% de especificidade. Apesar disso, em
muitos casos o diagnóstico não é realizado. Do ponto
de vista ético e legal, não é permitido ao médico a não
realização do diagnóstico. De acordo com a Resolução
do CFM n° 2.173/2017 (Anexo 4), os procedimentos
para determinação de ME devem ser iniciados em to-
dos os pacientes que apresentem coma não percep-
tivo, ausência de reatividade supraespinhal e apneia
persistente, e que atendam a todos os pré-requisitos.
Complementando, o Capítulo V do Código de Ética
Médica, Art. 32, adverte que “é vedado ao médico deixar
de usar todos os meios disponíveis de diagnóstico e tra-
tamento, cientificamente reconhecidos e a seu alcance,
em favor do paciente”.
Notificação de ME
Depois de realizar o diagnóstico, é necessário no-
tificar a ME às CETs. Estima-se que em torno de 3% a 13%
das mortes nas UTIs ocorram na condição de ME, o que
permitiria esperar uma taxa de 80 a 110 pmp. Apesar
das notificações de ME estarem crescendo no Brasil,
apenas a região sul tem notificado mais de 80 pmp de
ME. As demais regiões apresentam taxas inferiores a 55
pmp e a média nacional, em 2017, foi de 51,6 pmp.
Esses números indicam tanto a não realização do
diagnóstico quanto a não notificação da ME diagnosti-
cada. Nesse contexto, é oportuno ressaltar a obrigato-
riedade legal das notificações de ME:
„„ Lei n° 9.434/1997, Art. 13°: É obrigatório para
todos os estabelecimentos de saúde informar
as centrais de notificação, captação e distribui-
ção de órgãos das unidades federadas onde
ocorrer diagnóstico de morte encefálica feito
em pacientes por eles atendidos.
„„ Decreto 9,175/2017, Art. 18°: Os hospitais
deverão notificar as ME diagnosticadas em
suas dependências à CET da unidade federati-
va a que estiver vinculada, em caráter urgente
e obrigatório.
„„ Resolução CFM 2.173/2017, Art. 8°: O mé-
dico assistente do paciente ou seu substituto
deverá esclarecer aos familiares do pacien-
te sobre o processo de diagnóstico de ME e
os resultados de cada etapa, registrando no
prontuário do paciente essas comunicações.
Os familiares do paciente ou seu responsável
legal deverão ser adequadamente esclareci-
dos, de forma clara e inequívoca, sobre a situa-
ção crítica do paciente, o significado da ME, o
modo de determiná-la e sobre os resultados
de cada uma das etapas de sua determinação.
Recusa familiar para doação de órgãos
As recusas familiares são a principal causa de
perdas de PD no Brasil e responsáveis por 25 a 30%
das perdas do total de PD. Quando analisamos ape-
nas as recusas de entrevistas realizadas, observamos
cifras superiores a 40%, o que nos distancia bastante
dos resultados obtidos na Espanha, onde as recusas
familiares sobre entrevistas realizadas foram de ape-
nas 12,9% em 2017. Para melhorar esses resultados,
acolhimento familiar e comunicação da equipe com
os familiares são fundamentais. Isso requer treina-
mento de todos os membros da equipe assistencial
para que as informações, desde o momento da sus-
peita da ME, sejam repassadas respeitando cada uma
das etapas do diagnóstico, até chegar-se à comuni-
cação definitiva da morte. Também é fundamental
desacoplar as informações sobre o diagnóstico da
morte e a discussão sobre doação de órgãos. É abso-
lutamente imperativo que a família entenda e aceite
que o familiar esteja morto antes de se falar na opção
para doação.
A Organização do Sistema Nacional de Transplantes e seus Resultados
Falhas na manutenção do PD de órgãos
As perdas de potenciais doadores (PD) por pa-
radas cardíacas vêm diminuindo ano a ano no Brasil,
tendo alcançado 11,6% de perdas em 2017. Apesar
disso, essa taxa significa que mais de 1.200 doadores
foram perdidos por falha de manutenção. Quando ana-
lisamos as perdas por parada cardíaca ocorridas nos
108 hospitais brasileiros com mais de 15 notificações
anuais de PD, observamos as paradas cardíacas são
responsáveis por 18,3% do total dos potenciais doado-
res e por 23,3% dos doadores considerados elegíveis
para doação (sem contraindicação). Essas taxas são
muito maiores do que as observadas em países como a
Espanha (3,2%) ou como o Reino Unido (7,6%).
Os PDs requerem o mesmo tratamento meti-
culoso realizado por intensivistas e equipe de enfer-
magem em pacientes vivos, mas agora com um foco
para salvar vidas de outros pacientes. Considerando
as peculiaridades clínicas que se seguem à ME, o tra-
tamento requer uma compreensão completa da fisio-
patologia da ME e dos requisitos fisiológicos de cada
órgão. Os intensivistas responsáveis pelo manejo do
PD devem ter em mente a importância da disponibili-
zação de órgãos e de garantir a qualidade dos órgãos a
serem doados, com o intuito de preservar a função do
enxerto a longo prazo.
Contraindicações mal atribuídas
É bastante comum que alguns órgãos desen-
volvam disfunções antes de iniciar a manutenção clíni-
ca do PD. Nesses casos, muitos intensivistas, de modo
equivocado, não notificam o caso à CET, assumindo a
contraindicação clínica de modo isolado e autônomo. É
importante que se reconheça a importância de reverter
as disfunções observadas e mesmo compreender que
mesmo órgãos com disfunção aguda (ex.: insuficiência
renal aguda), podem ser transplantados. Além disso,
é importante considerar que a reversão de condições
clínicas, como a sepse e o tratamento de infecções nos
PDs, permite manter a elegibilidade para doação de
órgãos. É importante, portanto, que o intensivista não
tome qualquer decisão de contraindicação para doação
de forma isolada, sem discuti-la com a coordenação es-
tadual de transplantes.
Como aumentar as taxas
brasileiras de doação de órgãos?
O aumento das taxas de dação de órgãos no
Brasil passa necessariamente pelo aumento das notifi-
cações de ME e pela diminuição das perdas por recu-
sa familiar, falhas de manutenção ou contraindicações
mal atribuídas. Contando com o protagonismo das
equipes de terapia intensiva para atacar frontalmente
3
essas deficiências, será possível diminuir a despropor-
ção entre a alta demanda e a baixa oferta de órgãos
para transplantes.
É bastante comum atribuir o sucesso do “modelo
espanhol” de doação e transplantes ao bom desempe-
nho do sistema de doação de órgãos a partir de pacien-
tes que faleceram em assistolia. Entretanto, o pool de
doações nessa modalidade totaliza apenas 15% do total
de doações multiorgânicas. Dois terços das doações na-
quele país são provenientes de doadores em ME, o que
representa mais do que o dobro dos números brasilei-
ros. Esse desempenho foi alcançado a partir de iniciati-
vas amplas, de âmbito nacional, centradas na captação
das equipes de saúde em 3 questões fundamentais:
1. Identificação e Notificação de PD: Sistema-
tização de busca ativa de todos possíveis e
potenciais doadores em setores em que haja
pacientes sob ventilação mecânica
2. Comunicação em Situações Críticas: Capaci-
tação de profissionais de terapia intensiva e
coordenadores de transplantes em acolhi-
mento familiar e comunicação em situações
difíceis.
3. Manutenção e avaliação adequada do PD:
Estímulo ao manejo clínico adequado do PD
e ao uso de órgãos de doadores de critérios
expandidos e de alto risco de transmissão de
doenças virais.
Certamente, iniciativas como essa encontram
maiores dificuldades em países com as condições so-
cioculturais e de dimensões continentais como as brasi-
leiras. Por outro lado, alguns estados brasileiros (Paraná,
Santa Catarina, Ceará, São Paulo e Rio Grande do Sul)
demonstraram que os resultados do “modelo espanhol”
podem ser reproduzidos mesmo em um país com as ca-
racterísticas brasileiras. Em dois desses estados, Paraná
e Santa Catarina, as taxas de doação e doadores com ME
superaram os números espanhóis (Paraná: 49,2 pmp;
Santa Catarina: 40,9 pmp; Espanha: 34,6 pmp).
Nesse sentido, a cooperação mútua de insti-
tuições governamentais, como a CGSNT e as CETs,
bem como não governamentais como a Associação
4 Curso de Doação de Órgãos em Terapia Intensiva
de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB) e Associação
Brasileira de Transplantes de Órgãos (ABTO), pode resul-
tar em melhoria dos resultados do nosso sistema.
No que diz respeito à AMIB, em 2011 foi cria-
do o Comitê de Doação de Órgãos. Na ocasião, res-
saltou-se a reponsabilidade da terapia intensiva em
relação à doação de órgãos, dedicando a “Campanha
do Orgulho de Ser Intensivista” de 2011 ao tema com
o slogan “A Doação Começa na UTI”. No mesmo ano,
a atuação do Comitê incluiu a publicação da primei-
ra diretriz brasileira de manutenção do PD. Em 2015,
durante o I Simpósio Internacional de Doação e
Transplante, foi discutida a diretriz para avaliação e
validação do potencial doador de órgãos, publicada
em 2016. Em 2018, após a publicação da Resolução
2.173/2017, o Comitê de Doação de Órgãos da AMIB
realizou treinamento de centenas de médicos brasilei-
ros, ministrando o Curso para Determinação de Morte
Encefálica (CDME) em diversos estados. Em 2019, o
grande desafio foi viabilizar o presente curso, Doação
de Órgãos em Terapia Intensiva, o DOTIN, com a fina-
lidade de capacitar profissionais de terapia intensiva
para a coordenar o processo de doação de órgãos para
transplantes.
Sugestão para leitura
1. Lei n° 9.434/1997.
2. Decreto n° 9.175/2017.
3. Portaria Ministerial n° 2.600 de 2009.
4. Resolução n° 1.480/1997 do Conselho Federal de
Medicina.
5. Resolução n° 2.173/2017 do Conselho Federal de
Medicina.
6. Registro Brasileiro de Transplantes, 2017.
7. Registro Brasileiro de Transplantes, 2018.
8. Resolução n° 1.931/2009 do Conselho Federal de
Medicina. Código de Ética Médica.
9. Martin‑Loeches I, Sandiumenge A, Charpentier J,
Kellum JA, Gaffney5 AM, Procaccio F, Westphal GA.
Management of donation after brain death (DBD) in
the ICU: the potential donor is identified, what’s next?
Intensive Care Med 2019.
 Determinação da
Morte Encefálica
A primeira descrição com achados clínicos e
patológicos que caracterizam a morte encefálica (ME)
foi feita por Mollaret e Goulon, em 1959. As principais
características observadas no grupo estudado foram:
coma profundo, ausência de respiração e eletroencefa-
lograma com padrão isoelétrico.
No Brasil, em 1997, a Lei n° 9.434, de 4 de fevereiro,
em seu artigo 3°, determinou que competia ao Conselho
Federal de Medicina o estabelecimento dos critérios de
ME que, por meio da Resolução nº 1.480/97, definia que
a ME seria considerada nas condições de quadro neuro-
lógico de causa conhecida e tratar-se de processo irre-
versível. Para tanto, seria necessária a realização de dois
exames clínicos e um exame complementar.
O Decreto n° 9.175, de 18 de outubro de 2017, re-
força a incumbência do Conselho Federal de Medicina
para determinação dos critérios de ME. A partir de en-
tão, a Resolução CFM n° 2.173 de 23 de novembro de
2017 (Anexo 2.1) define a ME como a perda completa e
irreversível das funções encefálicas, definidas pela ces-
sação das atividades corticais e do tronco encefálico.
Metodologia da determinação da
morte encefálica
A Resolução CFM n° 2.173/2017 normatiza a me-
todologia de determinação da ME e define que os pro-
cedimentos para determinar ME devem ser iniciados em
todos os pacientes nos quais que haja suspeita de ME,
definida pela constatação de coma não perceptivo, au-
sência de reatividade supraespinhal e apneia persistente.
Diante de um paciente em coma arresponsivo,
Glasgow 3, devemos pensar no diagnóstico de ME. A Tabela
2.1 apresenta a sequência das etapas a serem obriga-
toriamente cumpridas ao longo da determinação da ME.
Após (Tabela 2.1A) comunicar a suspeita de
ME à família e (Tabela 2.1B) notificar o caso à Central
2
Glauco Adrieno Westphal
Viviane Cordeiro Veiga
Luiz Antonio Sardinha
Cristiano Augusto Franke
Estadual de Transplantes (CET), o paciente deve ser
(Tabela 2.1C) avaliado de modo a confirmar que aten-
da a todos os pré-requisitos. Somente após o cumpri-
mento de todos os pré-requisitos é que se pode iniciar o
primeiro exame clínico para determinação da ME.
São necessários dois exames clínicos realizados
por dois médicos especificamente capacitados para de-
terminação da ME (Tabela 2.1D).
O intervalo de tempo entre o 1° e o 2° exame clí-
nico deve ser respeitado, de acordo com a faixa etária
(Tabela 2.1D).
Os sinais neurológicos compatíveis com ME a
serem observados durante os exames clínicos são: (1)
coma profundo não-perceptivo e (2) ausência dos re-
flexos de tronco, a serem testados em sequência ros-
trocaudal (Tabela 2.1D). Em casos de lesão anatômica
congênita ou adquirida unilateral de olhos ou ouvidos,
o exame poderá ser realizado, desde que justificado em
prontuário e no termo de declaração de ME (TDME).
Entretanto, lesões bilaterais de olho e de ouvido ou
lesão de coluna cervical suspeita ou confirmada impe-
dem a determinação da ME.
O teste de apneia é obrigatório e deve ser realiza-
do uma única vez, após o cumprimento dos pré-requi-
sitos, conforme descrito passo-a-passo na Tabela 2.2. É
obrigatória uma gasometria pré-teste após 10 minutos
de pré-oxigenação com FiO2 a 100%, devendo-se alcan-
çar idealmente uma PaO2 ≥ 200 mmHg e uma PaCO2
entre 35 e 45 mmHg antes da interrupção da ventilação
mecânica.
„„ Nos casos em que a incapacidade de oxige-
nação impeça a desconexão do ventilador
mecânico, é facultada a aplicação de pressão
contínua nas vias aéreas (CPAP).
„„ O teste de apneia é positivo para ME quando
há ausência de incursões respiratórias median-
te estimulação máxima do centro respiratório
com PaCO2 > 55 mm Hg.
Tabela 2.1: Procedimentos obrigatórios para determinação da morte encefálica (ME)

A. Comunicação da suspeita da ME aos familiares

ƒƒ Familiares deverão ser esclarecidos sobre a suspeita da morte e das etapas da sua determinação
ƒƒ Atualizar as informações aos familiares a cada etapa do processo de determinação da ME
B. Notificação da ME
ƒƒ Notificar à Central Estadual de Transplantes que a determinação da ME foi iniciada
C. Pré-requisitos a serem obtidos no início e durante o procedimento de determinação de ME
ƒƒ Presença de lesão encefálica de causa conhecida, irreversível e capaz de causar a ME
ƒƒ Ausência de fatores tratáveis que possam confundir o diagnóstico de ME (ex.: sedativos)
ƒƒ Tratamento e observação em hospital por período mínimo de seis horas. Este período de observação e tratamento
deverá ser, no mínimo, de 24 horas em casos de encefalopatia hipóxico-isquêmica ou após reaquecimento de hipotermia
terapêutica
ƒƒ Temperatura corporal > 35° C, SaO2 > 94% e pressão arterial conforme faixa etária:
Faixa etária PAS (mm Hg) PAM
≥ 16 anos 100 65
7 a 16 anos incompletos 90 65
2 anos a 7 anos incompletos 85 62
5 meses a 2 anos incompletos 80 60
Até 5 meses incompletos 60 43
D. Dois exames clínicos que constatem sinais compatíveis com morte encefálica
Coma profundo não-perceptivo
Ausência de reflexos de tronco
ƒƒ Reflexo fotomotor
ƒƒ Reflexo córneo-palpebral
ƒƒ Reflexo óculo-cefálico
ƒƒ Reflexo vestíbulo-ocular
ƒƒ Reflexo de tosse
Idade Intervalo de tempo mínimo entre os dois testes
7 dias completos (recém-nato a termo) até 2 meses 24 horas
2 meses a 24 meses incompletos 12 horas
Maiores de 2 anos de idade 1 hora
E. Teste de apneia
ƒƒ Ausência de movimentos respiratórios após a interrupção de ventilação, mediante a estimulação máxima do centro
respiratório com documentação de uma PaCO2 > 55 mmHg
F. Exames complementares
ƒƒ Eletroencefalograma
ƒƒ Arteriografia cerebral
ƒƒ Doppler transcraniano
ƒƒ Cintilografia cerebral
G. Conduta pós-determinação da morte encefálica
ƒƒ Notificação obrigatória da ME à Central Estadual de Transplantes
ƒƒ Preenchimento da declaração de óbito (DO). Se causa externa, a DO é atribuição do médico legista
ƒƒ Comunicar a morte aos familiares assim que estiver determinada
ƒƒ Qualquer menção sobre doação de órgãos deverá ocorrer somente após a comunicação da morte
ƒƒ Retirar o suporte vital nos casos em que a doação de órgãos não for viável

6 Curso de Doação de Órgãos em Terapia Intensiva

Tabela 2.2: Procedimentos para realização segura do teste de apneia

A. Preparação do teste de apneia

ƒƒ Monitorizar e estabilizar o paciente
ƒƒ Temperatura corporal > 35° C, SaO2 > 94% e pressão arterial conforme faixa etária
ƒƒ Ausência de fatores tratáveis que possam interferir nos movimentos respiratórios (ex.: sedativos)
ƒƒ Pré-oxigenar com FiO2 a 100% durante 10 minutos
ƒƒ Gasometria inicial obtendo-se, idealmente, uma PaO2 ≥ 200 mmHg e uma PaCO2 entre 35 e 45 mmHg
B. Interrupção da ventilação mecânica com suplementação de oxigênio
B1. Método convencional
ƒƒ Cateter intratraqueal à altura da carina com fluxo de O2 a 6 L/min
ƒƒ Tubo T conectado ao tubo orotraqueal com fluxo de O2 a 12 L/min
B2. Aplicação de CPAP (Continuous Positive Airway Pressure)
ƒƒ Válvula de CPAP ajustada em 10 cmH2O + fluxo de O2 a 12 L/min
ƒƒ Ventilador específico para ventilação não-invasiva. CPAP em 10 cmH2O + fluxo de O2 a 12 L/min
ƒƒ Ventilador mecânico em uso, ajustando CPAP em 10 cmH2O + FIO2 de 100%
C. Constatação da apneia
ƒƒ Ausência de movimentos respiratórios espontâneos após estimulação máxima do centro respiratório
ƒƒ 8 a 10 minutos são geralmente suficientes para obtenção de PaCO2 > 55 mmHg
ƒƒ Obter gasometria arterial final
D. Interrupção do teste
ƒƒ Interromper o teste se houver arritmia, SaO2 < 85% ou abaixo dos limites de cada faixa etária
ƒƒ Coletar sangue para gasometria no momento da interrupção, mesmo com tempo de observação menor
E. Interpretação
ƒƒ Teste positivo: ausência de movimentos respiratórios e PaCO2 > 55 mmHg
ƒƒ Teste Inconclusivo: ausência de movimentos respiratórios e PaCO2 ≤ 55 mmHg
ƒƒ Teste negativo: detecção de movimentos respiratórios após a interrupção da ventilação

„„ A fim de garantir segurança ao procedimento, 1. Realizado ou acompanhado dez determina-

o teste deverá ser interrompido imediatamente
caso haja instabilidade clínica grave (hipoten-
são grave, hipoxemia grave ou arritmia cardía-
ca) ou incursões respiratórias espontâneas.
Além dos dois exames clínicos e do teste de ap-
neia, é mandatória a realização de exame complemen-
tar em todos os casos. Os exames autorizados para o
diagnóstico são quatro: arteriografia cerebral, Doppler
transcraniano, cintilografia cerebral e eletroencefalo-
grama (Tabela 2.1F).
ções ME
2. Realizado curso de capacitação para determi-
nação ME.
Neurologistas, neurocirurgiões (adultos ou pe-
diátricos), intensivistas (adultos e pediátricos) e emer-
gencistas fazem parte dos especialistas que podem
realizar a determinação da ME. Na indisponibilidade
desses especialistas, o exame poderá ser feito por
outro médico, desde que comprove capacitação es-
pecífica ou a realização/acompanhamento de 10 de-
terminações de ME.

Capacitação para a determinação

da morte encefálica
De acordo com a Resolução CFM n° 2.173/2017,
são considerados capacitados para realização do exa-
me clínico para determinação da ME os médicos com,
no mínimo, um ano de experiência no atendimento de
pacientes em coma e que cumpram um dos dois se-
guintes critérios:
Comunicação e retirada do
suporte vital
A comunicação adequada do processo de diag-
nóstico da ME aos familiares é tratada de modo ex-
presso, tanto na nova Resolução quando no Decreto
Presidencial. A comunicação clara deve ser feita ao lon-
go de todo o processo pela equipe assistencial, desde

Determinação da Morte Encefálica

7
o momento da suspeita de ME até a confirmação da
morte, e documentada em prontuário. Entrevistas so-
bre doação de órgãos não devem ocorrer antes da
conclusão do diagnóstico da morte. É recomendado
que a entrevista familiar para doação seja conduzida
por profissional com treinamento específico para esta
atividade.
A retirada do suporte vital já era contemplada na
Resolução CFM n° 1.826/2007. Agora, tanto a Resolução
CFM n° 2.173/2017 quanto o Decreto Presidencial
n° 9.175/2017, que regulamenta a “Lei dos Transplantes”
de 1997, definem a legalidade da interrupção do supor-
te vital quando a doação de órgãos não for viável, hi-
pótese em que o corpo deve ser entregue à família ou
encaminhado à necropsia.
Documentação
A determinação da ME é um ato legal, que
deve ser documentado pelo médico no Termo de
Diagnóstico de ME (TDME) (Figura 2.1), no prontuário,
e na Declaração de Óbito (DO). Houve uma modificação
significativa no novo TDME. O preenchimento comple-
to e apropriado deste documento é de responsabilida-
de da equipe médica que realizou os procedimentos
diagnósticos. Os dados devem corresponder aos regis-
tros em prontuário e laudos de exames, garantindo que
todos os pré-requisitos fisiológicos tenham sido aten-
didos, e não pode conter rasuras. A exigência do TDME
para todos os casos favorece o exercício do direito ao
diagnóstico de ME a cada cidadão e dá a possibilidade
de informações mais confiáveis sobre a epidemiologia
da ME no país. Além do TDME, todas etapas do diagnós-
tico e comunicações com familiares devem ser docu-
mentadas no prontuário.
O preenchimento da DO é atribuição de um dos
médicos que determinaram o diagnóstico de ME ou
médicos assistentes ou seus substitutos.
Nos casos de morte por causas externas (aciden-
te, suicídio ou homicídio), confirmada ou suspeita, a DO
será de responsabilidade do médico legista.
8 Curso de Doação de Órgãos em Terapia Intensiva
A data e hora da morte correspondem ao mo-
mento da conclusão do último procedimento para de-
terminação da ME.
Sugestão para leitura
1. Mollaret P, Goullon M. Le coma depassé. Ver Neurol
1959;101:3-6.
2. Lei nº 9.434/1997.
3. Resolução nº 1.480/1997 do Conselho Federal de
Medicina.
4. Decreto nº 9.175/2017.
5. Resolução nº 2.173, de 23 de novembro de 2017 do
Conselho Federal de Medicina Disponível em: https://
sistemas.cfm.org.br/normas/visualizar/resolucoes/
BR/2017/2173.
6. Resolução nº 1.826/2007 do Conselho Federal de
Medicina.
7. Shemie SD, Doig C, Dickens B, et al. Severe brain injury
to neurological determination of death: Canadian forum
recommendations. CMAJ 2006;174(suppl):S1-30.
8. Australian and New Zealand Intensive Care Society.
The ANZICS Statement on Death and Organ Donation
(Edition 3.2). Melbourne: ANZICS, 2013.
9. Academy of Medical Royal Colleges. A code of practice
for the diagnosis and confirmation of death. 2008.
10. Wijdicks EF, Varelas PN, Gronseth GS, Greer
DM; American Academy of Neurology. Evidence-based
guideline update: determining brain death in adults:
report of the Quality Standards Subcommittee of the
American Academy of Neurology. Neurology. 2010 Jun
8;74(23):1911-8.
11. Yamada, F. Review of the Criteria for the Legal
Determination of Brain Death in Children. 2009 Health
and Labour Sciences Research Grant Special Research
Project “Study on the Determination of Brain Death in
Children and Organ Donation, etc.” (Chief Researcher:
Hideaki Nukui). Report on General and Shared
Research. March 2010.
12. Taylor T, Dineen RA, Gardiner DC, Buss CH, Howatson
A, Pace NL. Computed tomography (CT) angiography
for confirmation of the clinical diagnosis of brain death.
Cochrane Database Syst Rev. 2014;3:CD009694.
13. Resolução nº 1.931/2009 do Conselho Federal de
Medicina. Código de Ética Médica.
Figura 2.1: Termo de Declaração de Morte Encefálica (TDME)

Determinação da Morte Encefálica

9
 Teste de Apneia
Highlights
„„ É fundamental a estabilização do paciente e
exclusão de fatores de confusão previamen-
te ao teste de apneia, conferindo a presença
de SaO2 > 94%, PAS ≥ 100 mmHg ou PAM ≥
65 mmHg, temperatura > 35° C, PaCO2 inicial
entre 35 e 45 mmHg e ausência de efeito de
drogas depressoras do SNC.
„„ Pode-se ofertar oxigênio durante o teste de 3
formas: utilizando um cateter intratraqueal ao
nível da carina (fluxo de O2 a 6 L/min), insta-
lando peça em T (fluxo de O2 a 12 L/min) ou
utilizando CPAP (12l/min PEEP 10 cm H20)
„„ O teste de apneia em pacientes com pulmão
inflamado pode ser realizado utilizando-se o
CPAP no mesmo nível do PEEP previamente
utilizado.
„„ A apneia é definida pela ausência de movi-
mentos respiratórios espontâneos, após a es-
timulação máxima do centro respiratório pela
hipercapnia (PaCO2 > 55 mmHg).
„„ Em caso de necessidade de interrupção do
teste por qualquer instabilidade clínica, reco-
menda-se coletar gasometria e validar o teste
se o PaCO2 for > 55mmHg mesmo com menor
tempo de observação.
ETAPA 3. TESTE DE APNEIA
A apneia é definida pela ausência de movimen-
tos respiratórios espontâneos após a estimulação má-
xima do centro respiratório pela hipercapnia (PaCO2
superior a 55 mmHg).
O teste de apneia é um passo mandatório para
determinação da morte encefálica e que não pode
ser dissociado do exame neurológico, devendo ser
3
Fernanda Bonow Paiva
Glauco Adrieno Westphal
Antonio Luis Eiras Falcão
Bruna Ap. Bolla Parizotto
Ramon Gonzales Paredes
Klênio de Oliveira Bonfim
Luciana Castilho de Figueirêdo
Juliano Ramos
realizado uma única vez por um dos médicos responsá-
veis pelo exame clínico.
É vedada a realização do teste de apneia nas
situações clínicas que podem cursar com ausência de
movimentos respiratórios de causas extracranianas ou
farmacológicas, até a reversão da situação.
a. Preparação para o teste
A metodologia usada antes e durante o teste
deve permitir a obtenção da estimulação má-
xima do centro respiratório ao mesmo tempo
que previne a ocorrência de hipóxia.
a.1) Condições fisiológicas obrigatórias
Algumas barreiras podem se interpor para
a conclusão bem-sucedida do teste de ap-
neia, como instabilidade hemodinâmica e
disfunção respiratória graves. Assim, para
realizar o teste de apneia com seguran-
ça e mitigar as chances de intercorrên-
cias durante a sua execução, o paciente
deverá preencher os seguintes critérios
fisiológicos:
a.1.1) Temperatura corporal (esofagiana,
vesical ou retal) > 35°C e
a.1.2) Saturação arterial de oxigênio
(SaO2) > 94% e
a.1.3) Pressão parcial de CO2 arterial
(PaCO2) entre 35 e 45 mm Hg.
Em alguns países a retenção crônica de CO2 impe-
de a realização do teste de apneia, que pode ser subs-
tituído por um exame complementar que documente a
presença ou ausência de fluxo sanguíneo cerebral. No
Brasil, caso a PaCO2 inicial esteja acima de 45 mm Hg,
não se poderá dar início ao teste de apneia.
a.1.4) Pressão arterial sistólica (PAS) e
pressão arterial média (PAM) con-
forme a idade:
 Faixa etária PAS (mm Hg) PAM
≥ 16 anos 100 65
7 a 16 anos incompletos 90 65
2 anos a 7 anos incompletos 85 62
5 meses a 2 anos incompletos 80 60
Até 5 meses incompletos 60 43
a.2) Prevenção de instabilidades durante o teste
Com o intuito de atingir as condições fi-
siológicas ideais e para garantir o atendi-
mento rápido a eventuais intercorrências
durante o teste de apneia, alguns cuida-
dos devem ser adotados, tais como:
a.2.1) Obtenção de acesso arterial para
monitorização da pressão arterial
e coleta de amostras sanguíneas
a.2.2) Disponibilização de cristaloide e
vasopressores (noradrenalina)
para pronta intervenção caso haja
instabilidade hemodinâmica grave
a.2.3) Disponibilização de material para
atendimento de eventual arritmia
grave ou parada cardíaca
a.2.4) Instalação de oxímetro de pulso
para detecção de qualquer altera-
ção da oxigenação sanguínea em
tempo real
a.2.5) Considerar métodos alternativos
que permitam a manutenção do
recrutamento alveolar, especial-
mente nos casos de disfunção res-
piratória grave, quando há maior
risco de hipoxemia
b. Metodologias para realizar o teste de apneia
Para aumentar a segurança durante o teste é
recomendada a pré-oxigenação com fração
inspirada de oxigênio (FiO2) a 100% com o obje-
tivo de alcançar níveis gasométricos de PaO2 ≥
200 mmHg. Sabe-se que após a pré-oxigenação
com FiO2 de 100% a PaO2 reduz de 450 mmHg
para 95 mmHg em 9 minutos, estabilizando-
-se ao final de 12 minutos, contrastando com a
pré-oxigenação com FiO2 a 60% quando se ob-
servou queda muito mais intensa da PaO2 (280
mmHg para menos de 30 mmHg em 7 minutos).
Esses dados confirmam a necessidade fisiológi-
ca da apneia oxigenada com FiO2 a 100%, inde-
pendentemente da metodologia utilizada.
b.1) Metodologia “clássica”
b.1.1) Pré-oxigenação com FiO2 de 100%
por 10 minutos e ajustar o volume
minuto para atingir, idealmente,
uma PaO2 ≥ 200 mmHg e uma
12 Curso de Doação de Órgãos em Terapia Intensiva
PaCO2 entre 35 e 45 mmHg na ga-
sometria pré-teste. Manobras de
recrutamento alveolar antes de
iniciar o período de 10 minutos de
pré-oxigenação têm sido relatadas
por alguns autores para prevenir
hipoxemia durante o teste.
b.1.2) Quando a SaO2 estiver acima de
95% à oximetria de pulso, colher
gasometria antes da desconexão
do ventilador mecânico (ideal-
mente por cateterismo arterial).
b.1.3) Desconectar o ventilador mecânico.
b.1.4) Garantir oxigenação
• Instalar cateter intratraqueal ao
nível da carina e instilar O2 a 6 L/
min; ou
• Instalar peça em T e gerar fluxo
contínuo de O2 a 12 L/min.
b.1.5) Observar a presença de qualquer
movimento respiratório por 8 a 10
minutos. O tempo de 8 a 10 minu-
tos é um intervalo sugerido e não
obrigatório para estimar o tempo
de desconexão necessário para a
obtenção da PaCO2 alvo, conside-
rando que é esperada uma eleva-
ção desta de cerca de 3 mmHg/
min nos adultos e de 5 mmHg/min
nas crianças. Mesmo que o teste
seja interrompido antes de com-
pletar 8 minutos, será considerado
positivo se a PaCO2 for superior a
55 mm Hg e não ocorrerem movi-
mentos respiratórios.
b.1.6) Colher gasometria arterial final.
b.1.7) Reconectar ao ventilador me-
cânico, reajustar os parâ­ metros
ventilatórios anteriores ao teste.
Manobras de recrutamento alveo-
lar podem ser necessárias após o
teste de apneia.
c. Métodos alternativos para realização do
teste de apneia
Os métodos alternativos pressupõem a manu-
tenção do volume residual funcional durante o
teste por duas razões:
A) Estratégia de segurança
1) Dispositivo de segurança em pacientes
previamente hipoxêmicos (ex.: SDRA)
2) Evitar hipoxemia secundária a atelecta-
sias em pacientes com pulmões normais
 B) Estratégia de proteção para pulmões
normais
3) O uso do CPAP durante o teste de apneia, as-
sociado à ventilação com volumes corren-
tes de 6 a 8 ml/kg e PEEP entre 8 a 10 cmH2O,
promove proteção pulmonar em possíveis
doadores de pulmões para transplantes
A) As condições respiratórias de alguns pacientes com
lesão pulmonar não permitem a interrupção da venti-
lação mecânica pelo tempo suficiente para gerar o au-
mento necessário da PaCO2 sem que isso implique em
hipoxemia. Em pacientes com morte encefálica sus-
peita ou confirmada a função pulmonar inicialmente
normal (PaO2/FiO2 ≥ 300) pode deteriorar devido a
complicações inerentes aos pacientes neurocríticos.
Cerca de 30% a 45% desses pacientes desenvolvem
síndrome do desconforto respiratório agudo (PaO2/
FiO2 < 300). Além disso, a hipoxemia também ocorrer
em pacientes com pulmões normais durante ou após
a realização do teste, pois a desconexão para o teste
de apneia pode resultar em atelectasias.
B) Alguns estudos demonstraram que a estratégia de
ventilação mecânica protetora deve ser utilizada em
pacientes com morte encefálica iminente ou confir-
mada e função pulmonar normal, visando preservar
pulmões que podem ser destinados para doação. –
Quadro 3.1. Nesses estudos, fez parte da “interven-
ção protetora”, a realização do teste de apneia com
a manutenção de CPAP (Continuous Positive Airway
Pressure) de no mínimo 10 cmH2O para prevenir ate-
lectasias durante a desconexão do ventilador.
Assim, tanto para evitar a hipoxemia em pacientes
com lesão da membrana alvéolo-capilar quanto para
diminuir as chances de atelectasia entre os indivíduos
Quadro 3.1: 
•
•
•
•
•
•
•
Teste de Apneia
com pulmões normais, existe a possibilidade de rea-
lizar teste de apneia preservando o volume residual
funcional, o recrutamento alveolar e a superfície al-
veolar de troca gasosa. Dentre os métodos alternati-
vos para realização do teste de apneia em pacientes
hipoxêmicos e/ou que não toleram a desconexão da
ventilação mecânica, temos 3 possibilidades:
c.1) Teste de apneia com “Peça em T” e vál-
vula de CPAP – Continuous Positive
Airway Pressure
c.1.1) Pré-oxigenação com FiO2 de 100%
por 10 minutos e ajustar o volume
minuto para atingir, idealmente,
uma PaO2 ≥ 200 mm Hg e uma
PaCO2 entre 35 e 45 mmHg na ga-
sometria pré-teste. Manobras de
recrutamento alveolar antes de
iniciar o período de 10 minutos de
pré-oxigenação têm sido relatadas
por alguns autores para prevenir
hipoxemia durante o teste.
c.1.2) Quando a SaO2 estiver acima de
95% à oximetria de pulso, colher
gasometria antes da desconexão
do ventilador mecânico (ideal-
mente por cateterismo arterial)
c.1.3) Desconectar o ventilador mecânico
SUGESTÃO: Para evitar a perda do recru-
tamento alveolar, sugere-se “clampear” o
tubo orotraqueal com pinça não traumá-
tica entre a desconexão do ventilador me-
cânico e a conexão da fonte de oxigênio
c.1.4) Garantir oxigenação
13
 a) Conectar o tubo orotraqueal a uma
“peça em T”.
b) Conectar a peça em T a uma fonte de
oxigênio a um fluxo de 12 L/minuto
c) Acoplar a válvula de CPAP e ajustar con-
forme abaixo:
• Pulmões normais: CPAP em 10 cm H20
• Pulmões inflamados: CPAP para o mes-
mo nível do PEEP prévio utilizado
c.1.5) Observar a presença de qualquer
movimento respiratório por 8 a 10
minutos.
c.1.6) Colher gasometria arterial final.
c.1.7) Reconectar ao ventilador mecâni-
co, reajustar os parâ­metros ventila-
tórios anteriores ao teste. Manobras
de recrutamento alveolar podem ser
necessárias após o teste de apneia.
IMPORTANTE: Deve-se redobrar a aten-
ção em pacientes hipoxêmicos graves que
necessitem de níveis maiores de CPAP pois
esta válvula mantém a pressão expiratória
final positiva por meio de uma membra-
na que restringe a saída exalatória. O flu-
xo de entrada de oxigênio promove uma
pressão desconhecida, podendo elevar as
pressões médias de vias aéreas com risco
de pneumotórax, principalmente em pa-
cientes com baixa complacência e/ou alta
resistência nas vias aéreas.
c.2) Teste de apneia com equipamento es-
pecífico para ventilação não invasiva
c.2.1) Pré-oxigenação com FiO2 de 100%
por 10 minutos e ajustar o volume
minuto para atingir, idealmente,
uma PaO2 ≥ 200 mm Hg e uma
PaCO2 entre 35 e 45 mmHg na
gasometria pré-teste. Manobras
de recrutamento alveolar antes de
iniciar o período de 10 minutos de
pré-oxigenação têm sido relatadas
por alguns autores para prevenir
hipoxemia durante o teste.
c.2.2) Quando a SaO2 estiver acima de
95% à oximetria de pulso, colher
gasometria antes da desconexão
do ventilador mecânico (ideal-
mente por cateterismo arterial).
c.2.3) Desconectar o ventilador mecânico.
SUGESTÃO: Para evitar a perda do recru-
tamento alveolar, sugere-se “clampear” o
tubo orotraqueal com pinça não traumáti-
ca entre a desconexão do ventilador mecâ-
nico e a conexão da fonte de oxigênio.
c.2.4) Garantir oxigenação
14 Curso de Doação de Órgãos em Terapia Intensiva
a) Conectar o tubo orotraqueal ao equi-
pamento específico para ventilação não
invasiva, que permita conexão com fluxo
de oxigênio suplementar
b) Conectar a peça em T a uma fonte de
oxigênio a um fluxo de 12 L/minuto
c) colocar em modo CPAP e ajustar con-
forme abaixo:
• Pulmões normais: CPAP em 10 cmH20
• Pulmões inflamados: CPAP para o mes-
mo nível do PEEP prévio utilizado
IMPORTANTE: O teste de apneia não
deve ser realizado em ventiladores que
não garantam fluxo de oxigênio no modo
CPAP, o que resulta em hi­poxemia.
c.2.5) Observar a presença de qualquer
movimento respiratório por 8 a 10
minutos.
c.2.6) Colher gasometria arterial final.
c.2.7) Reconectar ao ventilador mecânico,
reajustar os parâ­ metros ventilató-
rios anteriores ao teste. Manobras
de recrutamento alveolar podem ser
necessárias após o teste de apneia.
IMPORTANTE: É necessário que o equi-
pamento disponha de circuito duplo com
válvula exalatória no final do ramo expi-
ratório. Em equipamentos com circuitos
de ramo único deve-se utilizar obrigato-
riamente um acessório de válvula exala-
tória no tubo T para evitar pneumotórax.
Também deve ser prevista a conexão com
fonte de oxigênio suplementar ao fluxo
de 10-12 L/minuto.
c.3) Teste de apneia sem desconexão do
ventilador mecânico em uso
Esta alternativa para o teste de apneia não re-
quer a desconexão do circuito do ventilador
mecânico e pode ser utilizado sem compro-
meter a segurança em pacientes com alto
risco como aqueles com hipoxemia grave.
c.3.1) Pré-oxigenação com FiO2 de 100%
por 10 minutos e ajustar o volume
minuto para atingir, idealmente,
uma PaO2 ≥ 200 mm Hg e uma
PaCO2 entre 35 e 45 mmHg na ga-
sometria pré-teste. Manobras de
recrutamento alveolar antes de
iniciar o período de 10 minutos de
pré-oxigenação têm sido relatadas
por alguns autores para prevenir
hipoxemia durante o teste.
c.3.2) Quando a SaO2 estiver acima de
95% à oximetria de pulso, colher
 gasometria antes da desconexão
do ventilador mecânico (ideal-
mente por cateterismo arterial)
c.3.3) Garantir oxigenação
a) Manter a FiO2 em 100% durante todo
o teste
b) Colocar em modo CPAP e ajustar con-
forme abaixo:
• Pulmões normais: CPAP em 10 cmH20
• Pulmões inflamados: manter o CPAP no
mesmo nível do PEEP já utilizado
c.3.4) Observar a presença de qualquer
movimento respiratório por 8 a 10
minutos.
A atenta observação deve ser realizada
à beira do leito pelo médico responsável
pelo teste. Nesta modalidade do teste
de apneia deve-se se estar atento para
eventuais autodisparos do ventilador me-
cânico que podem ser provocados por
oscilações relacionadas ao batimento car-
díaco, fístula bronco-pleural, fuga aérea
pelo circuito, fuga aérea pelo balonete do
tubo orotraqueal, artefato aleatório do cir-
cuito do ventilador, fluidos condensados
ao longo do circuito do ventilador, sensi-
bilidade excessivamente alta.
Essas alterações podem levar a falsos ne-
gativos para o diagnóstico de ME, mas
não a falsos positivos, sem prejudicar a
especificidade do exame.
c.3.5) Colher gasometria arterial final.
c.3.6) Reajustar os parâ­metros ventilató-
rios anteriores ao teste. Manobras de
recrutamento alveolar podem ser
necessárias após o teste de apneia.
IMPORTANTE: O teste de apneia não deve
ser realizado em ventiladores que não ga-
rantam fluxo de oxigênio no modo CPAP, o
que resulta em hi­poxemia. Também é ne-
cessário conhecer cada equipamento em
uso para desabilitar o modo de “ventilação
de reserva” que é ativado após períodos
pré-determinados de apneia. Ventiladores
em que a “ventilação de reserva” não pode
ser desativado não devem ser utilizados
para realizar o teste de apneia. O Quadro
3.2 apresenta o passo a passo para ajuste
dos parâmetros da ventilação mecânica
em cinco modelos de ventiladores para
realização do teste de apneia sem desco-
nexão do ventilador mecânico.

Quadro 3.2: 

HAMILTON MEDICAL® – MODELO RAPHAEL

PASSO 1 PASSO 2
Selecionar a modalidade NIV Ajustar os seguintes
(non invasive ventilation); parâmetros:
Desabilitar a função ƒƒ FiO2:100%
Ventilação de Reserva. ƒƒ PS: Zerado
ƒƒ PEEP: 10 cmH2O
ƒƒ Disparo: 6 L/min

“CPAP 10 cmH2O”

NEWPORT® - MODELO E 360br

PASSO 1 PASSO 2
Selecionar e modalidade Ajustar os seguintes
Espontânea e ativar a função parâmetros:
Não Invasiva. ƒƒ • FiO2: 100%
Ajustar os seguintes ƒƒ • PS: Zerado
parâmetros: ƒƒ • PEEP: 10 cmH2O
ƒƒ FiO2: 100% ƒƒ Disparo: 6 L/min
ƒƒ PS: Zerado “CPAP 10 cmH2O”
ƒƒ PEEP: 10 cmH2O
ƒƒ Disparo: 2 L/min.
ƒƒ “CPAP 10 cmH2O”
Continua

Teste de Apneia
15
 Continuação

HAMILTON MEDICAL® – MODELO RAPHAEL

DRÄGER® - MODELO EVITA 4

PASSO 1 PASSO 2
Ativar a função Máscara. Em modos de ventilação:
ƒƒ Selecionar o modo ASB
Ajustar os seguintes
parâmetros:
ƒƒ FiO2:100%
ƒƒ PS: Zerado
ƒƒ PEEP: 10 cmH2O
“CPAP 10 cmH2O”

PASSO 3 PASSO 4
Em ajuste adicional: Em limites de alarmes:
ƒƒ Desabilitar a função ƒƒ Desligar alarme de apneia
Ventilação de apnEia. ƒƒ Desligar alarme de volume
minuto baixo
ƒƒ Desligar alarme de volume
corrente alto
ƒƒ Desligar alarme de tempo
de desconexão

AIR LIQUIDE® – MODELO MONNAL T 75

PASSO 1 PASSO 2
Em Novo Paciente, selecionar Selecionar o Modo
a opção Adulto. Ventilatório CPAP.

PASSO 3 PASSO 4
Selecionar a opção “Menu” e Deixar o T. apneia em “OFF”.
logo após “Ajuste de ventila-
ção de Apneia”.

PASSO 5
Ajustar os seguintes
parâmetros:
ƒƒ FiO2: 100%
ƒƒ PEEP: 10 cmH2O
“CPAP 10 cmH2O”

Continua

16 Curso de Doação de Órgãos em Terapia Intensiva

Continuação

GE Healthcare: CARESCAPE R860

PASSO 1 PASSO 2
Selecionar o Modo Ajuste a FiO2 para 100%,
Ventilatório CPAP. PEEP 10 cmH2O, PS 0 cm H2O,
Sensibilidade 2L/min.
Desabilite o modo de backup
e clique em confirmar.

Puritan Bennett: 840

PASSO 1 PASSO 2
Selecionar e modalidade Os alarmes desligam
Espontânea e ativar a função automaticamente.
Não Invasiva;
Ajustar os seguintes
parâmetros:
ƒƒ FiO2: 100%
ƒƒ PS: Zero
ƒƒ PEEP: 10 cmH2O
ƒƒ Disparo: 2 L/min.
“CPAP 10 cmH2O”

PASSO 3
No modo apneia, aumentar
o tempo de apneia para 60
segundos.

Maquet: Servo-s
PASSO 1 PASSO 2
Clique em “Menu”. Clique em “Biomed”.

PASSO 3 PASSO 4
Insira a senha “1973” e, Clique em “Editar
depois, pressione OK. configuração”.

Continua

Teste de Apneia
17
 Continuação
PASSO 5
Selecione “Configuração de
Arranque”.
PASSO 7
Clique em “Seguinte” e refaça
os testes de verificação do
ventilador.
Após realizar o teste de ap-
neia, refaça os passos para
desativar novamennte a op-
ção antes de utilizar o ventila-
dor em outro paciente.
d. Técnicas adjuvantes
Nos pacientes com hipoxemia grave, podem
ser necessários procedimentos adjuvantes da
assistência ventilatória como:
Aspiração da secreção traqueal;
Fisioterapia convencional com manobras
manuais de higiene brônquica associada as
técnicas de posicionamento corporal e aspi-
ração de secreções;
Ajuste otimizado do PEEP;
Posição prona para melhorar a expansão de
aérea pulmonares dependentes;
Recrutamento alveolar.
e. Interrupção do teste de apneia
Caso ocorra hipotensão (PA sistólica < 100
mmHg ou PA média < que 65 mmHg), hipo-
xemia significativa (SaO2 < 85%) ou arritmia
cardíaca, deverá ser colhida uma gasometria
arterial e reconectado o respirador, interrom-
pendo-se o teste. Se o PaCO2 final não for su-
perior a 55 mmHg deve-se refazer o teste após
a melhora da instabilidade hemodinâmica.
f. Interpretação dos resultados
f.1) Teste positivo (presença de apneia):
PaCO2 da gasometria final (pós apneia)
em qualquer valor > 55 mmHg, sem mo-
vimentos respiratórios, mesmo que o tes-
te tenha sido interrompido antes dos dez
minutos previstos.
f.2) Teste inconclusivo: PaCO2 da gasometria
final (pós apneia) ≤ 55 mmHg, sem movi-
mentos respiratórios.
f.3) Teste negativo (ausência de apneia):
presença de movimentos respiratórios,
18 Curso de Doação de Órgãos em Terapia Intensiva
PASSO 6
Escolha e opção “desactivar
ventilação reserva” e mude
para “Activado”.
mesmo débeis, com qualquer valor de
PaCO2. Atentar para o fato de que em pa-
cientes magros ou crianças os batimentos
cardíacos podem mimetizar movimentos
respiratórios débeis gerando falsos nega-
tivos para ME.
A atenção também deve ser redobrada
quando se opta pela realização do teste
de apneia em CPAP, sem a desconexão
do ventilador mecânico quando algu-
mas condições pode resultar em auto-
disparo do ventilador mecânico (ex.:
batimento cardíaco, fístula bronco-pleu-
ral, fuga aérea pelo circuito, fuga aérea
pelo balonete do tubo orotraqueal, arte-
fato aleatório do circuito do ventilador,
fluidos condensados ao longo do circui-
to do ventilador, sensibilidade excessi-
vamente alta).
g. Registro dos dados gasométricos
Os dados gasométricos pré e pós apneia de-
verão ser registrados pelos médicos exami-
nadores no Termo de Declaração de Morte
Encefálica e no prontuário do paciente ao final
de cada etapa.
Sugestão para leitura
1. Resolução Nº 2.173, de 23 de novembro de 2017 do
Conselho Federal de Medicina
2. Westphal GA, Caldeira filho M, Vieira KD et al.
Diretrizes para manutenção de múltiplos órgãos no
potencial doador adulto falecido. Parte II. Ventilação
mecânica, controle endócrino metabólico e aspectos
hematológicos e infecciosos. Rev Bras Ter Intensiva.
2011; 23(3): 269–282
3. Westphal GA, Garcia V, Souza RL et al. Diretrizes para
avaliação e validação do potencial doador de órgãos em
morte encefálica. Rev Bras Ter Intensiva. 2016; 28(3):
220–255.
4. Mascia L, Pasero D, Slutsky AS, Arguis MJ, Berardino
M, Grasso S, et al. Effect of a lung protective strategy for
organ donors on eligibility and availability of lungs for
transplantation: a randomized controlled trial. JAMA.
2010;304(23):2620-7.
5. Lévesque S, Lessard MR, Nicole PC, Langevin S, LeBlanc
F, Lauzier F, et al. Efficacy of a T-piece system and a
continuous positive airway pressure system for apnea
testing in the diagnosis of brain death. Crit Care Med.
2006;34(8):2213-6.
6. Busl KM, Greer DM. Pitfalls in the diagnosis of brain
death. Neurocrit Care. 2009;11(2):276-87.
7. González-Gómez JM, Morales Martínez A, Camacho
Alonso JM, Milano Manso G. [Apnea test in brain
death. Is it safe to perform with CPAP using
conventional respirators?]. Med Intensiva.
2016;40(1):60-1. Spanish.
8. Ahlawat A, Carandang R, Heard SO, Muehlschlegel
S. The Modified Apnea Test during Brain Death
Determination: an Alternative in Hypoxic Patients.
Intensive Care Med. 2016; 31(1): 66–69.
Teste de Apneia
9. van der Jagt M, Lin M-S, Briegel J. Optimizing apnea
testing to determine brain death. Intensive Care Med
(2016) 42:117–118
10. Hocker S et al. Neurocrit Care (2014) 20:298–300
11. Arbour R. Cardiogenic oscilla- tion and ventilator
autotriggering in brain-dead patients: a case series. Am J
Crit Care. 2009 Sep;18(5):496, 488-95
12. Squadrone V, Coha M, Cerutti E, et al. Piedmont
Intensive Care Units Network (PICUN). Continuous
positive airway pressure for treatment of postoperative
hypoxemia: a randomized controlled trial. JAMA
2005;293:589-95.
13. Miñambres E, Coll E, Duerto J, et al. Effect of an
intensive lung donormanagement protocol on lung
transplantation outcomes. J Heart Lung Transplant.
2014;33(2):178–84.
14. Miñambres E, Pérez-Villares JM, Chico-Fernández M,
et al. Lung donor treatment protocol in brain dead-
donors: a multicenter study. J Heart Lung Transplant.
2015;34(6):773–80.
15. Kotloff RM, Blosser S, Fulda GJ et al. Management of the
Potential Organ Donor in the ICU: Society of Critical
Care Medicine/ American College of Chest Physicians/
Association of Organ Procurement Organizations
Consensus Statement. Crit Care Med. 2015;43(6):1291-325.
19
 Manutenção do Potencial 4
Doador de Órgãos

Glauco Adrieno Westphal

Luana Alves Tannous

O transplante de órgãos é, em muitos casos, a
única alternativa terapêutica para pacientes porta-
dores de insuficiência funcional terminal que acome-
ta órgãos essenciais. Por outro lado, há uma grande
desproporção entre o ritmo de crescimento da fila de
candidatos a transplantes e o número de transplantes
efetivamente realizados.
Essa desproporção é alimentada por dife-
rentes aspectos do processo de doação e trans-
plante, como: dificuldades técnicas e estruturais
para realização do diagnóstico de morte ence-
fálica (ME), baixas taxas de notificação das MEs
pelas unidades de terapia intensiva (UTIs), não con-
cordância dos familiares do potencial doador (PD) em
efetivar a doação, contraindicações mal atribuídas
pela equipe médica, problemas logísticos e perdas
de PDs por falhas durante o processo de manutenção.
No Brasil, as taxas de perdas de PDs durante a ma-
nutenção vêm diminuindo nos últimos anos de
modo consistente. Entretanto, o número absoluto
de perdas por parada cardíaca em 2018 totalizou
713 PDs notificados.
Metade das perdas de PDs por parada cardíaca
ocorre nas primeiras 24 horas de ME. Além disso, das
doações efetivadas, mais de 20% dos órgãos doados
deixam de ser utilizados por más condições associadas
a falhas de manutenção. (Figura 4.1)
Essas informações ressaltam o papel central dos
profissionais de terapia intensiva no cuidado ao PD de
modo a contribuir para diminuir a desproporção entre
oferta e demanda de órgãos para transplantes. Uma sé-
rie de publicações vem demonstrando que a coordena-
ção proativa do processo de doação e a utilização de
protocolos focados na estabilização hemodinâmica e
suplementação hormonal podem reduzir as perdas por
parada cardíaca a taxas próximas de zero, bem como
melhorar a qualidade dos órgãos doados.
Nesse contexto, o presente capítulo se propõe a
destacar os principais aspectos da manutenção do PD
de órgãos para transplantes.

Nomenclaturas
Lesão
ƒƒ Possível doador: paciente que apresenta lesão Transplante
cerebral
encefálica grave e necessita de ventilação mecânica. Diagnóstico
de ME
ƒƒ Potencial doador: quando a condição clínica é
suspeita de preencher os critérios de morte encefálica, Logística e
transporte Desafio
ou seja, um paciente é considerado potencial doador a Evitar paradas Notificação
de ME
partir do momento que se inicia (abre) o protocolo de cardíacas e melhorar
a qualidade
morte encefálica. Retirada dos órgãos
dos
ƒƒ Elegível para a doação: quando se confirma órgãos Entrevista
familiar
o diagnóstico de morte encefálica e não há
Avaliação
contraindicação, conhecida previamente, para doação. dos receptores
Avaliação
de
em lista
ƒƒ Doador efetivo: quando inicia a operação para Órgãos doador Doadores
– 20%
remoção dos órgãos. – 3% a – 30%

ƒƒ Doador com órgãos transplantados: quando pelo

menos um dos órgãos removidos é transplantado.
Figura 4.1: Processo de doação e transplantes de órgãos.
Cuidados com os pulmões
Ventilação protetora
Os pulmões de PDs frequentemente apresentam
deterioração funcional poucas horas após o diagnóstico
de ME. Esta deterioração pode estar associada tanto ao
quadro inflamatório sistêmico quanto ao efeito iatrogê-
nico da ventilação mecânica inadequada.
Um estudo multicêntrico italiano constatou que
2/3 dos potenciais doadores foram ventilados com
volumes correntes excessivos, que variaram de 9 a 14
mL/kg. Metade desses potenciais doadores utilizou
PEEP < 5 cmH2O (35,3% utilizaram PEEP = 0 cmH2O),
sujeitando ao colapso alveolar. Neste estudo, cerca de
45% dos PDs apresentaram PaO2/FiO2 < 300, implican-
do em inelegibilidade dos pulmões para transplante.
Um ensaio clínico randomizado, conduzido pelo mes-
mo grupo, avaliou o efeito da ventilação protetora em
118 PDs sobre a elegibilidade e disponibilização de
pulmões para transplante. O grupo submetido à estra-
tégia protetora (6 a 8 mL/kg e PEEP = 8 cmH2O) apre-
sentou média de IL-6 quatro vezes menor que o grupo
controle (p < 0,05), maior número de doadores elegí-
veis para transplante após 6 horas (56/59, 95% versus
32/59, 54%; p < 0,001) e maior número de doadores
efetivos de pulmões (32/59, 54% versus 16/59, 27%; p
< 0,004). Assim, a modalidade de ventilação mais reco-
mendável no potencial doador com pulmões normais
é a utilização de baixos volumes correntes (6 a 8 mL/
kg) e um PEEP mínimo de 8 cmH2O.
Condições clínicas próprias da doença de base,
doenças pulmonares pregressas, edema pulmonar
hidrostático, barotrauma e volutrauma podem contri-
buir para a piora da função respiratória. Em torno de
50% dos PDs desenvolvem síndrome do desconforto
respiratório agudo (SDRA). Os PDs nesta condição clí-
nica devem ser ventilados com volumes correntes de
6 a 8 mL/kg, pressão de platô < 30 cmH2O, e o PEEP
e a FiO2 devem ser titulados para obtenção de SaO2
> 90%.
Manobras de recrutamento alveolar
As manobras de recrutamento alveolar (MRA)
têm por objetivo principal a homogeneização pulmo-
nar, reduzindo a quantidade de áreas colapsadas nos
pulmões com SDRA. Tem por objetivo principal corrigir
a hipoxemia, porém seus possíveis benefícios adicio-
nais relacionados com a redução da mortalidade dos
pacientes foi rejeitada.
Quando se opta por seu uso, as MRA devem
ser realizadas somente quando a reanimação hemo-
dinâmica tenha sido realizada adequadamente. Além
disso, ajustes da PEEP após a realização das MRA são
necessários.
22 Curso de Doação de Órgãos em Terapia Intensiva
Existem descrições de inúmeras MRA:
1. Pressão positiva contínua de vias respiratórias
(CPAP, continuous positive airway pressure) =
40 cmH2O durante 40 s;
2. Posição prona;
3. Uso intermitente de suspiros;
4. Manobra de PEEP crescente, visando ao recru-
tamento máximo.
Portanto, as MRA devem ser consideradas so-
mente quando houver piora da hipoxemia. Alguns tam-
bém recomendam após a realização do teste de apneia.
Teste de apneia
A realização do teste de apneia é componente
obrigatório para realização do diagnóstico de ME e tem
a finalidade de determinar a ausência de controle e fun-
ção do centro respiratório no tronco encefálico median-
te estimulação máxima do centro respiratório a partir
da elevação da pressão parcial do gás carbônico (PaCO2)
para valores superiores a 55 mmHg.
A metodologia específica para realização do teste
de apneia de modo seguro está discutida no Capítulo 3.
O teste de apneia mais conhecido é o método de
oxigenação em apneia, com desconexão do ventilador
e introdução de um cateter ao nível da carina traqueal,
com fluxo de oxigênio de 6 L/min (ou tubo T a 12 L/min).
Considerando um aumento de 2 a 4 mmHg da PaCO2
a cada minuto de apneia, o tempo sugerido de desco-
nexão para alcançar uma PaCO2 > 55 mmHg é de 8 a
10 minutos. Entretanto, independentemente do tempo
de desconexão, há o risco de colapso de grandes áreas
pulmonares resultando em hipoxemia grave com pos-
sibilidade de perda do PD por parada cardíaca ou de
comprometer a elegibilidade dos pulmões para trans-
plante. Alguns autores sugerem a realização de ma-
nobras de recrutamento para promover a abertura de
alvéolos que porventura tenham colapsado. Entretanto,
os efeitos da elevação das pressões alveolares durante
as manobras de recrutamento alveolar podem provocar
danos alveolares, e seus efeitos sobre os pulmões dispo-
nibilizados para transplantes são desconhecidos.
Algumas publicações recentes têm demonstrado
a segurança da realização do teste de apneia em modo
CPAP. O teste de apneia com CPAP em associação com
a ventilação protetora está associado a maior uso dos
pulmões para transplantes. Além disso, em pacientes
previamente hipoxêmicos, o uso do CPAP pode auxiliar
na manutenção da oxigenação durante todo o período
de apneia.
Reposição criteriosa de líquidos
A hipovolemia é uma causa frequente da insta-
bilidade hemodinâmica no PD e a obtenção de níveis
pressóricos mínimos está aparentemente associada a
menor perda de PD por parada cardíaca.
A reposição agressiva de fluidos tem o intuito
de transferir os potenciais doadores que se encontram
na fase ascendente da curva de Frank-Starling (respon-
sivos a volume) para o platô dessa curva (não respon-
sivos a volume). Murugan et al. observaram que PDs
responsivos são mais inflamados que os não responsi-
vos, apresentando títulos significativamente maiores de
IL-6 (p = 0,001) e de fator de necrose tumoral (p = 0,03).
Os responsivos também tiveram associação com menor
aproveitamento de diferentes órgãos (pulmões, rins, co-
ração e fígado) para transplante (p = 0,036).
Assim como a reposição insuficiente de líqui-
dos implica ativação inflamatória, disfunção orgânica
e menor qualidade de órgãos como rins e fígado para
transplante, a infusão desnecessária pode ocasionar so-
brecarga hídrica e comprometer a viabilidade da doa-
ção dos pulmões. O grande desafio é saber se o líquido
reposto já é suficiente ou se ainda é necessário infun-
dir mais. Deste modo, é altamente recomendável que
se atente para o risco de sobrecarga volêmica, utilizan-
do-se de maios confiáveis para avaliação apropriada da
fluido-responsividade.
Administração de corticoide
Alguns estudos retrospectivos sugerem que apli-
cação de altas doses de metilprednisolona (15 mg/kg a
cada 24 horas) contribuiria para melhor oxigenação e
maior número de transplantes reais de pulmão. Uma re-
visão sistemática observou resultados conflitantes em
relação aos desfechos oxigenação, número de órgãos
ofertados, sobrevida do receptor e sobrevida do en-
xerto. Assim, embora a administração de altas doses de
corticoides com finalidade anti-inflamatória ainda seja
recomendada por diferentes autores, seu uso sistemá-
tico é controverso para proteção do enxerto pulmonar
carece de comprovação.
Reposição volêmica
Expansão volêmica inicial
As perdas de volume sanguíneo decorrentes
da doença que causou ME, a poliúria causada pelo
diabetes insipidus e a intensa vasodilatação diminuem
o retorno venoso e comprometem o débito cardíaco.
Como principal causa de instabilidade hemodinâmica
no potencial doador, a hipovolemia deve ser rapidamen-
te revertida com infusão de cristaloide (20-30 mL/kg)
para recuperar os níveis mínimos da pressão arte-
rial (pressão arterial média ≥ 65 mmHg) e de diurese
(1- 3 mL/kg/h). A expansão volêmica adequada está
associada à diminuição dos níveis de IL-6 e fator de
necrose tumoral, melhor utilização de órgãos para
Manutenção do Potencial Doador de Órgãos
transplante e aumento da sobrevida pós-transplan-
te. Apesar da reposição volêmica insuficiente impli-
car em ativação inflamatória, disfunção orgânica e
menor qualidade de órgãos como rins e fígado para
transplante, a infusão desnecessária de líquidos pode
ocasionar sobrecarga hídrica e comprometer a via-
bilidade dos pulmões e pâncreas para transplante.
Portanto, após a infusão inicial do volume, a responsi-
vidade cardiovascular a volume deve ser avaliada com
dispositivos de segurança que permitam identificar o
potencial benefício/malefício de alíquotas adicionais
de fluidos.
Avaliação da responsividade a volume
Parâmetros estáticos (pressão venosa central -
PVC, pressão de oclusão da artéria pulmonar – POAP)
e parâmetros dinâmicos (variação respiratória no vo-
lume sistólico – VVS, variação respiratória na pressão
arterial de pulso – VPP) podem ser utilizados nesta
avaliação desde que as limitações de cada método se-
jam conhecidas e respeitadas. VVS e VPP são as ferra-
mentas preferidas para orientar a reposição de fluidos,
dada a superioridade das variáveis dinâmicas sobre as
estáticas. Apesar de um estudo recente demonstrar
que a fluidoterapia guiada por metas baseada na VPP
para avaliar a otimização de fluidos pode não aumen-
tar o número de órgãos transplantados por doador, a
avaliação da responsividade cardiovascular ao volume
pode ser útil em situações específicas, especialmente
nos indivíduos responsivos apresentando sinais de hi-
poperfusão tecidual. A avaliação complementar com
ecocardiograma, cateter de artéria pulmonar ou mé-
todos minimamente invasivos para mensuração do
débito cardíaco pode ser considerada, se não houver
sucesso na restauração hemodinâmica guiada por mo-
nitorização básica.
Vasopressores e inotrópicos
A infusão de vasopressores deve ser iniciada sem-
pre que a expansão volêmica não for suficiente para
atingir o alvo da pressão arterial (PAM ≥ 65 mmHg ou
PAS ≥ 90 mmHg) e visa auxiliar na manutenção do fluxo
tecidual. É importante que a restauração da volemia an-
teceda a administração dos vasopressores para evitar a
vasoconstrição exagerada e isquemia dos órgãos e teci-
dos que se deseja preservar para o transplante. Por outro
lado, é prudente iniciar drogas vasopressoras antes de
completar a reposição volêmica quando a hipotensão é
extrema (PAM < 40 mmHg ou PAS < 70 mmHg).
Apesar de alguns autores sugerirem a limitação
da infusão de drogas vasoativas a doses predetermi-
nadas, não há evidências claras sobre dose máxima
ou droga vasoativa preferencial durante a manuten-
ção do potencial doador. Desse modo, noradrenalina,
23
dopamina ou adrenalina podem ser utilizadas, deven-
do-se buscar a menor dose necessária para obtenção
do alvo pressórico. Os déficits de vasopressina e de cor-
tisol são prevalentes na ME, e a combinação da reposi-
ção desses hormônios com a infusão de catecolaminas
podem facilitar o controle da pressão arterial, diminuin-
do do requerimento das aminas vasoativas – veja item
reposição hormonal.
A manutenção de sinais de hipoperfusão mesmo
após a instituição das medidas de ressuscitação inicial
(volume e vasopressores) deve suscitar a suspeita de
disfunção cardíaca e a possibilidade de terapia inotrópi-
ca. No entanto, o uso de dobutamina deve ser reservado
às situações em que há evidências clínicas de disfunção
ventricular ou fração de ejeção ventricular < 40% ou
índice cardíaco < 2,5 L/min/m2. Doses de dobutamina
> 10 µg/kg/min e infusão de noradrenalina > 0,05 µg/
kg/min podem comprometer o sucesso do transplante
cardíaco, mas não o contraindicam.
Substituição hormonal
Vasopressina
A vasoplegia observada no doador falecido é,
em parte, decorrência da depleção de vasopressina.
O déficit desse hormônio acomete 80% dos potenciais
doadores, que necessitam de vasopressores e se insta-
la minutos após a evolução para ME. A reposição desse
hormônio está associada à recuperação de níveis pres-
sóricos com diminuição significativa da necessidade de
aminas vasoativas, além de ser um fator independente-
mente associado ao incremento na disponibilização de
órgãos para transplante. Portanto, a administração de
vasopressina (bolus de 1-U seguido da infusão contínua
de 0,5 a 2,4 U/h) é recomendada sempre que houver
indicação de aminas vasoativas, atentando para o risco
de vasoconstrição coronária, renal e esplâncnica, princi-
palmente quando as doses são superiores a 0,04 U/min.
Assim que houver estabilização da pressão arterial a in-
fusão das aminas vasoativas deve ser reduzida progres-
sivamente até alcançar a dose mínima requerida para
manter a meta pressórica.
A falta do ADH também é causa de diabetes
insipidus, caracterizado por poliúria (> 4 mL/kg/h), hi-
povolemia, hipernatremia e hiperosmolaridade. Em
potenciais doadores com diabetes insipidus e que re-
querem aminas vasoativas, indica-se a vasopressina
para controle da poliúria e da hipotensão (ação em re-
ceptores V1 e V2). Quando não houver necessidade de
vasoconstrictores, a desmopressina (1-2 μg IV em bo-
lus a cada 4 horas até diurese < 4 mL/kg/h) é o fármaco
de escolha para tratar o diabetes insipidus (ação exclu-
siva em receptores V2). Em casos refratários, a com-
binação da desmopressina com vasopressina pode
ser considerada.
24 Curso de Doação de Órgãos em Terapia Intensiva
Cortisol
Relatos sobre a incidência da insuficiência adrenal
na morte encefálica apresentam taxas que variam entre
76% e 87%, havendo demonstrações de intensa diminui-
ção dos níveis de cortisol em vítimas de trauma cranioe-
ncefálico que evoluíram para ME (23,5 µg/dl para 6,8 µg/
dl; p = 0,003). Esse déficit pode ser um dos mecanismos
hormonais envolvidos na instabilidade hemodinâmica.
Os resultados de um estudo observacional prospectivo
envolvendo 31 potenciais doadores sugerem que a ad-
ministração de 50 mg de hidrocortisona auxilia na manu-
tenção da PAM e reduz o requerimento de noradrenalina.
Um estudo prospectivo comparou a utilização de
altas doses de corticoide (metilprednisolona 15mg∕Kg)
à administração de baixas doses de hidrocortisona
(300mg em bolus seguido de 100mg a cada 8h). Os efei-
tos de doses menores de corticoide foram comparáveis
aos de doses elevadas em relação à oxigenação e he-
modinâmica dos PDs, assim como em relação ao núme-
ro de órgãos transplantados, sem prejuízo das funções
pulmonar e cardíaca.
Um ensaio clínico randomizado por clusters,
comparando placebo à administração de hidrocortiso-
na 50 mg, seguida de infusão contínua de 10 mg/h até o
clampeamento aórtico, constatou o grupo intervenção,
apresentou menor requerimento de vasopressores em
termos de dose (1,18 mg/h versus 1,49mg/h, p = 0,03),
bem como um maior percentual de retirada da noradre-
nalina (33,8% versus 9,5%, p < 0,0001).
Hormônios tireoidianos
Assim como a vasopressina e o cortisol, há di-
minuição dos hormônios tireoidianos nas primeiras
horas após a instalação da ME. Apesar de alguns estu-
dos demonstrarem melhor controle hemodinâmico
associado à suplementação desses hormônios, estudos
randomizados não conseguiram demonstrar benefícios
significativos. Recentemente, duas meta-análises cons-
tataram que a administração de hormônios tireoidianos
(isolados ou combinados a outros hormônios) não se
associa a benefícios sobre o índice cardíaco ou necessi-
dade de inotrópicos.
Controle glicêmico
A partir da tempestade simpática que ocorre logo
após a instalação da ME, há intensa gliconeogênese que
pode induzir hiperglicemia. Este efeito hiperglicemian-
te pode ser prolongado pela intensa e persistente in-
flamação observada na ME. Além disso, o uso de doses
elevadas de corticoide pode se associar à hiperglicemia
(15 mg/dL versus 215 mg/dL; p < 0,008), exigindo maior
atenção sobre o controle glicêmico.
A análise de 258 potenciais doadores constatou
que 2/3 apresentavam níveis glicêmicos superiores a
200 mg/dL, e 39% tinham glicemias superiores a 250
mg/dL. A hiperglicemia e a intensidade da variação dos
níveis glicêmicos apresentaram associação com piora da
função renal. Por outro lado, o controle glicêmico objeti-
vando glicemias < 180 mg/dL está associado a um maior
número de órgãos ofertados por doador e maior sobre-
vida do enxerto renal. Esses resultados demonstram que
os níveis glicêmicos devem ser monitorados frequente-
mente e controlados com a infusão contínua de insulina
sempre que a glicemia for maior que 180 mg/dL.
Controle da temperatura corporal
Hipotermia moderada (34-35°C):
PDs hemodinamicamente estáveis
Recentemente, foi demonstrado que a indução
de hipotermia moderada (34 a 35 °C), em comparação
com normotermia (36,5 a 37,5 °C), em PDs de órgãos re-
duziu significativamente a taxa de função retardada do
enxerto renal (FRE) entre os receptores. A manutenção
da hipotermia moderada foi aparentemente segura, ob-
servando-se apenas um episódio de arritmia cardíaca e
a não houve ocorrência de paradas cardíacas nesse gru-
po. Apesar de os rins de doadores hipotérmicos terem
sido transplantados com menor tempo de isquemia fria
do que os de doadores normotérmicos, esse período
não foi considerado um fator preponderante para a FRE
em ambos os grupos. Além disso, a hipotermia foi alta-
mente protetora para FRE, mesmo quando a isquemia
fria foi incluída no modelo.
Temperatura > 35°C:
PDs hemodinamicamente instáveis
Apesar do forte efeito da indução de hipotermia
moderada sobre a FRE demonstrado por Niemann et
al., devemos considerar que os PDs com instabilidade
hemodinâmica. Uso de vasopressor para manutenção
de PAM > 60 mmHg não eram elegíveis para o recru-
tamento. Esse aspecto merece ser destacado, pois o
comportamento hemodinâmico após a indução de
hipotermia moderada em doadores com instabilida-
de cardiovascular é imprevisível. Portanto, é prudente
avaliar cuidadosamente a relação risco-benefício da in-
dução da hipotermia moderada. No PD, a perda da ca-
pacidade termorregulatória, a vasodilatação periférica
e a redução da taxa metabólica levam à rápida perda
de calor, resultando em hipotermia intensa seguida de
depressão miocárdica, arritmias cardíacas e hipotensão
refratária. Assim, na presença de instabilidade cardio-
vascular grave que requer infusão de vasopressores ou
inotrópicos, níveis mais elevados de temperatura de-
vem ser mais seguros, devendo-se implementar medi-
das rápidas e eficientes para atingir uma temperatura
central ≥ 35 oC. As principais medidas de prevenção e
Manutenção do Potencial Doador de Órgãos
reversão da hipotermia nesses casos, são: aplicação de
cobertores térmicos, aquecimento do ar ambiente e do
ar inspirado, a infusão de cristaloides aquecidos e lava-
gem gástrica com líquidos aquecidos.
Eletrólitos
A hipernatremia no PD é comum, e suas asso-
ciações com mau prognóstico de enxertos hepáticos
(> 155 mmol/L) e cardíacos (> 170 mmol/L) são contro-
versas. É mais provável que esta associação seja o resul-
tado de um manejo inadequado do diabetes insipidus e
do estado do volêmico do que uma consequência di-
reta dos níveis de sódio. A poliúria e outras alterações
homeostáticas também causam mudanças rápidas e
intensas nos níveis de K+, Mg++, PO4- e Ca++, podendo
causar arritmias cardíacas e aumentar o risco de perdas
de PD por parada cardíaca, salientando a importância
de monitorar periodicamente e corrigir imediatamente
os distúrbios eletrolíticos pode auxiliar na estabilização
hemodinâmica.
Infecção e sepse
Sepse e choque séptico são comuns em pacien-
tes neurocríticos e podem estar presentes no PD. Nesses
casos, a avaliação cuidadosa da equipe de terapia inten-
siva, o manejo precoce da sepse com antibioticoterapia
apropriada e terapia hemodinâmica guiada por metas
devem ser implementados. Órgãos transplantados de
doadores com bacteremia raramente transmitem infec-
ção e infecção controlada não representam contraindi-
cação absoluta para a doação de órgãos. Por outro lado,
infecções bacterianas não controladas contraindicam a
doação de órgãos para transplante.
Hemoderivados
A hipovolemia e a perda do tônus vasomo­tor pe-
riférico, que ocorrem na ME, podem resultar em inade-
quação na distribuição do flu­xo sanguíneo e da entrega
de oxigênio e desbalanço na relação DO2/VO2 regional,
aumentando o potencial de lesão de órgãos a serem
transplantados. Quando a administração adequada de
volume, de vasopressores e de inotrópicos não é sufi-
ciente para restaurar a relação entre oferta e consumo
de oxigênio, é possível que a transfusão de hemácias
auxilie na adequação da DO2. Não há consenso quan-
to aos melhores níveis de hemoglobina (Hb) na ME,
mas a transfusão de hemácias é sugerida quando Hb
≤ 10 g/dL associada a não obtenção de metas de res-
suscitação, ou quando Hb < 7 g/dL quando houver es-
tabilidade hemodinâmica. Não há alvos definidos para
concentração de plaquetas, tempo de atividade da pro-
trombina, tempo de tromboplastina parcial ativado. A
reposição de plaquetas e fatores de coagulação está
25
indicada apenas quando houver sangramento signifi-
cativo associado a distúrbio de coagulação.
Aporte calórico
Não há estudos prospectivos que tenham ava-
liado a influência do suporte nutricional no poten-
cial doador sobre a performance dos órgãos doados.
Entretanto, há autores que sugerem manter o suporte
nutricional para garantir o suporte energético míni-
mo aos tecidos e prevenir complicações metabólicas.
Considerando que após a tempestade simpática o gas-
to calórico diminui de 15% a 30% (hipotermia, ausência
de atividade cerebral e muscular), o aporte energético
deve ser diminuído para 70% a 85% do requerimento
calórico calculado, e descontinuado se houver sinais
de hipoperfusão.
Tempo entre diagnóstico da ME e
cirurgia de retirada dos órgãos
Estratégias de manutenção da qualidade dos
enxertos incluem a avaliação contínua da função dos
órgãos ao longo da manutenção do PD. Alguns estu-
dos têm demonstrado que a qualidade dos órgãos
não é comprometida com um período mais longo
de manutenção adequada dos doadores, o que pode
até mesmo ser benéfico. Muitos corações e pulmões
não são utilizados para transplante em muitos casos
de manejo prolongado do PD, apesar de algumas evi-
dências demonstrarem que a função dos órgãos pode
ser preservada a despeito da manutenção durar horas
ou dias. Nesse sentido, estratégias “relaxar e reparar”
e “esperar, tratar e observar” têm sido sugeridas para
aumentar o número e a qualidade dos transplantes de
rim e coração. É sabido que a tempestade simpática
observada logo após a ocorrência da ME pode com-
prometer a função miocárdica em muitos PDs, levan-
do à não aceitação desses corações para transplantes.
Entretanto, em muitos casos, essa disfunção tende a
ser transitória, podendo haver recuperação da fun-
ção cardíaca (comprovada por monitoramento eco-
cardiográfico seriado) após 48 horas da tempestade
simpática. Madan et al. relataram, recentemente, que
corações com disfunção transitória sistólica do ven-
trículo esquerdo podem ser transplantados sem que
isso resulte em aumento na mortalidade do receptor.
Aumentos similares no número e na qualidade dos ór-
gãos também podem ser esperados para os pulmões
e órgãos abdominais. Além disso, realizar a cirurgia de
retirada entre 12 e 30 h após a evolução para ME pare-
ce estar associado a menores riscos de parada cardíaca
e de disfunção do enxerto renal.

Sugestão para leitura

Cuidados com os pulmões
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Manutenção do Potencial Doador de Órgãos

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Manutenção do Potencial Doador de Órgãos

29
 Transformando Evidências
em Cuidado ao Potencial
Doador
Terapia guiada por metas no
potencial doador de órgãos
O manejo do potencial doador (PD) em morte
encefálica (ME) é complexo e depende da organização
da equipe assistencial envolvida no processo. O uso de
protocolos clínicos durante a manutenção do PD serve
como ferramenta de orientação e alerta na busca de
metas de cuidado.
Após a instituição de uma política agressiva de
manejo do PD baseada em protocolo clínico, Salim e
colaboradores observaram, num período de 8 anos,
a redução de 87% nas perdas de potenciais doadores
por instabilidade hemodinâmica e aumento de 71%
de aumento no número de órgãos transplantados. Ao
avaliar o efeito da uniformização de condutas duran-
te a manutenção do PD, uma série de publicações de
Organizações de Procura de Órgãos (OPOs) norte-ame-
ricanas demonstrou que a obtenção de metas clínicas
definidas em checklists pode incrementar o número de
órgãos transplantados por doador e contribuir com a
manutenção da função do enxerto.
Considerando que a disfunção de órgãos e a pa-
rada cardíaca do PD são consequência do choque cir-
culatório que se segue à tempestade simpática, utilizar
estratégias simplificadas de tratamento do choque em
busca de objetivos que restaurem a oferta de oxigênio
(DO2) aos tecidos é o fundamento da manutenção do PD.
A estratégia de VIP (Ventilation, Infusion and
Pumping/Pressure), proposta em 1969 por Max Weil e
Herbert Shubin, visava simplificar o manejo do cho-
que com medidas chave para restauração da DO2. Com
base nesse racional, propusemos uma versão adaptada
da estratégia VIP sob a forma de um checklist, contem-
plando a ventilação mecânica, infusão de líquidos/ele-
trólitos e manutenção da pressão arterial e da função
da bomba cardíaca. A versão adaptada da estratégia
VIP foi implantada em 27 hospitais de Santa Catarina,
5
Glauco Adrieno Westphal
observando-se que a adesão ao checklist associou-se à
redução de episódios de parada cardíaca (OR 0,43; p <
0,001) e a um aumento nos doadores reais e no número
de órgãos doados por doador (Figura 5.1).
Estratégia VIP
Ventilação
„„ Ventilação protetora: Deve ser usada em to-
dos os PD com pulmões normais. A ventilação
com volume corrente de 6 a 8 mL/kg de peso
ideal e uma PEEP de 8 a 10 cmH2O está associa-
da a um maior número de pulmões disponibi-
lizados para transplantes.
„„ Saturação arterial de oxigênio (SaO2) >
90% deve ser mantida por meio da titulação
da FiO2 e da PEEP, assim como em outros pa-
cientes críticos.
„„ Teste de apneia com CPAP que corresponda
os níveis de PEEP utilizados durante a venti-
lação controlada auxilia na prevenção de hi-
poxemia e atelectasias em PD com pulmões
normais, e aumenta a segurança do teste em
indivíduos hipoxêmicos (SDRA).
Infusão
„„ Infusão de 20 a 30 mL/kg de cristaloides se
houver hipotensão/hipoperfusão associados
a evidências de hipovolemia. A hipovolemia é
frequente no PD. O restabelecimento precoce
da perfusão tecidual é essencial para preserva-
ção dos órgãos.
„„ A responsividade a fluidos (preferir variáveis
dinâmicas) deve ser avaliada antes de infusões
adicionais de fluidos em PD que permanecem
instáveis após a expansão volêmica inicial, para
evitar a sobrecarga inadvertida de volume.
 Pumping
(Bombeamento)
Se disfunção de VE,
temperatura > 35 °C,
Dobutamina e considere T

Infusion Pressure
(Infusão) Contratilidade (Pressão)
Pré-carga Pós-carga
Cristaloides, avaliar (depressão Norepinefrina ou
(hipovolemia) (tônus vasomotor)
uidorresponsividade miocárdica) dopamina e vasopressina e
DDAVP/AVP (se poliúrica) hidrocortisona

DC

+ DO
–

SaO
(edema pulmonar)

Ventilation
(Ventilação)
Ventilação protetora
e SaO normal

Figura 5.1: Fisiopatologia da instabilidade hemodinâmica após a morte encefálica e a versão adaptada da estratégia
VIP (Ventilation, Infusão e Pressão/bomba) para manutenção do potencial doador de órgãos. AVP: vasopressina; DDAVP:
desmopressina; DC: débito cardíaco; DO2: transporte de oxigênio; SaO2: saturação arterial de oxigênio; VE: ventrículo esquerdo.

„„ Desmopressina a 1-2 mcg IV de 4/4 h (recep- „„ Temperatura corporal ≥ 35 °C é a meta para

tores V2) ou Vasopressina a 0,5-2,4 UI/h (recep-
tores V1 e V2) permitem melhor controle da
volemia nos casos de diabetes insipidus (DI). A
vasopressina promove vasoconstricção (V1),
além de reabsorção de água no túbulo dis-
tal (V2), devendo ser reservada aos casos de
DI em que há necessidade de vasopressores
adrenérgicos.
„„ Dosar Na+, K+, Mg++ e corrigir distúrbios eletro-
líticos pode ajudar na prevenção de arritmias.
„„ Controle glicêmico (<180 mg/dL) com infu-
são contínua de insulina está associado a me-
lhor performance dos rins e maior número de
órgãos doados por doador.
Pressão/Bomba cardíaca
„„ Noradrenalina (dopamina se bradicardia),
vasopressina (1 UI em bolus + 0,5-2,4 UI/h) e
hidrocortisona (100 mg/dia) devem ser admi-
nistradas em conjunto, sempre que houver
hipotensão refratária à expansão volêmica
inicial.
PD em uso de vasopressores ou inotrópicos,
considerando o potencial da hipotermia cau-
sar hipotensão e arritmias refratárias.
„„ A dobutamina deve ser utilizada apenas se
houver evidências de disfunção miocárdica.
„„ Tetraiodotironina (T4) pode ser benéfica
apenas nos casos de manutenção prolongada
do PD, como no caso das gestantes em morte
encefálica. A via oral pode ser utilizada.
Situações específicas
„„ Induzir hipotermia moderada (34 a 35 ºC)
nos PDs que não requerem vasopressores di-
minui consistentemente as taxas de função
retardada do enxerto renal (FRE).
„„ Antibioticoterapia deve ser mantida ou ini-
ciada precocemente, caso o PD apresente in-
fecção, sepse ou choque séptico, após coleta
de culturas. Os resultados das culturas deverão
ser comunicados à Central de Transplantes e/
ou à equipe transplantadora.

32 Curso de Doação de Órgãos em Terapia Intensiva

 IMEDIATO EM UMA HORA

Ventilação protetora Sim Não Outros cuidados ventilatórios Sim Não

Ventilação • VC = 6 a 8 mL/kg
• PEEP = 8 a 10 cmH O
( ) ( )
( ) ( )
• Higiene de vias aéreas
• Teste de apneia em CPAP
( ) ( )
( ) ( )
SaO₂ > 90% ( ) ( )

Infundir cristaloides (20 mL/kg) Sim Não Desmopressina ou Vasopressina Sim Não
se PAM < 65 mmHg ( ) ( ) se diurese > 4 mL/kg/h ( ) ( )

Infusão Avaliar uidorresponsividade

para infusão adicional de
Sim Não Dosar e corrigir Na+, K+ e Mg++
Insulina IV se HGT > 180 mg/dL
Sim Não
( ) ( )
uidos (VPP, PVC, ...) ( ) ( )

PAM continua < 65 mmHg Sim Não Se função ventricular Sim Não
Pressão • NA + AVP + hidrocortisona
• Temperatura > 35 °C
( ) ( )
( ) ( )
• Dobutamina
• H. tireoidiano
( ) ( )
( ) ( )

Sim Não
• Culturas e antibióticos, se infecção/sepse ( ) ( )
• Hipotermia moderada (34 a 35 °C) nos PD sem vasopressores ( ) ( )

Doses: Hidrocortisona 100 mg IV de 8/8 horas; AVP, vasopressina (1 UI em bolus +

0,5-2,4 UI/h); DDAVP, desmopressina (1 a 2 mcg IV de 4/4 h).

Figura 5.2: Estratégia VIP adaptada para cuidado do potencial doador de órgãos. AVP: vasopressina; CPAP: pressão contínua
nas vias aéreas; HGT: hemoglicoteste; K+: potássio; Mg++: Magnésio; Na+: sódio; NA: noradrenalina; PAM: pressão arterial média;
PVC: pressão venosa central; PEEP: pressão positiva no final da expiração; VC: volume corrente; VPP: variação da pressão de
pulso.

Sugestão para leitura potential organ donors: a systematic review. Br J Anaesth

1. Weil MH, Herbert Shubin H. The “VIP” approach to the
bedside management of shock. JAMA 1969: 207: 337.
2. Westphal GA. A simple bedside approach to therapeutic
goals achievement during the management of
deceased organ donors—an adapted version of the
“VIP” approach. Clin Transplant. 2016;30(2):138-44.
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3. Mascia L, Pasero D, Slutsky AS et al. Effect of a lung
protective strategy for organ donors on eligibility and
availability of lungs for transplantation: a randomized
controlled trial. JAMA 2010: 304: 2620.
4. Hocker s, Whalen F, Wijdicks FFM. Apnea Testing
for Brain Death in Severe Acute Respiratory Distress
Syndrome: A Possible Solution. Neurocrit Care (2014)
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5. Murugan R, Venkataraman R, Wahed AS et al. Preload
responsiveness is associated with increased interleukin-6
and lower organ yield from brain-dead donors. Crit Care
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6. Benck U, Gottmann U, Hoeger S, Lammert A, Rose D,
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Associated With Superior Graft Survival After Kidney
Transplantation. Transplantation 2011;92: 1252-1258.
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the heartbeating brain-dead organ donor. Br J Anaesth
2012: 108(Suppl 1): i96.
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2014: 346.
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Potential Organ Donor in the ICU: Society of Critical
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10. Macdonald PS, Aneman A, Bhonagiri D et al. A
systematic review and meta-analysis of clinical trials of
thyroid hormone administration to brain dead potential
organ donors. Crit Care Med 2012: 40: 1635.
11. Rech TH, Moraes RB, Crispin D, Czepielewski MA,
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a systematic review and meta-analysis. Transplantation
2013: 95: 966.
12. Sharpe MD Barbara van Rassel B, Haddara W. Oral
and intravenous thyroxine (T4) achieve comparable
serum levels for hormonal resuscitation protocol in
organ donors: a randomized double-blinded study. Can
J Anesth/J Can Anesth 2013 DOI 10.1007/s12630-013-
0004-x.
13. Niemann CU, Feiner J, Swain S et al. Therapeutic
hypothermia in deceased organ donors and kidney-graft
function. N Engl J Med 2015: 373: 405.
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associated with terminal renal function in deceased
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2009: 110: 333.
15. Outerelo C, Gouveia R, Mateus A, Cruz P, Oliveira
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Transformando Evidências em Cuidado ao Potencial Doador

33
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donors. Transplantation. 1999 Oct 27;68(8):1107-11. 2012; 204:856–860.

34 Curso de Doação de Órgãos em Terapia Intensiva

 Peculiaridades da
Manutenção do Doador
Pediátrico
O transplante de órgãos na faixa etária pediátrica
constitui-se em um grande desafio para aqueles que se
dedicam a essa área. A baixa disponibilidade de órgãos
para receptores pediátricos leva a uma maior morta-
lidade de crianças em lista de espera para transplan-
te, especialmente no que diz respeito a menores de 1
ano. Podem ser destacados como fatores contribuin-
tes para isso a menor incidência de morte encefálica
(ME) em crianças, a necessidade de maior tempo de
observação para diagnosticar a ME, com consequente
risco aumentado de disfunção orgânica se não houver
manejo adequado, e a enorme variabilidade de tama-
nho e peso desses pacientes, dificultando a distribui-
ção dos órgãos. Assim, considerando-se essa escassez
de órgãos apropriados para cada receptor, a manu-
tenção hemodinâmica adequada do potencial doador
pediátrico tem papel ainda mais importante que a do
adulto, propiciando o aproveitamento máximo dos ór-
gãos dos doadores existentes.1,2,3
Apesar de a United Network for Organ Sharing
(UNOS) considerar 18 anos como a idade de corte en-
tre doadores adultos e pediátricos, é aceito, empirica-
mente, que as metas pediátricas para a manutenção
do doador sejam adotadas em crianças de até 10 anos.
A partir dos 11 anos, a utilização das recomendações
elaboradas para adultos parecem ser adequadas, faci-
litando o trabalho das equipes de doação que, muitas
vezes, são habituadas ao manejo do adulto.1 Ainda as-
sim, é impossível abranger as peculiaridades de cada
faixa etária pediátrica. Estudo recente, por exemplo,
comparou doadores menores de 5 anos com doado-
res com idade entre 5 e 12 anos e evidenciou que os
menores apresentaram maior incidência de hiperglice-
mia, acidose respiratória, necessidade de doses eleva-
das de vasopressores e inotrópicos, maior número de
paradas cardiorrespiratórias revertidas e morte (esse
último dado sem significância estatística) durante a
6
Fernanda Bonow Paiva
manutenção para doação de órgãos, sugerindo tra-
tar-se de grupo de maior risco e mais difícil manejo.4
Esses achados podem estar relacionados com as cau-
sas da morte encefálica nessa faixa etária, que são bas-
tante variáveis entre diferentes regiões, ficando difícil
extrapolar os resultados para outros locais.
Considerando-se as particularidades do atendi-
mento pediátrico, seria importante a elaboração de
recomendações específicas para a faixa etária, como
metas para o manejo desses doadores. Ocorre que
existe pouca literatura disponível nesse sentido, sendo
necessário utilizar estudos com adultos, estudos pe-
diátricos avaliando situações clínicas que contenham
alguma similaridade com a ME, parâmetros de nor-
malidade de sinais vitais para a idade e a opinião de
experts, na tentativa de definir os objetivos da manu-
tenção do PD. A inclusão de um intensivista pediátri-
co na manutenção do doador parece ser o fator mais
importante para a obtenção de um maior número de
órgãos por doador em menores de 10 anos, apesar
de esse achado não ter alcançado significância esta-
tística.1 Cerca de 81% das OPOs americanas afirmam
utilizar esse suporte de especialistas rotineiramente.1,3
A hipotensão é relativamente comum na ME, de-
vendo ser prontamente diagnosticada e tratada. No
manejo do choque pediátrico em geral, recomenda-
-se objetivar a obtenção de uma pressão arterial sis-
tólica superior ao percentil 5 para idade, ou seja, pelo
menos no limite inferior da normalidade, o que pare-
ce aplicável ao doador de órgãos também.5 (Quadro
6.1) Além disso, é importante avaliar a pressão de
perfusão sistêmica (obtida pela diferença entre PAM
e PVC), para definir a pressão arterial ideal do doa-
dor, que deve ser comparada aos valores normais
para cada faixa etária.6
A Infusão de solução fisiológica 0,9% 10-20 mL/
kg em 20-30 minutos é a primeira medida para controle
Quadro 6.1: Objetivos no manejo do doador pediátrico da pressão arterial. As expansões subsequentes devem
ser baseadas na resposta clínica (parâmetros hemodi-
Objetivos no manejo do doador pediátrico nâmicos, metabólicos e na responsividade a volume)
e na presença de sinais de hipervolemia, como crepi-
Suporte hemodinâmico
tantes pulmonares, hepatomegalia e distensão jugular,
Normalização da pressão sanguínea de acordo com a idade que podem ser indicativos de excesso de reposição hí-
Pressão sanguínea sistólica mais baixa pode ser aceitável drica para a situação cardíaca do doente e são facilmen-
se lactato ou outros biomarcadores são normais te identificáveis no paciente pediátrico. Nos casos em
que não há resposta à infusão de 60 mL/kg, considerar
PVC < 10 mmHg (entre 5-10 mmHg) o uso de inotrópicos.3,6,9,10,11
Débito urinário >1 mL/kg/h Até pouco tempo atrás, recomendava-se trans-
Lactato sérico normal fundir concentrado de hemácias 10 a 15 mL/kg em
crianças com choque que tivessem Hb < 10 g/dL
Manter Hb > 10 g/dL se instabilidade hemodinâmica refratária independentemente da causa da instabilidade hemo-
Pressão arterial sistólica mínima aceitável dinâmica e, assim, costumávamos proceder no poten-
(p5 para idade) – PALS cial doador de órgãos.9,10,11,12 Essa orientação vem sendo
questionada por diversos pesquisadores, sendo que
Neonatos 0-28 dias: 60 mmHg a manutenção de uma HB > 7 g/dL parece segura no
Crianças de 1 mês-10 anos: 70 mmHg + (2 × idade em anos) choque séptico, por exemplo. Um consenso publicado
recentemente sobre transfusão de sangue em pacien-
Crianças > 10 anos: 90 mm Hg tes críticos pediátricos não foi capaz de definir valores
Pressão de perfusão para a idade mínimos de Hb para pacientes com instabilidade hemo-
dinâmica.13,14 Assim, PD estáveis hemodinamicamente
não devem receber concentrado de hemáceas se Hb >
Pressão de Perfusão 7 g/dL e os casos de instabilidade refratária às medidas
Idade
MAP-PVC (mmHg) iniciais devem ser avaliados individualmente.
Recém-nascido 55 O dano cardiovascular secundário à ME, usual-
1-6 meses 60 mente, impõe a utilização de inotrópicos e/ou drogas
vasopressoras para seu manejo.7 As crianças possuem
6-12 meses 60
fisiologia peculiar, no que diz respeito à resposta ao cho-
1-2 anos 65
que e seu tratamento.9,15 Nessa faixa etária, há aumento
2-6 anos 65
da frequência cardíaca basal combinado a uma massa
6-10 anos 65
ventricular proporcionalmente menor que a do adulto,
> 10 anos 65 aumento do tecido conjuntivo cardíaco, menor número
Fluidos e eletrólitos de fibras de colágeno tipo III (que dão elasticidade ao
coração) e redução do conteúdo de actina-miosina do
Na sérico: 130-150 mEq/L músculo cardíaco.12,15 Devido a isso, mesmo em ausên-
K sérico: 3-5 mEq/L cia de evidência científica contundente, é razoável con-
siderar o uso de inotrópicos como agentes de primeira
Glicemia: 60-180 mg/dL linha no manejo do choque em crianças, principalmente
Ca iônico: 0,8-1,2 mmol/L se considerarmos que 38% dos potenciais doadores pe-
diátricos avaliados para doação de coração apresentam
Oxigenação e ventilação disfunção da contratilidade miocárdica precocemente,
Manter PaO2> 100 mmHg após o diagnóstico de morte encefálica.3,16,17 Esse dado
é ainda mais relevante se considerarmos que somente
FiO2 > 0,4
são avaliados para doação de coração os pacientes mais
PCO2 35-45 mmHg estáveis hemodinamicamente. Ainda, estudo avaliando
pH arterial 7,30-7,45 crianças com traumatismo craniano grave evidenciou
maior incidência de disfunção cardíaca naqueles que
Volume corrente 6-10 mL/kg evoluíram para morte encefálica do que entre os que
PEEP em torno de 5 -8 cm H2O não evoluíram (40% × 4,5%), indicando um provável pa-
pel da fisiopatologia da ME na gênese dessa disfunção.18
Regulação Térmica Idealmente, se houver persistência da instabilidade
Temperatura corporal central 36-38 °C
Adaptado5,7,8

36 Curso de Doação de Órgãos em Terapia Intensiva

hemodinâmica após ter sido realizada adequada res-
suscitação volumétrica, recomenda-se fazer ecocardio-
grafia para avaliação da função miocárdica e indicação
de tratamento mais específico.19,20
Não existem evidências suficientes para indicar
uma medicação como primeira linha para manejo he-
modinâmico do doador adulto, quanto mais do doa-
dor pediátrico. Muitos centros optam por iniciar com
Quadro 6.2: doses de medicamentos para crianças27
Fármaco EV
< 12 anos
Doses variáveis – 0,1 a 1 mcg/dia em uma ou duas doses
≥ a 12 anos
Desmopressina- 2 a 4 mcg/dia dividido em 2 doses
DDAVP
Hidrocortisona 50 a 100 mg/m2 dia d ividido de 6/6h
Não disponível no Brasil
Dose conforme idade
< 6 m: bolus 5 mcg/kg +1,4 mcg/kg/h
Levotiroxina 6 a 12 m: bolus 4 mcg/kg +1,3 mcg/kg/h
1 a 5 a: bolus 3 mcg/kg +1,2 mcg/kg/h
6 a 12 a: bolus 2,5 mcg/kg +1 mcg/kg/h
12 a 16 a: bolus 1,5 mcg/kg +0,8 mcg/kg/
Efeito beta-adrenérgico
0,05 a 0,3 mcg/kg/min
Adrenalina
Efeito alfa-adrenérgico
0,3 a 2,0 mcg/kg/min
5 a 20 mcg/kg/min
Dopamina
(>15 predomina efeito alfa adrenérgico)
Noradrenalina 0,05 a 2,0 mcg/kg/min
Peculiaridades da Manutenção do Doador Pediátrico
dopamina, pelo efeito inotrópico e vasopressor, objeti-
vando manter doses menores que 10 mcg/kg/min para
evitar vasoconstrição tecidual.3,21,22 (Quadro 6.2) Dessa
forma, tenta-se evitar o uso de agentes adrenérgicos
(adrenalina e noradrenalina), que podem limitar a doa-
ção de coração, promover vasoconstrição coronariana
e mesentérica, além de aumentar a permeabilidade ca-
pilar pulmonar, levando a edema pulmonar.7,22 Atentar
para o fato de que crianças menores de 12 meses podem
Outra via
Intranasal (100 mcg/mL)
Início de ação pode levar 1h
> 3m
5 a 30 mcg/dia (0,05 mL a 0,3 mL/dia) divididos
em 1 ou 2 doses. Dose inicial usual: 0,05 mL
Adolescente
5 a 40 mcg/dia (0,05 mL a 0,4 mL/dia) em uma
a 3 doses – usual adulto: 20 mcg/dia
Oral: início de ação em 3 a 5 dias
Dose conforme idade
1 a 3 m: 12 a 17 mcg/kg/dose 1 × dia
> 3 a 6 m: 8 a 10 mcg/kg/dose 1 × dia
> 6 a 12 m: 6 a 8 mcg/kg/dose 1 × dia
> 1 a 5 a: 5 a 6 mcg/kg/dose 1 × dia
6 a 12 a: 4 a 5 mcg/kg/dose 1 × dia
>12 a: 2 a 3 mcg/kg/dose 1 × dia
Continua
37
Continuação
Fármaco EV Outra via
Diabetes insipidus
0,0005-0,001 U/kg/h
Aumentar 0,0005 U/kg/h a cada 10 min até diurese
< 2 mL/kg/h; relatos de uso de 0,01 U/kg/h; pode ser
necessário associar DDAVP
(Manter sódio sérico entre 130-150 mEq/L)

Vasopressina
Dose usual para situações de instabilidade
(20 U/mL) hemodinâmica
0,01 a 0,48 U/kg/h

Instabilidade hemodinâmica no potencial doador

Sugestão: Iniciar com 0,001 U/kg/h
Dobrar dosagem a cada 10-15 min
(dose média relatada 0,04 U/kg/h)
100 a 200 mg/kg/dose (do Gluconato) a cada 6 a 12h
EV lento
Glu Ca 10%
(1 a 2 mL/kg/dose)
(100 mg/mL do
sal)
Dose máxima crianças 1.000 mg/dose; adolescente
2.000 a 3.000 mg/dose
Manter potássio sérico 3,5-5 mEq/L

KCL 10%
Se K < 3,5: repor KCL EV 35 mEq/m2/dia
(1,34 mEq/mL)
Se K < 2,5: fazer correção de K 0,4 mEq/kg/h em 4h
(Concentração máxima via periférica: 80 mEq/l; acesso
central: 150 a 200 mEq/L de K)

ter pior resposta ao uso de dopamina e dobutamina.8
Entretanto, a recomendação de iniciar com dopamina
parece cada vez mais difícil de ser seguida, uma vez que
essa medicação vem tendo sua indicação reduzida nas
demais situações de instabilidade hemodinâmica, por
estar associada a maior risco de arritmias, maior morta-
lidade e, aparentemente, menor eficácia.15,23 Ainda, em
muitos casos o uso isolado de dopamina é insuficiente
para reverter a instabilidade hemodinâmica do PD.
Como alternativa à dopamina, para melhorar o
inotropismo cardíaco no tratamento do choque, po-
de-se considerar o uso de adrenalina em doses baixas,
seguindo tendência já considerada no manejo do cho-
que séptico pediátrico, por exemplo.9,15,23,24 No caso do
potencial doador, deve-se considerar o efeito deletério
da adrenalina aumentando o consumo de oxigênio car-
díaco e reduzindo o fluxo esplâncnico, possivelmente
causando má distribuição sanguínea e piorando a hipó-
xia tecidual.13,25 Por outro lado, a adrenalina parece mais
eficiente do que a dopamina na otimização da pressão
de perfusão, com efeito mais intenso e rápido, reduzin-
do a mortalidade em pacientes com choque séptico.15
Se a administração de fluidos associada a dopa-
mina 10 mcg/kg/min ou adrenalina 0,3 mcg/kg/min
não for suficiente para estabilização hemodinâmica,
recomenda-se associar um vasopressor. A vasopressina
tem sido comumente indicada como agente de segun-
da linha (primeira linha nos casos de diabetes insipidus
– DI), nessa situação.22 Uma questão importante em re-
lação ao uso da vasopressina em pacientes pediátricos
é a variabilidade de doses preconizadas e diferentes
unidades utilizadas para cada situação clínica, o que
pode tornar seu uso complexo.25,26 Deve-se atentar que,
apesar de as doses de vasopressina recomendadas para

38 Curso de Doação de Órgãos em Terapia Intensiva

o tratamento do choque serem bastante superiores às
doses recomendadas para o tratamento do DI, no pa-
ciente em morte encefálica doses baixas já apresentam
efeito sobre a resistência vascular sistêmica devido à fre-
quente depleção de vasopressina e insuficiência auto-
nômica, com bons resultados hemodinâmicos.7,22,28,29,30
Além disso, doses altas de vasopressina podem levar à
vasoconstrição excessiva com consequente isquemia e
efeitos adversos no fígado, coração e trato gastrointes-
tinal.28 Em um estudo retrospectivo pediátrico, pacien-
tes em ME tratados com dose média de vasopressina
(0,04 U/kg/h) foram 7,3 vezes mais propensos à redução
de alfa-adrenérgicos do que controles pareados para a
idade que não receberam essa droga.31
Outro aspecto peculiar do paciente pediátrico é
a labilidade às alterações hidroeletrolíticas, como hi-
pocalemia, hipomagnesemia, hipofosfatemia e hipo-
calcemia, decorrentes principalmente da doença de
base e da poliúria, que devem ser prontamente corri-
gidas. Como exemplo disso, ao contrário do que ocorre
nas crianças maiores e adultos,o miocárdio do lacten-
te não tem estrutura para manter grandes reservas de
cálcio, o que torna esses pacientes mais dependentes
dos níveis de cálcio sérico para o bom funcionamento
cardíaco.3 Dessa forma, recomenda-se manter níveis
de cálcio iônico superiores a 1,0 mmol/dL através da
administração de gluconato ou cloreto de cálcio endo-
venoso, quando necessário.3,5
A reposição hormonal com hormônio tireoidia-
no ainda persiste controversa no manejo dos doado-
res de órgãos.7 Estudo retrospectivo, avaliando 171
doadores pediátricos, constatou que, entre os que
receberam hormônio tireoidiano (T4) endovenoso, foi
possível maior redução de vasopressor do que entre os
que não receberam o hormônio, sendo o efeito maior
para aqueles que estavam há mais tempo em morte
encefálica. Ainda, o grupo que recebeu T4 tinha uma
necessidade maior de vasopressores antes do início
da medicação e conseguiu reduzir essas drogas até os
níveis do grupo controle.32 Ocorre que esse efeito não
foi confirmado por uma série de outros estudos, sendo
Peculiaridades da Manutenção do Doador Pediátrico
ainda bastante controversa a importância do hormô-
nio tireoidiano nessa situação, faltando evidências su-
ficientes, no momento, para indicar o uso de hormônio
tireoidiano – ainda mais se considerarmos a indisponi-
bilidade de T4 injetável.
Apesar de controverso em adultos e pouco estu-
dado em crianças, o uso de corticoide ainda é indicado
pelas principais sociedades médicas envolvidas nos cui-
dados com o doador33 e pode ser considerado na manu-
tenção do PD pediátrico, principalmente em pacientes
instáveis hemodinamicamente.
Outro aspecto importante a ser avaliado é a ne-
cessidade de reposição de hormônio antidiurético. Com
esse intuito, deve ser realizado controle de eletrólitos a
cada 4-6h, com controle horário de diurese e balanço
hídrico a cada 6h. Nesses pacientes, é fundamental o
diagnóstico precoce de diabetes insipidus (nas primeiras
horas) com reposição de DDAVP ou vasopressina assim
que possível, evitando a desidratação e instabilidade
hemodinâmica, principalmente no doador pediátrico
que rapidamente evolui com essas complicações, se não
manejado adequadamente. Recomenda-se, também, a
reposição do volume excedente de diurese (acima de
4 mL/kg/h) com solução composta por água destilada +
NaCl 75mEq/L ou água destilada + NaCl 32mEq/L, além
do soro de manutenção, evitando negativar o balanço
hídrico, enquanto se aguarda a reposição hormonal fa-
zer efeito.22,25
Em relação à manutenção pulmonar, objetiva-se
fornecer o mínimo de ventilação necessária para man-
ter um pH próximo ao normal com PaCO2 adequada,
FiO2 < 0,4, VAC de 6-10 mL/kg (de peso ideal), pressão
de plateau menor ou igual a 28, delta pressure menor
ou igual a 10 e PEEP em torno de 5 cmH2O.22,34,35 Nos
casos em que são necessários parâmetros elevados de
VM, deve-se avaliar a presença de possível complicação
pulmonar e tratar de acordo com a patologia, toleran-
do PaO2 > 60 mmHg, correspondendo a saturação de
88 a 92%.34,35,36 Considerar aumento do PEEP acima de
10 cmH2O, se hipoxemia refratária. 36
39
Crianças de até 11 Anos
Antes de nalizado o protocolo de morte encefálica

Evitar a redução de suporte de vida ao doente com dano catastró co ao sistema nervoso central (SNC)
até ser de nido o diagnóstico de morte e, se houver doação de órgãos,
até o momento da retirada dos órgãos.

Após ser nalizado o protocolo de morte encefálica

Suspender manejo neurocrítico

• Manitol
• PIC
• Manutenção de pressão de perfusão cerebral
• Passar para VM protetora

Avaliar hemodinâmica

Considerar para avaliação de estabilidade hemodinâmica

Sinais de Choque:
• Perfusão: enchimento capilar > 2 seg (choque frio) – na ausência de hipotermia
• Diurese < 1 mL/kg/h (Cuidar: diabetes insipidus pode mascarar)
• Lactato sérico > 2,0 ou em elevação
• PVC: 4 a 6 mmHg

TA sistólica (mmHg) PAM-PVC (mmHg)

0 a 28 dias < 60 < 55

³ 1 a 3 meses < 70 < 60

³ 3 meses a 1 ano < 70 < 60

³ 1 a 2 anos < 70 + (idade anos ´ 2) < 65

³ 2 a 7 anos < 70 + (idade anos ´ 2) < 65

³ 7 a 10 anos < 70 + (idade anos ´ 2) < 65

³ 10 anos < 90 < 65

Reposição de volume
SF 20 mL/kg

Avaliar o PD quanto a possíveis fatores in‰uenciando na instabilidade

40 Curso de Doação de Órgãos em Terapia Intensiva

 Redução da pré-carga Disfunção contrátil Redução da pós-carga
Hipovolemia: • Hipotermia • Centro vasomotor dani cado
• Trauma/sangramento • Insu ciência cardíaca congestiva • Depleção de catecolaminas
• Manitol • Trauma cardíaco • Insu ciência suprarrenal
• Contrastes • Taquiarritmia • Depleção de vasopressina
• Natriurese • Hipocalemia • SIRS
• Diabetes insipidus • Hipocalcemia • Sepse
• Hipotermia • Hipomagnesemia • Ana laxia
• Hiperglicemia • Acidose • Choque neurogênico
Hipovolemia relativa: • Excesso de catecolaminas na
• Redução do tônus vasomotor tempestade autonômica
• Reaquecimento • Bradiarritmia
• Sepse

Se persistir hipotenso, iniciar drogas

Suspender,
vasoativas na menor dose
se possível
necessária para estabilização

Disfunção contrátil
Redução da pré-carga
ou choque frio
Redução da pós-carga ou
choque quente ou TAD menor
que a metade da TAS

Investir na reposição de volume Inotrópico Vasopressor

SF 20 mL/kg

Controlar:
• Estertores pulmonares
• Piora ventilatória
• Hepatomegalia
• Aumento excessivo da PVC após volume
• redução da pressão de perfusão (PAM-PVC)

Dopa 5 a 10 mg/kg/min
Suspender reposição de volume ou
Epinefrina 0,1 a 0,3 mg/kg/min

Se HB < 10 g/dL e PD instável: Norepinefrina 0,1 mg/kg/min

Se melhora hemodinâmica, ou
considerar concentrado de
acrescentar Vasopressina 0,001 U/kg/h
hemácias 10 mL/kg

Controlar: Alternativas:
• Enchimento capilar Dopa > 10 mg/kg/min
• Diurese ou
• Ecocardio Epinefrina > 0,3 mg/kg/min
• PAM e PAM-PVC
• Lactato
• Acidose
Choque refratário:
• Na, K, Mg, Ca, glicemia
Hidrocortisona 50-100 mg/m²/dia

Peculiaridades da Manutenção do Doador Pediátrico

41
 Avaliar o PD quanto a exames laboratoriais de 6/6h

Valores Normais Conduta

Se sódio > 145 com diurese > 4 mL/kg/h e DU < 1005:
Sódio 130-150 mEq/L
ver Quadro DIABETES INSIPIDUS
Se K < 3,5: repor KCL EV 35 mEq/m /dia
Se K < 2,5: fazer correção de K 0,4 mEq/kg/h em 4h
Potássio 3,5-5 mEq/L
(Concentração máxima via periférica: 80 mEq/L;
acesso central: 200 mEq/L de K)
Repor SULF MG 50% EV – 0,4MEq/kg/dia
Magnésio 1,7 a 2,1 mg/dL
(500 mg/mL ou 4 mEq/mL)
Repor GLU CA EV: 50-200 mg/kg/dose (0,5-2 mL/kg/dose)
Cálcio 0,8-1,2 mmol/L Gluconato de Cálcio 10% (100 mg/mL) diluído em água
destilada a 50 mg/mL
Se < 60 Push SG 10% 2mL/kg
Glicemia 80-200 mg/dL
Se > 200 Insulina regular IC 0,025-0,1 U/kg/h
< 7 sem instabilidade
HB Transfundir concentrado de hemácias 10 mL/kg
< 10 com instabilidade

42 Curso de Doação de Órgãos em Terapia Intensiva

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0000000000350.
 Identificação e Avaliação do
Potencial Doador de Órgãos
Aspectos importantes
1. A avaliação criteriosa do potencial doador
(PD) pode otimizar resultados nos recipientes
a órgãos;
2. Na avaliação da elegibilidade do doador, de-
ve-se procurar ativamente por infecções virais
(Hepatites, HIV) e neoplasias malignas;
3. Existem critérios de elegibilidade para doado-
res de órgãos, tanto gerais quanto específicos
a cada órgão;
4. Critérios órgão-específico devem ser atendi-
dos para otimização da função do enxerto;
5. Órgãos com critérios expandidos têm sido uti-
lizados de forma crescente, diante da alta mor-
talidade em fila de transplante;
6. Tem crescido o número de doadores de ór-
gãos após “morte cardíaca”, com resultados
promissores.
Identificar e avaliar o potencial doador de órgãos
são mais dois dos aspectos fundamentais que integram
o complexo processo de doação e transplante de órgãos.
Para que essas etapas ocorram do modo mais eficiente e
adequado, é importante que as equipes de terapia inten-
siva e da Coordenação Hospitalar de Transplante (CHT)
estejam adequadamente integradas em seus fluxos de
trabalho e atentas aos procedimentos que normatizam a
avaliação de possíveis e potenciais doadores.
Com o intuito de garantir a uniformidade de lin-
guagem sobre o tema, o texto a seguir reproduz, em
parte, o conteúdo e as recomendações sugeridas pelas
diretrizes para avaliação e validação do potencial doa-
dor de órgãos em morte encefálica publicadas em con-
junto pela Associação de Medicina Intensiva Brasileira
(AMIB) e pela Associação Brasileira de Transplantes de
Órgãos (ABTO), em 2016.
7
Glauco Adrieno Westphal
Rodrigo Biondi
Nomenclatura
A morte encefálica (ME) é um processo iniciado a
partir de uma lesão encefálica catastrófica sem perspec-
tiva terapêutica ou refratária ao tratamento, que resulta
em deterioração neurológica apresentada como coma
não responsivo e ausência de reflexos de tronco. Essa
situação caracteriza a “morte encefálica iminente”, con-
dição necessária para que o paciente possa ser conside-
rado como possível ou até mesmo um potencial doador
de órgãos.
De acordo com a Organização Mundial de
Saúde (OMS), um possível doador é aquele paciente
que apresenta lesão ence­fálica grave e necessita de
ventilação mecânica, ao passo que o potencial doador
de órgãos é aquele em que a condição clínica é sus­
peita de preencher os critérios de morte encefálica,
ou seja, um paciente é considerado potencial do­ador
a partir do momento que se inicia os procedimentos
para determinação da ME.
Essas condições devem ser claramente defini-
das e reconhecidas nas unidades de atendimento de
pacientes graves. É importante enfatizar que pacien-
tes nessas condições ainda não tem a confirmação do
diagnóstico de ME, devendo-se manter todos os cui-
dados inten­sivos.
Somente após a determinação da ME é que se
dá início aos procedimentos necessários para viabili-
zação da doação de órgãos. Também de acordo com a
OMS, serão considerados doadores elegíveis aqueles
pacientes em que se confirma o diag­nóstico de ME e
não há contraindica­ção, conhecida previamente, para
doação. Doadores efetivos são aqueles em que se ini-
cia a operação para re­moção dos órgãos e doadores
de órgãos transplantados são definidos quando pelo
menos um dos órgãos removidos é transplantado.
Identificação do potencial doador
de órgãos
Programas de doação de órgãos dependem, fun-
damentalmente, da identificação e da notificação de
todos os potenciais doadores. Desse modo, é igualmen-
te importante que a morte encefálica seja identificada
assim que possível para instaurar medidas de manuten-
ção efetivas e mitigar os riscos de recusa familiar.
Até o ano de 2010, mais da metade dos indiví-
duos fa­lecidos na condição de morte encefálica no
Brasil não era sequer identificada, levando-se em conta
uma estimativa subestimada de 70 mortes encefálicas
por milhão de população a cada ano. Desde então, pou-
co mais de 70% desses casos têm sido identificados, ou
seja, de cada dez mortes encefálicas ocorridas no Brasil,
três não são sequer identificadas. Nesse contexto, é im-
portante salientar que, de acordo com a Resolução CFM
2.173/17, a investigação diagnóstica da ME deve ser
iniciada em todos os pacientes que apresentem coma
não perceptivo, ausência de reatividade supraespinhal
e apneia persistente (ME iminente), desde que todos
os pré-requisitos sejam cumpridos. (Ver Tabela 2.1,
no Capítulo 2) Além disso, a Lei nº 9.434/1997 determi-
na ser obrigatório, para todos os estabelecimentos de
saúde, informar às Centrais Estaduais de Transplantes
(CETs) das unidades federadas onde ocorrer diagnósti-
co ME feito em pacientes por eles atendidos.
Assim, a sistematização da busca de indivíduos
em ME é fundamental para corrigir falhas de identifica-
ção. O processo de identificação de pos­síveis e poten-
ciais doadores prevê, idealmente, os seguintes aspectos:
1. Todos os possíveis doadores com lesão cere-
bral catastrófica e irreversível, Glasgow 3 e
ausência de pelo menos um reflexo de tronco
deve ser notificado à CHT ou à OPO ou à CET.
2. Estabelecer os locais em que os possíveis doa-
dores normalmente são identificados. Todas
as unidades hospitalares em que possa haver
pacientes com ventilação mecânica invasiva,
com ênfase nas uni­dades de pacientes críticos.
3. Conhecer os critérios para identificação de
possí­veis e potenciais doadores. Identificar e no-
tificar a Comissão Intra-hospitalar de Doação de
Ór­gãos e Tecidos para Transplante (CIHDOTT) e
a Central de Captação, Notificação e Distribuição
de Órgãos e Tecidos do Estado (CNCDO) todos os
possíveis doadores que preencham os seguintes
critérios: ventilação mecânica, lesão encefálica
ca­tastrófica e irreversível de origem conhecida,
escala de coma de Glasgow 3, ausência de um
ou mais reflexos de tronco e todos os pacientes
que preencham os critérios de morte encefálica
de­finidos pelo CFM e descritos na questão.
4. Estabelecer frequência mínima para realização
da busca, de pelo menos duas vezes ao dia.
46 Curso de Doação de Órgãos em Terapia Intensiva
5. Identificar lideranças da UTI e da coordenação
de transplante que reúnam condições para rea-
lizar a sistematização da identificação desses
indivíduos. Em instituições onde a coordena-
ção de trans­plantes esteja consolidada, a bus-
ca ativa deve ser realizada por coordenadores
de transplante (mé­dicos ou enfermeiros). Nas
demais instituições, a busca ativa deve ser rea-
lizada por profissionais experientes no manejo
de pacientes neurocríticos. O envolvimento
ativo de profissionais de terapia intensiva no
processo de doação tem se mostrado funda-
mental por favorecer a sensibiliza­ção da equi-
pe, prover educação e treinamento, e facilitar
a interface entre equipe da UTI e coorde­nação
intra-hospitalar de transplantes.
Avaliação clínica e laboratorial
do potencial doador de órgãos
O risco de transmissão de doença infec­ciosa ou
neoplásica não pode ser totalmente eliminado nos trans-
plantes de órgãos e tecidos e, por esta razão, a avaliação
clinicolaboratorial criteriosa é de fundamental importân-
cia para mitigar as chances de transmissão de doenças.
A avalição do potencial doador falecido deve ser
realizada em um espaço de tem­po bastante exíguo, es-
pecialmente nos doadores de órgãos sólidos. Para isto,
são necessárias abordagens estru­turadas realizadas pe-
los profissionais de saúde, que têm re­lação direta com o
processo de doação e transplantes.
A avaliação deve ser estruturada em (1) história
clínica (análise do prontuário e entrevista familiar), (2)
exame físi­co e medidas antropométricas, (3) exames
complementares e (4) inventário durante a cirurgia de
remoção dos órgãos.
História clínica
Visa descartar doenças transmissí­veis do doador
(infecciosas e neoplásicas), além da análise funcional
dos órgãos a serem extraídos e transplantados. Faz-se
necessária, para tanto, uma revisão pormenorizada da
história clínica do doador para subsidiar a indicação de
exames complementares direcionados.
A avaliação do prontuário médico permite conhe-
cer a causa da morte, dados da história da doença atual
e história mórbida pregressa, bem como tratamentos
empregados e informações sobre intercorrências.
A histórica clínica detalhada proporciona a con­fir­
ma­ção de antecedentes médicos (atentar para doenças
neo­plásicas e infecciosas), hábitos sociais (alimentação,
uso de álcool, tabaco e/ou substâncias ilícitas), compor-
tamento sexual, informações sobre irregularidades mens-
truais após gestações (coriocarcinoma), internações/
permanências institucionais (detenção/hospitais psiquiá-
tricos), além da origem e da procedência geográfica.
Exame físico e medidas
antropométricas
Permite ava­liar condições clínicas que possam
contraindicar a doação e/ou subsidiar a solicitação de
exames laboratoriais que permitam dirimir dúvidas so-
bre a elegibilidade do doa­dor, além de avaliar a com-
patibilidade das dimensões dos órgãos a serem doados
com o biotipo do receptor. As va­riáveis a serem explo-
radas no exame físico dos potenciais doadores são ci-
catrizes/sinais de punções por uso de dro­gas ilícitas,
lesões traumáticas, tatuagens, características geográfi-
cas, massas/linfonodomegalias, neoplasias cutâne­as ou
cicatrizes de intervenções cirúrgicas antigas.
As variáveis antropométricas a serem determina-
das estão na Tabela 7.1.
Exames complementares
(Tabela 7.2)
Permitem monitorar parâ­metros clínicos durante
a manutenção, identificar disfun­ções orgânicas, avaliar
a existência de doenças transmissí­veis, além de orientar
a priorização de possíveis receptores em lista conforme
o tipo sanguíneo.
„„ Dosagens bioquímicas periódicas, pelo menos
a cada 24 horas, com o objetivo de normalizar
parâ­metros fisiológicos e garantir a função dos
órgãos a serem doados.
„„ Coleta de exames conforme as particularida-
des dos órgãos a serem transplantados:
Doador de coração: isoenzima MB da crea-
tina quinase (CK-MB) e/ou troponina a cada
24 horas, eletrocardiograma e ecocardiogra-
ma. Cateterismo cardíaco pode ser conside-
rado se > 45 anos.

Tabela 7.1: Variáveis antropométricas

Variável Observação
Peso e Altura Todos os doadores
Peso (doador renal) Doador de rim pediátrico:
ƒƒ > 15 kg, retirada em separado;
ƒƒ < 15 kg, retirada dos rins em bloco.
Peso (doador hepático) Em torno de 10-20% de variação com o peso do doador e 1% de re­lação entre o peso do
órgão e receptor – esta última, principalmente em crianças.
Peso (doador de pâncreas) Aceitável com peso cor­poral entre 30 e 90 kg
Peso (doador de coração) Peso com diferença < 20% para menor
Circunferência torácica no nível do ma­milo Para doadores de pulmão

Tabela 7.2: Exames complementares

Avaliar Exame
Tipagem sanguínea Grupo ABO
Sorologias Anti-HIV, HTLV 1 e 2, HBsAG, antiHBc, anti-HBS, anti-HCV, CMV*, doença de Chagas, toxoplasmose*
e VDRL
Hematologia Hemograma e plaquetas
Eletrólitos Sódio, potássio, magnésio e fósforo
Doador de pulmão Gasometria arterial e radiografia de tórax
Doador de coração Troponina, CK-MB, eletrocardiograma e cateterismo cardíaco**
Doador de rim Ureia, creatinina e urinálise
Doador de fígado TGO, TGP, gama GT e bilirrubinas
Doador de pâncreas Amilase e glicemia
Infecções Duas hemoculturas e culturas de materiais de topografias em que há suspeita de infecção
Neoplasia β-HCG em doadores do sexo feminino em idade fértil
HTLV: vírus T-linfotrópico humano; HBsAG: antígeno de superfície do vírus da hepatite B; anti-HBc: anticorpo core da hepatite B;
Anti-HBS: anticorpos contra antígeno de superfície da hepatite B; Anti-HCV: anticorpos contra o vírus da hepatite C; CMV: citomegalovírus;
VDRL: Venereal Disease Research Laboratory; CK-MB: isoenzima MB da creatina quinase; TGO: transaminase glutâmico-oxalacética;
TGP: transaminase glutâmico-pirúvica; gama GT: gamaglutamiltransferase; β-HCG: betagonadotrofina humana.
* Resultado pode ser obtido após a realização do transplante. ** Para pacientes maiores de 45 anos.

Identificação e Avaliação do Potencial Doador de Órgãos

47
 Doador de fígado: aminotransferases de as-
partate (AST), alanina aminotransferases
(ALT), bilirrubinas pelo menos a cada 24 horas.
Doador de rim: ureia e creatinina (Cr) a cada
24 horas e urinálise. Doador de pâncreas:
amilase e glicemia a cada 24 horas.
Doador de pulmão: gasometria arterial com
FiO2 a 100% e radiografia de tórax.
„„ Afastar doenças transmissíveis com sorolo-
gias para doença de Chagas, anti-toxoplasma,
Venereal Disease Research Laboratory (VDRL,
se posi­tiva realizar teste de absorção de anti-
corpos treponêmico fluorescente - FTA-ABS),
anti-HIV, antivírus T-linfotrópico humano (anti-
-HTLV) 1 e 2, antígeno de superfície do vírus da
hepatite B (HBsAG), anticorpo core da hepatite
B (anti-HBc), anti-HBs, anti-HCV, anticitomega-
lovírus (anti-CMV), antivírus Epstein-Barr (anti-
-EBV) e sorologia para plasmodium em regiões
endêmicas (Região Norte).
„„ Realizar duas hemoculturas e cultura de urina
em todos os potenciais doadores. Coletar ma-
terial para culturas em outros sítios se houver
suspeita clínica de infecção e, posteriormente,
repassar os resultados para as equipes trans-
plantadoras e/ou centrais de transplantes.
„„ Marcadores tumorais (vide sessão “Doador
com histórico de neoplasia”)
Inventário cirúrgico durante a remoção
dos órgãos
Durante a cirurgia de remoção, devem ser exami-
nados os órgãos intratorácicos e intra-abdominais, para
detectar possíveis tumores ocultos ou linfadenopatias
patológicas. Enfatiza-se a revisão cuidadosa dos rins e
do fígado, devido ao elevado número de tumores en-
contrados nos rins posteriormente a sua extração.
Contraindicações absolutas para
doação de órgãos para transplantes
A contraindicação absoluta da utiliza­ção de órgãos
de um potencial doador no Brasil ocorre quando o risco da
transmissão de alguma doença supera a possibi­lidade de
benefício dos potenciais receptores dos órgãos. As princi-
pais contraindicações absolutas estão relaciona­das à trans-
missão de algumas condições infecciosas e neoplásicas.
Condições infecciosas que desqualificam
de modo ab­soluto o potencial doador
A presença de infecção por HIV no potencial
doador era considerada uma contraindicação absoluta
48 Curso de Doação de Órgãos em Terapia Intensiva
há até pouco tempo. Existe registro de transmis­são
de HIV para receptores de órgãos de doadores com
sorologia negativa. Há publicação de série de casos
na África do Sul de transplante entre doadores fale-
cidos HIV positivos e receptores também com esta
infecção com acompanhamento por 1 a 5 anos com
bons resultados, comparáveis a outras populações.
Apesar de ser su­gerido como uma alternativa para
a escassez de órgãos em zonas com alta prevalência
de HIV, o efeito da transmissão de diferentes vírus e
o comportamento em longo prazo deses doentes não
é conhecido.
Sabe-se que a incidência de HTLV I/II em regiões
não endêmicas é baixa (menor que 1%) e que há eleva-
da taxa de falsos-positivos; apenas o HTLV I transmite a
leucemia/linfoma de células T do adulto (ATLL) e a para-
paresia espástica tropical. O risco durante a vida de in-
divíduos infectados desenvolverem ATLL é de 2 a 5%, e
paraparesia de 1 a 2%. Embora haja relatos de seis casos
de transmissão da doença para o receptor, de quatro
doadores, apenas um deles com HTLV confirmado, não
há nenhuma morte de receptor decorrente da infecção
por HTLV relatada na literatura. Baseados nessas pre-
missas, alguns países com baixa prevalência (Estados
Unidos e Inglater­ra) e com número insuficiente de doa-
dores para atender a crescente demanda, autorizam a
realização do transplante sem o prévio conhecimento
da sorologia HTLV do doa­dor.
Foram descritos óbitos devido à transmissão de
rai­va, vírus do Oeste do Nilo, (110) coriomeningite lin-
focítica e criptococo de doadores para receptores de
órgãos. Em doadores com esses diagnósticos ou com
ence­falite de causa não estabelecida, é contraindica-
da a seleção dos órgãos para transplante. Devido ao
período de janela imunológica para detecção de anti-
corpos em algumas infecções virais, a detec­ção labora-
torial é retardada em relação ao momento da infecção
(HIV: média 22 dias; HCV: média de 60 dias). O risco
de transmissão dessas doenças é considerado in­ferior
em relação ao risco de morte em lista de espera de ór-
gão para transplante. O risco de transmissão durante
o período de janela imunológica é maior para doado-
res com risco aumentado (Tabela 7.3). A utilização de
testa­gem com ácido nucleico (NAT) reduz o período
de janela para a detecção das infecções virais (de 22
para 9 dias para HIV, e de 60 para 7 dias para HCV),
reduzindo o risco de transmissão.
Condições neoplásicas que
desqualificam de modo absoluto o
potencial doador
História recente ou ativa de qualquer neoplasia ma-
ligna, exceto casos de neoplasias nos quais os riscos
de transmissão são muito baixos, como carcino­ma
Tabela 7.3: Fatores associados ao risco aumentado de infecção recente por HIV, vírus da hepatite B ou vírus da hepatite C

Fatores de risco para HIV, VHB ou VHC

1. Pessoa com relação sexual com pessoa com infecção conhecida ou suspeita por HIV, VHB ou VHC nos últimos 12 meses
2. Homem com história de relação sexual com homem nos últimos 12 meses
3. Mulher com relação sexual com homem com história de relação sexual com homem nos últimos 12 meses
4. Pessoa com história de relação sexual em troca de dinheiro ou drogas nos últimos 12 meses
5. Pessoa com história de sexo com pessoa usuária de drogas injetáveis, nos últimos 12 meses
6. Criança com idade inferior a 18 meses com mãe infectada ou com risco aumentado de infecção por HIV, VHB ou VHC
7. Criança com história de amamentação nos últimos 12 meses e mãe infectada ou com risco aumentado de HIV, VHB ou VHC
8. Pessoa com história de uso de drogas injetáveis (IV, IM ou SC)
9. Pessoa com história aprisionamento em cadeia ou instituto de correção infanto-juvenil por mais de 72 horas nos últimos 12
meses
10. Pessoas com diagnóstico ou tratamento de sífilis, gonorreia, clamídia ou úlcera genital nso últimos 12 meses
Risco aumentado somente para VHC
1. Pessoa com história de hemodiálise nos últimos 12 meses
Adaptado de Westphal GA col. Rev Bras Ter Intensiva. 2016;28(3):220-255.

basocelular de pele, carcinoma in situ de colo uterino e

tumores primários do SNC (exceto meduloblastomas,
glioblastomas e astrocitomas de alto grau). Com re-
lação a tumores primários do SNC, existem somente
dois relatos de transmissão, ambos com glioblastoma
multiforme (Tabela 7.4). Decisões são difíceis quando
há história de neoplasia de longa data ou, teoricamen-
te, já curada. Existem relatos de surgimento de neo-
plasia de mama e melanoma no receptor após 8 e 32
anos, respectivamente, do diagnóstico de cura no doa-
dor. Portanto, a decisão deve se basear no intervalo li-
vre de doença, na histologia da neoplasia e no estádio
do tumor.
Doador com histórico de infecção
Infecções bacterianas
A sepse não controlada clinicamente contraindi-
ca a doação de órgãos. O potencial doador que se apre-
sente séptico, mas com estabilidade hemodinâmica e/
ou redu­ção progressiva de vasopressores, pode ser doa-
dor. Todos os resultados de culturas devem ser verifica-
dos e informa­dos para a central de transplantes.
Em relação às infecções bacterianas, o maior risco
de transmissão ocorre em doadores com bacteremias,
tanto por cocos Gram-positivos quanto por bacilos

Tabela 7.4: Tumores cerebrais e doação de órgãos

Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3

Tumores que não contraindicam
doação de múltiplos órgãos
Meningioma benigno
Adenoma de hipófise
Schwannoma de acústico
Craniofaringeoma
Astrocitoma pilocítico (Grau I0
Cisto epidermoide
Cisto coroide do III ventrículo
Papiloma de plexoi coroide
Hemangioblastoma
Tumor de células ganglionais
Pineocitomas
Oligodendroglioma de baixo grau
(Schmidt A e B)
Teratoma bem diferenciado
Adaptado de Westphal GA col. Rev. Bras Ter Intensiva. 2016;28(3):220-255.
Tumores que podem ser
considerados para a doação
dependendo das características
Astrocitoma de baixo grau (Grau II)
Gliomatose Cerebri
Tumores que contraindicam doação
de múltiplos órgãos
Astrocitoma anaplástico (Grau III)
Glioblastoma multiforme
Meduloblastoma
Oligodendroglioma anaplástico
(Schmidt C e D)
Ependimoma maligno
Pineoblastoma
Meningeoma anaplástico e maligno
Sarcoma intracranial
Tumor de células germinais
(exceto teratoma bem diferenciado)
Cordoma
Linfoma cerebral primário

Identificação e Avaliação do Potencial Doador de Órgãos

49
Gram-ne­gativos. Avaliações programadas, com coletas
de hemoculturas dos doadores, detectam bacteremia
em aproximadamente 5% dos casos, mesmo sem evi-
dência clínica de infecção. Estudos de intervenção têm
demonstrado, no entanto, diminuição significativa no
ris­co de transmissão, quando o doador recebeu pelo
menos 48 horas de antibioticoterapia, com melhora
clínica, e o receptor recebe tratamento orientado pelo
agente isolado no doador, por pelo menos 7 dias. Os
estudos foram realizados, principalmente, em doadores
com endocardite e me­ningite. A realização de hemo-
culturas deve, portanto, ser realizada em todo doador,
para investigar infecção e agentes eventualmente não
diagnosticados e orientar a terapia com antibióticos no
receptor. No caso de doação de pulmão, a obtenção de
secreção respiratória também deve ser realizada, pois
há evidências de infecção no receptor pelos microrga-
nismos que colonizam as das vias aéreas do doador. Um
aspecto importante e controverso é o uso de órgãos de
doadores colonizados ou infectado por bactéria clas-
sificada como multidroga resistente. Não há dados na
literatura que suportem o uso ou não de desses órgãos.
Transmissão de tuberculose por órgãos trans-
plantados também tem sido descrita. A evolução da
infecção no receptor pode ser fatal, e doador com in-
fecção conhe­cida deve ser descartado. A avaliação de
infecção latente no doador, utilizando métodos radioló-
gicos, teste cutâneo de sensibilidade ou testes de ava-
liação de liberação de interferon gama, é de mais difícil
realização, e um resultado positivo não necessariamen-
te exclui o doador, mas pode orientar medida preventi-
va no receptor.
A sífilis é outra infecção bacteriana que pode
estar latente ou assintomática no doador, e casos de
transmissão por transplante de órgãos foram relatados.
A infecção não constitui contraindicação para a doação,
no entanto o re­ceptor deve receber curso adequado de
tratamento após o transplante.
Infecções virais
As infecções virais também podem ser transmi-
tidas pelo órgão transplantado, porém há muitas séries
de ca­sos utilizando doadores positivos para diversos
vírus, com risco diminuído, especialmente se utilizados
em recepto­res também positivos e quando medidas
preventivas são adotadas. Dessa forma, doador com
evidência de infecção resolvida pelo vírus da hepatite
B (anti-HBc positivo isolado ou com anti-HBs positivo)
tem sido utilizado em receptores portadores do vírus da
hepatite B (VHB) ou pacientes com imunidade (anti-HBs
positivo), com risco mínimo de transmissão ou reativa-
ção quando profi­laxia antiviral específica é instituída. De
manei­ra semelhante, órgãos de doadores positivos para
o vírus da hepatite C (VHC) têm sido utilizados em re-
ceptores também positivos e com viremia presente, em
transplan­tes de fígado e de rim, com uma boa relação
50 Curso de Doação de Órgãos em Terapia Intensiva
risco-benefí­cio, em análises que incluem sobrevida em
lista de espera. Os herpesvírus (CMV, vírus do herpes
simples humano – HSV, EBV, herpes vírus humano - 6 -
HHV-6) também podem ser transmitidos pelo órgão, e a
infecção primária pós-transplante, ou seja, a que ocor-
re em pacien­tes previamente soronegativos, em geral
está associada a maior risco de manifestações clínicas e
à gravidade. Exis­tem, no entanto, medidas preventivas,
seja com profilaxia ou terapia preemptiva, que permi-
tem a realização do transplante entre pares sorodiscor-
dantes para os herpes­vírus. Uma discussão atual é o uso
de doadores portadores do vírus da imunodeficiência
humana (HIV) em receptores também positivos. Apesar
dessa medida ter sido adotada em pouco mais de 30
pacientes na África do Sul, com resultados iniciais satis-
fatórios, mais dados são necessários para se considerar
essa indicação.
A avaliação por sorologia para VHB, VHC e HIV
pode resultar negativa em infecções no período de ja-
nela imunológica. Por esse motivo, a avaliação por NAT
tem sido recomendada, especialmente em casos de alto
risco para essas infecções.
O uso de doadores com critérios expandidos
(com alguma restrição aos padrões), como portadores
de Vírus da Hepatite C (VHC) tem sido testado nos úl-
timos anos, em especial em países desenvolvidos em
que há baixa oferta de doadores. Um recém-publicado
artigo na The New England Journal of Medicine sugere
ser seguro o transplante cardíaco e pulmonar de por-
tadores de VHC com viremia, num protocolo em que o
receptor recebe tratamento antiviral com Sofosbuvir–
velpatasvir no pós-transplante por 4 semanas. Nesse es-
tudo, após um seguimento de 6 meses os pacientes que
foram acompanhados tiveram carga viral indetectável e
boa função do enxerto. Quando comparados à coorte
de pacientes que receberam órgãos de pacientes sem
VHC, os resultados foram equivalentes. Importante fri-
sar que o uso de órgãos de doadores portadores de VHC
para pacientes não portadores desse vírus ainda é proi-
bido no Brasil.
Doadores de alto risco de transmissão
de infecções virais
Doadores de alto risco são aqueles que apresen-
tam um risco aumentado de transmissão de HIV, bem
como de hepatites B e C durante o período da ja­nela
imunológica, tempo entre aquisição da infecção e a de-
tecção sorológica, e fazem parte das categorias de com­
portamento de risco criadas pela Organ Procurement
and Transplant Network (OPTN). Os critérios para defini-
ção de doadores de alto risco estão demonstrados na
Tabela 3. Os órgãos desses doadores, apresentam um
risco maior de transmissão de doença que o risco asso-
ciado com órgãos de outros doadores. O risco é baixo,
mas não é in­significante.
 Em uma revisão sistemática sobre doadores
classifica­dos de alto risco para transmissão de HIV, o
risco variou de 0,09-12,1 por 10 mil doadores, quan-
do realizado pelo enzyme-linked immunosorbent assay
(ELISA), e 0,04-4,9 por 10 mil doadores com base no NAT.
Os doadores da categoria usuário de drogas injetáveis
apresentaram o maior risco de transmitir infecção no
período da janela imunológica quando comparados
com outras categorias. Outra revisão sistemática tam-
bém concluiu haver risco bastante significativo de trans-
missão de hepatite C no período da janela imunológica
em doadores usuários de drogas injetáveis. Entretanto,
para muitos re­ceptores, o risco de uma infecção nesse
período não se aproxima do risco de morte na lista de
espera.
O risco de transmissão pelos órgãos desses doa-
dores de alto risco deve ser balanceado com o risco do
recep­tor em morrer na lista de espera, enquanto aguar-
da um órgão. A decisão da utilização desses órgãos deve
ser dividida com a equipe transplantadora juntamente
do consentimento informado do receptor.
De modo geral, para doadores de alto risco, é
reco­mentada a realização do teste de amplificação do
NAT para HIV, para o VHB e para VHC, com o objetivo de
diminuir o risco de transmissão e aumentar a utilização
do órgão.
Infecções parasitárias
Em relação às infecções parasitárias, uma impor-
tante questão é o risco de transmissão de toxoplasmo-
se, especial­mente no transplante de coração. O risco é
significativa­mente maior quando o doador é soropositi-
vo e o receptor soronegativo. A doação não é contrain-
dicada nesses casos, mas profilaxia deve ser adotada no
receptor. Outra infecção parasitária de grande interesse
é a doença de Cha­gas. Transmissão inadvertida já foi
relatada, e a investiga­ção sorológica deve ser feita em
todos os doadores de áreas endêmicas, como no Brasil.
Há pequenas séries de casos, em transplante de rim e
transplante de fígado, com uso de doador soropositivo
para receptor soronegativo, com adoção de profilaxia
pós-transplante com benzonidazol, sem evidência de
transmissão. A recomendação de aceite, no entanto,
não pode ser feita de forma gene­ralizada e, nos casos de
urgência que ocorrerem, deve ser periodicamente reali-
zada vigilância de infecção aguda no receptor, por meio
de métodos que detectem alta parasitemia, mesmo se a
profilaxia for utilizada.
Infecções fúngicas
Infecção fúngica invasiva sistêmica no potencial
doador é, em geral, uma contraindicação à doação. As
micoses endêmicas, como a histoplasmose e a paracoc-
cidioidomicose, são mais difíceis de diagnosticar e há
Identificação e Avaliação do Potencial Doador de Órgãos
casos relatados de transmissão. Não há recomendações
uniformes para a avaliação e a seleção desses casos.
Doador com histórico de neoplasia
O risco de transmissão acidental de ne­oplasias
de doadores a receptores é raro. No registro da United
Network for Organ Sharing (UNOS), de abril de 1994 a
dezembro de 2000, foram avaliados 35.503 doadores
falecidos e 109.749 órgãos transplantados, e 9 doado-
res transmitiram neoplasias (taxa de transmissão da
doação de 0,025%) a 12 receptores (taxa de transmissão
no órgão de 0,01%). Porém, devido a graves consequên-
cias, deve-se realizar um estudo cuidadoso de todos os
potenciais doadores para evitar a transmissão inadver-
tida, assim como os doadores diagnosticados com neo-
plasias não devem ser considerados para a doação de
órgãos) ou tecidos e células, exceto aquelas com baixo
grau de malignização ou localizadas como:
„„ Tumores de pele, como o carcinoma basocelu-
lar e o epidermoide.
„„ Carcinomas in situ, como o de colo de útero.
„„ Tumor renal diagnosticado durante a remoção
ou o implante, que pode ser aceito se tiver ta-
manho ≤ 4 cm, as margens estiverem livres e
apresentar grau histológico I-II de Fuhrman.
„„ Tumores primários do SNC, de acordo com a
re­comendação do Conselho Europeu (Tabela
7.4):
Grupo 1 - Raramente cursam com metástase
fora do SNC e podem ser considerados para
a doação.
Grupo 2 - Apresentam risco de transmissão
quan­do coexistem com outros fatores de ris-
co e só de­vem ser usados na ausência desses
fatores.
Grupo 3 - Apresentam importante risco de
trans­missão e só podem ser utilizados nos
casos de ur­gência e informando o receptor.
Para o caso específico de doadores de córneas,
doadores com doença maligna podem ser avaliados
e considerados, exceto aqueles com retinoblastoma,
doenças hematológi­cas e tumores do segmento ante-
rior do olho.
Embora existam alguns relatos de transmissão
de tu­mor primário do SNC para o receptor, os regis­tros
do Reino Unido, Austrália, Nova Zelândia, República
Checa e Espanha dos transplantes re­alizados na déca-
da de 1990, antes da recomendação da Comunidade
Europeia, não revelaram nenhum caso de transmissão
do tumor e, no relato da UNOS, nos Estados Unidos,
com 175 receptores e que o tumor do doador era
glioblastoma multiforme, a transmissão ocorreu em
três receptores (1,7%) de um doador. Baseado nesses
da­dos, o Advisory Committee on the Safety of Blood,
51
Tissues and Organs considerou como maior o risco de
morrer na lista sem realizar transplante, do que o ris-
co de contrair o tumor e, a partir de 2012, deixou de
contraindicar a doa­ção nos casos de tumor primário
do SNC, independentemente do tipo histológico, con-
siderando como “doador limítrofe”. Esta situação está
sendo utilizada apenas no Reino Unido, e os pacien-
tes considerados para transplante são informados do
pequeno (mas definitivo) risco de trans­missão, assim
como das chances de sobrevida se escolhem perma-
necer em lista de espera.
Os maiores fatores de risco envolvidos na
transmissão de tumores primários do SNC são: tipo
histoló­gico e grau de malignidade; antecedentes de
craniotomia ou cirurgia estereotáxica; presença de deri-
vação ventriculossistêmica; antecedentes de quimiote-
rapia ou radioterapia; e duração da doença e tempo de
sobrevida depois da cirurgia.
Para doadores com câncer no passado, não exis-
te evi­dência suficiente para aconselhar um período de
tempo livre de doença neoplásica para aceitá-lo como
doador. Entretanto, algumas neoplasias no passado,
independente do período de tempo decorrido, como
câncer de mama, sarcoma de partes moles e melanoma,
desenvolvem me­tástases tardias com maior frequência,
com maior risco de transmissão da neoplasia.
O doador deve ser sempre cuidadosamente
avaliado (história clínica, exame físico, exames com-
plementares e inventário cirúrgico durante a retira-
da dos órgãos) para evitar a transmissão acidental de
neoplasias:
„„ A solicitação de marcadores tumorais deve ser
res­trita a situações específicas como:
Betagonadotrofina humana (beta-HCG) na
urina em mulheres em idade fértil, pois está
aumentada nos casos de coriocarcinoma.
Antígeno prostático específico (PSA) não
está indicado.
Outros marcadores tumorais só devem ser
considerados diante da suspeita consistente
do tumor, ou para conhecer a evolução ou
possível recidiva de um tumor prévio.
„„ O exame anatomopatológico está indicado
em três situações:
Presença de tumor ou linfadenopatia sus-
peita de neoplasia observada na extração
(anatomo­patológico por congelação).
Morte encefálica ocasionada por lesão intra­
craniana suspeita de metástase ou para
carac­terizar o grau histológico de maligni-
dade de tumor primário (cortes por conge-
lação em 2-3 horas, e incluir em parafina por
24 horas).
52 Curso de Doação de Órgãos em Terapia Intensiva
Na suspeita de tumor maligno de prós-
tata, ela é extraída em bloco para exame
anatomopato­lógico por congelação, segui-
do posteriormen­te por anatomopatológico
completo.
Doador de órgãos com critérios
expandidos
São considerados doadores com critérios ex­
pandidos aqueles que apresentam condições clínicas
que possam diminuir a sobrevida ou comprometer a
função do enxerto e aqueles com risco de transmissão
de doenças. A utilização de órgãos dessa modalidade
de doadores justifi­ca-se apenas se a expectativa de vida
com o transplante for superior à obtida com o trata-
mento clínico convencional.
Há várias denominações para doadores que es-
tão nos limites dos critérios de seleção, como: subóti-
mos, inadequados, de alto risco, marginais, limítrofes,
com critérios expandidos ou liberalizados de aceitação.
Os termos “doador limítrofe” e “doador com critérios li­
beralizados ou expandidos” são os mais utilizados. Não
há uma definição universal do que constitui um ór­gão
limítrofe. Entretanto, a presença de certas condições
que se correlacionam com o risco de menor sobrevida
ou diminuição da função do enxerto, ou com o risco de
trans­missão de doenças, tem sido utilizada para carac-
terizar um órgão como de qualidade “limítrofe”.
Os doadores com critérios expandidos podem
ser assim classificados.
„„ Quanto à função do enxerto: maior morbidade
a curto prazo (função retardada do enxerto ou
enxerto nunca funcionante) e menor duração
do enxerto. Essas alterações podem ser condi-
cionadas por idade, história mórbida pregres-
sa do doador, dados antropométricos, causa
da morte e função prévia do órgão a ser doa-
do, alterações anatômicas, intoxicações e en-
venenamentos, instabilidade he­modinâmica,
tempo de isquemia fria prolongado e doado-
res em morte circulatória.
„„ Quanto à transmissão de doenças: infecções e
neoplasias.
O uso dos doadores limítrofes justifica-se ape-
nas se a expectativa de vida com o transplante for
superior à obtida com o tratamento clínico conven-
cional. Em situações limítrofes, a decisão sobre a uti-
lização dos órgãos é da equipe de transplante, com o
consentimento informado do receptor. Nessas situa-
ções os órgãos devem ser removidos e, se não forem
implantados no Estado, devem ser ofereci­dos à Central
Nacional de Transplantes para alocação em outros
estados.
Faixa etária para ser doador de
múltiplos órgãos
Qualquer paciente em morte encefálica deve ser
considerado potencial doador, independentemente da
idade. A idade mínima para a realização do diag­nóstico
de morte encefálica e para a caracterização de doa­dor
de órgãos, no Brasil, é de 7 dias. Também não há limi-
te máximo de idade para a doação, entretanto, com o
aumento da idade, as comorbidades tornam a doação
menos aceitável.
Doadores de órgãos considerados ideais para
receptores com idade < 45 anos para doação de dife-
rentes órgãos são: rins, até 60 anos; fígado, até 60 anos;
rim-pâncreas, 18 a 45 anos; pân­creas, 7 dias a 50 anos;
coração, até 45 anos; pulmão, 60 a 65 anos. Entretanto,
salientamos que podem ser considerados doadores in­
clusive aqueles com idade superior a 80 anos.
Para o rim, há comprometimento na função e so-
brevida do enxerto nos doadores com idade superior a
60 anos. Serão considerados rins de critérios expandi-
dos aqueles obtidos de doadores com mais de 70 anos
sem outros fatores de risco e entre 60 e 70 anos com
história de diabetes mellitus, hipertensão arterial sistê-
mica, protei­núria significativa (acima de 1 g/24 horas)
e sinais de lesão de órgãos-alvo pela hipertensão ou
diabetes mellitus. Rins de doadores nessas condições es-
tão relacionados com risco aumentado de morte e per-
da do enxerto, especialmente quando transplantados
em receptores com menos de 60 anos de idade.
Para o fígado, a idade isoladamente não define
uma contraindicação, mas nos doadores com idade
superior a 60 anos pode haver comprometimento na
função e na so­brevida do enxerto, e fígados de doa-
dores com mais de 90 anos não devem ser utilizados.
Doadores com mais de 65 anos em que se encontre es-
teatose hepática, elevação de gama glutamiltransferase
(gama GT) acima de três vezes o normal ou tempo de
protrombina menor que 40%, ou plaquetas em número
inferior a 60 mil também contraindicam a doação.
Apesar da maior mortalidade nos pacientes que
rece­beram corações provenientes de doadores acima
de 64 anos, a idade não representa contraindicação
absoluta para doação do coração. O limite de idade
depen­de de protocolos locais e de condições do recep-
tor. Existe a sugestão do emprego da cineangiocorona-
riografia para excluir coronariopatias nos doadores de
coração com idade > 45 anos. O regulamento técnico
do Sistema Nacional de Transplantes deixa a decisão so-
bre a idade má­xima a cargo das equipes de transplante
Para o pulmão, a idade do doador considera-
da ideal é < 55 anos e está limitada a 60 anos pelo re-
gulamento técnico. Porém, é necessária a avaliação
individu­al do doador e do protocolo das equipes de
transplantes, podendo chegar a 65 anos.
Identificação e Avaliação do Potencial Doador de Órgãos
No transplante simultâneo de pâncreas e rim, a
idade do doador é limitada entre 18 e 45 anos. Essa li-
mitação é uma forma de regular a distribuição, pois a
lista de espera para o transplante renal isolado é mui-
to maior que a lista do transplante simultâneo de rim e
pâncreas. No trans­plante isolado de pâncreas, de acor-
do com o regulamento técnico, a idade mínima é de 7
dias e a máxima de 50 anos. No entanto, há referências
à idade entre 10 e 40 anos como faixa etária ideal dos
doadores de pâncreas.
No caso dos tecidos, a restrição de idade aplica-
-se a alguns deles, na dependência de protocolos in-
dividuais. No Brasil, a doação de córneas tem a idade
limita­da entre 2 e 80 anos, para tecido ósseo de 2 a 70
anos, para tecido tendinoso de 18 a 55 anos e, para teci-
do osteocon­dral, de 15 a 45 anos.
Contraindicações órgão-
específicas para doação
A doação dos diferentes órgãos para transplantes
pode ser contraindicada por (1) risco de transmissão de
doen­ças, (2) função renal do doador, (3) idade do doa-
dor e (4) condição histológica do órgão. As característi-
cas ideais e de critérios expandidos para utilização de
cada um dos órgãos estão descritas a seguir.
Rins
„„ Doador ideal: idade < 60 anos e Cr basal < 1,5
a 2 mg/dL.
„„ Doadores re­nais de critérios expandidos:
idade > 70 anos (sem ou­tros fatores de risco)
ou entre 60 e 70 anos mais, diabetes mellitus ou
hipertensão arterial sistêmica, ou proteinúria
> 1 g/24 horas); Cr > 2 mg/dL, taxa de filtração
glomerular < 50 mL/min; biópsia renal eviden-
ciando entre 5 e 20% de esclerose (amostra de
ambos os rins com mais de 25 glomérulos).
Fígado
„„ Doador ideal: até 50 anos de idade, menos de
5 dias de interna­ção na UTI, sem alterações re-
levantes de provas e imagens hepáticas até a
remoção e/ou infusão de baixas doses de dro-
gas vasopressoras.
„„ Doadores he­páticos de critérios expandi-
dos: idade > 60 anos, tempo de isquemia fria >
12 horas, presença de esteatose > 30% e tem-
po de internação na UTI > 5 dias. O conceito
de crité­rios expandidos para doação de fígado
não deve sobrepor às contraindicações abso-
lutas à doação.
53
 „„ São contraindicações órgão-específicas para
utilização do fígado para transplante: cir­rose,
infecção não controlada, lesões ou trauma tan-
to parenquimatosos como pediculares. Valores
de transaminases por si só não contraindicam
a doação. Valores maiores que 300 U/L e com
tendência de elevação devem ser avaliados
pela equi­pe transplantadora.
„„ A biópsia de fígado do potencial do­ador pode
nortear a decisão de utilização desse órgão
em associação com variáveis como tempo de
isquemia fria, idade e valores laboratoriais.
„„ A idade isoladamente não caracteriza con-
traindicação para doação do fígado.
Coração
„„ Doadores ideais: fração de ejeção do ventrí-
culo esquerdo > 50%; ausência de alterações
estruturais e da contratilida­de, índice cardíaco
> 2,5 L/min/m2 e pressão de oclusão da artéria
pulmonar (POAP) ≤ 15 mmHg. Mesmo que os
va­lores não sejam alcançados, a doação de co-
ração não deve ser descartada
„„ Doadores de coração com critérios expan-
didos: AVC hemorrágico como causa do óbito
do doador, idade > 50 anos, tempo de isque-
mia fria > 240 minutos, uso de vasopressores
em dose elevada e relação de peso doador/
receptor < 0,8.
„„ São contraindicações órgão-específicas
para doação de coração: infecção por T. cruzi,
malforma­ção cardíaca grave, hipertrofia ven-
tricular esquerda maior que 13 mm, doença
coronariana com mais de um vaso compro-
metido, arritmias malignas e persistência de
ins­tabilidade cardiovascular a despeito da ma-
ximização da terapia hemodinâmica
„„ A elevação dos biomarcadores não contraindi-
ca o transplante cardíaco de modo absoluto,
devendo-se relacioná-la com disfunção mio-
cárdica persis­tente.
„„ A terapia vasopressora e beta-agonista em
altas doses pode comprometer o sucesso do
transplan­te cardíaco, mas não o contraindica.
„„ Doença coronariana isolada, estável, não con-
traindica o transplante. Em casos seleciona-
dos pode ser utilizado o órgão e confecção de
bypass aorto-coronário.
Pulmão
„„ Doador ideal: idade < 55 anos, compatibili-
dade sanguínea, radiografia do tórax normal,
tabagismo < 20 maços/ano, PaO2/FIO2 > 300
54 Curso de Doação de Órgãos em Terapia Intensiva
(com PEEP = 5 cmH2O), ausência de trauma
torácico significativo, ausência de história de
cirur­gia cardiopulmonar, ausência de germes
à bacterioscopia, fibrobroncoscopia demons-
trando árvore brônquica nor­mal, sem sinais
de broncoaspiração ou infecção, e ventila­ção
mecânica < 3 dias.
„„ Doadores de pulmão com critérios expan-
didos: idade > 55 anos, radiograma do tórax
com alterações localizadas ou unilaterais, ta-
bagismo < 40 maços/ano, PaO2/FiO2 > 250
(com PEEP = 5 cmH2O), ausência de trauma
torácico extenso, sangue compatível, mas não
idêntico, ventilação mecânica < 5 dias e pre-
sença de secreção de vias aéreas superiores.
„„ São contraindicações órgão-específicas de
doação de pulmão: anormalidades pulmona-
res bilaterais na radiografia de tórax e doador
com história de asma brô­nquica.
Pâncreas
„„ Doador ideal: faixa etária de 10-40 anos, IMC
< 27,5 kg/m2 e com morte encefálica de causa
não cerebrovascular.
„„ Não há definição sobre as caracterís­ticas do
doador de pâncreas de critérios expandidos.
„„ São contraindicações órgão-específicas de
doação de pâncreas: diabetes mellitus confir-
mada, evidên­cias macroscópicas de pancrea-
tite aguda ou crônica, esteato­se ou edema
pancreático importantes e cirurgia pancreáti-
ca prévia.
Intestino
„„ Contraindicar a doação quando hou­ver evi-
dências macroscópicas de isquemia intestinal,
do­ador com história de alcoolismo crônico,
idade fora dos limites de 10 a 50 anos e peso
fora dos limites de 5 a 90kg.
Tecidos
Contraindicar doação de tecidos para transplan-
tes sempre que a eventual transmissão de doen­ça infec-
ciosa ou neoplásica possa resultar em pior prog­nóstico
ou evolução que a doença existente.
Novas perspectivas
Desde 1968, quando foram definidos os critérios
para coma irreversível e morte encefálica, o uso de ór-
gãos de doadores nessa condição transformou-se no
padrão em todo o mundo. Entretanto, diante da escas-
sez de órgãos para transplante especialmente em países
desenvolvidos, tem-se utilizado de forma crescente ór-
gãos provenientes de pacientes com morte cardíaca.
Houve um crescimento de quase 1.500% em 17 anos no
uso de órgãos de pacientes em “morte cardíaca”. Entre
2008 e 2015, cerca de 15% dos rins transplantados nos
Estados Unidos foram provenientes de pacientes em
morte cardíaca. Mais recentemente transplantes cardía-
cos têm sido utilizados a partir desses doadores. Deve-
se notar que critérios diferenciados para aceite de cada
órgão são necessários nesse grupo de pacientes.
Sugestão para leitura
1. Diretrizes para avaliação e validação do potencial
doador de órgãos em morte encefálica. Rev. Bras Ter
Intensiva. 2016 Jul-Sep; 28(3): 220–255
2. Manara A, Procaccio F, Gil BD. Expanding the pool of
deceased organ donors: the ICU and beyond. Intensive
Identificação e Avaliação do Potencial Doador de Órgãos
Care Medicine, 45(3), 357-360. 2019. https://doi.
org/10.1007/s00134-019-05546-9.
3. Smith M, Gil BD, Greer DM, Manara AR, Souter MJ.
Organ donation after circulatory death: current status
and future potential. Intensive Care Medicine, 45(3),
310-321. 2019. https://doi.org/10.1007/s00134-019-
05533-0.
4. Tullius SG, Rabb H. Improving the Supply and Quality
of Deceased-Donor Organs for Transplantation. The
New England Journal of Medicine, 378(20), 1920-1929.
2018. https://doi.org/10.1056/NEJMra1507080.
5. Woolley AE, Singh SK, Coppolino A, Kusztos AE,
Johnson ME, Chen K, Baden LR. Heart and Lung
Transplants from HCV- Infected Donors to Uninfected
Recipients. The New England Journal of Medicine,
380(17), 1606-1617. 2019. https://doi.org/10.1056/
NEJMoa1812406.
55
 Comunicação em Situações
Críticas e Entrevista Familiar
para Doação de Órgãos e Tecidos
O processo de doação e transplante resulta de
uma complexa sequência de etapas de elevada dificul-
dade de cumprimento. A taxa de efetivação do proces-
so, nos melhores sistemas de transplantes do mundo,
situa-se em torno de 50 a 60%. A entrevista familiar, que
tem na sua base o processo de comunicação com as fa-
mílias, é sem dúvida a etapa mais complexa e difícil de
todas. Tal grau de dificuldade decorre essencialmente
do fato de que, com muita frequência, a entrevista fami-
liar, muitas vezes encarada como um ato, é na verdade
um processo de comunicação cujas falhas, inexoravel-
mente, acabam por comprometer seu resultado. De
forma ainda mais direta, se não estabelecemos uma co-
municação efetiva com as famílias, não há possibilidade
de sucesso na entrevista familiar.
Duas variáveis tornam esta equação ainda mais
complexa: de um lado, a escassez de treinamento dos
profissionais de saúde em habilidades de comunica-
ção e, do outro, famílias devastadas pela perda aguda
de um ser querido evoluindo em pleno luto. Esse con-
texto é a base de um cenário que desafia os profissio-
nais de medicina intensiva no seu contato cotidiano
com as famílias.
Nas últimas décadas, experimentamos grandes
avanços na área da saúde e, especialmente, na medi-
cina intensiva. Os profissionais, em destaque médicos
e enfermeiros, estão mais preparados técnica e cien-
tificamente, com uma quantidade cada vez maior de
recursos para o diagnóstico e tratamento dos pacien-
tes. Todos esses avanços geraram uma expectativa nos
pacientes e seus familiares. A comunicação e o acolhi-
mento, quando realizadas de maneira não ideal pelos
profissionais da saúde, constituem um fator preponde-
rante da causa de insatisfação de pacientes e familiares.
A adequada capacitação para a comunicação e outras
habilidades não técnicas resulta em melhora da avalia-
ção dos serviços de saúde e redução dos sintomas de
ansiedade e estresse pós-traumático nos familiares de
pacientes admitidos na UTI.
8
Joel de Andrade
Cristiano Augusto Franke
Comunicação
A comunicação é um processo baseado do in-
tercâmbio de mensagens entre os indivíduos envol-
vidos, caracterizado por interação constante. Para os
profissionais de saúde, além de interativo, esse pro-
cesso é cotidiano e imprescindível. Na base da comu-
nicação está o comportamento do profissional e seus
interlocutores e todo o comportamento é uma forma
de comunicação. A comunicação tem lugar entre um
emissor e um receptor, o primeiro emite por códigos
concretos o que deseja comunicar. A mensagem então
é decodificada e retorna. A ação de um polo reforça e
favorece a resposta do outro e o constante intercâm-
bio de elementos estimula o andamento do processo,
através das respostas. A base de uma comunicação efi-
caz é a correspondência entre a intenção do emissor e
a interpretação do receptor. Também reside aí a maior
fragilidade do processo, que é assumir que o conteúdo
que se emite tenha sido adequadamente decodificado
pelo receptor.
É fundamental assumirmos que é impossível não
se comunicar. Estamos constantemente emitindo men-
sagens através de nossas atitudes. Quando deixamos
claro a um paciente ou familiar que não queremos esta-
belecer um patamar de comunicação, esta negativa é a
mensagem transmitida e comunicada.
O processo comunicativo tem quatro caracterís-
ticas centrais: além de inevitável, é dinâmico, irrever-
sível e bidirecional. Trata-se de uma troca constante
e contínua de mensagens que ocorrem mesmo que
o silêncio se imponha e que, após iniciado, não pode
ser ignorado por nenhum dos polos envolvidos no
processo. Aprimorar as habilidades de comunicação
é algo fundamental para os profissionais de saúde
e, ainda, de forma mais aguda, para aqueles que tra-
balham em medicina intensiva. Tais habilidades nos
ajudam a melhorar as relações interpessoais e propor-
cionam uma percepção mais fidedigna da qualidade
de nossos serviços. Frequentemente, nos escapa que
pacientes e seus familiares não possuem conhecimen-
tos que os habilitem a analisar nosso trabalho desde
o ponto de vista técnico e, portanto, suas avaliações
estão majoritariamente apoiadas na forma como nos
comunicamos. Se o assunto é comunicar más notícias,
o ato de comunicar ganha um significado todo espe-
cial, pois habilidades máximas são necessárias em uma
situação de crise emocional.
Por um lado, temos familiares de pacientes no
início do doloroso processo de luto; do outro, profis-
sionais de saúde desafiados pela tensão que supõe a
comunicação nessas circunstâncias. O medo de au-
mentar a dor das famílias através do contato com elas
é uma barreira bem conhecida. A falta de estratégias
para enfrentar o contato com familiares de pacientes
falecidos constitui outro grande desafio. Existem, ain-
da, preconceitos que podem comprometer a interação
com as famílias. Talvez o mais importante deles derive
da crença de que, uma vez falecido o paciente, nada
temos a oferecer a sua família. Somos treinados para
diagnósticos, procedimentos, intervenções e trata-
mentos dirigidos para os pacientes, ainda que traba-
lhemos em ambientes onde os familiares sejam, via de
regra, os destinatários das informações sobre os cui-
dados que estamos realizando. Quando a situação em
questão envolve o que pode ser considerada a pior de
todas as notícias, ou seja, a morte, o fato de não poder
trazer esperanças à família costuma agravar as dificul-
dades habituais. O cenário se agrava, pois a maior par-
te dos profissionais não domina os mecanismos para
enfrentar as manifestações de dor e luto que poderiam
prover alívio e apoio emocional às famílias.
Comunicação verbal e não verbal
As mensagens são, normalmente, compostas de
linguagem verbal e não verbal. A linguagem verbal é
constituída daquilo que é expressado essencialmente
por palavras, ou seja, o conteúdo do que se quer trans-
mitir. Já o conteúdo não verbal inclui mensagens im-
plícitas e explícitas, muitas das quais transmitidas de
forma involuntária. A coerência entre essas linguagens
é fundamental para uma adequada comunicação.
No contexto da comunicação de más notícias,
onde a compreensão e o processamento da informa-
ção estão comprometidos, alguns cuidados com a
linguagem verbal são recomendados. A mensagem
deve ser clara, simples e direta. Devemos evitar tec-
nicismos e figuras de linguagem, especialmente o
eufemismo que podem dificultar a compreensão. A
mensagem deve ser direta e uma frase introdutória
que resuma bem a situação pode amortecer o impac-
to: “vocês estão acompanhando e temos dito, desde a
chegada, que trata-se de uma situação muito grave.
Fizemos tudo o que era possível. Lamentavelmente
não tenho boas notícias...”. Frases estruturadas e
58 Curso de Doação de Órgãos em Terapia Intensiva
breves constituem outra característica fundamen-
tal da comunicação verbal, ou seja, ser sucinto é de
grande valor. Outro cuidado fundamental é respeitar
o ritmo de assimilação de informação. Cada familiar
tem o seu e perguntas como: “poderia me dizer o que
entendeu do que acabo de lhe explicar?” podem nos
revelar muito acerca do quanto nossas informações
foram absorvidas. Esse cuidado é especialmente im-
portante quando tratamos de pacientes em morte
encefálica, pois os mesmos têm atividade cardíaca e
movimentos torácicos que requerem esclarecimentos
adicionais. Por fim, é fundamental que facilitemos para
as famílias a elaboração de perguntas. Mesmo com
tempo exíguo, é fundamental perguntar: “há algo que
queiram perguntar?”
Em relação à comunicação não verbal, duas in-
formações são fundamentais. A primeira é que cerca
de 60-70 % das mensagens são de natureza não ver-
bal. E, fundamentalmente, emitidas e captadas de for-
ma involuntária. Outro dado fundamental é que, em
caso de contradição entre a comunicação verbal e a
não verbal, a última prevalecerá. Ainda que não seja
uma regra fixa, torna-se mais importante quando há
algum fator de risco que torne mais difícil a comunica-
ção. Expressão facial, olhar, sorriso, contato físico, pos-
tura, orientação, assentimentos com a cabeça, silêncio,
tom de voz, ritmo da linguagem, melodia e pausas
constituem alguns dos elementos centrais da comuni-
cação não verbal. Cada um deles, em sua dimensão,
é capaz de expressar emoções, sentimentos e conteú-
dos no decorrer da comunicação de forma constante
e, em grande parte, involuntária.
Em um contexto de crise emocional, a comuni-
cação tem como objetivo identificar e facilitar a expres-
são de sentimentos e emoções, devendo enquadrar-se
como ajuda e apoio emocional. Carls Rogers define a
relação de ajuda como “toda relação na qual uma das
partes tenta promover na outra o crescimento, o de-
senvolvimento, o amadurecimento e a capacidade de
funcionar melhor e enfrentar a vida de maneira mais
adequada. Em outras palavras, poderíamos definir rela-
ção de ajuda como aquela em que um dos participan-
tes tenta despertar, em uma ou ambas as partes, uma
melhor percepção e expressão dos recursos latentes
do indivíduo, assim como a utilização desses recursos”.
No ambiente da saúde, a relação de ajuda é o conjunto
de atitudes e habilidades que o profissional conhece e
transmite, dotando-a de competência racional e emo-
cional. A pessoa que ajuda deve realizar um acompa-
nhamento ativo de quem é auxiliado, identificando
suas necessidades. Ainda segundo Rogers, a relação de
ajuda se sustenta em três pilares, que são o respeito, a
empatia e a autenticidade.
O respeito é uma consideração positiva que in-
clui a aceitação e a valorização da pessoa como um ser
único e capaz de tomar decisões em qualquer momento
(autonomia). Consiste em uma das bases da ética. Pela
lente do respeito, podemos reconhecer os sentimentos
e os interesses do outro, aceitando suas virtudes e limi-
tações. Pode-se respeitar a atitude do outro, mesmo em
completo desacordo. A emissão de juízo de valor em
relação ao comportamento do outro equivale ao pre-
conceito e compromete nossa capacidade de ajudá-lo.
A autêntica relação de ajuda deve acompanhar-se dos
seguintes elementos:
1. Ausência de juízo moral: quando um indiví-
duo não se sente julgado, gera-se confiança
necessária para uma relação eficaz.
2. Acolhimento incondicional dos sentimen-
tos: sentimentos são elementos íntimos com
os quais reagimos a estímulos externos. Nem
bons nem ruins, quando não estão rotulados
adquirem conotação.
3. Livre expressão das emoções sem restrição:
a acolhida incondicional das emoções gera
segurança e bem estar. Acolher equivale a res-
peitar e não aprovar.
4. Cordialidade no tratamento: estabelecer
uma relação cálida compatível com a dignida-
de das pessoas.
A empatia é o elemento básico da escuta, a ca-
pacidade de sintonizar cognitiva e emocionalmente
com o outro. Estabelecemos. Desenvolvemos empa-
tia ao empreender o esforço de captar a experiência
alheia e entender seus sentimentos, atitudes e com-
portamentos, bem como as circunstâncias que os afe-
tam em um dado momento. A empatia tem caráter
unidirecional e exige:
1. Captar sentimentos alheios.
2. Ser capaz de colocar-se na vivencia alheia,
temporariamente, e com uma certa distância.
3. Ter generosidade e compreensão.
4. A pessoa que é ajudada deve perceber que
está sendo compreendida e aceita.
5. A atitude empática implica em colocar-se ao
lado, à disposição do outro.
A autenticidade é a coerência, a veracidade, a
sinceridade e a segurança geradas pelo ajuste interno
entre o que se é e o que se comunica. Também pode-
mos chamá-la de congruência, ou seja, a sintonia en-
tre o mundo interior e o que se comunica. A existência
da autenticidade proporciona autoridade, confiança
e carisma.
A relação de ajuda consiste em proporcionar ha-
bilidades e ferramentas que facilitem a interação entre
profissionais de saúde e pacientes e/ou suas famílias,
permitindo estabelecer uma relação mais humana e
mais calorosa.
A escuta ativa é um elemento fundamental da
comunicação e um grande desafio para profissionais
Comunicação em Situações Críticas e Entrevista Familiar para Doação de Órgãos e Tecidos
de saúde com pouca ou nenhuma prática cotidiana.
Somos treinados como portadores das notícias sobre
o que se tem feito e o que é necessário fazer para me-
lhorar o estado de saúde dos pacientes. No entanto,
nossa capacidade de escutar os pacientes ou suas fa-
mílias é limitada. Ouvir e escutar são verbos distintos,
ainda que frequentemente utilizados como sinônimos.
Enquanto ouvir é um ato involuntário, relacionado às
vibrações, a escuta significa prestar atenção ao que se
ouve. A escuta ativa, por sua vez, é um processo psi-
cológico no qual, a partir do que se ouve, submergir
no mundo interior de quem se expressa, ou seja, um
ato voluntário acompanhado por um esforço maior da
parte do ouvinte. Tal postura é um processo complexo
que pode ser integrado à nossa prática, por meio de
formação e treinamento com potencial terapêutico.
Escutar observando o interlocutor, olho no olho, pode
transmitir confiança e inspirar compreensão. A escu-
ta ativa proporciona atenção e cuidado, permitindo
que o interlocutor nos comunique o que realmente
lhe preocupa.
Papel do Profissional de Saúde na
Entrevista Familiar para Doação
de Órgãos e Tecidos
A evolução de um doente agudo grave para um
potencial doador leva a uma série de consequências e
repercussões no seio da família e entre os entes queri-
dos. Desde o momento de um processo de agravo na
saúde até a evolução para a morte de um ente querido,
as manifestações psicológicas, físicas e outras, resultan-
tes do impacto desse evento, vão acontecer no hospital,
na presença dos profissionais da saúde.
Da parte dos profissionais de saúde, também
existem fatores que podem dificultar o processo de
comunicação com as famílias de potenciais doadores.
Diferentes estudos demonstram que manejar a dor das
famílias e solicitar a doação é uma fonte geradora de
tensão e que, às vezes, essas manifestações produzem
reações que podem entrar em confronto com a dor e o
processo de luto.
Em um estudo realizado por Prottas, revela-se a
opinião de médicos e enfermeiros diante do processo
de doação. Observou-se que 80% dos médicos e enfer-
meiros de UTIconsideravam o processo particularmente
difícil devido às implicações emocionais, e muitos deles
temiam falar e estarjunto com as famílias.
Por outro lado, as famílias de doadores, quando
avaliadas semanas após o falecimento do seu ente que-
rido, avaliam que a doação foi algo positivo e que aju-
dou no período de dor e luto.
Além de pôr em prática tudo que foi exposto an-
teriormente, durante o conversa com familiares de po-
tenciais doadores:
59
 „„ •Só fale da doação quando o contexto emo-
cional permitir, nunca antes de completa a
determinação da morte encefálica, e assegu-
re-se que a família entendeu que o seu ente
querido morreu (infelizmente esse ponto,
apesar de parecer óbvio, muitas vezes não
acontece com profissionais capazes e com as
melhores intenções);
„„ Concentre-se em proporcionar alívio emocional
e naquilo com o que a família está preocupada.
Logo surgirá o momento de falar sobre doação;
„„ Escute ativamente, assim poderá encontrar as-
palavras-chave para falar sobre doação;
„„ Utilize argumentos baseados em solidarieda-
de, altruísmo e generosidade.
„„ LEMBRE-SE que nosso principal objetivo, SEMPRE,
é proporcionar AJUDA para as FAMÍLIAS.

ENTREVISTA FAMILIAR

Planejamento

A entrevista exige planejamento prévio cuidadoso, que contemple o melhor momento, o ambiente adequado,
os participantes da entrevista e o método utilizado para entrevistar.

Deve-se revisar o prontuário do paciente para relembrar o nome completo, a história clínica, a causa da morte,
a condição social e a composição familiar.

1 - Ambiente 2 - Participantes 3 - Método 4 - Momento

Ambiente: deve ser acolhedor,
em sala reservada em que
todos estejam sentados
confortavelmente.
Atitudes: desligar os telefones
e evitar interrupções externas.
Olhar nos olhos dos familiares
e não cruzar braços e pernas
durante a conversa.
Veri car quantos e quais
familiares serão os
participantes da entrevista
e permitir que a família decida
quem participará.
O conhecimento do
entrevistador sobre o método
de comunicação em situações
difíceis é fundamental durante
a entrevista familiar.
Estabelecer um diálogo
planejado, aberto, claro e
respeitoso é essencial para
a obtenção do consentimento
familiar.
Avaliar o momento adequado,
respeitar os eventuais
momento de silêncio da
família ( car em silêncio pelo
tempo que for necessário),
respeitar, compreender e
permitir as diferentes
expressões emocionais
(ex.: choro compulsivo,
negação, revolta, raiva etc.).
Não intervir ou interromper
esses momentos com frases
prontas que visem mitigar ou
aliviar as sensações.

OFERECER A POSSIBILIDADE DE DOAÇÃO

Pontos que podem auxiliar na

introdução do assunto:
• Que oferecer a doação é um dever
SIM NÃO do pro ssional e é um direito da
família aceitar ou não.
• Que a doação pode ajudar diversas
pessoas que aguardam um transplante.
Veri„car a possibilidade de • Que a vontade da família e do falecido
reversão será respeitada.
60 Curso de Doação de Órgãos em Terapia Intensiva
Veri car se as razões de não Terminar a introdução do assunto com
autorização são passíveis uma pergunta:
 esses momentos com frases
prontas que visem mitigar ou
aliviar as sensações.

OFERECER A POSSIBILIDADE DE DOAÇÃO

Pontos que podem auxiliar na

introdução do assunto:
• Que oferecer a doação é um dever
SIM NÃO do pro ssional e é um direito da
família aceitar ou não.
• Que a doação pode ajudar diversas
pessoas que aguardam um transplante.
Veri„car a possibilidade de • Que a vontade da família e do falecido
reversão será respeitada.

Veri car se as razões de não Terminar a introdução do assunto com

autorização são passíveis
Devemos:
• Esclarecer sobre as próximas etapas
do processo de doação.
• Alinhar a condução da sequência
do processo.
• Atender demandas da família.
• Organizar o uxo de visitas.
• Sempre colocar-se à disposição para
ajudar, conduzir o restante do
processo explicando a cirurgia para
retirada dos órgãos, reconstituição
e a liberação do corpo para o funeral.
uma pergunta:
de reconsideração. Ex.: “Vocês gostariam de falar sobre isso agora?”
“Já ouviram falar em doação de órgãos?”
SIM NÃO
Se os familiares optarem pela não doação de órgãos,
deve-se respeitar a decisão, orientar sobre declaração
de óbito, eventual encaminhamento para IML, colocar-se
à disposição para ajudar e informar sobre o trâmite para
liberação do corpo para o funeral.

Deve-se respeitar esse momento, que pode durar horas,

e retomar a conversa depois. Se a família reconsiderar,
inicia-se o processo de esclarecimentos.

Roteiro de Apoio à Entrevista Familiar

PREPARAÇÃO DA ENTREVISTA FAMILIAR
FUNDAMENTO: Estabelecer relação de ajuda com os familiares
Tripé: Respeito, Empatia e Autenticidade
LEIA ATENTAMENTE AS AÇÕES ABAIXO ANTES DE CADA ETAPA DA ENTREVISTA FAMILIAR
ƒƒ Local ventilado
ƒƒ Acesso restrito (evitar interferências)
ƒƒ Espaço e cadeiras para todos
1.Preparar o ambiente para a entrevista ƒƒ Sem barreiras entre entrevistador e entrevistado (ex. mesa,
cadeiras, etc.)
ƒƒ Disponibilizar lenços e água
ƒƒ Desligar os telefones
ƒƒ Médico da UTI
ƒƒ Coordenador de transplantes e/ou enfermeiro da UTI
2. Definir participantes da entrevista acompanha a entrevista
ƒƒ Familiares de 1º*/2º** graus ou responsável legal*** (LEI N°
10.211/2001)
*Familiares de 1º grau: Pai, mãe, filho(a), irmão(ã); **Familiares de 2º grau: Avô (ó), neto (a); ***Responsável legal: Curador/
autorização judicial (comprovados).
Continua

Comunicação em Situações Críticas e Entrevista Familiar para Doação de Órgãos e Tecidos

61
Continuação

ƒƒ Acomodar familiares sentados

ƒƒ Tirar telefone do gancho e desligar o celular
ƒƒ Não cruzar as pernas ou braços
ƒƒ Olhar franco e expressão da face serena
3. Revisar elementos de comunicação não verbal ƒƒ Tom de voz suave
ƒƒ Linguagem cadenciada, fazer pausas
ƒƒ Tolerar períodos de silêncio
ƒƒ Valorizar o que os familiares dizem - “Ouvir mais e falar
menos”
ƒƒ Cumprimentar e apresentar-se
ƒƒ Referir-se ao paciente pelo nome
ƒƒ Identificar o que a família sabe sobre o caso
ƒƒ Perguntar o que desejam saber
ƒƒ Resumir dados clínicos anteriores
4. Revisar elementos de comunicação verbal
ƒƒ Linguagem simples e sem termos técnicos
ƒƒ Mensagens curtas claras em frases breves
ƒƒ Acolher as emoções e reações negativas
ƒƒ Não usar expressões como: “não chore”, “fique tranquilo”,
“eu sei como se sente”
ETAPA 1: PRIMEIRA CONFERÊNCIA FAMILIAR
COMUNICAÇÃO DA ABERTURA DO PROTOCOLO DE ME – realização do 1º teste clínico
FUNDAMENTO: Estabelecer relação de ajuda com os familiares
Tripé: Respeito, Empatia e Autenticidade
ƒƒ É atribuição do médico da UTI a comunicação da possibilidade da
morte
ƒƒ Comunicar a possibilidade de ME
ƒƒ NÃO falar sobre doação
5. Pontos chave da primeira conferência
ƒƒ Informar que serão realizados novos testes
ƒƒ Revisar e confirmar se os familiares compreenderam a suspeita da
morte e a realização de novos testes.
ƒƒ Estar disponível para esclarecimentos
ETAPA 2: SEGUNDA CONFERÊNCIA FAMILIAR
COMUNICAÇÃO DA ME - após a realização dos 2 testes clínicos e da prova gráfica
ƒƒ É atribuição do médico da UTI a comunicação da confirmação da
ME.
ƒƒ Comunicar a confirmação da morte – melhor usar a palavra morte
ao invés da expressão morte encefálica. (apesar de todos os
esforços, lamentavelmente seu familiar morreu...)
6. Pontos chave da segunda conferência ƒƒ NÃO falar sobre doação
ƒƒ Silenciar e aguardar a reação e as necessidades da família
ƒƒ Revisar e confirmar se os familiares compreenderam que o paciente
está morto
ƒƒ Colocar-se à disposição para esclarecimentos
IMPORTANTE: “Prosseguir para a ETAPA 3 somente após ter certeza de que os familiares compreenderam a morte”

Continua

62 Curso de Doação de Órgãos em Terapia Intensiva

Continuação

ETAPA 3: TERCEIRA CONFERÊNCIA FAMILIAR

ENTREVISTA PARA DOAÇÃO DE MÚLTIPLOS ÓRGÃOS - após o entendimento da morte
7. Pontos chave da terceira conferência
ETAPA 4. PLANEJAR A CONDUTA DE ACORDO COM A DECISÃO DA FAMÍLIA
ƒƒ DOAÇÃO AUTORIZADA
ƒƒ Obter o Termo de Autorização Familiar,
preenchido correta e completamente
ƒƒ Preencher declaração de óbito.
DECLARAÇÃO DE ÓBITO ou ENCAMINHAMENTO AO IML - Responsabilidade do médico da UTI
ƒƒ MORTE NÃO VIOLENTA
ƒƒ Preencher a “Declaração de óbito” colocando
como data e horário do óbito os dados do
último teste realizado (2º teste clínico) ou do
exame gráfico.
Condução da entrevista:
ƒƒ 1ª opção: membro CIHDOTT/OPO
ƒƒ 2ª opção: médico ou enfermeiro da UTI
ƒƒ Aspectos da entrevista
ƒƒ Checar se a família compreendeu o significado do diagnóstico de
ME (compreendeu que o familiar está morto)
ƒƒ Explicar que a morte aconteceu em uma condição que permite
ajudar outras pessoas, por meio da doação de órgãos
ƒƒ Perguntar se houve manifestação em vida, sobre ser ou não doador
de órgãos
ƒƒ Oportunizar, diante dessa situação especial, a possibilidade da
doação (é uma opção)
ƒƒ Estar disponível para esclarecimentos
ƒƒ NÃO AUTORIZAÇÃO FAMILIAR
ƒƒ Avaliar a possibilidade de entrevista de resgate para doação após
solução de conflitos familiares
ƒƒ Considerar a suspensão do suporte terapêutico.
“É legal, ético e facultado ao médico retirar todo o suporte
terapêutico, inclusive a ventilação mecânica, e entregar o corpo à
família”. CFM n° 1826 - 06/12/2007
ƒƒ Preencher declaração de óbito.
ƒƒ MORTE VIOLENTA
ƒƒ Preencher o “Encaminhamento ao IML” com data e horário do
óbito, os dados do último teste realizado (2º teste clínico) ou do
exame gráfico.
ƒƒ Enviar SOLICITAÇÃO DE AUTORIZAÇÃO DE REMOÇÃO DE
ÓRGÃOS OU TECIDOS ao IML

Referências Bibliográficas
1. Physician-patient communication: the relationship with malpractice claims among primary care physicians and
surgeons.W Levinson, DL Roter, JP Mullooly, VT Dull… - Jama, 1997.
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and their resolutions. Am J of Public Health 1988; 78: 642-645.
4. Buckman R. Breaking bad news: Why is it still so difficult? Br Med J. 1984; 288: 1597-9.
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7. Kind Strangers: The Families of Organ Donors. Helen Levine Batten and Jeffrey M. Prottas.Health Affairs, 1987.

Comunicação em Situações Críticas e Entrevista Familiar para Doação de Órgãos e Tecidos

63
 Anexo 1
Lei nº 9.434/1997:
Remoção de órgãos, tecidos e partes
para transplante e tratamento
66 Curso de Doação de Órgãos em Terapia Intensiva
Anexo 1
67
68 Curso de Doação de Órgãos em Terapia Intensiva
Anexo 1
69
 Anexo 2
Decreto nº 9.175/2017:
Disposição de órgãos, tecidos, células e
partes para transplante e tratamento
72 Curso de Doação de Órgãos em Terapia Intensiva
Anexo 2
73
74 Curso de Doação de Órgãos em Terapia Intensiva
Anexo 2
75
76 Curso de Doação de Órgãos em Terapia Intensiva
Anexo 2
77
78 Curso de Doação de Órgãos em Terapia Intensiva
Anexo 2
79
80 Curso de Doação de Órgãos em Terapia Intensiva
Anexo 2
81
82 Curso de Doação de Órgãos em Terapia Intensiva
Anexo 2
83
84 Curso de Doação de Órgãos em Terapia Intensiva
Anexo 2
85
 Anexo 3
Portaria nº 2.600/2009:
Regulamento Técnico do
Sistema Nacional de Transplantes
88 Curso de Doação de Órgãos em Terapia Intensiva
Anexo 3
89
90 Curso de Doação de Órgãos em Terapia Intensiva
Anexo 3
91
92 Curso de Doação de Órgãos em Terapia Intensiva
Anexo 3
93
94 Curso de Doação de Órgãos em Terapia Intensiva
Anexo 3
95
96 Curso de Doação de Órgãos em Terapia Intensiva
Anexo 3
97
98 Curso de Doação de Órgãos em Terapia Intensiva
Anexo 3
99
100 Curso de Doação de Órgãos em Terapia Intensiva
Anexo 3
101
102 Curso de Doação de Órgãos em Terapia Intensiva
Anexo 3
103
104 Curso de Doação de Órgãos em Terapia Intensiva
Anexo 3
105
106 Curso de Doação de Órgãos em Terapia Intensiva
Anexo 3
107
108 Curso de Doação de Órgãos em Terapia Intensiva
Anexo 3
109
110 Curso de Doação de Órgãos em Terapia Intensiva
Anexo 3
111
112 Curso de Doação de Órgãos em Terapia Intensiva
Anexo 3
113
114 Curso de Doação de Órgãos em Terapia Intensiva
Anexo 3
115
116 Curso de Doação de Órgãos em Terapia Intensiva
Anexo 3
117
118 Curso de Doação de Órgãos em Terapia Intensiva
Anexo 3
119
120 Curso de Doação de Órgãos em Terapia Intensiva
Anexo 3
121
122 Curso de Doação de Órgãos em Terapia Intensiva
Anexo 3
123
124 Curso de Doação de Órgãos em Terapia Intensiva
Anexo 3
125
126 Curso de Doação de Órgãos em Terapia Intensiva
Anexo 3
127
128 Curso de Doação de Órgãos em Terapia Intensiva
Anexo 3
129
130 Curso de Doação de Órgãos em Terapia Intensiva
Anexo 3
131
132 Curso de Doação de Órgãos em Terapia Intensiva
Anexo 3
133
134 Curso de Doação de Órgãos em Terapia Intensiva
Anexo 3
135
136 Curso de Doação de Órgãos em Terapia Intensiva
Anexo 3
137
138 Curso de Doação de Órgãos em Terapia Intensiva
Anexo 3
139
140 Curso de Doação de Órgãos em Terapia Intensiva
Anexo 3
141
142 Curso de Doação de Órgãos em Terapia Intensiva
Anexo 3
143
144 Curso de Doação de Órgãos em Terapia Intensiva
Anexo 3
145
146 Curso de Doação de Órgãos em Terapia Intensiva
Anexo 3
147
148 Curso de Doação de Órgãos em Terapia Intensiva
Anexo 3
149
150 Curso de Doação de Órgãos em Terapia Intensiva
Anexo 3
151
152 Curso de Doação de Órgãos em Terapia Intensiva
Anexo 3
153
154 Curso de Doação de Órgãos em Terapia Intensiva
Anexo 3
155
156 Curso de Doação de Órgãos em Terapia Intensiva
Anexo 3
157
158 Curso de Doação de Órgãos em Terapia Intensiva
Anexo 3
159
160 Curso de Doação de Órgãos em Terapia Intensiva
Anexo 3
161
 Anexo 4
Resolução nº 2.173/2017:
Critérios do Diagnóstico de
Morte Encefálica
164 Curso de Doação de Órgãos em Terapia Intensiva
Anexo 4 165
166 Curso de Doação de Órgãos em Terapia Intensiva
Anexo 4 167
168 Curso de Doação de Órgãos em Terapia Intensiva
Anexo 4 169
170 Curso de Doação de Órgãos em Terapia Intensiva
Anexo 4 171
172 Curso de Doação de Órgãos em Terapia Intensiva
 I

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