Apostila

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P R O F . R I C A R D O S I U F I
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AS M A B R Ô N Q U I CA
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PNEUMOLOGIA Prof. Ricardo Siufi | Asma Brônquica 2
APRESENTAÇÃO:
PROF. RICARDO
SIUFI
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Estrategista, seja muito bem-vindo(a) ao Curso de
Pneumologia do Estratégia MED! Meu nome é Ricardo Siufi, mais
conhecido como Siufi. Com muito orgulho, atualmente sou um
dos professores do time de Pneumologia do Estratégia.
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Assim como você, ao longo de minha carreira tive diversas
dúvidas. Acredite em mim, nossa jornada é mais sinuosa do que
você imagina!
No período do Ensino Médio, eu, na realidade, não sabia
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qual seria meu destino, mas minha única certeza era de que eu
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exerceria uma profissão cuja principal atividade fosse o CUIDADO.

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Logo após me formar, prestei Nutrição, mas, em seguida,

mudei minha escolha, não completei o processo seletivo e prestei
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Medicina. Fui aluno da Universidade Federal do Triângulo Mineiro,

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instituição que guardo com muito carinho e orgulho, onde me

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graduei em 2012!
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Durante o internato, passei pelos mesmos dilemas que

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você: a escolha da especialidade e a escolha do melhor curso

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pré-Residência. A da especialidade foi fácil: queria Cardiologia

e ponto, era uma certeza! No entanto, optei por não realizar
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curso pré-Residência no quinto e sexto anos. Eu tinha um foco
Estratégia
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PNEUMOLOGIA Prof. Ricardo Siufi | Asma Brônquica 3
muito claro em resolver questões como forma de sedimentação São Leopoldo Mandic (SLM), em Campinas, e curso MBA (Master
da teoria conquistada ao longo dos seis anos de graduação. Foi of Business Administration) Executivo em Gestão de Saúde no
bastante difícil, montei meu cronograma e por vezes precisei Hospital Israelita Albert Einstein (HIAE).
refazê-lo, recorria a alguns resumos e não tinha materiais focados “Professor, mas era Nutrição, depois Cardiologia e, por fim,
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nas provas. De qualquer maneira, estudei resolvendo um bom Pneumologia. E, agora, gestão"?
montante de questões e provas ao longo do sexto ano e, assim, É exatamente nessa reflexão que eu queria chegar para
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fui aprovado em Clínica Médica na Universidade Estadual de deixar alguns recados para você:
Campinas (UNICAMP) e em primeiro lugar na Residência em 1 – A vida, assim como a Medicina, é cheia de verdades
Clínica Médica da Faculdade de Medicina de São José do Rio transitórias. Portanto erre, mas erre rapidamente, redirecione
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Preto (FAMERP). sua jornada e aprenda com seus erros. Essa máxima também é
Tranquei minha vaga, pois fiquei o ano de 2013 no válida para questões!
Exército Brasileiro (EB) em Brasília e, após, cursei Clínica Médica 2 – Independentemente do seu posto ou graduação, VOCÊ
na UNICAMP (2014-2015). Durante a Residência, pensei em é um exemplo para alguém. Portanto não se subestime.
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diversas especialidades e percebi que a verdade da Cardiologia 3 – Seja feliz em sua trajetória. Os desfechos podem
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foi transitória. Considerei Reumatologia e, ao final, prestei

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ser muito efêmeros para serem os únicos merecedores da sua

Pneumologia. Fui aprovado em primeiro lugar na Residência de felicidade.
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Pneumologia na UNICAMP, onde também cursei meu mestrado. 4 – Viva SEU sonho. A vida é muito curta para vivermos
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E, assim, concluí minha formação em 2018. os sonhos dos outros. O melhor para o próximo pode não ser o
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Por quatro anos fui médico assistente da Unidade de melhor para você.
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Emergência Referenciada (UER) da UNICAMP, onde pude ver o Saiba que o Estratégia MED tem ciência de sua principal
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que, de fato, o interno espera de um preceptor e quais são as função: intermediar a realização do SEU SONHO.
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dores que enfrentamos durante a reta final. Até então, eu tinha Caso tenha alguma dúvida, estou à sua disposição no
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vivido a minha experiência e, nesse período, por quatro anos Fórum, ambiente em que compartilharemos experiências e
pude vivenciar a realidade de mais de 400 formandos. dúvidas que surgirão ao longo do caminho.
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Atualmente, sou docente em Pneumologia na Faculdade Um grande abraço e bons estudos!
@pneumologinsta Estratégia MED
@estrategiamed @estrategiamed
t.me/estrategiamed /estrategiamed
Estratégia
MED
PNEUMOLOGIA Asma Brônquica Estratégia
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SUMÁRIO
BATE-PAPO COM O ALUNO 7

COMO A ASMA BRÔNQUICA É COBRADA NAS PROVAS DE RESIDÊNCIA? 8
1.0 INTRODUÇÃO 9
2.0 DEFINIÇÃO 10
3.0 EPIDEMIOLOGIA 11
4.0 FISIOPATOLOGIA 12
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4 .1 HISTÓRIA NATURAL DA DOENÇA E FATORES DE RISCO 15
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4 .2 FENÓTIPOS 17
4 .3 ENDÓTIPOS 19
5.0 DIAGNÓSTICO 23
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5 .1 QUADRO CLÍNICO 23
5 .2 LIMITAÇÃO VARIÁVEL AO FLUXO AÉREO 25

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5.2.1 ESPIROMETRIA 26
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5.2.2 HIPERRESPONSIVIDADE DAS VIAS RESPIRATÓRIAS (HRVR) 30

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5.2.3 PICO DE FLUXO EXPIRATÓRIO (PFE) 31

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5 .3
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IDENTIFICAÇÃO DE ATOPIA 32
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5 .4
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OUTROS EXAMES COMPLEMENTARES E DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS 35
5 .5 SITUAÇÕES ESPECIAIS 39
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6.0 MANEJO 41
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6 .1 DETERMINAÇÃO DO CONTROLE DA ASMA 42
6 .2
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DETERMINAÇÃO DA GRAVIDADE DA ASMA 47
6 .3 TRATAMENTO MEDICAMENTOSO 48
6.3.1 STEP 1 (ETAPA 1) 51
6.3.2 STEP 2 (ETAPA 2) 51
6.3.3 STEP 3 (ETAPA 3) 51
6.3.4 STEP 4 (ETAPA 4) 52
Prof. Ricardo Siufi | Curso Extensivo | 2023 4

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6.3.5 STEP 5 (ETAPA 5) 52
6 .4 TERAPIA FARMACOLÓGICA 54
6.4.1 FÁRMACOS CONTROLADORES 54
6.4.2 FÁRMACOS DE RESGATE 58
6.4.3 MEDICAMENTOS ADICIONAIS 58
7.0 ASMA E GESTAÇÃO – O QUE PRECISO SABER? 64

7 .1 INTRODUÇÃO 64
7 .2 MANEJO 64
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8.0 EXACERBAÇÃO/CRISES DE ASMA 67
8 .1
co
INTRODUÇÃO E DEFINIÇÃO 67
8 .2 ETIOLOGIA 67
8 .3 QUADRO CLÍNICO 68
s.
8 .4 EXAME FÍSICO 68
8 .5 FATORES DE RISCO – ASMA FATAL 69

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8 .6 DIAGNÓSTICO 70
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8 .7 DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS 70
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8 .8 EXAMES COMPLEMENTARES 70
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8 .9 CLASSIFICAÇÃO DE GRAVIDADE 72
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8 .1 0 TRATAMENTO 73
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8.10.1 TRATAMENTO FARMACOLÓGICO 73

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8.10.1.1 BRONCODILATADOR 73
8.10.1.1.1 BETA-2-AGONISTA DE CURTA AÇÃO (SABA) 74

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8.10.1.1.2 ANTAGONISTA MUSCARÍNICO DE CURTA AÇÃO (SAMA) 74
8.10.1.2 CORTICOIDE SISTÊMICO 74
8.10.1.3 CORTICOIDE INALATÓRIO (CI) 75
8.10.1.4 SULFATO DE MAGNÉSIO 75
8.10.1.5 XANTINAS (AMINOFILINA E TEOFILINA) 75
8.10.1.6 ANTIBIÓTICO 75

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8.10.1.7 ADRENALINA (PARA ANAFILAXIA) 76
8.10.1.8 MONTELUCASTE 76
8 .1 1 TRATAMENTO NÃO FARMACOLÓGICO 76
8.11.1 OXIGENOTERAPIA 76
8.11.2 VENTILAÇÃO MECÂNICA NÃO INVASIVA (VMNI) 77
8.11.3 VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA (VMI) 77
8 .1 2 REAVALIAÇÃO 77
8 .1 3 QUANDO TRANSFERIR DA ATENÇÃO PRIMÁRIA PARA A URGÊNCIA? 80
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8 .1 4 CRITÉRIOS DE ALTA 81
co
8 .1 3 ORIENTAÇÕES DE ALTA 81
9.0 ASMA E COVID-19 83

10.0 LISTA DE QUESTÕES 84
s.
11.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 85
12.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS 86
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BATE-PAPO COM O ALUNO
Estrategista, imagine que você está Trouxe o exemplo para ficar claro quanto é importante nos
em uma reunião de família e que, em uma mantermos atualizados e reconhecermos o que foge do normal.
conversa com um de seus familiares, ele Ademais, estamos falando da doença respiratória crônica
diz para você que está bem de saúde e com mais comum no mundo, com prevalência de 1 a 18% no mundo
poucos sintomas da asma. Ele diz que, para e que, no Brasil, ainda mata mais de 2.000 pacientes ao ano!
ficar bem, praticamente livre da dispneia Aluno Estratégia MED, tenho um recado muito importante para
de base, precisa utilizar mais de um dispositivo ao mês do seu você: é impossível que você se forme, dê um plantão de pronto
broncodilatador de curta ação. Você checa as receitas e verifica atendimento e não atenda ao menos uma exacerbação de asma.
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que é o salbutamol 100 μg e que ele não utiliza nenhuma outra Observe que o tema pode estar presente tanto em uma
medicação. reunião familiar quanto no seu primeiro plantão depois de formado.
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Observe que seu familiar está “Mas, Siufi, e nas provas de Residência"?
se tratando exclusivamente com uma Estamos diante de uma
medicação que foi o pilar do tratamento das doenças mais cobradas nas
da doença por aproximadamente provas de pneumologia e que pode
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50 anos. No entanto, em estudos estar presente em diversas outras
recentemente publicados, foi frentes, como preventiva, pediatria, Figura 2. Fonte: Adaptado,
Figura 1. Dispositivo pMDI.
observado que o uso indiscriminado do obstetrícia e cirurgia geral. Shutterstock.
Fonte: Shutterstock.
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Por isso eu convido você a visitar um tema de tamanha

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broncodilatador isoladamente aumenta a mortalidade! Portanto

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não podemos perpetuar a reação inflamatória brônquica no seu relevância dentro da pneumologia: a asma brônquica!
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familiar!
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COMO A ASMA BRÔNQUICA É COBRADA NAS PRO-

VAS DE RESIDÊNCIA?
Futuro Residente, revisei 373 questões sobre asma brônquica as provas tendem a seguir uma previsibilidade.
asma brônquica entre 2005 e 2021 e pude observar Se somados, os temas “diagnóstico”, “classificação de gravidade”,
que a incidência das questões tende a uma estabilidade “tratamento de manutenção” e “exacerbação” correspondem a
nos últimos anos e alguns temas são discretamente quase 70% de todas as questões sobre asma brônquica nas provas
previsíveis. Por isso vou mostrar o caminho para você. nos últimos 16 anos! Portanto já sei exatamente em que eu preciso
Diferentemente de frentes como doença pulmonar da sua atenção total.
obstrutiva crônica (DPOC) e pneumologia intensiva, no contexto da
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ASMA NAS PROVAS DE RESIDÊNCIA
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11%
21% Definição Classificação
5%
Epidemiologia Diagnóstico diferencial
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10%
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Fisiopatologia Tratamento manutenção

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Diagnóstico Exacerbação
17%
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Grupos Especiais
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18%
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2%
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13% 3%
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Eu sei exatamente também onde evidências sobre asma x COVID-19. Embora esse tema ainda não
mora a sua insegurança dentro do livro que tenha sido cobrado, as evidências são robustas e podem estar
está por vir. Por isso, antes de abordar o presentes nas próximas provas.
diagnóstico e o tratamento de manutenção, Estrategista, eu tenho certeza de que, com uma boa leitura
vou revisitar alguns temas importantes para do nosso livro digital e uma atenção redobrada em nossas aulas na
seguir em frente com mais clareza. área do aluno, você estará preparado para responder a todas as
Ao final do livro, trago as últimas questões acerca do tema! Avante!
Figura 3. Fonte:
Shutterstock.

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CAPÍTULO
1.0 INTRODUÇÃO
Estrategista, o livro que segue Na segunda metade do
dispensa apresentações e motivos para nosso livro, falaremos sobre
estudarmos. Afinal de contas, estamos exacerbação da asma brônquica,
diante da doença respiratória crônica e quero mostrar para você onde
mais prevalente no mundo! estão os principais erros da
De maneira didática, começarei prática clínica diária. Vou transitar Figura 6. Dispositivo pMDI +
com uma breve definição e, depois, também por um terreno um espaçador. Fonte: Shutterstock.
Figura 4. Fonte: Shutterstock. conversaremos sobre epidemiologia, pouco controverso na literatura, mas sempre trazendo informações
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fisiopatologia e, na sequência, fatores de risco. robustas para que possamos entrar em comum acordo com as
Após, entraremos em temas um pouco mais densos e que, principais bancas do país.
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por isso, tendem a cair mais nas provas de Residência Médica, Ao final do livro, trago uma página toda reservada para
como controle de doença e tratamento de manutenção. conversar com vocês sobre as últimas publicações acerca da
Vale lembrar que tudo o que for COVID-19 em pacientes asmáticos. As publicações são robustas e
falado aqui ao longo do livro é o que há
s.
podem perfeitamente cair nas provas.
de mais robusto na literatura, e trago as Estrategista, você sabia que, no país,
últimas evidências do documento GINA apenas 12,3% dos asmáticos têm a doença bem
(Global Initiative for Asthma) de 2021, controlada? Tenho certeza que não. Então venha
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documento que compila as principais comigo, que, no livro, vou apresentar a você muitas
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publicações dos últimos anos e serve de outras novidades de maneira didática e com muitos
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Figura 5. Fonte:
Shutterstock. recursos visuais para o seu completo aprendizado!
subsídio para o estudo da doença, inclusive
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para o tratamento de manutenção e exacerbação!

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CAPÍTULO
2.0 DEFINIÇÃO
A asma é uma doença heterogênea, Manifesta-se clinicamente por sintomas respiratórios intermitentes
caracterizada por inflamação crônica das vias e recorrentes, incluindo sibilância, dispneia, aperto no peito e
aéreas e limitação variável ao fluxo expiratório, tosse, que variam ao longo do tempo e em intensidade.
reversível espontaneamente ou com tratamento.
A asma é uma doença inflamatória crônica definida por história de sintomas respiratórios (sibilância,
dispneia, aperto no peito e tosse) que variam ao longo do tempo, associados à limitação variável ao fluxo
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expiratório.
A inflamação crônica das vias respiratórias é o mecanismo

central na fisiopatologia da doença e determina os episódios de
coe limitação ao fluxo expiratório correspondem a uma resposta
broncoconstritora exagerada a diversos estímulos, como exposição
s.
sintomas, a gravidade da doença, a presença de exacerbações a alérgenos ou irritantes, exercício, atividade física, mudança de
e alterações estruturais a longo prazo. As variações de sintomas tempo e infecções respiratórias.
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A obstrução ao fluxo aéreo na asma é parcial ou totalmente reversível espontaneamente ou após

o
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o uso de medicações.
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Essa definição é baseada nas características típicas da consequentemente, dos sintomas respiratórios. Vale ressaltar,
nã
asma, previamente à instituição do tratamento de manutenção também, que a limitação variável ao fluxo aéreo pode se tornar
a
que visa ao adequado controle da inflamação das vias aéreas e,

dv
persistente, tardiamente, com o curso da doença.

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Có
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MED
CAPÍTULO
3.0 EPIDEMIOLOGIA
A asma é uma das doenças respiratórias crônicas mais milhões de brasileiros vivendo com a doença. Segundo dados do
comuns mundialmente, que afeta cerca de 1 a 18% da população Sistema de Informações Hospitalares (SIH), a asma é responsável
mundial, aproximadamente 330 milhões de pessoas, segundo por mais de 100 mil internações no SUS, com um custo anual de
estimativas da Organização Mundial de Saúde (OMS). Além disso, mais de 55 milhões de reais para o sistema de saúde pública do país.
a mudança de estilo de vida, com a globalização e urbanização, Estima-se, ainda, mais de 2.000 óbitos por ano no país associados
propicia o aumento da incidência da doença, com estimativa de à doença, bem como incontáveis atendimentos ambulatoriais e
mais 100 milhões de novos asmáticos em todo o mundo, até o ano de emergências e considerável absenteísmo e presenteísmo ao
de 2025. trabalho e à escola.
m
Apesar de todos os avanços no conhecimento da fisiopatologia Como se pode notar no gráfico ao lado (Figura 7), retirado do
da doença, e da tendência temporal de redução da mortalidade por DATASUS, correspondente ao índice de internações por asma entre
co
asma em todo o mundo, a doença ainda está associada à elevada 2005-2015, esse índice apresentou queda progressiva e significativa
morbimortalidade e causa importante sobrecarga social e pessoal, (62%). Entretanto o grande impacto da doença está nas internações
ocupando a 15ª posição entre as 25 doenças crônicas mundiais de emergência, que representam cerca de 95% desse total, com
s.
com o mais elevado índice de anos vividos com incapacidade (YLD alta repercussão para o paciente e o sistema público, que seriam
– years lived with disability). amplamente evitáveis com o adequado manejo ambulatorial e a
O Brasil está entre os países com maior prevalência de obtenção do controle da doença.
sintomas de asma, com estimativa de aproximadamente 20
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Figura 7. Internações por asma de 2005-2015, segundo dados do DATASUS.

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CAPÍTULO
4.0 FISIOPATOLOGIA
Apesar de ser definida e englobada como uma "única doença" entendimento aprofundado da fisiopatologia e dos mecanismos
– ASMA –, é uma comorbidade multifatorial e heterogênea, com envolvidos por trás de uma apresentação clínica, a doença passou a
resposta inflamatória, gravidade, história natural e resposta ser definida por diferentes fenótipos e endótipos.
ao tratamento variáveis em diferentes pacientes. Com o
Fenótipo é um termo da genética utilizado para descrever as características manifestas de um
m
indivíduo (ou de uma patologia), que resultam da interação dos fatores epigenéticos com o genótipo e os
fatores ambientais não herdáveis.
co
Endótipo é definido como uma integração de um processo patológico com as características clínicas
da doença. Portanto compreende um subtipo de uma determinada alteração, definido por um mecanismo
funcional ou fisiopatológico distinto.
s.
Apesar de diferentes vias fisiopatogênicas, a alteração na submucosa das vias respiratórias, que desencadeia uma
elementar da asma é a inflamação das vias aéreas, caracterizada resposta broncoconstritora exagerada a estímulos normalmente
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pela presença de células inflamatórias e seus produtos (eosinófilos, não nocivos, determinando os episódios de sintomas da doença,
o
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basófilos, mastócitos, linfócitos, macrófagos, neutrófilos e citocinas) reversíveis espontaneamente ou com tratamento (Figura 8).
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Redução do calibre das vias aéreas

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Có
INFLAMAÇÃO DAS Hiperresponsividade brônquica

VIAS AÉREAS
me
Remodelamento da via aérea
Figura 8. Esquema fisiopatológico da asma brônquica.

MED
Entre as células brônquicas envolvidas na patogenia da asma, brônquico é resultante não só da contração do músculo liso, mas,
destacam-se as células epiteliais, as musculares lisas, as endoteliais, também, do edema da mucosa e da hipersecreção de muco (Figura
os fibroblastos, os miofibroblastos e os nervos. O estreitamento 9).
Apesar de ser a mais frequente, a inflamação da asma não é exclusivamente eosinofílica, podendo ser,
predominantemente, neutrofílica, mista ou paucigranulocítica.
m
Edema de mucosa
co
Contração do Hipersecreção
músculo liso de muco
s.
REDUÇÃO DO
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CALIBRE BRÔNQUICO
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Figura 9. Esquema fisiopatológico da asma brônquica.

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A inflamação crônica das vias respiratórias é, direta ou indiretamente (por meio do remodelamento), responsável
nã
pelos sintomas, pelas anormalidades fisiológicas (limitação variável ao fluxo de ar e hiperreatividade das vias
a
dv
aéreas), pela gravidade da doença e pela ocorrência de riscos futuros em sua história natural.
pi
Có
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MED
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Figura SEQ Figura \* ARABIC 10. Representação esquemática da pequena via aérea de paciente com asma brônquica.
s.
Por sua vez, a persistência do processo inflamatório não como sintomas, limitação ao fluxo de ar e broncoconstrição,
controlado, resultando em ciclo vicioso de agressão e reparo, pode mesmo na ausência de gatilho desencadeador. Outras alterações
desencadear o remodelamento das vias respiratórias (irreversível) estão envolvidas na irreversibilidade da obstrução e incluem
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com depósito intersticial de colágeno na membrana basal, hipertrofia e hiperplasia de músculo liso, hiperplasia de células
o
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determinando a persistência de anormalidades clínicas e funcionais, caliciformes e hipertrofia das glândulas submucosas.
ro
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SAIBA MAIS: asma fatal: qual é o mecanismo fisiopatológico envolvido no desfecho fatal da doença?
nã
Ao contrário da doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), a asma não causa, normalmente,
a
destruição do parênquima e alvéolos pulmonares, como é visto no enfisema.

dv
pi
O paciente vítima de uma exacerbação fatal de asma apresenta como mecanismo desencadeador
Có
do óbito a hipoxemia grave e refratária, resultante da presença de tampões de muco nas vias aéreas que
impedem o fluxo de ar, compostos, principalmente, de eosinófilos e células epiteliais mucosas descamadas
em grande número. Mas não é comum a presença de lesões destrutivas do parênquima pulmonar.
me
Os elementos característicos vistos na necropsia desses pacientes incluem os

cristais de Charcot-Leyden (coalescência de grânulos eosinófilos livres), corpúsculos de
Creola (aglomerados de células epiteliais mucosas) e espirais de Curschmann (moldes
bronquiolares de muco). Ocorre ainda edema de mucosa e submucosa, com presença de Figura 11. Fonte: Adaptado,
infiltrado inflamatório local (Figura 11). Shutterstock.

MED
4. 1 HISTÓRIA NATURAL DA DOENÇA E FATORES DE RISCO
A asma é uma doença de A asma de início na infância

apresentação mais comum em crianças ou adolescência está associada
e adultos jovens, porém o início dos a fatores de risco como gênero
sintomas pode ocorrer em qualquer feminino, predisposição genética,
década da vida, não sendo infrequente o história familiar, atopia, rinite,
Figura 12. Fonte: surgimento dos sintomas na vida adulta, Figura 14. Fonte: Adaptado, eczema, urbanização, infecções
Adaptado, Shutterstock.
caracterizando a asma de início tardio. Shutterstock. virais na infância, medicamentos,
Diferentes fatores de risco e dieta e tabagismo materno. Entretanto, lactentes e crianças pré-
interações ambientais são fundamentais escolares com sibilância recorrente apresentam evoluções variadas,
m
para a sua manifestação e estão resumidos não sendo possível predizer com segurança quais desses pacientes
na Tabela 1. persistirão com sintomas e quais entrarão em remissão de doença.
co
Figura 13. Fonte:
Adaptado, Shutterstock.
Fator de risco para asma

s.
Fator genético/hereditariedade
Exposição fetal a alérgenos ou mediadores maternos

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Fenótipo predisponente ("bebê chiador”, presença de atopia, dermatite atópica)

eo
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Status alimentar – ausência de amamentação exclusiva

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Redução do calibre da via aérea (por exposição ambiental, como tabagismo)

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Estrutura familiar (“teoria da higiene” e desenvolvimento de resposta imune)

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Baixo nível socioeconômico

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Uso crônico de antibióticos/infecções respiratórias

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Atopia/sensibilização/nível sérico de IgE elevado
Exposição ambiental ao tabagismo na infância

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Sexo e idade (masculino na infância e feminino a partir da adolescência)
Asma ocupacional (exposição ambiental/ocupacional)
Tabagismo e uso de drogas inalatórias
Poluição ambiental
Obesidade
Tabela 1. Adaptado de UpToDate. Acesso: set. 2021.

MED
Outro ponto importante a ressaltar é que, mesmo conhecendo os fatores de risco para a persistência de hiperresponsividade brônquica,
a prevenção primária (controle de fatores ambientais) ou a prevenção secundária (uso de corticoides inalatórios) não se mostraram capazes
de modificar a progressão da doença a longo prazo na infância.
As principais características utilizadas para prever se a sibilância recorrente na criança persistirá na vida adulta são:
- diagnóstico de eczema nos três primeiros anos de vida;
- pai ou mãe com asma;
- diagnóstico de rinite nos três primeiros anos de vida;
- presença de sibilância mesmo na ausência de infecção viral; e
- eosinofilia sanguínea > 3% (na ausência de parasitoses).
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Por sua vez, mesmo que na ausência de manifestação prévia, principalmente virais), obesidade, depressão, baixos níveis de
o surgimento dos sintomas na idade adulta está associado a uma função pulmonar (ou desenvolvimento pulmonar) e fatores
interação complexa de fatores genéticos e ambientais, como ambientais e ocupacionais/laborais.
exposições na infância (tabagismo passivo, infecções respiratórias,
s.
Os fatores que influenciam a asma podem ser divididos em:
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1. Fatores associados ao desenvolvimento da asma (ligados ao hospedeiro):

eo
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• predisposição genética (genes ligados à atopia e HRVR);

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• idade (na infância mais comum em homens; persistência ou início na vida adulta mais comum em mul-
ro
heres);
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• obesidade.
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2. Fatores que desencadeiam os sintomas (gatilhos, ligados ao ambiente):

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alérgenos;
a
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• sensibilizantes ocupacionais;
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Có
• fumaça de cigarro;
• poluição ambiental;
• alimentos e medicamentos.
me

MED
CAI NA PROVA
(UNIRV – GO – 2019) Dentre as condições abaixo, qual não é fator de risco para asma?
A) Obesidade.
B) Predisposição genética.
C) Atopia.
D) Ar frio.
COMENTÁRIO:
Futuro Residente, muita calma nessa hora! Observe que a banca quer saber, entre as opções acima, qual não é um fator de risco para
m
asma, não um gatilho para crises, como veremos na sequência.
Incorreta a alternativa A. A obesidade é um fator de risco bem estabelecido para a doença.
co
Incorreta a alternativa B. Filhos de pais asmáticos (ambos) apresentam uma chance de 70% de serem asmáticos também. Quando apenas
um dos pais é asmático, os filhos apresentam uma chance aproximada de 30% de serem asmáticos.
Incorreta a alternativa C. A atopia, sensibilização e IgE aumentada são fatores de risco importantes para o desenvolvimento da asma.
s.
Muito embora o ar frio possa ser um gatilho importante e bem reconhecido da asma, como algumas outras
Correta a alternativa D.
variações sazonais, ele não é um fator de risco para a doença em si.
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4. 2 FENÓTIPOS
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Um fenótipo de uma doença como objetivo facilitar o entendimento das manifestações clínicas,
o
nã
descreve as características comuns do desencadeamento de crises, dos gatilhos e da resposta ao

clinicamente observáveis, sem que tratamento. Os principais fenótipos trazidos pelo documento GINA
a
dv
pi
haja, necessariamente, uma relação de 2021 e suas principais características estão resumidos na Tabela
Có
direta com a fisiopatologia subjacente. 2.

A classificação em fenótipos tem
me

MED
Fenótipos da asma
- Fenótipo mais frequente e mais facilmente reconhecido.

- Início geralmente na infância com história pessoal ou familiar de rinite alérgica, eczema e
Asma alérgica alergia a alimentos/medicações.
- O exame do escarro induzido revela frequentemente uma predominância de eosinófilos.
- Os pacientes costumam responder bem aos corticosteroides inalatórios (CIs).
- Não apresenta estigma de atopia.

Asma não - O exame de escarro induzido pode ser neutrofílico, eosinofílico ou conter apenas algumas
alérgica células inflamatórias.
m
- Os pacientes frequentemente têm menor resposta aos CIs.
co
- Asma de início na vida adulta, mais comum em mulheres.
Asma de início - Geralmente sem sinais de atopia.
tardio - Os pacientes frequentemente requerem doses mais elevadas de CIs ou são relativamente
s.
refratários a eles.
Asma com - Pacientes com doença de longa duração, com provável remodelamento da parede das vias
limitação fixa ao aéreas.
♥
eo
fluxo aéreo - Frequentemente apresentam baixa resposta aos CIs.

o
ub
- Pacientes obesos com sintomas respiratórios proeminentes.

ro
Asma e
- Apresentam pouco sinal de inflamação eosinofílica.
obesidade
id
- Os pacientes frequentemente têm menor resposta aos CIs.

é
o
Tabela 2. Fenótipos da asma. Adaptado de Global Initiative for Asthma (GINA), 2021.
nã
a
dv
pi
Có
me

MED
Estrategista, veja como o assunto pode ser cobrado pelas bancas:
CAI NA PROVA
(HOA – GO – 2020) São relativamente refratários ao tratamento com corticoides os indivíduos com:
A) Asma de início tardio.

B) Asma não alérgica.
C) Asma com limitação fixa do fluxo aéreo.
D) Asma com obesidade.
COMENTÁRIO:
m
De acordo com o estudo dos fenótipos, sabemos que pacientes que apresentam asma de início tardio tendem a ser de um espectro não
eosinofílico, por isso frequentemente requerem doses mais elevadas de CI ou eventualmente são refratários aos fármacos dessa classe
co
farmacológica. No entanto, a questão gera dúvidas e merece discussão.
Vamos, juntos, avaliar as alternativas:
As asmas de início tardio são, em sua maioria, neutrofílicas, por isso tendem a ter menor
Correta a alternativa A.
s.
corticorresponsividade e, em alguns casos, refratariedade.
Incorreta a alternativa B. A alternativa é duvidosa, e sabemos que asma não alérgica frequentemente tem menor resposta
ao corticoide inalatório.
Incorreta a alternativa C. Mais uma alternativa duvidosa; no entanto, apenas a asma de início tardio apresenta refratariedade
♥
eo
aos CIs. As demais apresentam menor resposta.

o
Incorreta a alternativa D. Conforme enfatizado em nossa tabela sobre os fenótipos da asma, a asma com obesidade
ub
apresenta menor resposta aos CIs, mas, segundo o documento GINA de 2021, entre os fenótipos apresentados, apenas a
ro
asma de início tardio cursa com refratariedade aos CIs.

id
é
o
nã
4. 3 ENDÓTIPOS
a
dv
pi
Diferentemente dos fenótipos, os endótipos agrupam Os principais endótipos da asma brônquica estão resumidos
Có
características fisiopatológicas consistentes, como vias na Tabela 3, de acordo com publicação de 2020 da Sociedade
metabólicas, inflamatórias, imunológicas e de remodelação Brasileira de Pneumologia e Tisiologia.
me
envolvidas na patogênese da doença.

MED
Endótipos da asma
- Geralmente apresentam asma de início precoce, mais grave, associada à atopia/IgE e à

Inflamação Th2 alta eosinofilia nas vias aéreas e sistêmica. Costumam ter responsividade aos corticoides e às
drogas que inibem a inflamação T2.
- Geralmente apresentam asma de início tardio, com ausência de eosinofilia nas vias
Inflamação Th2 baixa aéreas e sistêmica. Responsividade diminuída aos corticoides. Não respondem às drogas
que inibem a inflamação T2.
Tabela 3. Adaptado de Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia, 2020.
m
co
ATENÇÃO! O principal aspecto em estudo, atualmente, para a compreensão da fisiopatologia da
asma consiste em associar os fenótipos aos endótipos mais prevalentes, incluindo a asma alérgica e não
alérgica na presença de resposta eosinofílica, além da asma neutrofílica, ainda pouco entendida.
s.
Duas vias distintas, alérgica e não alérgica (fenótipos), resultam em inflamação eosinofílica
(endótipo) das vias respiratórias na asma.
ASMA EOSINOFÍLICA ALÉRGICA --> resposta Th2 secundária à apresentação de alérgenos pelas
células dendríticas --> produção de IgE --> mediadores inflamatórios (histamina, heparina, serotonina) --> eosinofilia tissular,
♥
eo
hiperplasia dos mastócitos, produção de muco pelas células caliciformes e hiperresponsividade das vias respiratórias.
o
ASMA EOSINOFÍLICA NÃO ALÉRGICA --> liberação de citocinas após exposição a poluentes atmosféricos, vírus, bactérias
ub
e glicolipídios, independentemente de antígenos --> eosinofilia, hipersecreção de muco e hiperresponsividade das vias
ro
respiratórias.
id
é
o
nã
a
dv
pi
A HRVR (resposta broncoconstritora exagerada a diversos estímulos, como exercício, ar frio seco, alergênicos,
Có
metacolina, histamina etc.) é o mecanismo responsável pela broncoconstrição variável e, consequentemente,

pelos sintomas da asma.
me

MED
CAI NA PROVA
(HFA – DF – 2020) A asma é uma doença inflamatória crônica e intermitente das vias aéreas, com prevalência estimada no
Brasil de 4,5 a 8,5%. No que diz respeito à fisiopatologia da asma, julgue o item a seguir.
A inflamação do tipo Th1 é predominante na asma alérgica.
A) Certo
B) Errado
COMENTÁRIO:
Estrategista, sabemos que a asma alérgica é o fenótipo mais comum e mais facilmente reconhecido e que a
Correta a alternativa B:
m
história e o exame físico podem nos dar alguns preditores de que talvez a asma seja alérgica, tais como início
na infância e associação a antecedentes familiares de doença alérgica. A resposta inflamatória na asma tem algumas características citadas
anteriormente e que merecem destaque – incluem infiltração eosinofílica, degranulação de mastócitos, lesão intersticial da parede da via
co
aérea e ativação de linfócitos Th2 que produzem citocinas (IL-4 e IL-5), que são responsáveis pelo início e pela manutenção do processo
inflamatório. Por isso, a afirmativa está incorreta.
s.
(HFA – DF – 2020) A asma é uma doença inflamatória crônica e intermitente das vias aéreas, com prevalência estimada no Brasil de 4,5 a 8,5%.
No que diz respeito à fisiopatologia da asma, julgue o item a seguir.
A exposição a alérgenos e microrganismos pode precipitar a inflamação da submucosa e a hiperirritabilidade da musculatura lisa das vias
♥
eo
aéreas.
o
A) Certo
ub
ro
B) Errado
id
é
COMENTÁRIO:
o
nã
entre os fatores que desencadeiam sintomas, os alérgenos e microrganismos estão entre os

Correta a alternativa A:
a
principais e, nesse contexto, podem desencadear a fisiopatologia da asma, com edema de

dv
pi
mucosa e submucosa, contração da musculatura lisa das vias aéreas e hipersecreção de muco. Portanto a afirmativa é
Có
considerada correta.
me

MED
(HFA – DF – 2020) A asma é uma doença inflamatória crônica e intermitente das vias aéreas, com prevalência estimada no Brasil de 4,5 a 8,5%.
No que diz respeito à fisiopatologia da asma, julgue o item a seguir.
Nos pacientes com asma, os níveis séricos de IgE estão frequentemente aumentados, sugerindo ativação crônica da imunidade humoral.
A) Certo
B) Errado
COMENTÁRIO:
a asma alérgica é o fenótipo mais comum e, no contexto da inflamação Th2 alta, os pacientes geralmente
Correta a alternativa A:
apresentam atopia, aumento de IgE com inflamação predominantemente eosinofílica. Portanto a afirmativa
é considerada correta.
m
co
s.
♥
eo
o
ub
ro
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é
o
nã
a
dv
pi
Có
me

MED
CAPÍTULO
5.0 DIAGNÓSTICO
Caro Estrategista, muita atenção desencadeantes), o médico está autorizado a iniciar o tratamento
neste conceito! específico. Os testes funcionais ficam reservados para os casos
O diagnóstico de asma deve ser em que há dúvida diagnóstica, com a identificação do distúrbio
baseado na presença de sinais e sintomas obstrutivo e sua reversibilidade.
compatíveis com a doença, incluindo a Entretanto, os testes funcionais apresentam outros
variação clínica, e, sempre que possível, benefícios além da confirmação diagnóstica, como a avaliação
Figura 15. Fonte:

nas provas de função pulmonar e avaliação da gravidade da limitação ao fluxo aéreo, sua reversibilidade e
Shutterstock. variabilidade e a monitorização do curso da doença, devendo ser
m
de componente de alergia.
Portanto, para pacientes com história clínica compatível realizados sempre que possível.
(sintomas e evolução característicos, com identificação de fatores
co
s.
ATENÇÃO!
Apesar de ser a principal forma de definir e comprovar obstrução variável ao fluxo expiratório, a
prova de função pulmonar (ou espirometria) NÃO É OBRIGATÓRIA PARA O DIAGNÓSTICO DE ASMA!
♥
eo
o
ub
ro
id
é
5. 1 QUADRO CLÍNICO
o
nã
A asma manifesta-se, classicamente, com episódios recorrentes de sibilância, dispneia, opressão torácica e tosse, principalmente no
a
período noturno ou pela manhã, ao despertar. Não se pode esquecer de que a maioria dos pacientes asmáticos tem outras manifestações
dv
pi
de atopias, sobretudo rinite alérgica.

Có
Os sintomas são caracteristicamente episódicos, sendo sua gravidade variável ao longo do dia e do tempo
me
(semanas, meses, anos), e incluem, principalmente, dispneia, sibilos, tosse, expectoração e opressão ou
desconforto torácico retroesternal.
Na investigação da doença, deve-se caracterizar a frequência, ou agravantes, uso de medicações para alívio dos sintomas,
a intensidade e o horário de surgimento dos sintomas (diário, medicações de controle da doença, tratamentos anteriores (eficazes
semanal, noturno provocando despertar, matinal, aos exercícios e ineficazes), exacerbações prévias e tratamentos requisitados,
etc.). É importante caracterizar, também, fatores precipitantes presença de comorbidades e história familiar.

MED
ATENÇÃO! Alguns pacientes podem se apresentar apenas com tosse, que

predomina no período noturno, podendo ficar assintomáticos durante o dia, constituindo
a forma clínica conhecida como “tosse variante da asma”. Para o correto diagnóstico
dessa patologia, é preciso documentar a variabilidade da função pulmonar ou a
hiperresponsividade das vias aéreas.
* Para mais detalhes, leia sobre o tema no livro "Introdução à Pneumologia",
capítulo de "tosse".
Figura 15. Fonte:
Shutterstock.
m
Caro Estrategista, um marco importante da asma é a melhora geralmente permanece assintomático ou oligossintomático,
co
dos sintomas, espontaneamente ou pelo uso de medicações embora, nas formas graves e/ou prolongadas da doença, os
específicas (broncodilatadores e/ou corticoides inalatórios ou sintomas possam ser contínuos.
sistêmicos). Além disso, durante o período intercrise, o paciente
s.
A anamnese do paciente com asma deve ser minuciosa e incluir os seguintes itens:
• sintomas respiratórios (características, frequência, intensidade, periodicidade etc.);
♥
• fatores precipitantes ou agravantes (exposição a alérgenos ambientais e/ou ocupacionais, infecções

eo
respiratórias, irritantes específicos, tabagismo, atividades e exercícios físicos, medicamentos, emoções e situações
o
ub
de estresse, mudança climática etc.);

ro
• fatores de alívio (medicações de resgate, com dose e frequência, curso de corticoides sistêmicos e
tratamentos anteriores);
id
é
• comorbidades (rinite alérgica, rinossinusopatia crônica, eczema, doença do refluxo gastresofágico – DRGE, obesidade,
o
depressão, tabagismo);
nã
• medicações em uso atual e alergias medicamentosas;

a
• história familiar de asma, alergias, rinite, pólipos nasais, eczema.

dv
pi
Có
me
Os principais fatores desencadeantes de sintomas (gatilhos):

• alérgenos ambientais ou ocupacionais: pólens, fungos, ácaros, pelos de animais, fibras de tecidos;
• exposição a irritantes: fumo, poluição do ar, aerossóis;
• drogas: aspirina, anti-inflamatórios não hormonais, betabloqueadores;
• alterações climáticas, exposição ao ar frio, alterações emocionais e exercícios.

MED
O exame físico do paciente asmático geralmente é O principal achado ao exame físico são os sibilos, que variam
inespecífico. A presença, ou não, de alterações ao exame físico está conforme a gravidade da obstrução, inicialmente audíveis somente
diretamente relacionada à presença de obstrução ao fluxo aéreo – na expiração forçada, posteriormente, na expiração não forçada,
período intercrise, assintomático, ou períodos sintomáticos ou de e, por fim, nos pacientes mais graves, podem ser audíveis na
exacerbações. inspiração e na expiração.
VAMOS RELEMBRAR – TRECHO RETIRADO DO LIVRO DE SEMIOLOGIA RESPIRATÓRIA!

- Sibilos: sons agudos de alta frequência, com qualidade sussurrante. Resultante da reabertura de vias aéreas
distais, previamente ocluídas, quando são atingidas por fluxo aéreo em alta velocidade. Ocorrem na inspiração e
na expiração e podem ser difusos ou localizados. Por ocorrerem na inspiração e expiração, são classificados como
m
sons pulmonares contínuos.
co
ATENÇÃO, ESTRATEGISTA! Uma das maiores "pegadinhas de prova" costuma ser o achado de
s.
TÓRAX SILENCIOSO!
Em obstruções extremas, denominadas "quase fatais", os sibilos desaparecem em conjunto
com o som vesicular, caracterizando o silêncio respiratório, geralmente acompanhado
♥
de outros sinais de gravidade, como uso de musculatura acessória, confusão mental ou

eo
o
sonolência.
ub
ro
id
Outras alterações ao exame físico incluem taquipneia, prolongamento do tempo expiratório e presença de tiragens, conforme a
é
gravidade da apresentação, tema que será discutido quando falarmos em exacerbações.

o
nã
a
dv
pi
5.2 LIMITAÇÃO VARIÁVEL AO FLUXO AÉREO

Có
Como já sabemos, a asma caracteriza-se por presença a forma mais conhecida e difundida.
de limitação variável ao fluxo expiratório, parcial ou totalmente Outro ponto importante (e que sempre é cobrado nas
me
reversível. Entretanto o que muitos não sabem é que a espirometria provas) é que, assim como os sintomas, a obstrução ao fluxo aéreo
não é a única forma de documentar tal limitação, apesar de essa ser pode estar ausente em pacientes nos períodos intercrises.
ATENÇÃO, ESTRATEGISTA!
ESPIROMETRIA NORMAL NÃO EXCLUI O DIAGNÓSTICO DE ASMA!

MED
5.2.1 ESPIROMETRIA
A avaliação funcional 3. monitorar o curso da doença e as modificações decorrentes

de pacientes portadores do tratamento.
de asma é realizada, A asma, classicamente, apresenta-se como um distúrbio
principalmente, por meio ventilatório obstrutivo (DVO), caracterizado pela redução dos
da espirometria (Figura fluxos e volumes expiratórios forçados e relacionado ao aumento
17) e tem três grandes da resistência das vias aéreas.
Figura 17. Fonte: Shutterstock. objetivos: • VEF1/CVF < 0,70 ou abaixo do limite inferior da normalidade.
1. confirmar o diagnóstico; • VEF1: utilizado para a classificação da gravidade da
2. documentar a gravidade da broncoconstrição; obstrução.
m
Classificação da gravidade do DVO conforme VEF1 (% do previsto)
Leve
Moderado co ≥ 60%
41-59%
s.
Grave ≤ 40%
♥
Tabela 4.
eo
o
ub
Futuro Residente, tome cuidado! Os cortes da classificação identifica, na espirometria, por meio da resposta broncodilatadora
ro
de gravidade da DVO conforme o VEF1 na literatura são diferentes positiva:

id
dos cortes do documento GOLD, da DPOC! • Aumento em VEF1 de 200 mL (absoluto) e 12% (porcentagem
é
Outra característica marcante da doença é a presença de do basal) quando se compara os valores pré-broncodilatador e
o
nã
pós-broncodilatador.
reversibilidade, total ou parcial, da limitação ao fluxo aéreo, que se
a
dv
pi
Có
ATENÇÃO, ESTRATEGISTA!!
Classicamente, a asma comporta-se como um distúrbio ventilatório obstrutivo (DVO)
me
com resposta broncodilatadora positiva.

MED
VAMOS RELEMBRAR!
Obtemos, por meio da espirometria, volumes e fluxos aéreos derivados de manobras inspiratórias
e expiratórias máximas forçadas ou lentas. Sua principal característica é a reprodutibilidade, minimizando,
assim, a variabilidade interexaminador.
Os principais parâmetros obtidos nas manobras espirométricas são:
- CVF (capacidade vital): volume total de ar mobilizado durante uma manobra de expiração, após
uma inspiração máxima. Pode ser obtida por meio de manobras forçadas (CVF) ou lentas (CVL).
- VEF1 (volume expiratório forçado no primeiro segundo): volume de ar exalado no primeiro segundo da manobra
expiratória forçada.
- Relação VEF1/CV: razão entre o volume expiratório forçado no primeiro segundo e a capacidade vital, sendo muito
m
importante para o diagnóstico de um distúrbio obstrutivo. Para isso, podemos considerar tanto o VEF1/CVF quanto o VEF1/CV.
Além dos valores obtidos, para a correta análise da espirometria, SEMPRE devemos avaliar as curvas fluxo-volume e
co
volume-tempo (Figura 18).
Os principais distúrbios espirométricos cobrados em prova estão resumidos na tabela 5.
s.
♥
eo
o
ub
ro
id
é
o
nã
a
dv
pi
Có
me
Figura 18. Curva fluxo-volume e volume-tempo. Ambos os traçados são da prova de função pulmonar ou espirometria.

MED
VEF1 CVF VEF1/CVF Exemplos Dica de prova
Asma, DPOC,
Normal
Obstrutivo ↓↓ ↓ fibrose cística e VEF1/CVF < 0,7
ou ↓
bronquiectasias
Doenças fibrosantes e
Redução proporcional
Restritivo ↓ ↓ Normal deformidades de caixa
VEF1 e CVF
torácica graves
Formas avançadas
m
VEF1/CVF < 0,7 com
Misto/combinado ↓ ↓↓ ↓ de fibrose cística;
CVF muito reduzida
co
associação de doenças
Tabela 5. Principais distúrbios espirométricos, exemplos e algumas dicas de prova. Autoria própria.
s.
ATENÇÃO, ESTRATEGISTA! MAIS UMA VEZ!
Na espirometria clássica de um paciente com diagnóstico de asma, devemos ter a presença de dois aspectos:
♥
1. Limitação do fluxo de ar das vias respiratórias: relação VEF1/CVF < 0,7.

eo
o
2. Presença de resposta broncodilatadora positiva: aumento de VEF1 ≥ 200 mL e ≥ 12%.

ub
Entretanto já sabemos que espirometria normal NÃO DESCARTA o diagnóstico de asma, principalmente se
ro
houver doença oligossintomática e/ou período intercrise.

id
é
o
nã
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dv
pi
Có
me

MED
CAI NA PROVA
(SUS BA – BA – 2020) Mulher, 32 anos, com queixa de tosse, dispneia, sobretudo à noite ou nas primeiras horas da manhã.
Relata que os sintomas são relacionados a odores fortes, exercício físico e ocorrem duas vezes na semana. Apresentou
sintomas semelhantes durante a primeira gestação há quatro anos. Considerando esse caso clínico, a alternativa que
contém o exame complementar a ser solicitado é
A) Espirometria.
B) Polissonografia.
C) Eletrocardiograma.
D) Tomografia de tórax.
m
E) Endoscopia digestiva alta.
co
COMENTÁRIO:
Aluno Estratégia MED, veja que, quando observamos as alternativas, podemos inferir que a questão nos cobra conceitos acerca do
diagnóstico diferencial de nossa paciente, certo? Então veja que nossa paciente apresenta sintomas compatíveis com asma brônquica
s.
e que cursaram com piora durante a gestação e são relacionados a odores fortes. Logo, qual é o exame que devemos lançar mão para a
investigação diagnóstica da doença? Espirometria!
Correta a alternativa A. Devemos solicitar, na suspeita de asma brônquica, espirometria pré e pós-broncodilatador.
♥
eo
o
Incorreta a alternativa B. A questão deveria fornecer mais dados, como circunferência cervical aumentada, hipersonia diurna e roncos
ub
noturnos. Lembrar do STOP-BANG.

ro
Incorreta a alternativa C. Aparentemente, o eletrocardiograma não diagnosticaria nenhuma das causas de dispneia da paciente.
Incorreta a alternativa D. A paciente apresenta sintomas compatíveis com doença de via aérea, não doença parenquimatosa, por isso, no
id
é
momento, dispensamos a realização de tomografia computadorizada.

o
nã
Incorreta a alternativa E. A paciente para quem, classicamente, solicitaríamos endoscopia digestiva alta seria a paciente com sintomas
de refluxo, como pirose e regurgitação, associados a algum sintoma atípico ou sinal de alarme, como emagrecimento ou anemia não
a
dv
explicada.
pi
Có
(UNIRV – GO – 2020) A asma caracteriza-se pelos seguintes achados à espirometria:

me
A) Redução do VEF1 (volume expiratório forçado em um segundo), redução da relação VEF1/CVF (capacidade vital forçada) e redução do
FEP (fluxo expiratório de pico).
B) Redução do VEF1, aumento da relação VEF1/CVF e redução do FEP.
C) Aumento do VEF1, aumento da relação VEF1/CVF e aumento do FEP.
D) Aumento do VEF1, redução da relação VEF1/CVF e redução do FEP.

MED
COMENTÁRIO:
Questão interessante, que nos cobra os achados à espirometria no contexto da asma brônquica, mas, antes de buscarmos a alternativa
correta, reitero que uma espirometria pré e pós-broncodilatador normal não exclui o diagnóstico da doença. Vamos avaliar as alternativas:
A asma caracteriza-se como uma doença obstrutiva, que pode ou não apresentar resposta ao
broncodilatador, com redução do pico de fluxo expiratório.
Incorreta a alternativa B. No grupo das doenças obstrutivas, o esperado é que tenhamos uma diminuição na relação VEF1/CVF.
Incorreta a alternativa C. No grupo das doenças obstrutivas, o esperado é que tenhamos uma diminuição na relação VEF1/CVF.
Incorreta a alternativa D. O esperado na asma é que observemos um VEF1 reduzido, com resposta após a administração do broncodilatador.
m
co
5.2.2 HIPERRESPONSIVIDADE DAS VIAS RESPIRATÓRIAS (HRVR)
Apesar de a espirometria ser o método salina hipertônica, entre outros.

mais difundido e acessível para a determinação O teste consiste na inalação de doses crescentes desses
s.
de limitação ao fluxo aéreo e para reversibilidade fármacos, seguidas da medida da resposta broncoconstritora
parcial ou total da obstrução, já sabemos que (redução de pelo menos 20% no VEF1 basal – CP20). No protocolo
alguns pacientes podem apresentar exame normal de broncoprovocação induzida por exercício, a demonstração de
ou mesmo ausência de resposta broncodilatadora. queda do VEF1 de pelo menos 10 a 15% após também é compatível
♥
eo
Nesses casos, o diagnóstico de asma pode ser confirmado pela com teste positivo.
o
ub
presença de hiperresponsividade das vias respiratórias (HRVR). Vale ressaltar, entretanto, que a presença de teste de
ro
O método utilizado para a determinação de HRVR é o teste broncoprovocação positivo confirma a presença de HRVR, e não
de broncoprovocação, que pode ser realizado pela inalação de necessariamente de asma! Por sua vez, se negativo, em paciente
id
é
agentes broncoconstritores como a metacolina e a histamina ou sintomático, exclui-se o diagnóstico de asma.

o
nã
por meio de estímulos como exercício, inalação de ar frio, solução

a
dv
pi
Có
ATENÇÃO, ESTRATEGISTA! Conceito importante!

TESTE DE BRONCOPROVOCAÇÃO apresenta alta sensibilidade e elevado valor preditivo negativo, mas não
é específico para asma, e sim para HRVR!
me
Ou seja, um teste negativo com metacolina ou histamina, em indivíduos sintomáticos, exclui o diagnóstico
de asma como causa desses sintomas.

MED
5.2.3 PICO DE FLUXO EXPIRATÓRIO (PFE)
A medida seriada considerando medidas matinais e vespertinas, obtidas durante

do PFE pode ser uma pelo menos 2 semanas (com pelo menos três medidas de cada
alternativa na ausência vez).
Figura 19. Peak flow. Fonte: Shutterstock.

da espirometria ou Também é indicativo de asma o aumento de pelo menos
diante de espirometria 15% no PFE após inalação de broncodilatador ou curso oral de
normal. O teste é realizado por intermédio de um aparelho (“peak corticoide. Contudo, a medida do PFE como teste diagnóstico
flow” – Figura 19) e é considerado positivo e indicativo de asma é menos sensível e acurada do que a espirometria, além de ser
quando apresenta uma variabilidade diurna exagerada (> 20%), trabalhosa e demorada para o paciente.
m
CAI NA PROVA
co
(UNIMED RIO – RJ – 2020) São compatíveis com o diagnóstico funcional da asma:
A) Relação VEF1/CVF aumentada e aumento do VEF1 após uso de broncodilatador

s.
B) Redução do pico de fluxo expiratório e aumento do VEF1 após uso de broncodilatador
C) Relação VEF1/CVF normal e redução do VEF1 após uso de broncodilatador
D) Aumento do pico de fluxo expiratório e redução do VEF1 após uso de broncodilatador
♥
eo
COMENTÁRIO:
o
ub
Em um primeiro momento, a questão pode parecer confusa, concorda? Mas veja com calma e observe que, com os temas abordados,
ro
conseguimos chegar a uma resposta adequada. Vamos checar as alternativas:

id
é
Incorreta a alternativa A. A asma faz parte do espectro das doenças obstrutivas, logo o esperado é que tenhamos relação VEF1/CVF
o
diminuída e eventualmente normalização no pós-broncodilatador, e isso não é o que foi dito pela questão.
nã
Perfeito! No diagnóstico funcional de asma, podemos observar uma redução do PFE, que é considerado
Correta a alternativa B.
a
positivo quando apresenta uma variabilidade diurna > 20% do melhor do paciente ou do predito, ou
dv
pi
aumento do VEF1 após o uso do broncodilatador.

Có
Incorreta a alternativa C. Aqui, podemos observar uma pegadinha, mas não cairemos nela! Observe que, no teste de broncoprovocação, o
esperado é que tenhamos uma redução do VEF1, no entanto a alternativa falou após o uso de broncodilatador. A questão requer atenção.
me
Incorreta a alternativa D. A diminuição do PFE é esperada, assim como um aumento do VEF1 após o uso do broncodilatador.

MED
5. 3 IDENTIFICAÇÃO DE ATOPIA
A identificação de atopia é útil A anamnese cuidadosa é importante para a identificação

para complementar a investigação, da exposição a alérgenos e, posteriormente, para confirmar a
aumentando a PROBABILIDADE sensibilização alérgica (atopia) por meio de provas in vivo (testes
diagnóstica para um paciente cutâneos) ou in vitro (determinação de concentração sanguínea de
com asma alérgica (não podemos IgE específica).
esquecer que temos vários Os testes cutâneos são realizados utilizando-se extratos
fenótipos). É útil, também, para biologicamente padronizados, principalmente com antígenos
Figura 20. Fonte: Shutterstock.
auxiliar o planejamento terapêutico inaláveis (ácaros, pólen, baratas, epitélio de gatos e cães). Poluentes
do paciente e entendimento de fatores desencadeantes (gatilhos). ambientais ou ocupacionais também são antígenos possíveis, mas
m
Vale reforçar, entretanto, que não se trata de exame ficam reservados, geralmente, para a investigação específica, como
imprescindível para a investigação, não é exame específico para na asma relacionada ao trabalho. Lembre-se de que alimentos
co
a asma e, se negativo, não exclui esse diagnóstico (apenas esse raramente induzem asma.
fenótipo).
s.
Investigação de atopia: dosagem de IgE sérica total ou específica (RAST) ou por testes cutâneos
com aeroalérgenos (prick test).
♥
eo
o
ub
ro
Outra pesquisa relacionada à atopia/eosinofilia (lembre-se de que elas não são sinônimos!) refere-se à medida de inflamação das vias
aéreas e, indiretamente, à dosagem de eosinófilos no sangue periférico.
id
é
o
nã
a
dv
pi
Có
me

MED
ATENÇÃO, ESTRATEGISTA! Apesar de serem estudados no tópico de "Investigação de atopia", lembre-se de

que, atualmente, já reconhecemos a asma eosinofílica alérgica e a asma eosinofílica não alérgica.
- EOSINOFILIA SANGUÍNEA: por ser de fácil execução e universalmente acessível, é utilizada como um
marcador indireto para avaliar a inflamação eosinofílica das vias respiratórias. Entretanto ainda não existe um
consenso sobre o valor de corte e a real acurácia do método.
- ESCARRO ESPONTÂNEO OU INDUZIDO: é um procedimento não invasivo, validado, confiável, de
grande utilidade para o manejo de asma grave, a monitorização de resposta ao tratamento e o ajuste de dose
necessária de corticoide para adequado controle de doença. Contudo ainda é um método pouco disponível,
restrito a grandes centros de pesquisa.
m
- FRAÇÃO EXALADA DE ÓXIDO NÍTRICO (FENO): níveis elevados da fração de óxido nítrico exalado
(FeNO) podem ser biomarcadores de eosinofilia nas vias aéreas e úteis para o tratamento da asma. Todavia,
co
Figura 21. Fonte:
é um método pouco acessível.
s. Shutterstock.
RESUMINDO!
1. Sintomas compatíveis:
♥
eo
- sibilos, dispneia, opressão torácica e tosse;

o
ub
- variabilidade ao longo do tempo e em intensidade;

ro
- piora à noite ou no início da manhã;

id
- desencadeantes: exercício, alérgenos, ar frio e infecções respiratórias.

é
2. Confirmação de limitação variável ao fluxo expiratório:

o
nã
- espirometria com DVO e resposta à prova broncodilatadora;

- variabilidade média sucessivas do peak flow por 2 semanas;
a
dv
pi
- melhora da função pulmonar após 4 semanas de tratamento (CIs ou corticoide sistêmico);

Có
- teste de exercício positivo ou teste de broncoprovocação positivo;

- variação excessiva de valores de função pulmonar (especialmente VEF1) entre as consultas.
3. Testes alérgicos:
me
- IgE específica (RAST) ou prick test positivos;

- NO exalado (FENO) elevado;
- medida (direta ou indireta) de inflamação eosinofílica em via aérea.
Estrategista, o assunto é recorrente e normalmente os sintomas compatíveis são fornecidos no contexto de um quadro clínico. Mas, em
algumas situações, as perguntas podem ser mais diretas. Veja como o tema foi cobrado:

MED
CAI NA PROVA
(HOA – GO – 2020) Assinale a alternativa incorreta sobre os achados que sugerem fortemente o diagnóstico de asma:
A) Mais de um sintoma (sibilos, respiração encurtada, tosse e aperto no peito).

B) Produção crônica de escarro.
C) Sintomas que, frequentemente, pioram à noite e de manhã cedo.
D) Sintomas que variam em frequência e intensidade.
COMENTÁRIO:
Futuro Residente, leia novamente quais são os sintomas compatíveis no quadro que fiz para você, logo acima. Ao ler novamente,
m
conseguiremos responder à questão.
Correta a alternativa A. Uma característica do diagnóstico de asma é a presença de mais de um dos sintomas classicamente atribuíveis à
co
doença, sobretudo sibilância, tosse, opressão torácica e dispneia.
A produção crônica de escarro é compatível com bronquite crônica e outras doenças pulmonares, e o
Incorreta a alternativa B.
principal diagnóstico diferencial aqui é com bronquiectasias.
s.
Correta a alternativa C. Uma das principais características da asma brônquica é a piora no período noturno e, eventualmente, também no
início da manhã.
Correta a alternativa D. A variabilidade dos sintomas ao longo do tempo, em frequência e intensidade, é marca registrada da doença.
♥
eo
o
ub
Estrategista, veja só. Mesma banca, mesmo ano, mesma temática:

ro
(HOA – GO – 2020) São sintomas característicos da asma todos os abaixo, exceto:

id
é
A) Tosse
o
nã
B) Aperto no peito
C) Rouquidão
a
dv
pi
D) Falta de ar
Có
COMENTÁRIO:
me
Aqui não tem como fugir – precisamos decorar os quatro sintomas cardinais da asma brônquica. Com eles, conseguiríamos assinalar a
alternativa incorreta. Vamos recordar – opressão torácica, dispneia, tosse e sibilância.
Incorreta a alternativa A. A tosse é um sintoma característico da asma.
Incorreta a alternativa B. A opressão torácica é um sintoma característico da asma.
A rouquidão deve ser um sinal de alarme e devemos ficar atentos para diagnósticos diferenciais. Vale lembrar
Correta a alternativa C.
que ela pode também ser complicação do tratamento com corticoides inalatórios.
Incorreta a alternativa D. A dispneia é um sintoma característico da doença.

MED
5. 4 OUTROS EXAMES COMPLEMENTARES E DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS
Caro Estrategista, estamos diante de um dilema de asma é bastante amplo e inclui não só doenças pulmonares/
importante! Apesar de a história clássica de asma ser de respiratórias, como a DPOC, bronquiectasias, HRVR, estenose
fácil diagnóstico, nem todos os pacientes manifestam de traqueia, mas também insuficiência
o quadro clínico típico, ou não compreendem a cardíaca, disfunção de cordas vocais,
variação de sintomas, fatores desencadeantes ou fístula traqueoesofágica, aspiração de
agravantes e fatores atenuantes, dificultando o diagnóstico clínico corpo estranho, infecções respiratórias
da doença. Além disso, outro aspecto comum na prática médica é a recorrentes, DRGE, bronquiolite, aspergilose
simplificação das queixas de dispneia e sibilância, associada a um broncopulmonar alérgica (ABPA), pneumonia
eosinofílica, tumor carcinoide, entre outros.
m
fácil acesso às medicações inalatórias (as famosas "bombinhas"),
Figura 22. Fonte:
elevando-se a taxa de diagnósticos incorretos de asma. Na Tabela 6, estão descritos os principais
Shutterstock.
co
Isso posto, vale relembrar que o diagnóstico diferencial diagnósticos diferenciais da asma brônquica.
Diagnóstico diferencial da asma – adaptado da SBPT et al.

s.
• Rinossinusite
• Doença pulmonar crônica da prematuridade e malformações congênitas
• Fibrose cística, bronquiectasias, bronquiolite obliterante pós-obstrutiva e discinesia ciliar
♥
Síndromes aspirativas (refluxo gastroesofágico, distúrbios de deglutição, fístula traqueoesofágica e

eo
•
o
aspiração de corpo estranho)

< 5 anos
ub
• Laringotraqueobroncomalácia, doenças congênitas da laringe (estenose e hemangioma) e anel

ro
vascular
id
• Tuberculose
é
• Cardiopatias
o
nã
• Imunodeficiências
a
dv
pi
• Rinossinusite
Có
• Síndrome de hiperventilação alveolar e síndrome do pânico

• Obstrução de vias aéreas superiores (neoplasias e aspiração de corpo estranho)
• Disfunção das cordas vocais
> 5 anos
me
• DPOC e outras doenças obstrutivas das vias aéreas inferiores (bronquiolites, bronquiectasias e fibrose
e adultos
cística)
• Doenças difusas do parênquima pulmonar
• Insuficiência cardíaca diastólica e sistólica
• Doenças da circulação pulmonar (hipertensão e embolia)
Tabela 6. Diagnóstico diferencial de asma brônquica, segundo as Diretrizes da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia para o tratamento da asma brônquica
de 2012.

MED
SAIBA MAIS: aspergilose broncopulmonar alérgica (ABPA) – o que você deve saber.
É uma complexa reação de hipersensibilidade em resposta à colonização das vias aéreas pelo Aspergillus fumigatus que ocorre
quase de maneira exclusiva em pacientes asmáticos ou portadores de fibrose cística. A prevalência da doença em pacientes asmáticos
é de 1-5% e os principais sinais e sintomas são exacerbações frequentes da doença e, em casos mais graves, episódios de obstrução
brônquica, febre e expectoração de “plugs” (tampões) mucosos acastanhados, momento em que pode ocorrer também a hemoptise.
As alterações laboratoriais são eosinofilia, aumento da IgE sérica e a presença de anticorpos anti-Aspergillus (IgE e IgG).
A principal característica imagiológica é a presença de bronquiectasias cilíndricas em fundo de saco (“em dedo de luva”), de
alta densidade e com predomínio em campos médios pulmonares. O diagnóstico requer uma condição predisponente (asma ou
fibrose cística) associada à detecção de anticorpos séricos anti-Aspergillus + teste cutâneo (RAST).
O tratamento é baseado em corticoterapia e, em casos selecionados (pacientes exacerbadores), lançamos mão de terapia
m
antifúngica com itraconazol ou voriconazol.
co
“Siufi, achei aprofundado demais o tópico sobre ABPA... isso cai em prova”?
Estrategista, se foi cobrado em prova, estará presente nos nossos livros digitais! Veja como foi cobrado:
s.
CAI NA PROVA
(CEPOA – RJ – 2020) Paciente de 28 anos, asmático, procura o estabelecimento de saúde referindo que, no último mês, teve restrição
♥
de atividade física devido a cansaço e teve sintomas diurnos, tendo sido necessário tratamento pelo menos duas vezes por semana. No
eo
o
momento, sem medicação. Sobre este caso, é correto afirmar:

ub
A) O tratamento de refluxo gastroesofageano melhora os sintomas da asma.

ro
B) O uso de inibidores seletivos da COX-2 tem se mostrado promissor na prevenção de recorrências.

id
é
C) Hemoptise e regurgitação de material (plugs acastanhados) podem sugerir coinfecção por Aspergillus fumigatus.
o
D) Este paciente apresenta risco mais baixo em relação à população em geral de desenvolver catarata.
nã
COMENTÁRIO:
a
dv
pi
Có
Veja que interessante a maneira com a qual a questão aborda diversos temas distintos, mas com uma interface interessante com a asma
brônquica.
Vamos avaliar as alternativas:
me
Incorreta a alternativa A. A presença de comorbidades, como o refluxo, ansiedade, entre outras, pode ser responsável pelo controle
inadequado da doença. Porém o tratamento do refluxo não tem impacto nos sintomas da asma.
Incorreta a alternativa B. O uso de anti-inflamatório pode ser o desencadeador da crise asmática, em especial o AAS e os inibidores
da COX-1. Nos casos dos COX-2 seletivos, a possibilidade está reduzida, no entanto os inibidores não previnem recorrência da asma e,
inclusive, podem piorá-la, igualmente, em algumas situações.
A alternativa é a mais correta, no entanto vale lembrar que é uma reação de hipersensibilidade em resposta
à colonização pelo Aspergillus spp., não uma coinfecção.
Incorreta a alternativa D. Pacientes que fazem uso crônico de corticoide, seja oral, seja inalatório, têm risco aumentado de desenvolver
glaucoma e catarata, principalmente pelo efeito adverso das medicações.

MED
NÃO PODEMOS ESQUECER! NEM TUDO O QUE SIBILA É ASMA!
Outros exames complementares, apesar de não serem de outras patologias ou mesmo monitorização de complicações
utilizados diretamente para o diagnóstico de asma, são solicitados agudas, incluindo radiografia de tórax, ECG, ecocardiograma e,
de rotina para avaliação de diagnósticos diferenciais, exclusão eventualmente, broncoscopia ou laringoscopia.
m
RADIOGRAFIA DE TÓRAX:
Em pacientes com asma controlada ou em períodos intercrises, pode ser completamente normal. Porém é
co
importante para exclusão de complicações e diagnósticos diferenciais, incluindo, pneumomediastino, pneumotórax,
atelectasia e pneumonia.
Pacientes com doença grave, com remodelamento ou em crise podem apresentar hiperinsuflação (retificação
do diafragma e espaço retroesternal aumentado) e trama brônquica aumentada.
s.
♥
CAI NA PROVA
eo
o
ub
(HOA – AC – 2020) Mulher de 56 anos de idade, no 4º dia de pós-operatório de neoplasia maligna de colo uterino, durante esforço para tossir
ro
apresentou dor súbita em hemitórax direito, dispneia, chiado e escarro hemoptoico. Qual a hipótese diagnostica mais provável?
id
é
A) Edema agudo de pulmão.

o
B) Crise de broncoespasmo.
nã
C) Broncopneumonia.
a
D) Metástase pulmonar de neoplasia.

dv
pi
E) Tromboembolismo pulmonar.
Có
COMENTÁRIO:
me
Estrategista, eu tenho certeza de que muitos candidatos caíram do cavalo ao associar o “chiado” presente na pergunta à asma brônquica
e, assim, assinalaram a alternativa B.
Veja, estamos diante de uma mulher no pós-operatório, com neoplasia em atividade, com dispneia e dor torácica SÚBITA, associadas
a escarro hemoptoico! A paciente é de alta probabilidade pré-teste para tromboembolismo pulmonar, por isso deve realizar uma
angiotomografia. O recado é: não se deixe levar quando ler “sibilo” ou “chiado” no seu enunciado.
Incorreta a alternativa A. Não observamos um passado de cardiopatia nem sintomas congestivos. Ademais, a ausculta pulmonar cursaria
com crepitações finas, não sibilância.
Incorreta a alternativa B. Observe que outras condições nosológicas podem cursar com sibilância, e é exatamente esse o motivo de eu ter
incluído a questão aqui.

MED
Incorreta a alternativa C. O quadro de broncopneumonia, classicamente, manifesta-se com tosse associada à expectoração amarelada,
febre e dor torácica ventilatório-dependente.
Incorreta a alternativa D. As metástases pulmonares, em sua maioria, são assintomáticas, mas podem cursar com dor torácica se periféricas
ou eventualmente com tosse, se em contato com via aérea. Mas o fato a que devemos ficar atentos no caso de nossa paciente é o nexo
temporal entre o pós-operatório e a queixa.
Correta a alternativa E. Nossa paciente é de alta probabilidade clínica de TEP.
O principal diagnóstico diferencial da asma em adultos é a DPOC!
m
co
Por serem duas doenças que se caracterizam se que aproximadamente 20% dos pacientes com DPOC possam
por obstrução ao fluxo aéreo, elas compartilham apresentar, também, hiperreatividade brônquica, tornando a
várias características clínicas e funcionais, além diferenciação entre asma e DPOC ainda mais difícil.
de fatores de risco/agravantes em comum, As principais diferenças que merecem destaque entre as
s.
principalmente em adultos tabagistas, o que duas doenças são explicadas na Tabela 7.
dificulta a distinção entre as duas doenças. Além disso, calcula-
♥
eo
o
Como forma de evitar confusões de nomenclatura ou mesmo manejo das patologias, as sociedades
ub
médicas mundiais (incluindo os consensos GINA e GOLD) passaram a evitar o termo ACOS (Asthma COPD
ro
overlap syndrome) ou síndrome de sobreposição asma-DPOC como uma única entidade, reforçando que,
id
mesmo quando presentes no mesmo paciente, compartilhando semelhantes sintomas respiratórios,

é
devem ser abordadas como duas entidades diferentes, com fenótipos, mecanismos fisiopatológicos e
o
nã
manejo distintos.
a
dv
pi
Có
Diferenças entre asma e DPOC
Asma DPOC
me
• Doença inflamatória crônica com obstrução • Doença inflamatória crônica geralmente caracterizada
reversível ao fluxo aéreo; por obstrução irreversível ao fluxo aéreo;
• Hiperreatividade brônquica e inflamação • Enfisema progressivo e aprisionamento aéreo;
eosinofílica; • Inflamação por neutrófilos, macrófagos e linfócitos T
• Inflamação mediada por eosinófilos e linfócitos T CD8+;
CD4+; • Terapêutica baseada em broncodilatação e controle de
• Terapêutica baseada em corticoides. exacerbações.
Tabela 7. Adaptado de GINA e GOLD 2021.

MED
5. 5 SITUAÇÕES ESPECIAIS
Algumas situações devem ser consideradas à durante a atividade laboral.

parte para o correto diagnóstico de asma, incluindo As principais situações especiais para o diagnóstico da asma
a avaliação em atletas e o surgimento de sintomas brônquica são explicadas na Tabela 8.
Situações especiais para o diagnóstico de asma
Asma Pode ser dividida em asma ocupacional (AO) ou asma agravada pelo trabalho. Implicam aspectos
relacionada médico-legais e requerem notificação por meio da comunicação de acidente de trabalho (CAT).
m
ao trabalho - Asma ocupacional: paciente previamente hígido desenvolve a doença após exposição laboral.
(ART) - Asma agravada pelo trabalho: paciente previamente asmático apresenta piora dos sintomas/
co
controle da doença após a exposição ocupacional.
- Diagnóstico: requer o diagnóstico de asma (hiper-responsividade brônquica) e a comprovação do
nexo causal (início ou agravamento dos sintomas após exposição laboral).
- Caracteristicamente, apresenta piora das medidas de VEF1, do PFE ou no teste de broncoprovocação
s.
inespecífica no período de trabalho com relação a períodos de afastamento do trabalho.
• Asma relacionada ao trabalho (ART)

EXPOSIÇÃO
♥
• Variantes de asma
eo
OCUPACIONAL • Sintomas que mimetizam asma

o
ub
ro
• Asma ocupacional
id
ART
é
• Asma agravada pelo trabalho

o
nã
• Asma induzida por sensibilidade

a
ASMA
dv
• Asma induzida por irritantes (não

pi
OCUPACIONAL sensibilizante)
Có
- Obstrução transitória das vias aéreas após o exercício vigoroso; tipicamente, inicia-se 2 a 4 minutos
me
após o exercício, com picos de 5 a 10 minutos e resolução espontânea após cerca de 20 a 40 minutos.
Algumas vezes, a crise pode perdurar por mais de 1 hora ou haver uma resposta tardia após 4 a 10
Asma
horas.
induzida pelo
- Pode ser evidenciada pela queda no volume expiratório forçado em um segundo (VEF1) e por outros
exercício (AIE)
parâmetros espirométricos, idealmente por meio do teste do exercício.
- Diagnósticos diferenciais incluem excesso de treino, respiração disfuncional, disfunções laríngeas e
doenças cardíacas.
Tabela 8. Situações especiais para o diagnóstico de asma. Adaptado de GINA 2021.

MED
CAI NA PROVA
(UNICAMP – SP – 2020) Homem, 48a, relata dispneia aos grandes esforços há dois anos e chiado no peito há seis meses.
Nega episódios semelhantes anteriormente. Atualmente faz móveis por encomenda na garagem de sua residência, local
pouco ventilado. Trabalhou como carpinteiro em uma fábrica de móveis por 12 anos. O DIAGNÓSTICO É:
A) Asma brônquica.
B) Asma relacionada ao trabalho.
C) Asma ocupacional.
D) Pneumonite alérgica.
COMENTÁRIO:
m
Aluno Estratégia MED, o conceito é reincidente em prova. Portanto vamos deixar claro novamente: asma ocupacional e asma agravada
co
pelo trabalho são dois espectros de doença dentro da ART.
Observe que nosso paciente começou a apresentar sintomas há dois anos... ele era previamente hígido e desenvolveu sua doença após
exposição laboral. Portanto o nosso diagnóstico é de asma ocupacional!
Incorreta a alternativa A. Observe a pegadinha da banca. Se estivéssemos desatentos, certamente responderíamos a alternativa A e
s.
passaríamos para a próxima questão.
Incorreta a alternativa B. Dentro do espectro da ART, estamos diante de um caso de asma ocupacional. A alternativa também é uma
pegadinha, deixa dúvidas e certamente a questão foi alvo de críticas e teve alto percentual de erro.
♥
eo
Correta a alternativa C. Nosso paciente era hígido e apresentou sintomas após uma exposição laboral compatível.
o
ub
Incorreta a alternativa D. Pneumonite alérgica, ou alveolite alérgica extrínseca, é a atualmente chamada pneumonite por hipersensibilidade,
ro
doença menos comum e que requer alterações na tomografia de tórax e, também, na broncoscopia, com presença de linfocitose no lavado
id
é
broncoalveolar, e cujos sintomas tendem a ser mais proeminentes e eventualmente associados à febre. O tema será abordado em nosso
o
livro “miscelânea”.
nã
a
dv
pi
Có
me

MED
CAPÍTULO
6.0 MANEJO
Caro Estrategista, o principal objetivo do desfavoráveis da asma: exacerbações,
manejo do paciente com asma é a obtenção limitação crônica ao fluxo de ar das vias
e manutenção do controle da doença, que respiratórias (LCFR) e efeitos adversos do
compreende o controle dos sintomas atuais tratamento.
e a prevenção ou minimização de preditores Futuro Residente, a doença não tem
de desfechos desfavoráveis da doença, inflamação das vias cura. No entanto, atualmente, dispomos
respiratórias e, possivelmente, piora da qualidade de vida. de um amplo arsenal terapêutico para
Controle dos sintomas atuais: ausência ou minimização de obtermos o adequado controle dela. Em
m
sintomas diurnos, sintomas noturnos, como despertares em razão outras palavras, a asma brônquica deve
da asma, uso de medicação de resgate e limitação da atividade ser tratada com a menor quantidade de
co
física. medicação possível para obter o melhor
Figura 23. Fonte:
Prevenção ou minimização de preditores de desfechos Shutterstock. controle da doença.
s.
MANEJO AMBULATORIAL DA ASMA
Medidas específicas de controle ambiental para reduzir a exposição domiciliar e ocupacional a gatilhos
desencadeadores de sintomas da asma, como poeira, fumaças e gases tóxicos, animais de estimação e poluição, entre
♥
eo
outros.
o
ub
ro
Introdução precoce de tratamento com anti-inflamatórios, que são os fármacos de escolha, entre os quais estão os CIs,
id
isoladamente ou em associação.
é
o
nã
Educação dos asmáticos sobre natureza e evolução da doença, controle ambiental, tratamento e reconhecimento
precoce das exacerbações, utilização adequada e correta dos dispositivos inalatórios prescritos no tratamento.
a
dv
pi
Có
Cada paciente deve receber um plano de ação personalizado por escrito com:
1. Tratamento de manutenção.
me
2. Como reconhecer quando a asma está saindo do controle.

3. Quando e como usar medicação de resgate.
4. Quando e como aumentar a medicação controladora.
5. Quando iniciar corticosteroide oral.
6. Quando e onde procurar ajuda médica imediata.

MED
Conteúdo educacional programático (ABCD da asma) – Adaptado da SBPT et al.
1) Abordar os fatores desencadeantes e agravantes e orientar como evitá-los.

2) Buscar medicamentos apropriados e com técnica adequada.
3) Colocar em prática a execução de um plano de ação, aprendendo a monitorar o controle da asma.
4) Descrever a diferença entre medicação controladora e de resgate, conhecer os efeitos colaterais dos medicamentos
usados e saber como minimizá-los.
Anexo 1. ABCD da asma. Adaptado de Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia, 2020.
6. 1 DETERMINAÇÃO DO CONTROLE DA ASMA
m
O controle da asma pode ser mensurado exacerbações e de perda acelerada da função
co
por diversos instrumentos validados e adaptados pulmonar.
para o Brasil, incluindo o ACQ (Asthma Control A escala da GINA, por ser mais simplificada, é
Questionnaire), o ACT (Asthma Control Test) e a mais utilizada atualmente (e, consequentemente, a
a escala de controle da GINA. Independente do mais cobrada em prova!) e classifica a doença em três
s.
instrumento utilizado pelo médico, ele deve ser realizado de forma níveis – asma controlada, asma parcialmente controlada e asma
sistematizada em toda consulta médica (pelo menos a cada 3 a 6 não controlada –, avaliados em relação às últimas quatro semanas.
meses). Os principais parâmetros, assim como o grau de controle de
♥
Quando disponível, a avaliação funcional (espirometria)

eo
cada um deles, são resumidos na Tabela 9.

o
deve ser feita a cada 3-6 meses para estimar o risco futuro de
ub
ro
Controlada Parcialmente controlada Não controlada

id
Parâmetros
é
(todos abaixo) (1 ou 2 destes) (3 ou mais destes)

o
nã
Sintomas diurnos Nenhum ou ≤ 2/semana 3 ou mais/semana 3 ou mais/semana

a
dv
pi
Limitações de atividades Nenhuma Qualquer Qualquer

Có
Despertares noturnos Nenhum Qualquer Qualquer

me
Medicação de alívio Nenhuma ou ≤ 2/semana 3 ou mais/semana 3 ou mais/semana
Tabela 9. Adaptado de Global Initiative for Asthma (GINA) 2021.

MED
ATENÇÃO! Vale ressaltar que, mesmo que os sintomas estejam controlados, a asma deve ser considerada
não controlada se houver história de exacerbação nas últimas 4 semanas!
Estrategista, segundo documento publicado pela Sociedade involuntários (falta de acesso ao tratamento ou dificuldade no uso
Brasileira de Pneumologia em 2020, a principal causa de falta de do dispositivo).
controle da asma é a baixa adesão ao tratamento, decorrente de Veja como isso pode ser cobrado na sua prova:
fatores voluntários (medos e mitos sobre o tratamento) e de fatores
m
CAI NA PROVA
co
(SUS – SP – 2021) A gravidade da asma durante a gestação é classificada de maneira dinâmica, de acordo com o grau de controle. Considera-
se asma controlada aquela que preenche todos os critérios de controle; asma parcialmente controlada é aquela com um ou dois critérios
alterados; e, quando houver três ou mais critérios alterados, considera-se asma não controlada.
s.
São critérios atuais de controle:
A) despertar noturno; leve limitação das atividades físicas; sintomas respiratórios menos de uma vez por semana; necessidade de uso de
medicação de resgate menos de quatro vezes por semana; e VEF1 menor que 80%.
♥
eo
B) ausência de despertares noturnos; ausência de limitação das atividades físicas; sintomas respiratórios menos de uma vez por semana;
o
ub
necessidade de uso de medicação de resgate menos de uma vez por semana; e VEF1 normal.
ausência de despertares noturnos; ausência de limitação das atividades físicas; sintomas respiratórios menos de duas vezes por semana;
ro
C)
necessidade de uso de medicação de resgate menos de duas vezes por semana; e VEF1 normal.
id
é
D) três despertares noturnos; leve limitação das atividades físicas; sintomas respiratórios menos de quatro vezes por semana; necessidade
o
de uso de medicação de resgate menos de quatro vezes por semana; e VEF1 menor que 60%.
nã
E) dois despertares noturnos; leve limitação das atividades físicas; sintomas respiratórios menos de três vezes por semana; necessidade de
a
uso de medicação de resgate menos de três vezes por semana; e VEF1 menor que 80%.
dv
pi
Có
COMENTÁRIO:
Estrategista, não se assuste! Mesmo a questão sendo de 2021, os conceitos presentes nela estão desatualizados! Sabemos que os itens
me
que são levados em consideração para aferir o controle da doença são despertares noturnos, limitação das atividades físicas, sintomas
respiratórios e necessidade de medicação de resgate!
“Siufi, mas e o VEF1?”
Já não está presente nos documentos atuais. A banca deixou na alternativa correta um conceito desatualizado, mas vamos considerá-la
correta, mesmo com esse adendo.
Incorreta a alternativa A. Se o paciente teve despertar noturno, ele não teve controle da doença.
Incorreta a alternativa B. Veja que sintomas diurnos e medicação de resgate podem ocorrer até duas vezes por semana, não menos de
uma, como presente na alternativa.

MED
Mesmo com o adendo sobre o VEF1, é a alternativa mais correta, já que traz adequadamente os outros
critérios de controle da doença.
Incorreta a alternativa D. O paciente tem sintomas respiratórios e usa medicação de resgate menos de quatro vezes por semana.
Incorreta a alternativa E. O paciente tem sintomas respiratórios e usa medicação de resgate menos de três vezes por semana.
(SUS BA – BA – 2020) A alternativa que contém os critérios recomendados pelas Diretrizes da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia
para classificar o controle da asma em acompanhamento ambulatorial é
A) número de sintomas mensais e frequência do uso de corticosteroide sistêmico.
m
B) número de sintomas semanais e frequência do uso de broncodilatador de resgate semanal.
C) pico de fluxo expiratório maior que 70% e presença de sintomas durante as atividades físicas.
co
D) frequência de procura a serviço de pronto atendimento e quantidade de corticosteroide inalatório usado para manutenção.
E) faltas escolares semanais e necessidade de corticosteroides inalatórios associados a broncodilatador de longa duração.
COMENTÁRIO:
s.
Estrategista, controle de doença é sempre um tema "quente" para as provas, visto que uma boa parcela dos candidatos tende a confundir
controle com gravidade da doença. Vamos avaliar as alternativas:
Incorreta a alternativa A. A frequência no uso de corticoide sistêmico não está relacionada ao controle da doença, mas sim à gravidade,
♥
eo
o
como será explicado na sequência.

ub
ro
Correta a alternativa B. A alternativa contempla dois dos critérios utilizados. Revise nossa tabela sobre controle da doença.
id
é
Incorreta a alternativa C. Provas funcionais (PFE e espirometria) não fazem mais parte do controle da doença de acordo com a SBPT e o
o
documento GINA.
nã
Incorreta a alternativa D. Ambas não são métricas aferidas para quantificar o controle da doença, muito embora sejam importantes na
a
anamnese do paciente.
dv
pi
Incorreta a alternativa E. O absenteísmo, muito embora seja importante na doença, não é critério de controle.
Có
me
(AMRIGS – RS – 2021) Paciente de 20 anos, portador de asma brônquica, vem à consulta médica referindo tosse seca diurna e despertares
noturnos frequentes por falta de ar, caracterizando uma doença não controlada. Dos fatores abaixo, qual seria o motivo mais comum para o
descontrole da doença?
A) Exposição a alérgenos domiciliares.

B) Rinossinusite não controlada.
C) Uso de medicamentos que pioram a asma.
D) Não adesão ou baixa adesão ao tratamento para asma.

MED
COMENTÁRIO:
Aluno Estratégia MED, essa é uma questão direta sobre descontrole da doença.
Incorreta a alternativa A. Figura entre as primeiras causas, mas não é a principal.
Incorreta a alternativa B. É uma das causas de descontrole e, em algumas situações, requer abordagem cirúrgica, no entanto não figura
entre as principais.
Incorreta a alternativa C. Deve ser uma pergunta sistemática na anamnese do paciente asmático, mas não é a principal.
A má adesão ao tratamento, segundo documento publicado pela Sociedade Brasileira de Pneumologia e

Tisiologia de 2020, é a principal causa de descontrole da doença.
m
(UFG – GO – 2020) Paciente do sexo feminino, de 32 anos, com diagnóstico de asma desde a infância. Faz uso de medicação inalatória de
co
forma contínua e regular. Há cerca de quatro semanas, apresentou piora dos sintomas, com dispneia, chiado no peito e tosse seca cerca de
duas vezes por semana, necessitando de uso de medicações de resgate inalatório também duas vezes por semana. Alega ter acordado à noite
apenas uma vez nesse período por dispneia. E mantém sem alterações suas atividades diárias em casa e no trabalho. Conforme avaliação do
controle da GINA 2019, como avaliar essa paciente?
s.
A) Asma não controlada.
B) Asma bem controlada.
C) Asma parcialmente controlada.
♥
eo
D) Asma intermitente.
o
ub
COMENTÁRIO:
ro
id
é
Amigo(a), vou trazer mais uma questão para ressaltar a importância do tema. Não tem escapatória, você
o
precisa decorar como deve ser aferido e quantificado o controle da asma brônquica.
nã
Observe que já sabemos quais são as variáveis que precisamos quantificar:

a
Sintomas duas vezes por semana.

dv
pi
Medicação de resgate duas vezes por semana.

Có
Despertar noturno uma vez nas últimas quatro semanas.

Sem alterações nas atividades diárias.
Aí, basta cruzar com a tabela de controle da doença e vamos ver que nossa paciente apresenta doença parcialmente controlada, de acordo
me
com as recomendações de 2019 e, também, de acordo com as recomendações atuais (2021).

Incorreta a alternativa A. Nossa paciente apresenta apenas despertares noturnos como sinal de ausência de controle da doença, por isso
é classificada como parcialmente controlada.
Incorreta a alternativa B. Futuro Residente, decore! Despertar por dispneia é grave e nunca um asmático apresentará asma controlada
apresentando despertares noturnos.
Incorreta a alternativa D. Tal classificação, de acordo com o documento GINA mais recente, não deve ser utilizada.

MED
Após a avaliação e definição do controle da doença, devemos Os principais fatores de risco para as exacerbações da doença
partir para o segundo item, que objetiva prevenir riscos futuros para são descritos na Tabela 10, que deverá ser revisitada quando
os pacientes: exacerbações e efeitos adversos das medicações. falarmos novamente sobre exacerbações.
Fatores de risco para crise/exacerbação de asma
Asma não controlada
Uso inadequado ou não prescrição de corticoide inalatório
VEF1 < 60% do predito
m
Uso frequente de broncodilatador de resgate
co
Gestação
s.
Comorbidades: psiquiátricas, obesidade, alergia alimentar e sinusite crônica
Tabagismo ou exposição ocupacional

♥
eo
Eosinofilia (sangue ou escarro), aumento do FeNo em pacientes usando corticoide inalatório

o
ub
ro
Intubação prévia ou admissão em UTI

id
é
Pelo menos uma exacerbação grave nos últimos 12 meses

o
nã
Tabela 10. Adaptado de Global Initiative for Asthma, 2021.

a
dv
pi
Có
Os fatores de risco para efeitos adversos do tratamento incluem:

• Cursos frequentes de corticosteroide oral.
me
• Doses elevadas de corticosteroide inalatório.

• Uso concomitante de inibidores do citocromo P450. Exemplos: ritonavir, claritromicina, itraconazol,
cetoconazol, cloranfenicol, entre outros.

MED
6. 2 DETERMINAÇÃO DA GRAVIDADE DA ASMA
A gravidade da asma refere-se à quantidade mínima de não tratadas, uso incorreto do dispositivo inalatório e não adesão
tratamento necessário para manter o controle da doença e só ao tratamento.
pode ser realizada de maneira retrospectiva, geralmente após 12 De acordo com o documento GINA 2021, a gravidade da
meses de tratamento/seguimento do paciente, e após a exclusão asma é definida como asma leve, moderada e grave. Veja a Tabela
de causas importantes de descontrole, tais como comorbidades 11:
Gravidade da doença “Step” ou “etapa” do tratamento
m
Leve Controlada nas etapas 1 e 2.
co
Moderada Controlada nas etapas 3 e 4.
Sem controle, a despeito do tratamento otimizado (etapa 5) e excluídos fatores

Grave
modificáveis (adesão, dispositivo, comorbidades etc.).
s.
Tabela 11. Gravidade da asma, segundo Global Initiative for Asthma (GINA), 2021.
♥
eo
O documento GINA de 2021 não separa a asma leve em da chamada “asma intermitente” ainda podem apresentar
o
“intermitente” e “persistente leve” pelo fato de essa classificação exacerbações graves, e o risco pode ser reduzido por tratamento
ub
ser arbitrária e não baseada em evidência, como era feito baseado em corticoterapia inalatória.
ro
anteriormente. Outro argumento é que pacientes portadores

id
é
o
nã
a
ATENÇÃO! APROFUNDANDO OS CONCEITOS: CONTROLE VS. GRAVIDADE

dv
pi
CONTROLE: expressa a intensidade com que as manifestações da asma estão suprimidas pelo
Có
tratamento. É variável em dias ou semanas, sendo influenciado pela adesão ao tratamento ou pela exposição
a fatores desencadeantes. A doença pode ser classificada em controlada, parcialmente controlada e não
me
controlada.
GRAVIDADE: refere-se à quantidade de medicamento necessária para atingir o controle. Reflete uma característica intrínseca
da doença, mas pode ser alterada lentamente com o tempo. A doença pode ser classificada em doença leve, moderada e grave.

MED
SAIBA MAIS: definição de não controlada, de difícil controle e asma grave.

Estrategista, algumas definições têm sido revisitadas pelas novas publicações na literatura,
sobretudo do documento GINA a partir de 2019.
Asma não controlada: inclui um ou ambos os achados:
- Pobre controle dos sintomas (vide tabela sobre controle da doença).
- Exacerbações frequentes.
Asma de difícil controle: asma que não está controlada a despeito da prescrição de CI de dose
moderada ou alta, com uma segunda medicação de controle associada (normalmente LABA) ou
corticoterapia de manutenção. Em diversos casos, a asma pode parecer de difícil controle pela presença de fatores modificáveis,
como técnica inalatória incorreta, baixa adesão, tabagismo ou comorbidades, ou eventualmente porque o diagnóstico está
m
incorreto. Corresponde a 17% do total de pacientes e não significa que “o paciente é difícil”.
Asma grave: é um subgrupo dos pacientes portadores de asma de difícil controle, um recorte. Representa a asma que
co
permanece não controlada a despeito da boa adesão terapêutica, com dose máxima otimizada de CI + LABA e manejo de
fatores contribuintes. O diagnóstico de asma grave é retrospectivo. Corresponde a 3,7% dos pacientes.
Estrategista, cuidado! A asma não pode ser chamada de asma grave se melhora de maneira expressiva com o controle
de fatores contribuintes, como melhora da técnica inalatória e melhora da adesão terapêutica.
s.
♥
eo
o
ub
6. 3 TRATAMENTO MEDICAMENTOSO
ro
id
Caro Estrategista, chegamos a um ponto primordial da corticosteroides inalatórios (CI) passou a ser o pilar central do
é
doença! Por muito tempo, o tratamento medicamentoso da asma tratamento da asma, permitindo melhor controle de sintomas e, a
o
nã
tinha como objetivo central aliviar sintomas, tendo como pilar longo prazo, podendo preservar a função pulmonar e prevenir ou
medicamentoso o uso de broncodilatadores. Entretanto, desde atenuar o remodelamento das vias aéreas, mesmo nos pacientes
a
dv
pi
2019, houve uma mudança significativa na base do tratamento com quadros leves e/ou intermitentes.
Có
e no direcionamento para o controle do processo inflamatório Futuro Residente, a partir de agora, falaremos
presente nas vias respiratórias. constantemente alguns nomes que costumam ser confundidos.
Isso posto, a introdução precoce de anti-inflamatório com Portanto, sugiro que decore a Tabela 12, que segue:
me

MED
Principais fármacos inalatórios, com suas respectivas classes farmacológicas e principais representantes.
Abreviação Significado/Classe farmacológica Principais representantes
Short-Acting Beta-2-Agonist (Beta-2 Agonista de

SABA Fenoterol, Salbutamol
Curta Ação)
Long-Acting Beta-2-Agonist (Beta-2 Agonista de Formoterol, Salmeterol, Indacaterol,

LABA
Longa Ação) Olodaterol
Short-Acting Muscarinic Antagonist (Antagonista
m
SAMA Brometo de Ipratrópio
Muscarínico de Curta Ação)
co
Long-Acting Muscarinic Antagonist (Antagonista
LAMA Tiotrópio, Glicopirrônio, Umeclidínio
Muscarínico de Longa Ação)
ICS Inhaled Corticosteroids (Corticoide Inalatório) Budesonida, Fluticasona

s.
Tabela 12. Adaptado de GOLD, 2021.
♥
eo
o
ATENÇÃO! ATUALIZAÇÕES DO TRATAMENTO DE MANUTENÇÃO DA ASMA – GINA 2019

ub
- Por segurança, não se recomenda mais o tratamento de manutenção com uso isolado de beta-2-agonista
ro
de curta ação (SABA), com recomendação forte para tal afirmativa.

id
é
- Apesar de aliviar os sintomas, o uso isolado de SABA não protege o paciente de exacerbações. Pelo
o
contrário, o uso excessivo de SABA (> 3 canisters no ano) está associado a um maior risco de exacerbações, e o uso
nã
de > 1 canister/mês está associado a um maior risco de morte por asma.

- A diretriz recomenda, desde então, que todos os pacientes com asma devem receber, seja para controle dos sintomas
a
dv
pi
(na asma leve), seja para tratamento de manutenção diário, dose de corticoide inalatório, para reduzir o risco de exacerbação,
Có
hospitalização e morte por asma.

ATENÇÃO! Não existe mais tratamento de asma apenas com broncodilatador, mesmo que de uso esporádico
ou de resgate! O corticoide inalatório deve sempre ser utilizado!
me
Desde então, o tratamento de controle da asma é dividido em etapas de I a V, nas quais a dose de
CI está presente desde a etapa 1 e é aumentada progressivamente, e/ou outros tratamentos de controle
são adicionados.
O tratamento medicamentoso da asma é dividido em cinco de tratamento da asma em que o paciente se encontra deve ser
etapas (ou steps), sendo o paciente alocado em uma dessas etapas avaliada em toda consulta e ajustada conforme as mudanças que
de acordo com o tratamento atual e o seu nível de controle. A etapa vão ocorrendo de forma dinâmica (“step-up” ou “step-down”).

MED
ATENÇÃO!
“STEP-DOWN”: redução na dose das medicações após obtenção de controle da doença por pelo menos
três meses, desde que a função pulmonar tenha alcançado um platô. Uma observação importante é que, para
considerarmos o “step-down”, devemos escolher o momento ideal, ou seja, o
paciente deve estar na ausência de infecção respiratória, idealmente não deve
estar viajando e deve estar fora do período de gestação. Por isso há o período mínimo de três meses,
sem período máximo.
“STEP-UP”: adição de dose ou de medicação nova ao tratamento prévio em decorrência da
perda do controle, caracterizada pela recorrência ou piora dos sintomas que requer doses repetidas
de broncodilatadores de alívio por mais de dois dias, ou por exacerbação da doença.
m
co
Os fármacos disponíveis para o tratamento Apesar de muitas vezes iniciarmos o tratamento da doença
da asma a longo prazo podem ser divididos em três de acordo com critérios de gravidade (utilizados previamente, mas
categorias: medicações de controle, medicação já em desuso), devemos ressaltar que a manutenção deve ser
de alívio ou resgate e medicações adicionais para baseada fundamentalmente no estado de controle da doença
s.
o manejo da asma grave. conforme apresentado.
Tratamento Inicial de asma - de acordo com os sintomas

♥
eo
Tratamento inicial de escolha Tratamento inicial alternativo

o
ub
Sintomas infrequentes (< 2x/ CI dose baixa + formoterol, se

Dose baixa de CI sempre que SABA for
ro
mês) se sem fatores de risco para necessário

necessário (evidência B) - etapa I
id
é
exacerbações (evidência B) - etapas I e II

o
Sintomas ou uso de resgate ≥ 2x/ Dose baixa de CI fixa + SABA se

nã
CI dose baixa + formoterol, se

mês, mas menos que 4-5x por necessário necessário
a
(evidência A) - etapa II
dv
semana (evidência A) - etapas I e II

pi
Có
Sintomas maioria dos dias ou

despertares noturnos 1 ou mais Dose baixa de CI + formoterol Dose baixa de CI + LABA associado a
vezes por semana, especialmente manutenção e resgate SABA, se necessário
me
se apresentar algum fator de risco (evidência A) - etapa III (evidência A) - etapa III
para exacerbações
Dose moderada de CI + formoterol

manutenção e resgate (evidência D) - Dose alta de CI (evidência A) ou dose
Apresentação inicial em
etapa IV moderada de CI + LABA (evidência D)
exacerbações ou sintomas graves *Pode ser necessário uso de corticoide oral
com SABA, se necessário - etapa IV
por curto período (5-7 dias 40-60 mg de
prednisolona/dia)
Tabela 13. Tratamento inicial da asma de acordo com sintomas. Adaptado de Global Initiative for Asthma, 2021. SABA: broncodilatador de curta ação; LABA:
broncodilatador de longa ação. CI: corticoide inalatório.

MED
Estrategista, como esses são conceitos novos e que mudaram recentemente na literatura, vou trazer para você um resumo de cada
etapa e algumas particularidades.
6.3.1 STEP 1 (ETAPA 1)
Tratamento de escolha? Dose baixa de CI + mais foi alterada desde o documento GINA do ano
formoterol, se necessário, para alívio dos sintomas e, de 2019.
se necessário, antes do exercício físico. É sabido que pacientes que utilizam
Para quem? Pacientes com sintomas menos SABA regularmente apresentam maior risco de
que duas vezes por mês e sem fator de risco para exacerbações (se 3 ou mais dispositivos/ano) e,
exacerbações – grupo pouco frequente na prática clínica. inclusive, maior mortalidade (se mais de 1 dispositivo ao mês).
m
O que não deve ser feito? SABA em monoterapia, LABA em Também sabemos que pacientes com sintomas infrequentes
monoterapia ou, isoladamente, como medicação de resgate. tendem a não aderir ao tratamento com CI, por isso acabam sendo
co
Por quê? Estrategista, aqui está a etapa do tratamento que
s. expostos ao risco do tratamento com SABA isoladamente.

Tratamento de escolha? Dose baixa de mal convulsivo.
CI + formoterol, se necessário, para alívio dos Por quê? Um grande estudo duplo-cego na asma leve
demonstrou uma redução de 64% nas exacerbações graves quando
♥
sintomas e, se necessário, antes do exercício

eo
físico. comparada com SABA em monoterapia. Dois grandes estudos

o
ub
Para quem? Sintomas de asma ou demonstraram não inferioridade de CI + formoterol, se necessário,

ro
necessidade de medicação de resgate duas ou mais vezes nas comparados com CI diário e diversos estudos demonstraram que
id
últimas 4 semanas. a estratégia com CI + formoterol, se necessário, foi associada a

é
O que não deve ser feito? Xantina de manutenção (teofilina) uma dose substancialmente menor de CI quando comparada com
o
nã
não deve ser utilizada, visto que tem uma eficácia discreta, no pacientes com CI diário.
entanto seus efeitos colaterais são comuns e, em altas doses, Um adendo importante é que a dose máxima diária de
a
dv
pi
podem ser ameaçadores à vida, como taquiarritmia ou estado de formoterol deve ser de 72 μg.
Có

me
Tratamento de escolha? Dose baixa de CI de risco para exacerbações.

+ formoterol de manutenção e resgate (terapia O que não deve ser feito? LABA em monoterapia não deve
MART – “Maintenance and Reliever Therapy”, ou ser utilizado em nenhuma das etapas, por aumento da mortalidade.
seja, terapia de manutenção e resgate) – podem ser Por quê? A combinação CI + formoterol de manutenção em
utilizados tanto budesonida + formoterol quanto pacientes que apresentaram uma ou mais exacerbações teve um
beclometasona + formoterol. controle semelhante quando comparada aos outros tratamentos
Para quem? Pacientes com sintomas de asma na maior parte previamente utilizados. A dose máxima diária de formoterol deve
dos dias ou pacientes que acordam por asma (sintomas noturnos) ser de 72 μg (se utilizar budesonida + formoterol) ou 48 μg (se
uma ou mais vezes por semana, sobretudo se tiverem algum fator utilizar beclometasona + formoterol).

MED

Tratamento de escolha? graves. Aqui, para fins de início de tratamento, devemos considerar
Terapia MART (CI + formoterol) de um curso curto de corticoterapia oral.
dose média, ou seja, CI + formoterol O que não deve ser feito? CI associado a LAMA e LABA em
de manutenção e resgate. monoterapia.
Para quem? Apresentação Por quê? As maiores reduções de risco foram observadas em

inicial em exacerbações ou sintomas pacientes com história de exacerbações graves.
m
co
Tratamento de escolha? Adicionar tiotrópio (LAMA) ao Estrategista, eu sei que você está pensando
tratamento do step 4 e encaminhar para centro de referência para que vai ter de decorar todos os STEPS, mas fique
fenotipar a asma. tranquilo, porque os sistematizei para você no
Para quem? Pacientes de quaisquer idades com sintomas fluxograma que segue, com todas as etapas descritas,
s.
persistentes ou exacerbações a despeito da correta técnica inclusive o seu tratamento preferencial e as opções
inalatória e da boa adesão terapêutica à etapa (step) 4. O paciente terapêuticas.
na etapa 5 deve ser necessariamente encaminhado ao especialista. Vale lembrar que o fluxograma 1 foi adaptado de acordo
O que não deve ser feito? Não devemos subestimar a com a recomendação da Sociedade Brasileira de Pneumologia
♥
eo
gravidade e não devemos prescrever corticoterapia oral de maneira e Tisiologia, em documento publicado em 2020 e alinhado à
o
ub
sistemática para os pacientes, mas apenas em casos selecionados, recomendação presente no documento GINA.
ro
visto que há uma gama de efeitos colaterais. Vale ressaltar também que uma outra classe farmacológica
Obs.: o tiotrópio pode ser adicionado em dispositivos
id
importante no tratamento da asma são os antagonistas de

é
separados para pacientes com idade superior ou igual a 6 anos ou receptores de leucotrienos (LTRA), que reduzem a inflamação,
o
nã
em um mesmo dispositivo (terapia tripla) para pacientes com idade os sintomas e a frequência de exacerbações e não foram citados
maior ou igual a 18 anos. anteriormente, visto que, atualmente, não fazem parte da terapia
a
dv
Felizmente, uma menor parcela dos pacientes é portadora de escolha em nenhuma das etapas, sendo uma opção interessante
pi
Có
da doença grave. das etapas 2 a 4.

me
Dica estratégica: as questões de prova costumam cobrar os esquemas preferenciais.

MED
Preferencial
ETAPA V CI dose alta + LABA, adicionar Tiotrópio
Fenotipar: anti-lgE ou anti-IL5 ou anti-IL4R
Opções
Adicionar corticoide oral em dose baixa
Preferencial
CI dose média + LABA + SABA de resgate ou
ETAPA IV CI dose média +Formoterol de manutenção
+ CI dose baixa + Formoterol de resgate
m
Opções
CI dose alta, adicionar tiotrópio ou

montelucaste
co
Preferencial
CI dose baixa + LABA + SABA por demanda

ETAPA III ou CI dose baixa +Formoterol de
s.
manutenção e resgate
Opções
Dose média de CI + SABA por demanda ou

dose baixa de CI + Formoterol por demanda
♥
eo
o
ub
Preferencial
ro
CI dose baixa diária + SABA por demanda

ETAPA II
id
ou dose baixa CI + Formoterol por demanda

é
o
nã
Opções
Montelucaste + SABA por demanda ou dose

baixa de CI sempre que usar SABA
a
dv
pi
Có Preferencial
ETAPA I Dose baixa CI + Formoterol por demanda

me
Opções
CI + SABA por demanda, dose baixa de CI

sempre que usar SABA
TODOS OS ASMÁTICOS
Controle ambiental + rever controle de asma e risco futuro regularmente
Fluxograma 1. Etapas do tratamento da asma. Adaptado de Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia, 2020.

MED
CAI NA PROVA
(HOA – AC – 2020) A associação de corticoide inalatório com broncodilatador de longa duração é considerada prima linha no tratamento de
manutenção de asmáticos moderados e graves. Sobre esse tratamento pode-se afirmar que:
A) Pode ser interrompido quando os sintomas desaparecem, por 3 meses.

B) Não interfere com o processo inflamatório das vias aéreas.
C) O risco futuro de exacerbação permanece o mesmo.
D) Deve ser usado mesmo na ausência de sintomas.
E) Não interfere na função pulmonar, mesmo quando dado a longo prazo.
COMENTÁRIO:
m
Essa questão é extremamente atual e cobra conhecimentos sobre a MART therapy, ou seja, terapia de manutenção e resgate com o
co
mesmo fármaco – CI + formoterol.
Para pacientes com doença moderada a grave, que são pacientes com doença na etapa III em diante, a terapia com CI + formoterol deve
ser utilizada conforme terapia MART.
Incorreta a alternativa A. Deve ser cogitado o “step-down” mas, claro, depende de diversas variáveis. Ademais, se o paciente estiver na
etapa V e migrar para a etapa IV, deve ser mantido, mas o CI deve estar em menor dose.
s.
Incorreta a alternativa B. A combinação tem impacto na inflamação crônica das vias aéreas e diminui exacerbações.
Incorreta a alternativa C. A terapia tem impacto na redução de exacerbações.
Para pacientes nas etapas III em diante, a terapia com CI + formoterol deve ser utilizada como manutenção
♥
eo
e resgate.
o
ub
Incorreta a alternativa E. A terapia tem impacto na função pulmonar e redução de exacerbações.

ro
id
é
o
6. 4 TERAPIA FARMACOLÓGICA
nã
a
dv
pi
6.4.1 FÁRMACOS CONTROLADORES

Có
Os fármacos controladores para o tratamento da asma são os corticosteroides inalatórios associados a LABA, montelucaste, tiotrópio
e teofilina. Os CIs são os fármacos de primeira escolha para o tratamento da asma em todas as etapas do tratamento da doença.
me
A GINA recomenda, com grau de evidência A, que a associação contendo formoterol inalado +
CI possa ser utilizada como tratamento de manutenção e como medicação de resgate!

MED
Atualmente, existem diversos tipos de CIs, os quais diferem distintas de acordo com o dispositivo inalatório utilizado.
entre si em suas propriedades farmacológicas e farmacocinéticas, Na Tabela 13, estão correlacionadas as doses de cada um
potência, disponibilidade e tamanho médio das partículas etc. Além dos corticoides inalatórios, bem como o que significam doses baixa,
disso, um mesmo corticosteroide pode apresentar propriedades média e alta.
Dica estratégica: DECORE a dose da budesonida. Ela costuma ser a única a ser cobrada.
Corticosteroide inalatório Dose baixa(μg) Dose média(μg) Dose alta(μg)
m
Dipropionato de beclometasona (CFC) 200-500 > 500-1.000 > 1.000
co
Dipropionato de beclometasona (HFA) 100-200 > 200-400 > 400
Budesonida (IPO) 200-400 > 400-800 > 800

s.
Ciclesonida (HFA) 80-160 > 160-320 > 320
Furoato de fluticasona (IPO) 100 --- 200

♥
eo
o
ub
Propionato de fluticasona (IPO ou HFA) 100-250 > 250-500 > 500

ro
110-220 > 220-440 > 440

id
Furoato de mometasona
é
o
nã
Acetonida de triancinolona 400-1.000 > 1.000-2.000 > 2.000

Tabela 13. Doses baixa, média e alta da corticoterapia inalatória. Adaptado de Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia, 2020.
a
dv
pi
A falha na resposta aos CI deve ser considerada verdadeira (LABA) ao CI (estratégia preferencial), aumentar a dose dos CIs ou
Có
apenas após exclusão de não adesão ao tratamento, erro diagnóstico, acrescentar um antagonista de leucotrienos (LTRA).
dose inadequada, exposição ambiental e/ou ocupacional, uso de A associação CI + LABA está indicada para pacientes
me
medicamentos que possam piorar o controle da asma e exclusão sintomáticos a despeito do uso isolado de CI ou da associação
de comorbidades, as quais podem piorar a asma. Um dado CI + SABA, ou com história de pelo menos uma exacerbação no
interessante é que os tabagistas e ex-tabagistas precisam de último ano. Vale ressaltar que o uso dessa combinação é mais
doses maiores para terem os mesmos efeitos terapêuticos dos eficaz do que o uso isolado de CIs + SABA de resgate e é superior
corticoides inalatórios. à terapia de combinação CIs + LTRA no que diz respeito à redução
Se, depois de analisar esses fatores, a asma permanecer de exacerbação, à qualidade de vida, aos sintomas, ao controle e à
não controlada usando doses baixas de CIs, há três opções função pulmonar.
iniciais para alcançar o controle com o incremento do tratamento Os principais representantes da classe dos beta-2-agonistas
farmacológico: adicionar um broncodilatador de longa ação inalatórios são representados na Tabela 14.

MED
O uso isolado de LABA é contraindicado na asma, com aumento da mortalidade a longo prazo!
B-2-agonistas inalatórios
• Salbutamol
B-2-agonista de curta ação (SABA) • Fenoterol
• Terbutalina
m
• Formoterol
co
B-2-agonista de longa ação (LABA)
• Salmeterol
• Indacaterol
B-2-agonista de ultralonga ação (ultra LABA)
s.
• Olodaterol
• Vilanterol
Tabela 14. Resumo dos beta-2-agonistas inalatórios. Adaptado de Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia, 2020.
♥
eo
Os antagonistas de receptores de leucotrienos (LTRA) broncodilatadoras e anti-inflamatórias, é considerada uma

o
ub
reduzem a inflamação, os sintomas e a frequência de exacerbações, terapêutica controladora de segunda escolha no tratamento da
ro
mas são preteridos em relação aos LABAs para o manejo da asma asma, devendo ser sempre usada em associação a um CI. Vários
não controlada. O único fármaco dessa categoria atualmente efeitos colaterais estão relacionados com sua utilização, como
id
é
comercializado no Brasil é o montelucaste sódico (10 mg/dia). sintomas gastrintestinais, manifestações neurológicas e arritmias
o
Por sua vez, a teofilina, por suas fracas propriedades

nã
cardíacas.
a
dv
pi
CAI NA PROVA
Có
(PUC – PR – 2020) José Vitor, 26 anos, com diagnóstico de Asma, em uso de Budesonida 400 μg ao dia, refere episódios de broncoespasmo
me
3 vezes na semana com necessidade de uso de salbutamol de resgate. Queixa-se também de acordar durante ao menos uma vez na semana
com tosse e dispneia.
Após confirmar boa aderência e uso correto dos dispositivos, a estratégia mais adequada para esse paciente, segundo as recomendações
atuais da Global Initiative for Asthma (GINA 2019), é
A) associar Tiotrópio ao tratamento.

B) associar Prednisona por via oral na dose de 20 mg.
C) trocar Budesonida por Fluticasona 100 μg ao dia.
D) associar Formoterol ao tratamento.
E) aumentar a dose de Budesonida para 800 a 1.600 μg ao dia.

MED
COMENTÁRIO:
Observe como tem sido cobrado nos últimos anos. Nosso paciente já tem diagnóstico de asma e está em uso de CI dose baixa, no entanto
sem controle da doença – apresenta despertares noturnos. Está na etapa III. Qual seria o esquema preferencial na etapa III? CI dose
baixa + formoterol. Como nosso paciente já está em uso de budesonida dose baixa (400 μg/dia), nosso passo é adicionar formoterol ao
tratamento de base.
Vamos avaliar as alternativas:
Incorreta a alternativa A. O tiotrópio entrou como tratamento nas últimas diretrizes e deve ser adicionado ao CI dose alta + LABA apenas
na etapa V.
Incorreta a alternativa B. A prednisona deve entrar como esquema terapêutico na exacerbação e deve ser aventada em pacientes com
sintomas diários, limitantes e despertares diários, que devem iniciar o seu tratamento diretamente na etapa IV, o que não é o caso de
m
nosso paciente.
Incorreta a alternativa C. Um corticoide não tem evidência de superioridade quando comparado ao outro. Portanto, em algumas situações,
o que deve ser aventado é o ajuste de dose, não a troca de princípio ativo.
co
Para alocar nosso paciente na etapa III do tratamento, devemos adicionar formoterol ao tratamento para
que, assim, seja tratado adequadamente com CI dose baixa + formoterol.
Incorreta a alternativa E. Muito embora seja terapia alternativa na etapa III, quando associado a SABA por demanda desde que entre 400
s.
e 800 μg, esse não é o tratamento de escolha.
♥
eo
(FMABC – SP – 2019) Qual a principal classe de medicamento utilizado para o tratamento em longo prazo de Asma Persistente?
o
ub
A) Corticoide inalatório (ICS)

ro
B) Beta-2-agonista de Longa Duração – inalatório (LABA)

Beta-2-agonista de Curta Duração – inalatório (SABA)
id
C)
é
D) Metilxantinas
o
nã
COMENTÁRIO:
a
dv
pi
Estrategista, pode parecer que já caiu o bastante, mas as bancas insistem em cobrar um conceito que sempre reforçamos no Estratégia
Có
MED: o fármaco mais importante para o tratamento da doença estável é o corticoide inalatório!
Ademais, atualmente, o documento GINA advoga que não separemos mais a doença em intermitente x persistente.
me
Correta a alternativa A. São os fármacos mais importantes na doença estável.
Incorreta a alternativa B. Em algumas ocasiões, LABAs devem ser combinados aos CI para terapia de resgate + manutenção. No entanto,
na doença estável em monoterapia, são contraindicados, pois aumentam a mortalidade a longo prazo – em última análise, você só
broncodilata, mas a reação inflamatória segue lá!
Incorreta a alternativa C. Os SABAs são os fármacos mais importantes no contexto das exacerbações. No entanto, no tratamento de resgate,
desde o documento GINA publicado em 2019, não devem ser utilizados em monoterapia, sob um risco de aumento de exacerbações e, em
algumas situações, aumento na mortalidade.
Incorreta a alternativa D. As xantinas (aminofilina, teofilina) têm um fraco potencial broncodilatador e um péssimo perfil de segurança,
por isso têm seu uso cada vez mais restrito.

MED
6.4.2 FÁRMACOS DE RESGATE

Os fármacos de resgate são reservados para o alívio dos sintomas ou para tratamento das exacerbações da asma
e incluem os SABAs (salbutamol e fenoterol). O tema será abordado quando falarmos sobre exacerbação da doença.
6.4.3 MEDICAMENTOS ADICIONAIS

Uma parcela mínima de pacientes não adquire controle asma grave.
dos sintomas mesmo em uso otimizado de medicamentos Os principais fármacos que podem ser utilizados nessa etapa
controladores, sendo necessária a adição de medicamentos do tratamento estão resumidos na Tabela 15.
reservados para esses pacientes, classificados como portadores de
m
co
Asma grave – opções de terapia adicional
Tiotrópio Anticolinérgico de longa ação (LAMA). Indicado em adição a CI + LABA, na dose de 5 μg/dia.
s.
Anticorpo monoclonal anti-IgE. Indicado para asma alérgica grave, com dose variável de acordo
Omalizumabe
com peso (20-150 kg), e IgE sérica total (30-1.500 UI/mL), subcutânea, a cada 2 ou 4 semanas.
Anticorpo monoclonal anti-IL-5 (inibe ativação eosinofílica). Indicado na asma grave eosinofílica
♥
eo
Mepolizumabe (eosinófilos no sangue periférico ≥ 150 células/μL no momento da avaliação ou ≥ 300 células/μL
o
nos 12 meses anteriores), na dose de 100 mg, subcutânea, a cada 4 semanas.

ub
ro
Anticorpo monoclonal antirreceptor da IL-5. Indicado na asma grave eosinofílica (eosinófilos no

id
é
Benralizumabe sangue periférico ≥ 300 células/μL), na dose de 30 mg, subcutânea, a cada 4 semanas durante as
o
primeiras três doses e, em seguida, a cada 8 semanas.

nã
Anticorpo monoclonal antirreceptor da IL-4. Indicado para o tratamento da asma grave com
a
dv
pi
inflamação T2 alta, caracterizada por eosinófilos e/ou fração exalada de óxido nítrico elevados,
Dupilumabe
Có
na dose de 400 mg por via subcutânea, seguida de 200 mg em semanas alternadas, ou uma dose
inicial de 600 mg, seguida de 300 mg administrados a cada 2 semanas.
me
Anticorpo monoclonal anti-IL-5. Indicado na asma grave eosinofílica (eosinófilos sanguíneos >
Reslizumabe
400 células/μL), na dose de 3 mg/kg de peso, intravenosa, a cada 4 semanas.
Corticoide oral Opção terapêutica para pacientes não elegíveis para uso de outras medicações na etapa 5.
baixas doses Atualmente, é a última opção, em decorrência de frequentes efeitos adversos.
O uso é controverso e pode estar relacionado a efeitos adversos. Pode ser opção na etapa 5, na
Azitromicina
dose de 500 mg três vezes por semana durante 12 meses.
Tabela 15. Opções de terapia adicional na asma grave – adaptado de SBPT 2020 e GINA 2021.

MED
Veja como o tema pode estar presente na sua prova. Não se assuste com a quantidade de questões condensadas ao final do tópico
“tratamento farmacológico da asma estável” – uma boa parte delas aborda conceitos como controle da doença e diagnóstico conjuntamente.
CAI NA PROVA
(FMP UNIFASE – RJ – 2020) Em relação a tratamento de controle da asma, pode-se afirmar que:
A) A teofilina é recomendada para quaisquer pacientes que tenham asma leve a moderada que receberam medicações de controle tais
como esteroides inalatórios e leucotrienos com controle adequado, podendo ser considerada terapia coadjuvante para minimizar
m
exacerbações.
B) Em paciente com asma alérgica moderada a grave com níveis elevados de IgE sérica e que estão recebendo corticosteroides inalatórios,
co
o tratamento com omalizumabe melhora o controle da asma mesmo quando as doses de esteroides inalados são diminuídas.
C) Agentes com propriedade de estimular a síntese de leucotrienos, como montelucaste e o zafirlucaste entre outros, são medicações
efetivas para o controle do paciente com asma persistente leve ou moderada, podendo ser associado a esteroides inalados para asma
mais grave.
s.
D) Corticosteroides inalados têm mesmo impacto sistêmico que os esteroides sistêmicos para um dado nível de efeito terapêutico e são
tratamentos eficazes de controle para melhora da função pulmonar e prevenção das exacerbações asmáticas em pacientes com asma
leve.
♥
COMENTÁRIO:
eo
o
ub
Incorreta a alternativa A. As xantinas estão progressivamente perdendo seu espaço e não devem ser indicadas de maneira sistemática.
ro
São raras as questões que cobram a etapa V da doença, mas o mais importante é saber que, atualmente,
id
o tratamento é baseado em CI dose alta + LABA + tiotrópio e, em paralelo, devemos fenotipar o paciente e
é
avaliar qual medicamento é o melhor para ele.

o
nã
Incorreta a alternativa C. O montelucaste é um antagonista do receptor dos leucotrienos, não um agente com propriedade de estimular
a
a sua síntese.
dv
pi
Incorreta a alternativa D. Os corticoides inalatórios estão presentes em todos os espectros da doença e são os fármacos mais importantes
Có
no contexto da doença estável.

me

MED
(HSJ – PR – 2020) Sobre o tratamento da asma assinale a alternativa verdadeira:
A) Os corticoides inalatórios e os inibidores de leucotrienos são classes consideradas como tratamento de controle e prevenção de
exacerbações.
B) Montelucaste assim como budesonida, beclometasona e fluticasona são corticoides inalatórios.
C) Formoterol é um broncodilatador beta-agonista de longa duração, assim como o fenoterol.
D) Montelucaste é um inibidor da ação de leucotrienos e é considerado tratamento modificador da história natural da asma.
E) Uso de fenoterol e ipratrópio diários são terapias modificadoras de doença.
COMENTÁRIO:
“Mas questões que cobram classe farmacológica na asma e DPOC são batidas, não caem mais...”. Foi cobrado em 2020 e, quanto mais
m
fármacos estiverem disponíveis, mais a temática será abordada.
Ambas as classes são drogas de controle e prevenção de exacerbação. Veremos adiante que a corticoterapia
co
inalatória vem ganhando espaço no tratamento de exacerbação também.
Incorreta a alternativa B. O montelucaste é um antagonista de receptores de leucotrienos (LTRA). Os demais são corticoides inalatórios.
Incorreta a alternativa C. Alternativa parcialmente correta. O formoterol é de longa ação, no entanto o fenoterol é de curta ação.
s.
Incorreta a alternativa D. É um antagonista de receptor de leucotrienos e reduz a inflamação, os sintomas e a frequência de exacerbações.
Incorreta a alternativa E. São fármacos que são reservados para o tratamento das exacerbações, como veremos adiante.
♥
eo
o
(USP – SP – 2021) Mulher de 28 anos de idade vem à unidade básica de saúde para acompanhamento por asma brônquica, diagnosticada
ub
aos 10 anos de idade. Há 2 meses tem crises de falta de ar e tosse seca que melhoram com uso de salbutamol inalatório. Há 45 dias, teve
ro
uma crise mais intensa de dispneia associada a chiado, para a qual precisou de atendimento de emergência em Pronto-Socorro. Após a alta,
id
é
persiste com sintomas diurnos três vezes na semana, com limitação para atividades diárias e sintomas noturnos esporádicos. Fez uso somente
o
de prednisona 40 mg/dia por uma semana após a alta hospitalar. Nega outros sintomas. No exame clínico, está em bom estado geral, corada,
nã
hidratada, FC: 80 bpm, FR: 16 ipm, PA: 122x86 mmHg. Ausculta pulmonar com murmúrios vesiculares presentes e sibilos expiratórios. O
a
restante do exame clínico é normal. Trouxe espirometria feita há 1 semana, com os seguintes resultados após o uso de broncodilatador: VEF1/
dv
pi
CVF: 0,68, VEF1: 70% do predito, com variação pré para pós-broncodilatador de 290 mL (14%).
Có
Considerando o atual estágio de controle da asma da paciente, qual é o tratamento de primeira linha para o caso, de acordo com o Global
Initiative for Asthma Treatment?
me
A) MANUTENÇÃO/Formoterol + budesonida
RESGATE/Formoterol + budesonida
B) MANUTENÇÃO/Montelucaste
RESGATE/Fenoterol
C) MANUTENÇÃO/Formoterol + budesonida
RESGATE/Fenoterol
D) MANUTENÇÃO/Montelucaste
RESGATE/Formoterol + budesonida

MED
COMENTÁRIO:
Futuro Residente, observe que nossa paciente já tem diagnóstico de asma brônquica. Observe também que a banca não nos forneceu
nenhuma informação acerca do tratamento que a paciente está em uso para saber se iniciamos um tratamento ou se fazemos o chamado
“step-up”.
Veja que nossa paciente apresenta sintomas diurnos três vezes na semana e sintomas noturnos esporádicos, com uma exacerbação
recente. No entanto, como sua apresentação foi em exacerbação e está sem tratamento, devemos iniciar tratamento com CI dose média
+ formoterol de manutenção + CI dose baixa + formoterol de resgate, diretamente na etapa IV do tratamento.
Com base no documento GINA 2019, fica postulado que não há tratamento de manutenção sem
corticoterapia inalatória e que, também, podemos fazer manutenção e resgate com CI + formoterol,
inclusive para pacientes na etapa IV.
m
Incorreta a alternativa B. O montelucaste, um LTRA, não deve ser utilizado em monoterapia.
co
Incorreta a alternativa C. Se utilizarmos uma estratégia baseada em CI + formoterol, devemos utilizar uma estratégia baseada também
em CI + formoterol no resgate.
Incorreta a alternativa D. Não devemos utilizar o formoterol em monoterapia para tratamento de manutenção.
s.
(HOS – SP – 2020) Mulher, 44 anos, asmática, não apresenta sintomas respiratórios ou limitação para as suas atividades
do dia a dia há, pelo menos, 4 meses. Nega despertar noturno por sintomas de asma. Encontra-se em uso de formoterol
12 μg, associado à budesonida 800 μg a cada 12 horas. A conduta, nesse momento, deve ser:
♥
eo
o
A) associar tiotrópio 2,5 μg, 2 puffs uma vez ao dia.

ub
B) reduzir a budesonida para 400 μg, a cada 12 horas, e manter a dose do formoterol.
ro
C) suspender o formoterol.
id
D) reduzir a budesonida para 200 μg, a cada 12 h, e o formoterol também, pela metade da dose.
é
manter a dose da budesonida e reduzir o formoterol pela metade da dose.

o
E)
nã
COMENTÁRIO:
a
dv
pi
Estrategista, para você não pensar que as questões só cobram introdução de uma nova terapia farmacológica, dê só uma olhada no
Có
conceito cobrado pela questão – “step-up” x “step-down”. Observe que nossa paciente apresenta controle de doença há mais de três
meses, portanto devemos fazer o “step-down”.
Primeiro passo: identificar em qual etapa do tratamento a paciente está – dose alta de CI + formoterol (etapa V).
me
Segundo passo: lembrar-se do tratamento na etapa anterior – CI dose média (budesonida 400-800 μg/dia) + formoterol manutenção e
resgate com CI dose baixa + formoterol (etapa IV).
Incorreta a alternativa A. Seria uma alternativa terapêutica dentro da própria etapa V.
Correta a alternativa B. A alternativa contempla adequadamente o tratamento na etapa IV.
Incorreta a alternativa C. O “step-down” deve ser de etapa por etapa, ou “step” por “step”, e, assim, não devemos pular nenhum deles.
Portanto, o tratamento da paciente ainda requer um broncodilatador de longa ação.
Incorreta a alternativa D. Seria uma alternativa terapêutica, mas apenas na etapa III.
Incorreta a alternativa E. A dose é baseada no CI, não no formoterol.

MED
(PSU – MG – 2020) Mulher, 19 anos de idade, procura a UBS por quadro de "chiado no peito" desde a infância, com piora nos últimos meses.
Refere tosse seca e "chiado" cerca de 2 a 3 vezes por semana, precisando fazer uso de salbutamol. Acorda à noite com dispneia, cerca de
uma vez por semana. Nega outras comorbidades e uso de outras medicações. Exame físico sem alterações no momento da consulta. Traz
espirometria de 2 anos atrás, com diagnóstico de asma brônquica. Indique o tratamento mais adequado para o paciente nesse momento.
A) Usar, apenas durante as exacerbações, fenoterol e ipratrópio inalatórios.

B) Tratamento diário com budesonida inalatória em baixa dose.
C) Fazer uso diário de budesonida inalatória em dose moderada, associada a formoterol.
D) Usar diariamente fluticasona inalatória em dose elevada, associada a formoterol e montelucaste.
COMENTÁRIO:
m
Observe que algumas questões seguem a mesma linha – fornecem um quadro de um paciente virgem de tratamento e solicitam o
tratamento inicial baseado no controle ou eventualmente cobram o acréscimo ou retirada de tratamento em curso.
co
Observe que nossa paciente faz uso apenas de SABA por demanda e apresenta despertares noturnos uma vez por semana, e com sintomas
em 2-3 dias por semana.
Veja que, de acordo com a literatura atual, nossa paciente deveria iniciar o seu tratamento na etapa III por ter sintomas noturnos e, assim,
seria candidata a CI dose baixa + formoterol de manutenção e resgate. Logo, seguindo as recomendações atuais da literatura, esse seria o
s.
tratamento mais adequado para a nossa paciente.
Incorreta a alternativa A. O tratamento com SABA isoladamente está relacionado a um aumento nas exacerbações e, em alguns casos,
sobretudo em pacientes que fazem um uso mais pronunciado do SABA, com aumento na mortalidade.
Incorreta a alternativa B. Nossa paciente deve iniciar o seu tratamento na etapa III e, nela, uma alternativa terapêutica (opção) é o
♥
eo
tratamento com CI dose média + SABA por demanda, não CI em baixa dose.
o
ub
Correta a alternativa C. É a alternativa que melhor responde a nossa questão, mas vale lembrar que a paciente está na etapa III.
ro
Incorreta a alternativa D. Seria uma alternativa ao tratamento na etapa IV.

id
é
o
nã
a
dv
(IPSEMG – MG – 2020) Sobre a asma brônquica, assinale a alternativa INCORRETA.

pi
A) A espirometria é o método para a avaliação do grau de obstrução ao fluxo aéreo e a resposta ao uso de broncodilatador
Có
de curta duração.
B) Os corticoides inalados permanecem como os mais efetivos anti-inflamatórios para o tratamento da asma,
me
demonstrando melhora da função pulmonar, redução da hiper-responsividade brônquica, redução dos sintomas e
da gravidade das crises.
C) As crises de asma são episódicas e estão associadas à obstrução das vias aéreas, porém o processo inflamatório é persistente mesmo
fora do período das exacerbações.
D) Os antileucotrienos são medicamentos antagonistas dos receptores cisteínicos dos leucotrienos e que promovem melhora da função
pulmonar e apresentam efeito broncodilatador. São úteis principalmente em menores de 6 meses de idade.

MED
COMENTÁRIO:
Mais uma questão sobre o tratamento farmacológico da doença, mas que mescla alguns outros conceitos importantes na prática clínica
da asma brônquica. Vamos avaliar as alternativas.
Correta a alternativa A. Perfeito. É um exame reprodutível e disponível que mede fluxos e volumes pulmonares e deve ser o primeiro
exame utilizado para aferir a resposta ao SABA.
Correta a alternativa B. Como falamos, o corticoide inalatório é o pilar do tratamento no contexto da doença estável.
Correta a alternativa C. O paciente percorre um longo processo fisiopatológico para que, então, seja deflagrada uma exacerbação. Um
exemplo disso é que alguns pacientes, felizmente uma minoria, cursam com importante prejuízo na função pulmonar, inflamação das vias
aéreas e, ainda assim, permanecem oligossintomáticos ou, eventualmente, assintomáticos. Trataremos do assunto adiante.
Os LTRA não devem ser utilizados em crianças menores que seis anos. Por isso o documento GINA utiliza
Incorreta a alternativa D.
m
esse corte de idade para a confecção de suas recomendações.
co
(UFRJ – RJ – 2020) No tratamento da asma alérgica moderada a grave o anticorpo monoclonal a ser utilizado é
A) infliximabe.
s.
B) omalizumabe.
C) adalimumabe.
D) natalizumabe.
♥
eo
E) cetuximabe.
o
ub
COMENTÁRIO:
ro
Após fenotipar o doente e confirmar a presença de fenótipo alérgico, podemos lançar mão, desde que o
id
é
Correta a alternativa B:
paciente esteja na etapa V, de diversas medicações, entre elas o omalizumabe (nome comercial XOLAIR®),
o
primeiro anticorpo monoclonal utilizado para uso clínico no contexto da doença grave.
nã
Os demais fármacos apresentados nas alternativas não são utilizados no contexto da asma e são abordados nas matérias específicas, em
a
dv
que têm aplicabilidade clínica.

pi
Có
me

MED
CAPÍTULO
7.0 ASMA E GESTAÇÃO – O QUE PRECISO SABER?
7. 1 INTRODUÇÃO
O controle da asma durante a gestação geralmente se altera, e devemos lembrar a regra do “um terço” – vide Figura 27.
CONTROLE DA ASMA NA
GESTAÇÃO - REGRA DO “1/3”
m
1/3 melhora
co
1/3 piora 1/3 não muda
s.
Figura 27. Controle da asma durante a gestação – “regra do 1/3”. Adaptado de GINA 2021.
As exacerbações da asma são Vale lembrar que

♥
devemos ter muita cautela ao

eo
comuns, especialmente durante o segundo

o
trimestre. Tais exacerbações, bem como o falar de exacerbação e controle

ub
controle inadequado da doença, podem inadequado da doença na

ro
ser secundárias às alterações hormonais, gestação, já que estão associados

id
cessação ou redução das medicações de a piores desfechos para o binômio materno-fetal (trabalho de
é
manutenção pela preocupação da mãe e/ parto pré-termo, baixo peso ao nascer, aumento da mortalidade
o
nã
Figura 28. Fonte: ou do profissional da saúde quanto aos perinatal, pré-eclâmpsia).

Shutterstock. efeitos das medicações para asma.
a
dv
pi
Có
7. 2 MANEJO
me
Muito embora haja uma preocupação geral acerca das quando a segurança daquela medicação não foi provada de maneira
medicações para asma durante a gestação, as vantagens do inequívoca.
tratamento da asma marcadamente superam quaisquer riscos das CI, beta-agonistas, montelucaste e teofilina não estão
medicações de manutenção e resgate (evidência A). associados a um aumento na incidência de malformação fetal.
Por isso, utilizar as medicações para obter um controle CI reduz risco de exacerbação durante a gestação e
adequado da doença e prevenir exacerbações é justificado, mesmo descontinuá-lo durante a gestação aumenta significativamente o

MED
risco de exacerbações, ambas com evidência A. • Corticoterapia sistêmica deve ser evitada. No entanto,
Em linhas gerais: como as exacerbações respiratórias podem cursar com
• Devemos evitar o “step-down” durante a gestação. hipoxemia fetal, deve ser adotada, se necessário.
• CI não deve ser interrompido. Veja como o tema pode ser cobrado na sua prova:
CAI NA PROVA
(SUS – SP – 2021) Com referência à asma, é correto afirmar:
A) os corticosteroides inalatórios são contraindicados para tratar asma crônica sintomática, seja em adultos ou crianças.
m
B) dificilmente o ambiente de trabalho pode desencadear ou agravar asma preexistente.
C) na gestante com asma, é preconizado o uso de corticosteroides sistêmicos.
co
D) um dos fatores precipitantes da exacerbação da asma é o exercício físico.
E) a asma na gestante não deve ser tratada, pois os medicamentos disponíveis trazem efeitos colaterais graves.
COMENTÁRIO:
s.
Estrategista, veja como, por vezes, as questões de asma podem misturar conceitos da asma no adulto, pediátrica e na gestante:
Incorreta a alternativa A. Os corticoides inalatórios são os principais fármacos no contexto da asma estável e não só podem como devem
♥
eo
ser utilizados em todos os subgrupos citados na alternativa.

o
Incorreta a alternativa B. O ambiente de trabalho pode desencadear asma brônquica (asma ocupacional) ou mesmo piorar os sintomas
ub
em paciente previamente asmático (asma agravada pelo trabalho). Ambas as entidades fazem parte de um espectro de doença um pouco
ro
mais amplo – a asma relacionada ao trabalho (ART).

id
Incorreta a alternativa C. A corticoterapia sistêmica na gestante deve ser evitada ao máximo. Entretanto, no contexto da exacerbação da
é
doença, deve ser pesado o seu risco x benefício.

o
nã
Como veremos na sequência, as infecções respiratórias virais são a principal etiologia das exacerbações da
doença. No entanto as exacerbações podem ocorrer em diversos cenários, desde a exposição a um alérgeno
a
dv
pi
até a poluição do ar externo. Vale lembrar que os exercícios, como vimos anteriormente, são um importante gatilho para asma e podem
Có
precipitar exacerbações.
Incorreta a alternativa E. Um descontrole da asma na gestação está associado a prejuízos importantes para o binômio materno-fetal, por
me
isso deve ser prontamente tratado.

MED
(UFAL - AL - 2021) Para gestantes com asma persistente, o melhor tratamento isolado é:
A) Beta-2-agonista inalatório.
B) Corticoide inalatório.
C) Montelucaste.
D) Aminofilina oral.
COMENTÁRIO:
Estrategista, sei que, nessa altura do campeonato, você sabe que não existe mais a subdivisão em asma intermitente, persistente leve,
moderada e grave. De qualquer maneira, conseguiríamos responder à questão, visto que o fármaco de escolha no tratamento da asma
estável é o corticoide inalatório e ele não apresenta nenhuma contraindicação na gestação, pelo contrário – não deve ser interrompido.
m
Incorreta a alternativa A. Não existe tratamento de doença estável sem ao menos um corticoide inalatório. Ademais, uma estratégia
baseada em SABA em monoterapia aumenta o risco de exacerbação e, a depender da dose, até de mortalidade.
co
Os CIs são os fármacos de escolha no tratamento da doença estável.
Incorreta a alternativa C. Muito embora esse fármaco não esteja associado a um aumento na incidência de malformação fetal, não é um
s.
bom tratamento isoladamente.
Incorreta a alternativa D. As xantinas não são fármacos de escolha no tratamento da asma nem na terapia combinada, muito menos em
monoterapia.
♥
eo
o
ub
ro
id
é
o
nã
a
dv
pi
Có
me

MED
CAPÍTULO
8.0 EXACERBAÇÃO/CRISES DE ASMA
8. 1 INTRODUÇÃO E DEFINIÇÃO
As exacerbações da asma são episódios que requer uma alteração no seu tratamento e podem ocorrer
caracterizados por uma piora dos sintomas, em pacientes com doença preexistente ou eventualmente como
tais como dispneia, tosse, sibilância, primomanifestação da doença.
opressão torácica e piora progressiva da A doença tem grande impacto em saúde pública e é uma
função pulmonar. As exacerbações da das principais causas de hospitalização no Sistema Único de Saúde
m
doença representam uma alteração no status usual do paciente (SUS), por isso preciso de toda a sua atenção.
8. 2 ETIOLOGIA
As exacerbações normalmente ocorrem em resposta à

copodem ocorrer em pacientes com asma
s.
exposição a algum agente (infecção viral do trato respiratório, leve ou com sintomas controlados.
pólen ou poluição) e/ou má adesão terapêutica às medicações de Os principais gatilhos da
controle. exacerbação da asma são resumidos na
♥
Tabela 16, adaptada de GINA, 2021.

eo
No entanto, uma parcela dos pacientes pode cursar com

Figura 29. Fonte:
o
exacerbações sem exposição deflagrada. Exacerbações graves Shutterstock.

ub
ro
id
é
Gatilhos comuns da exacerbação da asma brônquica

o
nã
Infecções respiratórias virais

a
dv
Exposição a um alérgeno (ex.: esporos de fungos, pólen)

pi
Có
Alergia alimentar
Poluição do ar externo
me
Mudanças climáticas sazonais
Baixa adesão terapêutica ao corticoide inalatório

Tabela 16. Gatilhos comuns da exacerbação da asma brônquica. Adaptado de GINA 2021.

MED
Estudos publicados recentemente, sobretudo um artigo de A frequência de exacerbações bacterianas permanece

revisão publicado no THORAX, 2020, advogam que a presença de incerta e, muito embora estudos recentes tenham isolado bactérias
DNA viral em aproximadamente 80% dos adultos com exacerbação de swab de nasofaringe e escarro em pacientes exacerbados em
de asma faz da etiologia viral o gatilho mais associado às aproximadamente 45%, não se sabe ao certo o papel das bactérias
exacerbações. O vírus mais comumente identificado foi o rinovírus, nas exacerbações.
seguido do influenza e do sincicial respiratório.
8. 3 QUADRO CLÍNICO
O quadro clínico do paciente pode variar em um espectro Alguns pacientes podem relatar redução da tolerância aos
m
grande de manifestações, desde um paciente oligossintomático exercícios e, eventualmente, fadiga como principal sintoma.
com piora no PFE até um paciente em franca insuficiência Os sintomas da doença por vezes são inespecíficos e uma
co
respiratória, com rebaixamento do nível de consciência. avaliação inicial pormenorizada é importante; assim, devemos fazer
Os sintomas classicamente atribuíveis à crise asmática são perguntas voltadas para considerarmos diagnósticos diferenciais
dispneia, sibilância, opressão torácica e tosse e podem estar como bronquite aguda, bronquiectasia exacerbada, exacerbação
aguda da DPOC, pneumonia, entre outras.
s.
presentes isoladamente ou, eventualmente, em associação uns
com os outros ou somados aos achados da(s) doença(s) de base A gravidade do paciente é estratificada de acordo com
do paciente. achados ao exame clínico e será abordada na sequência.
♥
eo
o
ub
8. 4 EXAME FÍSICO
ro
id
O exame físico deve abordar: • Sinais de condições alternativas que eventualmente podem
é
• Sinais e sintomas inerentes à gravidade da exacerbação, explicar a dispneia, tais como insuficiência cardíaca, corpo
o
nã
incluindo nível de consciência, temperatura, pulso, frequência estranho e embolia pulmonar.

respiratória, pressão arterial e sinais de desconforto respiratório. Pacientes com crise asmática muito grave podem cursar com
a
dv
pi
• Fatores complicadores, como sinais sugestivos de anafilaxia, um importante aprisionamento aéreo, a ponto de cursar até com
pneumonia, atelectasia, pneumotórax ou pneumomediastino. algumas complicações. Veja o quadro “saiba mais” que segue.
Có
me

MED
SAIBA MAIS: pulso paradoxal na asma – por que ocorre?

Futuro Residente, a pressão arterial sistólica normalmente cai durante uma inspiração tranquila em indivíduos sem condições
patológicas de base. No contexto do pulso paradoxal, descrito, em 1973, por Kussmaul primariamente em pacientes portadores
de tamponamento cardíaco, ocorre uma queda da pressão arterial sistólica maior que 10 mmHg durante a fase inspiratória e é
observada classicamente em condições em que a pressão intratorácica oscila exageradamente ou em condições que cursam com
sobrecarga ventricular direita.
No contexto da asma brônquica, a queda da pressão arterial sistólica inspiratória pode ser explicada pela tração inspiratória do
pericárdio e do diafragma em uma inspiração sobre um ventrículo direito comprimido pelo aumento da pressão intratorácica que leva
à hiperinsuflação dinâmica, ou seja, um mecanismo misto.
m
co
8. 5 FATORES DE RISCO – ASMA FATAL
Alguns pacientes estão sob risco aumentado monitorização do PFE e com um adequado plano de automanuseio,
s.
de asma ameaçadora à vida e de crise asmática com orientações de procurar o pronto atendimento mais próximo
potencialmente fatal. É extremamente importante a ao menor sinal de alarme.
identificação desses pacientes e o reconhecimento Os principais fatores de risco para óbito relacionado à doença
precoce de sinais de deterioração clínica baseado na são resumidos na Tabela 17, adaptada de GINA, 2021.
♥
eo
o
ub
ro
Fatores de risco que aumentam a chance de óbito relacionado à asma brônquica

id
é
Histórico de asma quase fatal, com necessidade de intubação orotraqueal e ventilação mecânica invasiva
o
nã
Hospitalização ou necessidade de visita à unidade de emergência no último ano

a
dv
pi
Có
Uso atual ou interrupção recente de corticoide oral
Paciente que não utiliza corticoide inalatório

me
Uso de mais de um frasco de salbutamol (ou equivalente) ao mês
Alergia alimentar em paciente asmático
Baixa adesão terapêutica ao corticoide inalatório
Histórico de doença psiquiátrica ou problemas psicossociais

Tabela 17. Fatores de risco para óbitos relacionados à asma brônquica, segundo GINA, 2021.

MED
8. 6 DIAGNÓSTICO
As exacerbações representam uma mudança nos sintomas Futuro Residente, na fase aguda, a medida da função
de base e na função pulmonar do paciente quando comparados pulmonar é um indicador mais confiável da gravidade das
ao seu basal. A queda no fluxo expiratório pode ser quantificada exacerbações do que os sintomas do paciente.
pela medida da função pulmonar (pico de fluxo expiratório – PFE) Uma minoria dos pacientes tem uma baixa percepção da
comparada com o prévio do paciente ou com o percentual do valor limitação ao fluxo aéreo e pode ter um declínio importante na
predito. função pulmonar sem sequer ter alguma alteração sintomática.
8. 7 DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS
m
Devemos diferenciar as exacerbações da asma de diversas um paciente com suspeita de crise asmática devem ser exacerbação
co
outras condições que cursem com dispneia súbita e eventualmente aguda da DPOC, edema agudo de pulmão, tromboembolismo
com sibilância associada. pulmonar agudo, corpo estranho e disfunção de prega vocal.
As principais condições que devem ser lembradas ao avaliar
s.
SAIBA MAIS: síndrome de Hamman – você já ouviu falar?
A síndrome é caracterizada pela ocorrência súbita de pneumomediastino espontâneo e pode ocorrer em diversas situações,
como em exercícios físicos de alta intensidade, tosse importante ou utilização de drogas inalatórias. A sua incidência é baixa (1:30.000
♥
eo
pacientes) em pacientes que dão entrada no setor de emergência e ocorre principalmente em pacientes na segunda década de vida
o
ub
– uma boa parcela dos pacientes é asmática.

ro
Os achados clínicos mais comuns são dor torácica, dispneia súbita, estridor e disfagia ou disfonia.
Estrategista, veja que dado interessante: a condição não é exclusiva de pacientes asmáticos!
id
é
o
nã
a
8. 8 EXAMES COMPLEMENTARES
dv
pi
Có
O diagnóstico de exacerbação de asma brônquica é clínico. comorbidades e complicações da doença.

Os exames complementares passam a ter importância apenas Os principais exames complementares a
me
em casos selecionados e as principais indicações aplicam-se no serem realizados são explicitados na tabela
contexto da avaliação de diagnósticos diferenciais, avaliação de 18, adaptada do documento GINA de 2021.

MED
Principais exames no contexto da exacerbação da asma brônquica e suas indicações
É fortemente recomendada. Se possível, e sem atrasos indevidos no tratamento, deve

ser realizado o PFE ou VEF1 antes que o tratamento seja iniciado. Deve ser monitorizada
Função pulmonar
em uma hora e em intervalos, até que tenhamos uma resposta ou que um platô seja
atingido.
Não é recomendada de rotina. Deve ser considerada se houver suspeita de complicações

Radiografia de tórax ou quando temos suspeita de algum diagnóstico diferencial, sobretudo em pacientes
idosos, ou para pacientes sem resposta ao tratamento.
m
Não é recomendada de rotina. A coleta deve ser considerada em pacientes com PFE
co
ou FEV1 < 50% do predito ou em pacientes sem resposta ao tratamento inicial ou
que apresentem deterioração clínica. A oxigenoterapia suplementar, se indicada, não
Gasometria arterial
deve esperar o resultado da gasometria arterial. Durante a exacerbação, a PaCO2 é
frequentemente baixa (< 40 mmHg). Sinais como fadiga e sonolência sugerem uma
s.
elevação da PaCO2 e que a abordagem da via aérea pode ser necessária.
Deve ser monitorizada de perto e tem importância especial na faixa etária pediátrica.
Saturação menor do que 92% é um preditor de necessidade de internação hospitalar.
♥
eo
Oximetria de pulso Saturação menor do que 90% indica necessidade de tratamento mais agressivo, e, no
o
ub
setor de urgência, a oximetria deve ser aferida antes de iniciarmos a oxigenoterapia e 5

ro
minutos após ser suspensa.

id
é
Deve ser realizado na suspeita de infecção. Vale lembrar que podemos observar um
Hemograma
o
aumento no número de neutrófilos após 4 horas do uso de corticoide sistêmico.

nã
a
Deve ser solicitado para pacientes com comorbidade cardiovascular, uso de diuréticos de
dv
pi
Eletrólitos alça ou altas doses de β-2-agonistas, especialmente se associados a xantinas e corticoides

Có
sistêmicos.
Tabela 18. Resumo com os principais exames na exacerbação aguda da asma. Adaptado de GINA 2021.
me

MED
8. 9 CLASSIFICAÇÃO DE GRAVIDADE
Estrategista, na maioria das vezes, as transitória do controle da asma.

exacerbações de asma ocorrem de maneira Graves: eventos que requerem uma ação urgente do médico
gradual, com piora clínica progressiva em um e do paciente para prevenir um desfecho grave como hospitalização
período de 5-7 dias e, para fins de classificação ou óbito por asma.
e tomada de conduta, podem ser divididas em Muito graves: devem ser conduzidos em sala vermelha ou
exacerbações leve e moderadas, graves e muito graves. ambiente de terapia intensiva prontamente para monitorização e
Leves e moderadas: episódios fora da variação normal do tratamento adequados.
paciente asmático, sendo por vezes difícil de distingui-las da perda
m
Intensidade das exacerbações
co
Achado Muito grave (insuficiência
Leve a moderada Grave
respiratória)
Cianose, sudorese
s.
Impressão clínica Sem alterações Sem alterações
Estado mental Normal Normal ou agitado Agitado, confuso, sonolento
Moderada Intensa
♥
Dispneia Ausente ou leve

eo
o
ub
Fala Frases completas Frases incompletas Frases curtas ou monossilábicas

ro
Retrações leves/ Retrações

Musculatura acessória
id
Retrações acentuadas
é
ausentes acentuadas
o
nã
Ausentes, localizadas Localizadas ou Ausentes, com murmúrio

Sibilância
ou difusas difusas vesicular diminuído
a
dv
pi
Frequência respiratória (FR)

Có
Normal ou aumentada Aumentada Aumentada
Frequência cardíaca (FC) ≤ 110 > 110 > 140 ou bradicardia

me
Pico de fluxo expiratório

> 50 30-50 < 30
(PFE), % do predito
SpO2, % > 95 91-95 ≤ 90
PaO2, mmHg Normal Ao redor de 60 < 60
PaCO2, mmHg < 40 < 45 ≥ 45

Tabela 19. Intensidade das exacerbações, segundo a Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia, 2012.

MED
Estrategista, um ponto importante requer atenção. GINA, publicado em 2021, como veremos adiante no fluxograma de
A tabela com classificação de gravidade de acordo com a tratamento das exacerbações, principalmente o valor da frequência
intensidade das exacerbações apresentada a você é adaptada cardíaca e da oximetria de pulso.
de acordo com o documento publicado em 2012 pela Sociedade Portanto não se assuste ao checar, ao final do capítulo, o
Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (SBPT). No entanto, alguns nosso fluxograma com valores discretamente divergentes, e saiba
valores divergem um pouco dos valores propostos pelo documento que as questões não cobraram as divergências até então.
8. 1 0 TRATAMENTO
Estrategista, aqui estamos diante de instrução e, também, a automonitorização sintomática e funcional,
m
um dos temas mais cobrados no contexto das visto que a estratégia é baseada nas medicações de alívio (ou
exacerbações da doença! resgate) previamente apresentada nas etapas.
co
É importante que você saiba que a asma Após uma adequada estratificação de risco, a principal
pode ser tratada em três níveis de assistência: terapia inicial consiste em administrações de repetidas doses de
Figura 30. Fonte: 1. Pelo próprio paciente ou com a ajuda broncodilatador inalatório de curta ação, introdução precoce de
Shutterstock. de cuidadores, em ambiente domiciliar.
s.
corticoterapia sistêmica e controle da oxigenoterapia suplementar,
2. Em âmbito ambulatorial e/ou na atenção primária à saúde. caso o paciente tenha indicação. O objetivo aqui é a rápida melhora
3. No departamento de urgência e emergência, no contexto
da obstrução ao fluxo aéreo e da hipoxemia, controlando, assim, a
intra-hospitalar.
via inflamatória fisiopatológica e prevenindo recaídas.
O tratamento em âmbito domiciliar requer engajamento e
♥
eo
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ub
ro
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é
8.10.1 TRATAMENTO FARMACOLÓGICO

o
nã
Estrategista, decore uma coisa:

a
dv
pi
O pilar do tratamento farmacológico da exacerbação da asma brônquica é o broncodilatador!

Có
O pilar do tratamento farmacológico da asma estável é o corticoide inalatório!

me
8.10.1.1 BRONCODILATADOR
Estamos diante dos fármacos mais importantes no contexto da exacerbação da doença.

MED
8.10.1.1.1 BETA-2-AGONISTA DE CURTA AÇÃO (SABA)
Para exacerbação leve e moderada, com partículas virais (evidência

devemos administrar repetidamente SABA A) – apenas no contexto de asma
inalatório (4-10 puffs a cada 20 minutos na leve, moderada e grave, já que os
primeira hora), com evidência A. Após a primeira estudos excluíram doença muito
hora, a dose varia de 4-10 puffs a cada 3-4 horas grave e asma quase fatal.
até 6-10 puffs a cada 1-2 horas. Caso o paciente Os resultados são Figura 31. Dispositivo pMDI +
apresente uma boa resposta ao SABA inicial, conflitantes quando foram espaçador. Fonte: Shutterstock.
não é necessário SABA de manutenção, por comparadas as administrações

exemplo, se o paciente obtiver um PFE > 60-80% intermitente e contínua e as
m
do predito ou do melhor pessoal em 3-4 horas evidências atuais não favorecem
após o início da exacerbação. o uso de SABA em outra via que
co
Um dado interessante é que a via de escolha é a com não seja a inalatória (evidência
dispositivo com aerossol dosimetrado (pMDI) associado a um A).
Figura 32. Nebulizador. Fonte:
espaçador (Figura 31), já que apresenta melhora da função pulmonar Shutterstock.
semelhante à nebulização (Figura 32), sem aerolizar o ambiente
s.
8.10.1.1.2 ANTAGONISTA MUSCARÍNICO DE CURTA AÇÃO (SAMA)
♥
eo
O SAMA, em especial o brometo de ipratrópio, tem o potencial de reduzir exacerbações em pacientes com exacerbações moderadas
o
ub
a graves quando tratadas no departamento de emergência e em combinação com SABA, com evidência A.
ro
id
Em outras palavras, amigo(a) Estrategista: estamos falando do salbutamol ou fenoterol + ipratrópio!

é
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a
dv
pi
8.10.1.2 CORTICOIDE SISTÊMICO

Có
Deve ser prontamente administrado, Por que deve ser utilizado? Acelera a resolução da
sobretudo em pacientes em deterioração exacerbação e previne recaídas.
me
clínica ou naqueles que já aumentaram a No departamento de emergência, tem importância particular

sua medicação de alívio antes da admissão nos três seguintes contextos:
(evidência B). • Falência ao tratamento inicial com SABA.
Qual corticoide? Prednisolona 1 mg/kg/ • Exacerbações em pacientes em uso de corticoide oral.
dia ou dose equivalente a 50 mg/dia. • Paciente com história de exacerbação prévia com
necessidade de corticoide oral.
Por quanto tempo? 5-7 dias.

MED
8.10.1.3 CORTICOIDE INALATÓRIO (CI)
No departamento de emergência, altas doses fornecidas de uma exacerbação grave é fator de risco de
na primeira hora após a admissão reduzem a necessidade de exacerbações futuras e terapias contendo CI
internação em pacientes que não estão recebendo corticoide reduzem significativamente o risco de óbitos
sistêmico (evidência A). Quando concomitante com corticoide relacionados à asma ou de hospitalizações
sistêmico, as evidências são conflitantes. (evidência A).
Figura 33. Fonte:
Deve ser prescrito no momento da alta, visto que a ocorrência Shutterstock.
Estrategista, não dê alta para seu paciente com SABA em monoterapia!
m
8.10.1.4 SULFATO DE MAGNÉSIO
co
Não deve ser utilizado de maneira rotineira. No entanto, quando administrado em dose única, 2 gramas com tempo de infusão de 20
s.
minutos, reduz hospitalizações em um subgrupo de pacientes.
Paciente candidato: VEF1 < 25-30% do predito na admissão e falência ao tratamento inicial, com hipoxemia
♥
persistente.
eo
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ub
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8.10.1.5 XANTINAS (AMINOFILINA E TEOFILINA)

o
nã
O seu uso não deve ser recomendado no manejo das exacerbações, visto sua eficácia discreta e seu péssimo perfil de segurança, sendo
a dose tóxica próxima à dose terapêutica.
a
dv
pi
Có
O seu uso intravenoso está associado com efeitos adversos graves e potencialmente fatais, particularmente em pacientes em
uso de teofilina de manutenção.
me
8.10.1.6 ANTIBIÓTICO
As evidências não recomendam o uso de terapia antimicrobiana de rotina para exacerbação aguda de asma, exceto se houver uma
forte evidência de infecção, por exemplo, febre com escarro purulento ou consolidação com broncograma na radiografia de tórax.

MED
8.10.1.7 ADRENALINA (PARA ANAFILAXIA)

Sua administração intramuscular está indicada, se somada à terapia padrão, para asma aguda associada a anafilaxia e angioedema
e, diferentemente do que alguns documentos advogam, não deve ser rotineiramente indicada para outros gatilhos de exacerbação,
independentemente da gravidade da doença.
8.10.1.8 MONTELUCASTE
As evidências na exacerbação são limitadas, tanto a via oral quanto a endovenosa. Por isso o medicamento não deve ser utilizado de
rotina.
m
8. 1 1 TRATAMENTO NÃO FARMACOLÓGICO
co
Futuro Residente, caso tenha alguma dúvida quanto aos dispositivos de delivery de oxigênio, ventilação mecânica não invasiva ou
s.
ventilação mecânica invasiva, vou dar uma sugestão a você: revisite o nosso livro digital de pneumologia intensiva.
♥
eo
o
8.11.1 OXIGENOTERAPIA
ub
ro
Deve ser administrada via máscara Em pacientes com exacerbações graves, a meta oximétrica
ou cânula nasal de baixo fluxo, e sua a meta entre 93 e 95% esteve associada a melhores desfechos fisiológicos
id
é
oximétrica é de 93-95%, de acordo com as últimas do que oxigênio a 100%, com evidência B.
o
nã
evidências.
a
dv
pi
Figura 34. Fonte:

Shutterstock.
Có
Oxigênio não deve ser administrado caso um oxímetro de pulso não esteja disponível.
me
Se administrado, a saturação de O2 não deve ultrapassar os 96%.
Figura 35. Fonte:

Shutterstock.

MED
8.11.2 VENTILAÇÃO MECÂNICA NÃO INVASIVA (VMNI)

As evidências da VMNI são fracas. Estudos não observaram diferença na necessidade de intubação orotraqueal. O documento GINA de
2021 é enfático e traz os seguintes dizeres:
“Devido à pequena amostra dos estudos, não oferecemos nenhuma recomendação. Caso a VMNI seja
tentada, o paciente deve ser monitorizado de perto (evidência D) e a modalidade não deve ser cogitada
em pacientes agitados e em hipótese alguma os pacientes devem ser sedados para receberem a VMNI
(evidência D).”
O tema já foi alvo de polêmica em algumas bancas, mas, nos últimos anos, a literatura converge para tal conduta. Por isso, caso a banca
m
indique, temos argumentos de sobra para interpor um recurso, a depender da referência utilizada.
8.11.3 VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA (VMI)

co
s.
O tema foi abordado também no livro de pneumologia intensiva, mas reitero que devemos tomar cuidado redobrado
pela hiperinsuflação dinâmica, permitindo que o paciente tenha um maior tempo expiratório, tolerando menores
frequências respiratórias para que, assim, minimizemos os efeitos deletérios da auto-PEEP (PEEP intrínseca) dos pacientes.
♥
eo
o
ub
ro
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8. 1 2 REAVALIAÇÃO
é
o
nã
Os pacientes devem ser constantemente reavaliados, com recomendações e espectros diferentes de pacientes. E é exatamente
titulação da oxigenoterapia e prescrição de medicamentos de por isso que fiz o Fluxograma 2 que segue, adaptado de acordo com
a
dv
pi
resgate. A função pulmonar deve ser reavaliada após uma hora a evidência mais recente na literatura: o documento GINA 2021.
Có
de tratamento intensivo e pacientes que evoluem com piora Antes de começar a ler, preciso que você saiba que, se o
clínica à despeito do tratamento otimizado (broncodilatador seu paciente chegou SONOLENTO, CONFUSO ou COM TÓRAX
e corticoterapia) devem ser reavaliados quanto à necessidade SILENCIOSO (SILENTE), devemos prosseguir com intubação
me
de acesso à via aérea e transferência para ambiente de terapia orotraqueal em sequência rápida, preferencialmente com
intensiva. fármacos com potencial broncodilatador na indução, como
Futuro Residente, você deve estar confuso, já que são tantas quetamina e propofol.

MED
EXACERBAÇÃO DE ASMA - MANEJO NO DEPARTAMENTO DE URGÊNCIA
Avaliação inicial: vias aéreas, respiração, hemodinâmica.

O paciente está sonolento, confuso ou com tórax silente?
Não Sim
Prosseguir avaliação QUASE-FATAL SABA,

(considerar o fator de maior SAMA, O2, preparo para
gravidade para classificação) intubação, transferir para UTI
m
co
LEVE A MODERADA GRAVE
- Orientado - Orientado ou agitado
- Dispneia ausente ou leve - Dispneia moderada
- Frases completas - Frases incompletas
s.
- Retrações musculares leves ou - Utilização de musculatura acessória
ausentes - Sibilos localizados ou difusos
- Sibilos ausentes - FR aumentada (> 30 irpm)
- FR normal ou aumentada - FC > 120bpm
- FC < 120bpm - PFE < 50% previsto ou melhor do
♥
eo
- PFE > 50% previsto ou melhor do paciente

o
paciente - SpO2 < 90%

ub
- SpO2 90 - 95%
ro
id
é
SABA SABA
o
- Ipratrópio
nã
- Considerar ipratrópio - O2 para Sat 93-95%

- O2 para Sat 93-95% - Corticoide VO ou EV
a
- Corticoide oral - Considerar magnésio EV

dv
pi
- Considerar altas doses de CI

Có
me
Se houver piora, clínica, avaliar

transferência para leito de UTI
Reavaliação frequente
Nova avaliação funcional em 1h
Em caso de piora, considerar UTI
Considerar alta se houver melhora clínica com PFE 60-80% do predito ou
melhor do paciente
Fluxograma 2. Manejo das exacerbações de asma no departamento de urgência, segundo Global Initiative for Asthma (GINA), 2021.

MED
Futuro Residente, veja como o tema pode estar presente na sua prova:
CAI NA PROVA
(FMJ – SP – 2020) O Global Initiative for Asthma (GINA) atualiza periodicamente as estratégias em relação ao tratamento da asma. As últimas
recomendações indicam que
A) o sulfato de magnésio, anteriormente utilizado para casos refratários, está contraindicado nas crises de asma.
B) os agentes antileucotrienos devem ser usados para controle das crises, na refratariedade aos beta-2-agonistas.
C) a radiografia de tórax deve ser realizada em todos os pacientes com crise de asma que necessitem procurar o pronto-socorro.
D) o uso de corticoide inalatório na primeira hora de crise em pacientes que não fazem uso de corticoide oral, diminui o risco de internação.
E) pico de fluxo expiratório entre 60 e 80%, após medidas iniciais na crise de asma, indica internação hospitalar.
m
COMENTÁRIO:
Estrategista, veja que interessantes os conceitos abordados pela questão:
co
Incorreta a alternativa A. Ainda que restrito, o sulfato de magnésio ainda guarda o seu espaço no contexto das exacerbações, mas em
s.
casos selecionados.
Incorreta a alternativa B. Os antileucotrienos, independentemente de sua via de administração, não devem ser utilizados nas exacerbações.
Incorreta a alternativa C. A radiografia deve ser realizada apenas em casos selecionados, como suspeita de complicações ou se temos
suspeita de algum diagnóstico diferencial, sobretudo em pacientes idosos, ou para pacientes sem resposta ao tratamento.
♥
eo
Correta, mas vale lembrar que a alternativa está incompleta. Estaria totalmente correta se trouxesse o
o
principal detalhe – dose alta de CI.

ub
ro
Incorreta a alternativa E. O PFE de 60-80% do predito é um bom sinal e deve ser, conjuntamente com outros fatores, um dos critérios de
alta.
id
é
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nã
(PUC SOROCABA – SP – 2020) Com relação à crise aguda de asma, na emergência,

a
dv
pi
A) os corticoides inalados são indicados em doses elevadas e associados ao beta-2-agonistas de longa duração.
Có
B) a adrenalina subcutânea é uma boa opção broncodilatadora.

C) mucolíticos associados à tapotagem podem acelerar o processo de recuperação da crise.
me
D) o uso de sulfato de magnésio IV pode reduzir a necessidade de internação nos pacientes que não respondem aos broncodilatadores e ao
uso de corticoide sistêmico.
COMENTÁRIO:
Veja que, a partir do momento em que construímos uma base sólida de conhecimento dentro das exacerbações da doença, as questões
fluem de maneira orgânica. Vamos avaliar as alternativas:
Incorreta a alternativa A. Atualmente, a corticoterapia inalatória em altas doses tem conquistado o seu espaço no contexto agudo, mas
associada aos SABA, na urgência.

MED
Incorreta a alternativa B. É uma boa opção no contexto da anafilaxia, não de maneira sistemática na exacerbação da asma.
Incorreta a alternativa C. Os mucolíticos não têm seu espaço nas exacerbações da doença, tanto é verdade que não são nem citados pelo
documento GINA de 2021.
Quanto utilizado e bem indicado em casos selecionados, o sulfato de magnésio, 2 gramas administrado
em um período de 20 minutos, pode reduzir a necessidade de internação hospitalar, e seu uso deve ser
reservado aos pacientes com VEF1 < 25-30% e falência ao tratamento inicial, com hipoxemia persistente.
8. 1 3 QUANDO TRANSFERIR DA ATENÇÃO PRIMÁRIA PARA A URGÊNCIA?
“Siufi, gostei bastante do fluxograma, mas vi que ele é para mas precisamos ficar atentos aos sinais de alarme e, sobretudo,
manejo no setor de urgência. Como devemos proceder com o
m
saber quando devemos transferir nosso paciente para um
atendimento na atenção primária ou ambulatoriais?” departamento de urgência. Veja a Tabela 20:
co
Em suma, devemos agir de maneira bastante semelhante,
Indicações de transferência para o departamento de urgência

s.
Dispneia ao repouso
Sonolento, confuso ou agitado

♥
eo
Incapaz de completar frases

o
ub
ro
Frequência respiratória maior que 30 incursões por minuto

id
é
Frequência cardíaca maior que 120 batimentos por minuto

o
nã
Pico de fluxo expiratório menor ou igual a 50% do predito ou do melhor resultado pessoal, ou paciente incapaz de
a
dv
pi
realizar o pico de fluxo expiratório

Có
Oximetria de pulso com saturação periférica de oxigênio < 90%

me
Tabela 20. Indicações de transferência do paciente para o departamento de urgência, segundo GINA 2021.

MED
8. 1 4 CRITÉRIOS DE ALTA
Certo, já sabemos como cuidar do paciente em diversos cenários, mas e a alta tanto da atenção primária à saúde quanto do departamento
de emergência?
Resumi para você, na Tabela 21, que segue, as principais recomendações:
Critérios de alta
Sem necessidade de novas doses de beta-2-agonista de curta duração.
Melhora do PEF ou VEF1 > 60-80% do previsto.
m
Saturação periférica de O2 > 94%.
co
O paciente tem condições de continuar o tratamento ambulatorialmente
Tabela 21. Critérios de alta do paciente com exacerbação de asma, segundo GINA 2021.
s.
8. 1 3 ORIENTAÇÕES DE ALTA
Os pacientes que cursaram com melhora clínica e funcional podem geralmente dar continuidade nos cuidados em regime domiciliar, a
♥
eo
não ser que o paciente apresente alguma comorbidade que requeira internação hospitalar
o
ub
ro
Preparando a alta – recomendações para continuidade do cuidado

id
é
Medicação de alívio: manter conforme estratégia adotada. Se necessário, manter dose regular de SABA por poucos
o
nã
dias, com retirada gradual.

a
dv
pi
Medicação de controle: iniciar conforme explicado no manejo, ou realizar o “step-up”, não sem antes checar técnica
inalatória e adesão terapêutica.
Có
Prednisolona: continuar dose equivalente de 50 mg/dia até completar 5-7 dias. Orientar quanto aos efeitos adversos
me
da corticoterapia sistêmica.
Seguimento: reavaliação em 2-7 dias.
Comorbidades: checar e corrigir fatores de risco modificáveis.

Tabela 22. Resumo com as recomendações para continuidade do cuidado. Adaptado de GINA 2021.

MED
CAI NA PROVA
(SCMSP – SP – 2019) Um paciente de 22 anos de idade, pedreiro, com antecedentes de rinite e eczema desde a infância, referiu episódios
transitórios de dor torácica, associados à dispneia e a chiado cerca de três vezes ao mês, com melhora significativa após uso de salbutamol,
em repetidas doses. Porém, referiu piora progressiva nas últimas semanas, desde que iniciou tratamento para dorsalgia. Há dois dias, teve
dificuldade para falar palavras, sendo então encaminhado ao pronto-socorro. Ao exame físico, apresentou sibilos inspiratórios e expiratórios,
FR de 32 irm, FC de 122 bpm e SO₂ de 88% em ar ambiente. Com relação a esse caso hipotético, assinale a alternativa correta.
A) O paciente apresenta exacerbação aguda moderada de asma.

B) É esperado um pico de fluxo expiratório entre 50 e 70% do predito diante do quadro clínico descrito.
C) O alvo da saturação de oxigênio para alta hospitalar após medidas terapêuticas é de 90%.
m
D) Deve ser indicada prednisolona 1 mg/kg via oral por um período de cinco a sete dias, após exacerbação aguda.
O sulfato de magnésio deve ser instituído inicialmente, em conjunto com corticoide sistêmico e beta-agonista de curta duração.
co
E)
COMENTÁRIO:
s.
Amigo(a), eu particularmente adoro essa questão quando falo sobre exacerbação aguda da doença, pois ela consegue unir diversos
conceitos – desde classificação da exacerbação, passando por alvos terapêuticos importantes e até conversando um pouco sobre o
seguimento pós-alta. Vamos avaliar as alternativas.
Incorreta a alternativa A. Estrategista, saturação < 90%, FR > 30 irpm e FC > 120 bpm (GINA, 2021), estamos diante de uma exacerbação
♥
eo
grave da doença.
o
Incorreta a alternativa B. Como estamos diante de uma exacerbação grave, o esperado é um PFE menor ou igual a 50% do predito. Talvez
ub
essa seja a alternativa mais interessante e mais difícil ao mesmo tempo.

ro
Incorreta a alternativa C. A meta oximétrica é de 93-95% nos adultos.

id
é
o
Correta a alternativa D. Perfeito! Tanto a dose quanto a duração da corticoterapia estão corretas.
nã
Incorreta a alternativa E. O sulfato de magnésio deve ser indicado em casos selecionados e deve ser administrado na dose de 2 g em 20
a
dv
pi
minutos.
Có
Um adendo importante é que a questão foi cobrada pela FUNCHACRE (AC), no mesmo ano, de maneira idêntica, apenas coma a alternativa
E suprimida.
me

MED
CAPÍTULO
9.0 ASMA E COVID-19

Com o advento da pandemia da COVID-19, muitas práticas traz um capítulo com diversas recomendações acerca do impacto
previamente instituídas tiveram de se reinventar. E, no contexto da pandemia nos pacientes portadores da doença, que trago
da asma, não poderia ser diferente. O documento GINA de 2021 resumidas abaixo, em forma de perguntas e respostas:
COVID-19 E ASMA – O QUE SABER?
• Pacientes portadores de asma brônquica apresentam um risco aumentado de infectar-se ou, se infetados, de
desenvolver formas graves?
m
Aparentemente os asmáticos não apresentam risco aumentado de infectar-se, e revisões sistemáticas
mostraram que pacientes portadores de asma leve a moderada, com adequado controle da doença, não
co
apresentam risco de desenvolver formas mais graves da doença.
• Asmáticos apresentam maior mortalidade relacionada à COVID-19?

Pacientes com asma bem controlada não apresentam maior mortalidade. No entanto, a mortalidade é maior em
pacientes que necessitaram recentemente de corticoterapia oral pela asma.
s.
• Quais as implicações da COVID-19 no manejo da asma?
É importante manter o adequado manejo da asma, conforme descrito ao longo de nosso livro digital, com estratégias para minimizar
a necessidade de corticoterapia oral.
♥
eo
• Foi observado um aumento na incidência de exacerbações de asma durante a pandemia?

o
ub
Não. Em 2020, diversos países observaram uma redução das exacerbações e isso pode ser explicado pelo isolamento social, bem como
pelo distanciamento social e pelo uso de medidas protetivas, como a lavagem de mãos, o adequado uso de álcool e o uso de máscaras.
ro
id
Ademais, os pacientes portadores da asma brônquica devem seguir algumas recomendações no contexto da
é
pandemia:
o
• Os pacientes devem utilizar suas medicações regularmente, especialmente os corticoides inalatórios. A terapia
nã
biológica também deve ser mantida.

a
• Devemos nos certificar de que todos os pacientes tenham um plano de automanuseio, se apresentarem
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exacerbações.
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• Asmáticos e todos os outros pacientes devem evitar a administração de medicamentos via Figura 36. Fonte:
nebulização sempre que possível, para reduzir a aerolização do meio, caso o paciente esteja Shutterstock.
infectado.
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• Para fins de controle de infecção, devemos evitar a realização de espirometria para pacientes com suspeita de
COVID-19 ou doença confirmada.

MED
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Lembrando que você pode estudar online ou imprimir as listas sempre que quiser.
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MED
CAPÍTULO
11.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strategy for Asthma Management and Prevention. www.ginasthma.org (Acesso em 28 de
Agosto de 2021).
2. Agache I, Eguiluz-Gracia I, Cojanu C, Laculiceanu A, Del Giacco S, Zemelka-Wiacek M, Kosowska A, Akdis CA, Jutel M. Advances and highlights
in asthma in 2021. Allergy. 2021 Aug 14. doi: 10.1111/all.15054. Epub ahead of print. PMID: 34392546.
3. O'Byrne PM, Reddel HK, Beasley R. The management of mild asthma. Eur Respir J. 2021 Apr 8;57(4):2003051. doi: 10.1183/13993003.03051-
2020. PMID: 33093120.
4. Pérez de Llano L, Dacal Rivas D, Blanco Cid N, Martin Robles I. Phenotype-Guided Asthma Therapy: An Alternative Approach to Guidelines.
J Asthma Allergy. 2021 Mar 12;14:207-217. doi: 10.2147/JAA.S266999. PMID: 33737814; PMCID: PMC7966411.
m
5. Papi A, Fabbri LM, Kerstjens HAM, Rogliani P, Watz H, Singh D. Inhaled long-acting muscarinic antagonists in asthma - A narrative review.
Eur J Intern Med. 2021 Mar;85:14-22. doi: 10.1016/j.ejim.2021.01.027. Epub 2021 Feb 6. PMID: 33563506.
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6. Chhiba KD, Patel GB, Vu THT, et al. Prevalence and characterization of asthma in hospitalized and nonhospitalized patients with COVID-19.
J Allergy Clin Immunol 2020; 146:307.
7. Fanta CH. Asthma. N Engl J Med 2009; 360:1002.
8. Eisner MD, Yegin A, Trzaskoma B. Severity of asthma score predicts clinical outcomes in patients with moderate to severe persistent
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asthma. Chest 2012; 141:58.
9. Jia CE, Zhang HP, Lv Y, et al. The Asthma Control Test and Asthma Control Questionnaire for assessing asthma control: Systematic review
and meta-analysis. J Allergy Clin Immunol 2013; 131:695.
♥
eo
10.Thomas A, Lemanske RF Jr, Jackson DJ. Approaches to stepping up and stepping down care in asthmatic patients. J Allergy Clin Immunol
o
2011; 128:915.
ub
11.Côté A, Russell RJ, Boulet LP, Gibson PG, Lai K, Irwin RS, Brightling CE; CHEST Expert Cough Panel. Managing Chronic Cough Due to
ro
Asthma and NAEB in Adults and Adolescents: CHEST Guideline and Expert Panel Report. Chest. 2020 Jul;158(1):68-96. doi: 10.1016/j.
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é
chest.2019.12.021. Epub 2020 Jan 20. PMID: 31972181.

o
12.Aaron SD, et al. Reevaluation of Diagnosis in Adults With Physician-Diagnosed Asthma. JAMA. 2017 Jan 17;317(3):269-279. PMID:
nã
28114551.
13.Sugiyama H, Iikura M, Ishii S, Hojo M. Treatment for intractable asthma: bronchial thermoplasty. Glob Health Med. 2019 Dec 31;1(2):95-
a
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100. doi: 10.35772/ghm.2019.01027. PMID: 33330762; PMCID: PMC7731188.

Có
14.Kuprys-Lipinska I, Kolacinska-Flont M, Kuna P. New approach to intermittent and mild asthma therapy: evolution or revolution in the GINA
guidelines? Clin Transl Allergy. 2020 Jun 3;10:19. doi: 10.1186/s13601-020-00316-z. PMID: 32514334; PMCID: PMC7268540.
15.Boulet LP, Reddel HK, Bateman E, Pedersen S, FitzGerald JM, O'Byrne PM. The Global Initiative for Asthma (GINA): 25 years later. Eur Respir
me
J. 2019 Aug 29;54(2):1900598. doi: 10.1183/13993003.00598-2019. PMID: 31273040.

16.Sarıoğlu N. Asthma and COVID-19: What do we know? Tuberk Toraks. 2020 Jul;68(2):141-147. English. doi: 10.5578/tt.69775. PMID:
32755114
17.Pizzichini MMM, Carvalho-Pinto MR, Cançado JED, Rubin AS, Cerci Neto A. Cardoso AP, Cruz AA, Fernandes ALG, Blanco DC, Vianna EO,
Cordeiro Jr G, Rizzo JA, Fritscher LG, Caetano LSB, Pereira LFF, Rabahi MF, Oliveira MA, Lima MA, Almeida MB, Stelmach R, Pitrez PM, Cukier
A. J Bras Pneumol. 2020;46(1):e20190307

MED
18.FitzGerald JM, Barnes PJ, Chipps BE, Jenkins CR, O'Byrne PM, Pavord ID, Reddel HK. The burden of exacerbations in mild asthma: a systematic
review. ERJ Open Res. 2020 Aug 11;6(3):00359-2019. doi: 10.1183/23120541.00359-2019. PMID: 32802826; PMCID: PMC7418821.
19.Reddel HK, FitzGerald JM, Bateman ED, et al. GINA 2019: a fundamental change in asthma management. Eur Respir J 2019; 53: 1901046
[https://doi.org/10.1183/13993003.01046-2019].
20.O'Byrne PM, FitzGerald JM, Bateman ED, Barnes PJ, Zhong N, Keen C, Jorup C, Lamarca R, Ivanov S, Reddel HK. Inhaled Combined
Budesonide-Formoterol as Needed in Mild Asthma. N Engl J Med. 2018 May 17;378(20):1865-1876. doi: 10.1056/NEJMoa1715274. PMID:
29768149
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12.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS

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Querido Estrategista, este livro foi confeccionado com muito carinho e é extremamente rico em recursos visuais como figuras, tabelas
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e exames de imagem, tudo para o seu completo aprendizado!

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Foi muito bom ter a sua companhia até aqui e saber que leu todo o livro sobre asma brônquica e entendeu que a temática é extremamente
importante, não só nas provas de Residência Médica, mas também para fins de saúde pública!
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Não deixe de complementar o seu aprendizado com as aulas que gravei para você e que estão na área do aluno.
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Como falei anteriormente, tivemos transições recentes na literatura, mas, claro, aluno Estratégia MED fica sempre
por dentro das últimas novidades!
Com materiais extremamente atualizados e na vanguarda do ensino pré-Residência, o Estratégia MED apresenta a
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você o melhor conteúdo do mercado para intermediar a realização do seu sonho!

Figura 37. Fonte:
Faça bom proveito, futuro Residente, e um abraço do Siufi! Shutterstock.

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exerceria uma profissão cuja principal atividade fosse o CUIDADO.

Logo após me formar, prestei Nutrição, mas, em seguida,

Medicina. Fui aluno da Universidade Federal do Triângulo Mineiro,

instituição que guardo com muito carinho e orgulho, onde me

Durante o internato, passei pelos mesmos dilemas que

você: a escolha da especialidade e a escolha do melhor curso

pré-Residência. A da especialidade foi fácil: queria Cardiologia

curso pré-Residência no quinto e sexto anos. Eu tinha um foco

foi transitória. Considerei Reumatologia e, ao final, prestei

ser muito efêmeros para serem os únicos merecedores da sua

Atualmente, sou docente em Pneumologia na Faculdade Um grande abraço e bons estudos!

@pneumologinsta Estratégia MED

BATE-PAPO COM O ALUNO 7

5 .2 LIMITAÇÃO VARIÁVEL AO FLUXO AÉREO 25

5.2.2 HIPERRESPONSIVIDADE DAS VIAS RESPIRATÓRIAS (HRVR) 30

5.2.3 PICO DE FLUXO EXPIRATÓRIO (PFE) 31

OUTROS EXAMES COMPLEMENTARES E DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS 35

6 .1 DETERMINAÇÃO DO CONTROLE DA ASMA 42

DETERMINAÇÃO DA GRAVIDADE DA ASMA 47

6.3.1 STEP 1 (ETAPA 1) 51

6.3.2 STEP 2 (ETAPA 2) 51

6.3.3 STEP 3 (ETAPA 3) 51

6.3.4 STEP 4 (ETAPA 4) 52

Prof. Ricardo Siufi | Curso Extensivo | 2023 4

6.3.5 STEP 5 (ETAPA 5) 52

6.4.1 FÁRMACOS CONTROLADORES 54

6.4.2 FÁRMACOS DE RESGATE 58

6.4.3 MEDICAMENTOS ADICIONAIS 58

7.0 ASMA E GESTAÇÃO – O QUE PRECISO SABER? 64

8 .5 FATORES DE RISCO – ASMA FATAL 69

8.10.1 TRATAMENTO FARMACOLÓGICO 73

8.10.1.1.1 BETA-2-AGONISTA DE CURTA AÇÃO (SABA) 74

8.10.1.1.2 ANTAGONISTA MUSCARÍNICO DE CURTA AÇÃO (SAMA) 74

8.10.1.2 CORTICOIDE SISTÊMICO 74

8.10.1.3 CORTICOIDE INALATÓRIO (CI) 75

8.10.1.4 SULFATO DE MAGNÉSIO 75

8.10.1.5 XANTINAS (AMINOFILINA E TEOFILINA) 75

Prof. Ricardo Siufi | Curso Extensivo | 2023 5

8.10.1.7 ADRENALINA (PARA ANAFILAXIA) 76

8 .1 1 TRATAMENTO NÃO FARMACOLÓGICO 76

8.11.2 VENTILAÇÃO MECÂNICA NÃO INVASIVA (VMNI) 77

8.11.3 VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA (VMI) 77

8 .1 3 QUANDO TRANSFERIR DA ATENÇÃO PRIMÁRIA PARA A URGÊNCIA? 80

9.0 ASMA E COVID-19 83

Prof. Ricardo Siufi | Curso Extensivo | 2023 6

BATE-PAPO COM O ALUNO

Por isso eu convido você a visitar um tema de tamanha

broncodilatador isoladamente aumenta a mortalidade! Portanto

Prof. Ricardo Siufi | Curso Extensivo | 2023 7

COMO A ASMA BRÔNQUICA É COBRADA NAS PRO-

Fisiopatologia Tratamento manutenção

Prof. Ricardo Siufi | Curso Extensivo | 2023 8

para o tratamento de manutenção e exacerbação!

Prof. Ricardo Siufi | Curso Extensivo | 2023 9

A inflamação crônica das vias respiratórias é o mecanismo

A obstrução ao fluxo aéreo na asma é parcial ou totalmente reversível espontaneamente ou após

que visa ao adequado controle da inflamação das vias aéreas e,

persistente, tardiamente, com o curso da doença.

Prof. Ricardo Siufi | Curso Extensivo | 2023 10

Figura 7. Internações por asma de 2005-2015, segundo dados do DATASUS.

Prof. Ricardo Siufi | Curso Extensivo | 2023 11

Fenótipo é um termo da genética utilizado para descrever as características manifestas de um