Apostila

m
co
s.
♥
eo
P R O F . F E R N A N D A
o
C A N E D O E
ub
P R O F . G I O R D A N N E F R E I T A S
ro
id
é
o
nã
H E PAT I T E S V I R A I S
a
dv
pi
Có
me
HEPATOLOGIA Prof. Fernanda Canedo e Prof. Giordanne Freitas | Hepatites Virais 2
APRESENTAÇÃO:
PROF. FERNANDA
CANEDO
m
co
Olá, Estrategista!
Meu nome é Fernanda Canedo, sou carioca, mas moro em
Curitiba desde 2017, sou casada e tenho dois filhos, Joaquim e
Antônio.
s.
Pensei em ser médica ainda criança, através do contato com
meu Pediatra, por quem sempre tive muita admiração. Chegando
ao vestibular, tive uma grande dúvida se era isso mesmo que
eu queria para minha vida. Pesei os prós e contras do que sabia
♥
eo
sobre a carreira e decidi manter minha decisão.

o
ub
Entrei para a faculdade de Medicina na UFRJ em 2002

querendo fazer Pediatria ou Cardiologia, pela influência do meu
ro
médico e porque meu pai, meu grande ídolo, foi submetido a

id
é
uma cirurgia de revascularização do miocárdio no ano do meu

o
vestibular, então entendi que queria salvar pessoas queridas para

nã
outras pessoas, como salvaram meu pai.

a
Talvez você também tenha passado por isso, mas, ao longo

dv
pi
do curso, não me identifiquei com essas especialidades e segui em

Có
busca do que queria fazer. No sétimo período da faculdade, passei

pela enfermaria de Gastroenterologia, muito disputada entre os
me
alunos por sua excelência. Foi aí que encontrei minha primeira

paixão dentro da Medicina. Com professores inspiradores, decidi
que seria gastroenterologista!
/estrategiamed Estratégia MED
Estratégia
@estrategiamed t.me/estrategiamed MED
m
Terminei a faculdade de Medicina no final do ano de 2007 e pacientes e contribuindo na formação de alunos de Medicina e
co
ingressei na Residência de Clínica Médica também na UFRJ, ainda Residentes. Em 2017, por questões pessoais, optei por mudar-
com o objetivo de seguir na Gastroenterologia. Foi no segundo me para Curitiba, dando continuidade ao trabalho acadêmico e
ano de Residência que me apaixonei por Hepatologia! Na dúvida à assistência.
s.
de que caminho seguir, optei por ingressar na Residência de A Hepatologia é conhecida por ser um tema temido por
Gastroenterologia da UFF, em Niterói-RJ, mas lá tive a certeza muitos, por sua aparente complexidade, mas é muito frequente
de que deveria complementar minha formação em Hepatologia. nas provas de Residência. Vamos desmistificar isso e transformar
Depois que terminei a segunda Residência Médica, então, essa matéria tão importante em mais conhecimento e acertos
♥
eo
fiz o processo seletivo para Residência de Hepatologia na UFRJ, para suas provas!
o
ub
completando meu quinto ano de especialização (na minha época, Este curso foi pensado para abordar, de forma completa,
há alguns anos, Hepatologia era área de atuação e só era possível todo conteúdo necessário para que compreenda o tema e seja
ro
ingressar após dois anos de Residência de Gastroenterologia). capaz de responder às mais diferentes questões dos processos
id
é
Foram anos de muitas inseguranças e medos, muita seletivos, com o objetivo de otimizar seu estudo, apenas com
o
dedicação e aprendizado! Tive a oportunidade de acompanhar informações essenciais para o sucesso nas provas. Esse vai ser seu
nã
e fazer parte de uma das principais equipes de Hepatologia do diferencial rumo à aprovação! Já estive aí em seu lugar e vamos
a
Rio de Janeiro, trabalhando em hospitais públicos e privados e passar por mais essa etapa vitoriosa de sua formação! Vamos
dv
pi
tendo contato com os mais diversos pacientes. Fiz parte também juntos?
Có
do ambulatório de Hepatologia da UFRJ, na assistência de

me
Estratégia
MED
APRESENTAÇÃO:
m
co
PROF. GIORDANNE
FREITAS
s.
Prezado aluno, meu nome é Giordanne Guimarães Freitas.
É um imenso prazer estar aqui com você.
♥
Cursei a faculdade de medicina no Rio de Janeiro, na

eo
o
Universidade Gama Filho. Posteriormente fiz residência médica

ub
em clínica médica no Hospital do Mandaqui-SP e residência

ro
médica em Endocrinologia e Metabologia na Universidade Federal

id
da Bahia. Após finalizar as residências médicas fiz mestrado na

é
Universidade Católica de Brasília.

o
nã
Por aproximadamente 3 anos fui professor da Universidade

Federal de Goiás e atualmente sou docente efetivo da faculdade
a
dv
pi
de medicina da Universidade de Rio Verde-GO e doutorando em

Có
saúde coletiva.
me
@giordanne
Estratégia
Giordanne Freitas MED
HEPATOLOGIA Hepatites Virais Estratégia
MED
SUMÁRIO
1.0 HEPATITE A 9
1 .1 INTRODUÇÃO 9
1 .2 EPIDEMIOLOGIA 9
1 .3 TRANSMISSÃO 10
1 .4 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 12
1 .5
m
DIAGNÓSTICO 13
1.5.1 LABORATÓRIO 13
co
1.5.2 ANTICORPOS 14
1 .6 COMPLICAÇÕES 15
1.6.1 HEPATITE COLESTÁTICA 15
1.6.2 HEPATITE RECIDIVANTE 16
s.
1.6.3 HEPATITE AUTOIMUNE 16
1 .7 TRATAMENTO 16
1 .8 PROGNÓSTICO 16
♥
eo
1.9 PREVENÇÃO
o
16
ub
1 .1 0 IMUNIZAÇÃO 17
ro
1 .1 1 PROFILAXIA PÓS-EXPOSIÇÃO 18
id
é
1 .1 2 LISTA DE QUESTÕES 20
o
nã
O QUE CAI SOBRE HEPATITE B? 21

a
dv
pi
2.0 HEPATITE B 22
Có
2 .1 INTRODUÇÃO 22
me
2 .3 PATOGENIA – O VÍRUS DA HEPATITE B 23
2 .4 O AGENTE ETIOLÓGICO 24
2 .5 MARCADORES SOROLÓGICOS 25
2 .6 FORMAS DE TRANSMISSÃO 31
2.6.1 TRANSMISSÃO VERTICAL 32
2.6.2 TRANSMISSÃO PELO ALEITAMENTO MATERNO 33
2.6.3 TRANSMISSÃO POR TRANSFUSÃO DE SANGUE E HEMODERIVADOS 33
2.6.4 TRANSMISSÃO SEXUAL 34
Prof. Fernanda Canedo e Prof. Giordanne Freitas | Curso Extensivo | 2023 5

MED
2.6.5 TRANSMISSÃO PERCUTÂNEA 34

2.6.6 OUTRAS FORMAS DE TRANSMISSÃO 36
2 .7 HISTÓRIA NATURAL DA DOENÇA 36
2 .8 FASES CLÍNICAS 41
2.9.1 HEPATITE B AGUDA 42
2.9.2 HEPATITE B AGUDA BENIGNA 42
2.9.3 HEPATITE B AGUDA GRAVE 42
2.9.4 HEPATITE B CRÔNICA 43
2.9.5 MANIFESTAÇÕES EXTRA-HEPÁTICAS 44
m
2 .1 0 DIAGNÓSTICO 49
co
2.10.1 INTERPRETAÇÃO DOS MARCADORES SOROLÓGICOS 50
2 .1 1 OS MUTANTES 56
2.11.1 MUTANTE PRÉ-CORE 56
2.11.2 MUTANTE POR ESCAPE 56
s.
2 .1 2 VACINAÇÃO 57
2 .1 3 IMUNIZAÇÃO PASSIVA 58
2 .1 4 PROFILAXIA DA HEPATITE B 58
♥
eo
2.14.1 PROFILAXIA PÓS-EXPOSIÇÃO 58

o
ub
2.14.2 PROFILAXIA DA TRANSMISSÃO VERTICAL 61

ro
2 .1 5 TRATAMENTO 64
id
é
2.15.1 OBJETIVOS 64
o
2.15.2 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO PARA O TRATAMENTO ANTIVIRAL 65

nã
2.15.3 ESQUEMAS DE TRATAMENTO 65

2.15.4 ALFAPEGINTERFERONA 65
a
dv
pi
2.15.5 TENOFOVIR 66
Có
2.15.6 ENTECAVIR 66
2 .1 6 COINFECÇÕES 69
me
2.16.1 COINFECÇÃO HIV/HEPATITE B 70

2.16.2 COINFECÇÃO HEPATITE B/HEPATITE C 72
2 .1 7 HEPATITE B E USO DE IMUNOSSUPRESSORES E QUIMIOTERÁPICOS 72
2 .1 8 MONITORAMENTO 74
O QUE CAI SOBRE HEPATITE C? 76
3.0 HEPATITE C 76

MED
3.3.1 TRANSMISSÃO PERCUTÂNEA 84
3.3.2 TRANSMISSÃO SEXUAL 85
3.3.3 TRANSMISSÃO VERTICAL 85
3.3.4 TRANSMISSÃO POR TRANSFUSÃO DE SANGUE E HEMODERIVADOS 87
3.4.1 HEPATITE C CRÔNICA 92
3.4.2 MANIFESTAÇÕES EXTRA-HEPÁTICAS 94
m
3 .5 DIAGNÓSTICO 98
co
3.5.1 ANTI-HCV 99
3.5.2 HCV-RNA 100
3.5.3 GENOTIPAGEM DO VÍRUS 101
3.6 AVALIAÇÃO DO ESTÁGIO DA DOENÇA HEPÁTICA 105

s.
3.6.1 BIÓPSIA HEPÁTICA – CLASSIFICAÇÃO DE METAVIR 105
3.6.2 AVALIAÇÃO NÃO INVASIVA DE FIBROSE 106
3 .7 PREVENÇÃO 109
♥
eo
3 .8 TRATAMENTO 109
o
ub
3.8.1 EXAMES PARA INÍCIO DO TRATAMENTO 110

ro
3.8.2 TRATAMENTO MEDICAMENTOSO 110

3.8.3 OBJETIVOS DO TRATAMENTO 110
id
é
3.8.4 INDICAÇÕES DE TRATAMENTO 111

o
nã
3.8.5 ESQUEMAS DE TRATAMENTO 111
3 .9 COINFECÇÕES 117
a
dv
pi
3.9.1 COINFECÇÃO HIV/HEPATITE C 117

Có
3.9.2 COINFECÇÃO HEPATITE B/HEPATITE C 118

3.9.3 COINFECÇÃO HEPATITE B/HEPATITE C/HIV 118

me
4.0 HEPATITE D (HEPATITE DELTA) 121


MED
4 .6 TRATAMENTO 128
4 .7 LISTA DE QUESTÕES 130
5.0 HEPATITE E 131

5.4.1 LABORATÓRIO 135
m
5.4.2 ANTICORPOS 135
5 .5 COMPLICAÇÕES 136
co
5.5.1 HEPATITE FULMINANTE 136
5.5.2 HEPATITE COLESTÁTICA 136
5.5.3 HEPATITE CRÔNICA 136
5 .6
s.
HEPATITE E EM GRUPOS ESPECIAIS 136
5.6.1 GESTANTES 136
5.6.2 HEPATITE E EM PACIENTES COM HEPATOPATIA CRÔNICA 137
5.6.3 HEPATITE E E TRANSPLANTE DE ÓRGÃOS SÓLIDOS 137
♥
eo
5.6.4 PACIENTES IMUNODEPRIMIDOS 137

o
5 .7
ub
TRATAMENTO 137
ro
5.7.1 TRATAMENTO DA HEPATITE E AGUDA 137

5.7.2 TRATAMENTO DA HEPATITE E CRÔNICA 137
id
é
5 .8 PREVENÇÃO 138
o
nã
5 .9 LISTA DE QUESTÕES 139

a
6.0 REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA 140

dv
pi
Có
6 .1 HEPATITE A 140
6 .2 HEPATITE B 140
me
6 .3 HEPATITE C 141
6 .4 HEPATITE D 141
6 .5 HEPATITE E 142
7.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS 142

MED
CAPÍTULO
1.0 HEPATITE A
1 .1 INTRODUÇÃO
Querido aluno, a hepatite A não é um tema muito presente no interior dos hepatócitos e é liberado na via biliar, sendo
nas provas de Residência Médica. Ao analisarmos 1.740 questões de posteriormente excretado nas fezes. Uma vez liberado pelas fezes,
hepatologia, apenas 2,2% tinham como tema principal a hepatite A. o vírus da hepatite A pode contaminar a água e os alimentos, que
A hepatite A (HA) é uma doença infecciosa causada por um podem ser consumidos por outras pessoas (transmissão fecal-oral).
vírus (HAV) do gênero Hepatovírus, família Picornaviridae, que foi O vírus tem o ser humano como único hospedeiro e pode sobreviver
identificado em 1973. Trata-se de um pequeno e isocaédrico vírus nas fezes secas, em temperatura ambiente. É interessante comentar
m
de RNA de fita simples, sendo esse o único sorotipo existente. que a concentração de vírus nas fezes é muito maior que a própria
A transmissão da hepatite A dá-se principalmente por viremia.
co
via fecal-oral (ingestão de água ou alimento contaminado) e por O vírus não causa lesão direta no hepatócito. O dano
contato interpessoal. O vírus da hepatite A (HAV) é resistente ao pH hepatocelular parece ser mediado por uma resposta imunológica
ácido do estômago e, após ser ingerido, é absorvido pelo intestino. do hospedeiro ao vírus da hepatite A. É válido ressaltar que
s.
Após ser absorvido, o vírus é levado ao fígado pelos vasos portais. indivíduos que já tiveram hepatite A podem doar sangue.
Ao chegar ao fígado, o vírus da hepatite A multiplica-se
♥
Absorção pela Replicação nos

eo
Ingestão Circulação portal

o
do vírus mucosa intestinal hepatócitos

ub
ro
id
é
o
nã
Excreção pela via

a
biliar e fezes
dv
pi
FIGURA 1: INFECÇÃO PELO VÍRUS DA HEPATITE A

Có
1 .2 EPIDEMIOLOGIA
me
A hepatite A ocorre no mundo todo, podendo aparecer saneamento básico. Atinge principalmente crianças de 6 a 15 anos
de forma esporádica ou epidêmica. Estima-se que ocorram 1,4 de idade.
milhão de novos casos por ano no mundo. Por ser transmitida No Brasil, a infecção é mais comum nas regiões Norte
essencialmente por via fecal-oral, é mais comum em países e Nordeste. É importante ressaltar que sua incidência vem se
subdesenvolvidos e em regiões com más condições de higiene e reduzindo progressivamente.

MED
1. 3 TRANSMISSÃO
A principal via de transmissão da hepatite A é fecal-oral (por transmitida por via sexual, por contato com secreções anais. Apesar
consumo de água ou alimento contaminado), seguida por contato do vírus ser encontrado na saliva, não há relatos de transmissão por
interpessoal (de pessoa a pessoa). essa via.
A transmissão parenteral é extremamente rara, podendo As principais vias de transmissão estão listadas na tabela
ocorrer se o indivíduo estiver na fase de viremia do período de abaixo:
incubação, já que a hepatite A não cronifica. Raramente, também, é
Tabela 1 - PRINCIPAIS VIAS DE TRANSMISSÃO DA HEPATITE A
Transmissão interpessoal, de pessoa a pessoa: transmissão entre familiares, em quartéis, em alojamentos de longa
m
permanência e em creches.
co
Via fecal-oral
Contato com água ou alimentos contaminados
Transmissão sexual (rara)

s.
Transfusão de sangue e uso de drogas injetáveis (rara)
O período de incubação da hepatite A é de 15 a 45 dias a 2 semanas (geralmente 1 semana) após o início das manifestações
(média de 4 semanas), é nessa fase que temos maior viremia e clínicas.
♥
eo
maior eliminação do vírus nas fezes. Para sedimentar os conhecimentos adquiridos até aqui,
o
O paciente excreta nas fezes o vírus da hepatite A (HAV) de 1 vamos resolver a questão abaixo, que foi cobrada na prova de
ub
a 2 semanas antes do início dos sintomas e assim permanece por 1 Residência Médica da FAMERP, no ano de 2019.
ro
id
é
CAI NA PROVA
o
nã
(Famerp 2019) Recentemente, em várias cidades do Brasil, houve um surto inesperado de hepatite A. Em relação
a
dv
pi
à hepatite A, é correto afirmar:

Có
A) O vírus é detectado nas fezes, em alta infectividade, por até 14 dias após início da colúria.
B) Os hospedeiros do vírus são primatas, suínos e aves.
me
C) O vírus é bastante estável no ambiente, mas não pode sobreviver em fezes secas em temperatura ambiente.
D) Pacientes que evoluem com a forma clínica de colestase prolongada têm maior chance de mortalidade.
COMENTÁRIOS:
Correta a alternativa A: o vírus pode ser detectado nas fezes por até 14 dias após o início da colúria.
Incorreta a alternativa B: o homem é o único hospedeiro do vírus da hepatite A.

Incorreta a alternativa C: o vírus é estável e pode sobreviver em fezes secas em temperatura ambiente.
Incorreta a alternativa D: a hepatite A é, entre as hepatites virais, a que mais se apresenta com achados clínicos e laboratoriais de
colestase intra-hepática. Essa característica não se associa à maior mortalidade.
MED
Com o aparecimento da icterícia, a eliminação do vírus nas fezes vai sendo reduzida progressivamente. Por isso, não se recomenda o
isolamento de contato em pacientes sintomáticos, pois a fase de maior viremia ocorre antes do aparecimento dos sintomas.
Resumindo: indivíduos infectados transmitem a doença durante o período de incubação e por 1 semana
após o aparecimento da icterícia.
Querido aluno Estrategista, mesmo sabendo que a fase por duas semanas (alguns autores recomendam o afastamento
de maior viremia ocorre antes do início dos sintomas, alguns por 1 semana) a partir do início dos sintomas. Tal recomendação é
grupos de pacientes são afastados das atividades do cotidiano feita, principalmente, para as crianças que frequentam creches ou
escolas.
m
ATENÇÂO: a principal via de transmissão de hepatite A é muito cobrada em concursos para
Residência Médica. Então, não se esqueça: a principal via de transmissão é a fecal-oral, por contato
co
interpessoal ou ingestão de água e alimentos contaminados.
s.
Muitas questões cobram esses conhecimentos, por isso transmitir o vírus a outras pessoas. Por isso, a doença é mais comum
você deve ficar atento. O vírus da hepatite A é excretado nas fezes, em locais com más condições de higiene e saneamento básico.
podendo contaminar a água e os alimentos. Se um indivíduo ingerir Veja, por exemplo, esta questão da Secretaria Estadual de
os alimentos ou a água contaminada, ele também será infectado. Saúde do Rio de Janeiro, do ano de 2019:
♥
eo
Indivíduos infectados com más práticas de higiene também podem

o
ub
ro
CAI NA PROVA
id
é
(2019/SES/RJ/Residência Médica) As hepatites virais que possuem transmissão fecal oral, são:
o
A) A e E.
nã
B) A e B.
a
C)
dv
B e C.
pi
D) C e E.
Có
COMENTÁRIOS:
me
Você não pode errar essa questão, então preste atenção.

Correta a alternativa A: as hepatites A e E são transmitidas principalmente por via fecal-oral.
Incorreta a alternativa B: a hepatite B tem como principal via de transmissão a via sexual. Também pode ser transmitida por via parenteral
(por contato com sangue ou material contaminado), vertical, hemotransfusão e transplante de órgãos.
Incorreta a alternativa C: a hepatite C tem como principal via de transmissão o uso de drogas injetáveis (compartilhamento de seringas e
agulhas). Também pode ser transmitida por via vertical, sexual, hemotransfusão e transplante de órgãos.
Incorreta a alternativa D: a hepatite C tem como principal via de transmissão o uso de drogas injetáveis (compartilhamento de seringas e
agulhas). Também pode ser transmitida por via vertical, sexual, hemotransfusão e transplante de órgãos.

MED
1. 4 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Prezado aluno, estamos acostumados a lembrar da icterícia quando

pensamos em hepatite A, entretanto nem todos os pacientes com essa doença
infecciosa são sintomáticos.
Os pacientes com hepatite A podem apresentar-se sem sintomas,
com sintomas inespecíficos, que simulam um quadro respiratório viral e/ou
gastroenterite, ou com os sintomas típicos (icterícia, prurido, colúria e acolia
fecal).
As crianças, geralmente, não apresentam os sintomas típicos, que são
mais comuns em adultos. A icterícia pode ocorrer em até 70% dos adultos,
m
sendo rara em crianças com menos de 6 anos. Em gestantes, a hepatite A tem
sido associada ao parto prematuro.
co
Na fase prodrômica, os pacientes podem apresentar um quadro viral
inespecífico, que tem duração de 1 semana em média. Nessa fase, podemos
encontrar fadiga, mal-estar, náuseas, vômitos, redução do apetite, alterações do paladar e do olfato, dores articulares, dores musculares,
s.
cefaleia, fotofobia, faringite, tosse, coriza e febre. Esses achados clínicos normalmente ocorrem de 1 a 2 semanas antes do aparecimento da
icterícia.
É interessante comentar que a febre é mais comum nas hepatites A e E e menos frequente nas hepatites B e C.
Após essa primeira fase, inicia-se a fase ictérica, em que o paciente apresenta icterícia, com ou sem prurido, acolia fecal e colúria. Nessa
♥
eo
fase, geralmente, há melhora dos sintomas da fase prodrômica, com exceção da perda ponderal, que pode continuar durante a fase ictérica.
o
O pico da icterícia ocorre em duas semanas.

ub
Os pacientes também podem apresentar rash cutâneo, hepatomegalia, hipersensibilidade hepática, esplenomegalia e linfadenopatia
ro
cervical.
id
é
É importante frisar que, dentre as hepatites virais, a hepatite A é a que mais tem características colestáticas, justificando o aparecimento
o
de icterícia, colúria, acolia fecal e prurido intenso.

nã
Pacientes com HA podem ter manifestações clínicas extra-hepáticas, que ocorrem por deposição de imunocomplexos, sendo as
a
mais comuns o rash cutâneo e a artralgia. Também podemos encontrar: vasculite leucocitoclástica, artrite, glomerulonefrite, púrpuras,
dv
pi
crioglobulinemia, neurite óptica, mielite transversa, miocardite, trombocitopenia e anemia aplástica.

Có
A hepatite fulminante (insuficiência hepática aguda e encefalopatia) é rara e ocorre em 0,1% a 0,5% (< 1%) dos casos, sendo mais
comum em indivíduos com mais de 50 anos e com outra hepatopatia associada (principalmente hepatite C crônica).
me
Querido aluno, tenha muita atenção e não se esqueça desta informação: a hepatite A não cronifica e os
pacientes não se infectam novamente.

MED
Segue abaixo a tabela com os principais sintomas encontrados:
Tabela 2: MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS DA HEPATITE A

Adinamia, mal-estar, anorexia, náuseas, vômitos, diarreia, alterações do paladar e olfato,
Fase prodrômica
artralgia, mialgia, tosse, coriza, hepatomegalia dolorosa e febre.
Fase ictérica Icterícia com ou sem prurido, acolia fecal, colúria e prurido.
Fonte: Harrison, 2017.
1. 5 DIAGNÓSTICO
O diagnóstico deve ser suspeitado em indivíduos com ser notificadas em até 7 dias.
m
sintomas prodrômicos (náuseas, vômitos, anorexia, febre, diarreia Quando se pensa em diagnóstico diferencial da hepatite A,
e mal-estar) e que evoluem com icterícia. Devemos também pensar é preciso levar em consideração a fase clínica da doença. Na fase
co
em hepatite A quando estamos diante de pacientes com aumento prodrômica, os principais diagnósticos diferenciais são: hepatite
importante dos níveis séricos de transaminases. Nesses casos, B, hepatite C, hepatite D, hepatite E, mononucleose infecciosa,
comumente encontramos níveis de transaminases 10 vezes maiores toxoplasmose e infecção por citomegalovírus.
s.
que o limite superior da normalidade. O diagnóstico é confirmado Já na fase ictérica, temos os seguintes diagnósticos
pelo achado de Anti-HAV IgM positivo. diferenciais: leptospirose, febre amarela, malária, hepatopatia
Lembre-se de que todas as hepatites virais (agudas ou alcoólica, hepatite medicamentosa e hepatite autoimune.
crônicas) são doenças de notificação compulsória e, por isso, devem
♥
eo
o
ub
1.5.1 LABORATÓRIO
ro
Você já deve imaginar o que podemos encontrar nos exames predomínio da bilirrubina direta. A lesão do hepatócito compromete
id
é
laboratoriais, não é mesmo? mais a excreção da bilirrubina, sendo preservadas as etapas

o
Visto que o vírus causa lesão hepatocelular, teremos aumento de captação e conjugação do metabolismo da bilirrubina. Não
nã
das transaminases e se ao exame físico encontrarmos icterícia podemos deixar de comentar que os níveis séricos de transaminases
é porque há aumento da bilirrubina. Sabendo que a hepatite A é aumentam antes do aumento da bilirrubina.
a
dv
pi
a que mais se apresenta com achados típicos de uma síndrome No hemograma, pode ocorrer neutropenia e linfocitose,
Có
colestática, já dá para imaginar que teremos aumento das enzimas com aumento dos linfócitos atípicos. Na hepatite A aguda, também
canaliculares (fosfatase alcalina e gama-GT). podemos encontrar aumento da imunoglobulina M.
As transaminases começam a aumentar no período de É importante lembrar que a hepatite A é, na maioria das
me
incubação, geralmente de 3 a 4 semanas antes do início dos vezes, autolimitada e de evolução benigna, mas alguns pacientes
sintomas, e permanecem aumentadas por 30 dias após a exposição podem evoluir com hepatite fulminante (ocorre em menos de
ao vírus. Como há lesão hepatocelular, comumente há um grande 1% dos casos e é mais comum em idosos). A hepatite fulminante
aumento das transaminases, que podem estar aumentadas em caracteriza-se por insuficiência hepática aguda e aparecimento de
mais de 10 vezes o limite superior da normalidade, com TGP (ALT) encefalopatia hepática.
> TGO (AST). Essa elevação não tem relação com a gravidade da Sendo assim, devemos avaliar a albumina e o tempo de
doença. protrombina em pacientes com hepatite A que evoluem com
Com a lesão hepatocelular, também há hiperbilirrubinemia sintomas neurológicos sugestivos de encefalopatia hepática.
(geralmente < 10 mg/dl, podendo chegar a 20 mg/dl), com

MED
Segue abaixo tabela com as principais alterações laboratoriais:
Tabela 3: ALTERAÇÕES LABORATORIAIS DA HEPATITE A
Transaminases Podem estar > 10 vezes o limite superior da normalidade
Bilirrubinas Geralmente < 10 vezes o limite da normalidade
Fosfatase alcalina < 400 UI/L
Hemograma Neutropenia e linfocitose
m
1.5.2 ANTICORPOS
O Anti-HAV IgM já pode ser encontrado antes do início das IgM. Além disso, pode-se encontrar resultados falso-positivos em
co
manifestações clínicas. Ele representa infecção aguda e permanece indivíduos com fator reumatoide positivo.
positivo por cerca de 3 meses (raramente persiste por 6 a 12 meses). A presença do Anti-HAV IgG positivo indica que o indivíduo
A presença de Anti-HAV IgM positivo em pessoas já teve hepatite A ou foi vacinado. Esse anticorpo pode permanecer
assintomáticas pode indicar resultado falso positivo, infecção em positivo permanentemente e confere imunidade definitiva.
s.
pacientes assintomáticos ou persistência prolongada do Anti-HAV
Tabela 4: MARCADORES SOROLÓGICOS DA HEPATITE A

♥
eo
Anti-HAV Interpretação
o
ub
Anti-HAV IgM positivo Hepatite A aguda

ro
Anti-HAV IgM negativo com Anti-HAV IgG positivo Já teve hepatite A ou foi vacinado
id
é
o
nã
As sorologias da hepatite A também são muito cobradas em concursos de Residência Médica. Para exemplificar, veja a questão abaixo,
do Hospital das Forças Armadas do Distrito Federal.
a
dv
pi
Có
CAI NA PROVA
(2016/HOSPITAL DAS FORÇAS ARMADAS/DF/Residência Médica) Quanto às hepatites virais agudas, assinale a alternativa CORRETA:
me
A) A hepatite A tem transmissão fecal-oral, apresenta período de incubação de 30 a 150 dias e não cronifica.
B) A hepatite B possui transmissão vertical, parenteral e sexual, tem período de incubação de 15 a 30 dias e cronifica em 90% dos casos nos
homens adultos infectados.
C) A hepatite C é causada pelo HCV, um vírus DNA, que tem período de incubação de 5 a 20 dias, sendo a transmissão sexual a forma mais
comum de contágio.
D) A hepatite D está ligada à ocorrência da hepatite C e é um vírus DNA que pode se manifestar em dois padrões clínicos: a superinfecção e
a coinfecção, sendo a superinfecção a ocorrência simultânea das hepatites C e D agudas.
E) A hepatite A pode ser diagnosticada através do achado de IgM anti-HAV no soro do paciente com características clínicas e bioquímicas
de hepatite aguda.

MED
COMENTÁRIOS:
Incorreta a alternativa A: o período de incubação da hepatite A é de 15 a 45 dias.
Incorreta a alternativa B: quando a infecção da hepatite B ocorre em adultos, apenas 5% a 10% dos pacientes evoluem com cronificação.
Incorreta a alternativa C: o vírus da hepatite C é um vírus RNA.
Incorreta a alternativa D: a infecção pelo vírus da hepatite D ocorre em indivíduos com hepatite B.
Correta a alternativa E: a presença de Anti-HAV IgM positivo define a hepatite A aguda e por isso a alternativa E está correta. A
presença de Anti-HAV IgG positivo indica que o indivíduo já teve contato com o vírus da hepatite A ou foi vacinado.
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As principais características da infecção pelo vírus da hepatite A estão resumidas na figura abaixo:
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1. 6 COMPLICAÇÕES
1.6.1 HEPATITE COLESTÁTICA

Menos de 5% dos pacientes evoluem com icterícia prolongada transaminases.
por mais de 3 meses. Nesses casos, os pacientes normalmente Geralmente, os pacientes evoluem com melhora espontânea
apresentam-se com icterícia acentuada, prurido, febre, bilirrubina e uma ultrassonografia é indicada para excluir obstrução da via
> 10 mg/dl, aumento da fosfatase alcalina, do colesterol e das biliar.

MED
1.6.2 HEPATITE RECIDIVANTE

Após a doença aguda, até 10% dos pacientes apresentam recidiva dos sintomas dentro de 6 meses de acompanhamento. Nas recidivas,
os sintomas geralmente têm duração de até 3 semanas e as alterações laboratoriais podem permanecer por até 12 meses. Na maioria das
vezes, esses pacientes têm melhora espontânea e completa.
1.6.3 HEPATITE AUTOIMUNE

A infecção pelo vírus da hepatite A pode ser um gatilho para o aparecimento da hepatite autoimune, uma doença inflamatória crônica
do fígado que geralmente apresenta hipergamaglobulinemia e positividade para vários autoanticorpos.
1. 7 TRATAMENTO
m
A infecção pelo HAV, na maioria das vezes, é autolimitada O paciente é orientado a manter repouso e usar sintomáticos
e o tratamento consiste no suporte sintomático. Assim, não há (antitérmicos e antieméticos). Não há recomendação de dieta
co
medicação específica para o tratamento da hepatite A e a maioria específica, ela deve ser ofertada de acordo com o apetite e a
dos pacientes evolui com melhora espontânea. aceitação do paciente, que não pode usar drogas hepatotóxicas,
nem ingerir bebidas alcoólicas por 6 meses a 1 ano.
s.
1. 8 PROGNÓSTICO
A hepatite A não cronifica e tem ótimo prognóstico. Cerca de 85% dos pacientes com HA têm recuperação completa em 2 a 3 meses,
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os outros recuperam-se completamente em 6 meses.

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1.9 PREVENÇÃO
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Como já comentado, não se justifica o isolamento de contato um mês após o início dos sintomas.
do paciente sintomático, pois a fase de maior eliminação fecal do A doença pode ser prevenida com a adoção de melhores
vírus ocorre pregressa ao início das manifestações clínicas. As hábitos de higiene, como lavar bem as mãos antes das refeições,
medidas de precaução padrão ficam reservadas para o ambiente lavar as mãos com frequência, ingerir água tratada e lavar bem
hospitalar. Conforme o Ministério da Saúde, o afastamento e cozinhar adequadamente os alimentos antes do consumo.
de alguns pacientes pode ser necessário, como crianças que Melhores condições de saneamento básico e vacinação também
frequentam creches e escolas, por duas semanas e não por mais de previnem o aparecimento da doença.
1. 1 0 IMUNIZAÇÃO
A vacina da hepatite A é composta por antígeno do vírus dos anticorpos maternos adquiridos de forma passiva, por isso as
m
inativado e deve ser administrada por via intramuscular (músculo crianças são vacinadas a partir do 1º ano de vida.
deltoide ou vasto lateral da coxa) ou por via subcutânea (em crianças A vacinação deve ser considerada em homens homossexuais,
co
com coagulopatia). Pode ser aplicada em uma ou mais doses. pessoas que vão viajar para locais com alta incidência da doença e
A taxa de soroconversão é próxima de 100% (níveis em usuários de drogas injetáveis.
protetores de anticorpos podem ser encontrados em 95% a 97% O manual dos centros de referência para imunobiológicos
s.
dos pacientes vacinados) em indivíduos saudáveis e geralmente especiais, do Ministério da Saúde, do ano de 2019, indica a
ocorre dentro de 30 dias. Em imunodeprimidos e em hepatopatas vacinação para as seguintes condições, se suscetíveis:
com doença avançada, a resposta vacinal pode estar reduzida. • Hepatopatias crônicas de qualquer etiologia,
inclusive portadores do vírus da hepatite C.
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• Portadores crônicos do vírus da hepatite B.

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• Coagulopatias.
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• Pacientes com HIV/AIDS.

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• Imunodepressão terapêutica ou por doença

imunodepressora.
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• Doenças de depósito.
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Fibrose cística.
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Trissomias.
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Em geral, a vacina é bem tolerada. Os principais efeitos • Candidatos a transplante de órgão sólido,
adversos são: irritabilidade, cefaleia, dores musculares, desconforto cadastrados em programas de transplante.
me
abdominal, resfriado, febre, lesões de pele e inflamação no local da

• Transplantados de órgãos sólidos ou de células-
injeção. Os casos de eventos adversos graves devem ser notificados tronco hematopoiéticas.
à coordenação geral do Programa Nacional de Imunizações (PNI).
• Doadores de órgão sólido ou de células-tronco
A vacina contra o HAV é disponibilizada pelo PNI no Brasil hematopoiéticas, cadastrados em programas de
e deve ser aplicada em todas as crianças, em dose única, aos 15 transplante.
meses de vida, podendo ser indicada até os 5 anos incompletos (4
• Hemoglobinopatias.
anos 11 meses e 29 dias).
• Para reforçar os conhecimentos adquiridos até
A vacina é segura após os 2 meses de vida, entretanto a
aqui, vamos fazer a próxima questão.
vacinação em crianças com menos de 1 ano pode sofrer interferência

MED
CAI NA PROVA
(SMS SP 2014) Em relação à hepatite A em crianças, é INCORRETO afirmar que:
A) A vacina contra hepatite A pode ser utilizada na profilaxia pós-exposição.

B) A criança deve ficar afastada da creche ou escola durante as duas primeiras semanas da doença.
C) Menos de 1% dos casos evolui para insuficiência hepática.
D) Somente um terço das crianças abaixo dos 6 anos apresenta hepatite sintomática.
E) O estado de portador ocorre em 4% dos adolescentes.
COMENTÁRIOS:
m
Correta a alternativa A: a vacina pode ser utilizada na profilaxia pós-exposição, em crianças com mais de 1 ano de idade. A vacinação em
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crianças com menos de 1 ano pode sofrer influência dos anticorpos maternos adquiridos de forma passiva, por isso a vacina é feita a partir
dos 12 meses de vida.
Correta a alternativa B: a criança deve ficar afastada da escola e creche por duas semanas. Alguns autores recomendam o afastamento
por apenas 7 dias.
s.
Correta a alternativa C: a hepatite A raramente evolui com insuficiência hepática. A hepatite fulminante, que se caracteriza por insuficiência
hepática aguda e encefalopatia hepática, ocorre em menos de 1% dos casos.
Correta a alternativa D: nas crianças, a hepatite A geralmente é assintomática ou apresenta-se com sintomas inespecíficos, simulando
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uma gripe ou uma gastroenterite.

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Incorreta a alternativa E: na hepatite A, não ocorre o estado de portador crônico e não há cronificação da doença.
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1. 1 1 PROFILAXIA PÓS-EXPOSIÇÃO
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Estão disponíveis a imunoglobulina (IG) e a vacina inativa Os pacientes que não tiveram hepatite A ou que não foram
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para a profilaxia. Quando a IG é administrada antes da exposição vacinados (Anti-HAV IgG negativos) podem receber profilaxia
Có
ou no período de incubação, é eficaz na prevenção da hepatite A após contato com o vírus da hepatite A. Tal estratégia é efetiva se
clinicamente evidente. realizada até 2 semanas após o contato com o vírus (quanto mais
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Para a profilaxia pós-exposição dos contatos íntimos precoce, melhor). As recomendações são as seguintes:
(domiciliares, contatos sexuais e institucionais), o uso da IG deve ser • Indivíduos saudáveis entre 12 meses e 40 anos:
feito até no máximo duas semanas do contato. Não há necessidade dose única da vacina com vírus inativado.
de se fazer profilaxia nos indivíduos já vacinados e nos contatos • Menores que 12 meses e > 40 anos,
casuais (escritório, fábrica, escola ou hospital). imunodeprimidos, hepatopatas ou com
As vacinas inativadas são seguras, imunogênicas e efetivas contraindicação à vacina: imunoglobulina
na prevenção da hepatite A. São aprovadas para uso em indivíduos humana 0,02 ml/kg intramuscular.
com mais de 1 ano de idade e parecem proporcionar proteção a
partir de 4 semanas da aplicação.

MED
A questão abaixo, do SUS-SP, do ano de 2015, cobra conceitos da profilaxia da hepatite A, observe:
CAI NA PROVA
(SUS SP 2015) Uma criança de 9 meses tem história de ter tido contato próximo com caso confirmado de hepatite
A há 10 dias. Para a profilaxia desta criança, recomenda-se:
A) Apenas medidas de suporte, pois o contato ocorreu há mais de 7 dias.

B) Administração de imunoglobulina humana normal, pois o contato foi há menos de 14dias.
C) Administração de imunoglobulina humana intravenosa, pois, apesar de o contato ter ocorrido há mais de 7
dias, a via intravenosa pode promover a prevenção da doença.
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D) Administração de vacina contra hepatite A, pois o contato foi há menos de 14 dias.
E) Administração de imunoglobulina específica anti-hepatite A.
COMENTÁRIOS:
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Incorreta a alternativa A: a profilaxia pode ser feita até 14 dias após o contato (quanto mais precoce, melhor).
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Correta a alternativa B: a profilaxia pode ser feita até 14 dias após o contato e, nesse caso, como a criança tem 9 meses de idade,
a imunoglobulina deve ser administrada.

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Incorreta a alternativa C: a imunoglobulina é administrada via intramuscular.

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Incorreta a alternativa D: a vacina contra hepatite A pode ser usada na profilaxia pós-contato e está indicada em indivíduos saudáveis com
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idade entre 1 e 40 anos.

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Incorreta a alternativa E: deve-se administrar a imunoglobulina humana.

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DESTAQUES
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1. Transmissão da hepatite A: principalmente por via fecal-oral (contato interpessoal ou ingestão de água ou alimentos
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contaminados). Por isso, é mais comum em locais com más condições de higiene e saneamento básico.
2. Manifestações clínicas: apenas 5% a 10% das crianças apresentam os achados clínicos típicos de icterícia, colúria e
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acolia fecal. A maioria das crianças apresenta-se sem sintomas ou com sintomas atípicos, que simulam um resfriado
ou uma gastroenterite. Já, entre os adultos, até 70% apresentam os sintomas típicos. Raramente ocorre hepatite
fulminante (em menos de 1% dos casos). Lembre-se de que a hepatite A não cronifica.
3. Achados laboratoriais: espera-se encontrar aumento importante das transaminases, que podem ultrapassar 10
vezes o limite superior da normalidade. Podemos encontrar aumento da fosfatase alcalina e gama-GT.
4. Marcadores sorológicos: A presença do Anti-HAV IgM confirma a hepatite A aguda. A presença do Anti-HAV IgG
positivo mostra contato antigo com o vírus, ou seja, mostra que o paciente já teve hepatite A ou foi vacinado.

MED
Preparei uma lista exclusiva de questões com os temas dessa aula!

Acesse nosso banco de questões e resolva uma lista elaborada por mim, pensada para a sua aprovação.
Lembrando que você pode estudar online ou imprimir as listas sempre que quiser.
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Baixe o app Estratégia MED

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O QUE CAI SOBRE HEPATITE B?

Estrategista, estamos entrando em um tema muito frequente Revisamos mais de 1.700 questões de Hepatologia das
nos processos seletivos e o principal tópico da Hepatologia em principais instituições de todo o Brasil desde 2003, sendo mais de
número de questões! 1.200 de 2015 até agora. Solucionamos e trazemos aqui para você
Vamos consolidar conceitos fundamentais para sua prova, mais de 400 questões de hepatite B!
com foco especial no que realmente é cobrado! Esta é a proporção em que os temas foram cobrados nos
últimos anos dentro de hepatite B:
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0,25%
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2,47% 1,23%
4,94%
Epidemiologia Os mutantes
7,65
Patogenia Vacinação
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3,95%
3,95%
Marcadores sorológicos/dignóstico Profilaxia pós-exposição
2,47% Formas de transmissão Profilaxia da transmissão vertical

5,93% 56,54%
História natural da doença Tratamento
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1,48%
Fases clínicas
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Coinfecções
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3,21%
5,93%
Manifestações clínicas
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Vamos então focar no que é necessário saber de cada assunto para acertar as mais diversas questões!
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Observe como saber marcadores sorológicos é fundamental!
Bons estudos!

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CAPÍTULO
2.0 HEPATITE B
2 .1 INTRODUÇÃO
Querido aluno, as hepatites virais são muito prevalentes em contato com o vírus da hepatite B (HBV), com distribuição diferente
todo o mundo, sendo responsáveis por grande parte das hepatites nos continentes e com grande número de doentes crônicos e óbitos
agudas, causas de cirrose e indicações de transplante hepático. por ano.
A hepatite B é o tema mais prevalente dentro da Hepatologia O HBV é considerado um vírus oncogênico, o que quer
nos processos seletivos e vamos conversar sobre sua importância no dizer que, mesmo sem a presença de fibrose avançada e cirrose,
Brasil e no mundo, formas de transmissão e prevenção, diagnóstico, é fator de risco importante para o desenvolvimento de carcinoma
m
tratamento e, principalmente, como vem sendo abordada nas hepatocelular (CHC) em pacientes com infecção crônica. Esse risco
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provas. é maior naqueles com doença de longa data e alta viremia.
Estima-se que um terço da população mundial já tenha tido
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A hepatite B é o tema mais frequente dentro da Hepatologia nos processos seletivos!
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2 .2 EPIDEMIOLOGIA
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Estima-se, segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), que 2 bilhões de pessoas tiveram contato com HBV no mundo e cerca de
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240 milhões apresentam infecção crônica.

Assim como no mundo, a distribuição da hepatite B no Brasil é heterogênea, com áreas de maior ou menor prevalência. Alguns
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comportamentos de risco e a dificuldade de acesso ao sistema de saúde podem estar relacionados à incidência maior em determinados
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grupos.
Como podemos observar a partir da imagem ao lado, a maior

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parte do Brasil encontra-se no grupo de prevalência intermediária do

HBV; entretanto, na região amazônica, a prevalência é considerada
alta, principalmente em populações tradicionais, remanescentes
de quilombos e povos indígenas.
São considerados grupos de risco também indivíduos com
acesso prejudicado à saúde, mesmo em áreas em que ela está
presente, como profissionais do sexo, pessoas em situação de rua,
usuários de drogas e pessoas privadas de liberdade.

MED
GRUPOS DE RISCO PARA INFECÇÃO POR HBV

1. Remanescentes de quilombos
2. Povos indígenas
3. Profissionais do sexo
4. Pessoas em situação de rua
5. Usuários de drogas
6. Pessoas privadas de liberdade
2. 3 PATOGENIA – O VÍRUS DA HEPATITE B
O vírus da hepatite B (HBV) apresenta tropismo pelas células É um vírus com potencial oncogênico, com risco de evolução
m
hepáticas e, uma vez em contato com a superfície dos hepatócitos, para o carcinoma hepatocelular (CHC), mesmo na ausência de
é internalizado, migra para o núcleo da célula e liga-se ao DNA do fibrose avançada e cirrose hepática. Esse risco é maior quanto mais
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hospedeiro. longa for a duração da doença e quanto mais alta for a viremia.
A partir daí, a replicação viral ocorre no núcleo celular. Esse Além disso, alguns grupos são considerados de maior risco
é um conceito importante para entendermos, já que, mesmo com para o desenvolvimento do CHC, como pessoas de origem asiática
a hepatite B “curada”, o genoma viral permanecerá ligado ao DNA (homens com mais de 40 anos e mulheres com mais de 50 anos),
s.
do paciente infectado, com risco de reativação em determinadas afrodescendentes e portadores de hepatite B crônica com história
situações que discutiremos mais à frente. familiar de CHC.
Fique atento, não durma agora...

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O vírus da hepatite B é fator de risco importante para o desenvolvimento do carcinoma

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hepatocelular mesmo sem a presença de fibrose avançada e cirrose.

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Após a infecção pelo vírus da hepatite B, assim como outras infecções, sua entrada na célula gera estresse
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oxidativo a partir da produção de espécies reativas de oxigênio.

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Esse assunto foi cobrado uma vez em prova. Vamos ver?

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CAI NA PROVA
(HOSPITAL MUNICIPAL DR. MÁRIO GATTI - HMMG – SP 2019) As hepatites virais B e C são classificadas por uma inflamação no fígado causada
pelo vírus. Este vírus é hepatotrópico, ou seja, replica exclusivamente nas células hepáticas humanas, fazendo com que haja uma infecção dos
hepatócitos, o que induzir o aumento de estresse oxidativo intracelular devido ao aumento da produção de espécies reativas de:
A) Oxigênio.
B) Nitrogênio.
C) Hidrogênio.
D) Carbono.

MED
COMENTÁRIO
Questão rodapé de livro, mas vamos lá! do estresse oxidativo intracelular devido ao aumento da produção
Vários vírus podem levar à inflamação do fígado, mas temos de espécies reativas de oxigênio (ERO), à diminuição mitocondrial
um grupo de vírus que tem no fígado seu reservatório e as doenças de antioxidantes como glutationa e ainda ao aumento da
causadas por eles são chamadas de hepatites virais. São eles: lipoperoxidação.
hepatite A (HAV), hepatite B (HBV), hepatite C (HCV), hepatite D ou Portanto, nossa alternativa correta é a letra A.
delta (HDV) e hepatite E (HEV).
GABARITO: alternativa A.
Quando há infecção dos hepatócitos, observa-se aumento
2 .4 O AGENTE ETIOLÓGICO
m
O HBV é um vírus pertencente à família Hepadnaviridae, composto por DNA (HBV-DNA) revestido por 2 camadas. Importante: é o
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único vírus de hepatite cujo genoma é composto por DNA!
A camada externa é constituída pelo antígeno “s” da superfície (HBsAg) e a camada interna é o chamado core, ou antígeno “c”. Existe,
ainda, outra proteína ligada ao core, que está presente no sangue quando há replicação viral, o antígeno “e” (HBeAg).
s.
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CAI NA PROVA
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(AMRIGS – RS 2018) A hepatite B é decorrente da infecção pelo vírus B (HBV), sobre ele são feitas as seguintes afirmações: I. O HBV é um
vírus de RNA que pertence à família Flaviviridae. Sua transmissão ocorre fundamentalmente por via parenteral. II. No acompanhamento do
paciente com hepatite B, o aparecimento do anti-HBs e o desaparecimento do HBsAg e da carga viral indicam resolução da infecção pelo HBV
na maioria dos casos. III. A cirrose é condição predisponente para o surgimento de Carcinoma Hepatocelular (CHC), porém casos de CHC em
portadores HBV podem ocorrer na ausência de cirrose. Quais estão corretas?
A) Apenas I.
B) Apenas II.
C) Apenas I e III.
D) Apenas II e III.
E) I, II e III.

MED
COMENTÁRIO
Vamos analisar as afirmativas. Afirmativa III correta: a cirrose de qualquer etiologia aumenta
o risco de carcinoma hepatocelular. Em portadores de hepatite
Afirmativa I incorreta: o vírus da hepatite B é um vírus composto
B, o CHC pode aparecer em indivíduos sem cirrose, pelo caráter
por DNA que pode ser transmitido por via sexual, vertical e
oncogênico do vírus. Já na hepatite C, o risco de desenvolver CHC
percutânea.
acontece apenas quando há cirrose.
Afirmativa II correta: a presença de anti-HBs positivo com
Dessa forma, a alternativa certa é a D, apenas II e III estão
negativação do HBsAg indica cura espontânea da hepatite B.
corretas.
GABARITO: alternativa D.
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(UERJ – RJ 2012) No que tange às hepatites virais, um dado a destacar é o tropismo primário pelo fígado dos agentes etiológicos. Embora as
variantes A, B, C, D, E e G, hoje conhecidas, se assemelham em diversos aspectos nosológicos, as diferenças ficam patentes ao se considerar,
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por exemplo, gravidade, tempo de incubação e prognóstico. Por oportuno, cabe lembrar que todas são causadas por RNA-vírus, com exceção
da hepatite:
A) A.
B) B.
s.
C) C.
D) D.
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COMENTÁRIO
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Questão direta!
Como discutimos, o vírus da hepatite B é o único vírus de hepatite viral composto por DNA. Os vírus das hepatites A, C e D (além das
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hepatites E e G) apresentam RNA em seu genoma. Portanto, a alternativa correta é a letra B.

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2. 5 MARCADORES SOROLÓGICOS
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Esse é O TEMA MAIS FREQUENTE nas provas quando o Após, é possível detectar o antígeno de superfície (HBsAg) e
assunto é Hepatologia. Entenda e será questão garantida! Vamos esse, sim, é considerado o primeiro marcador a aparecer (é assim
Có
discutir as diferentes situações clínicas no item 10.0 deste livro. que pode ser cobrado nas questões). Sua positividade representa
Continue com a gente que vai valer a pena! infecção pelo HBV e geralmente aparece dentro de 1-2 a 10
me
Inicialmente, após a exposição de um paciente ao HBV, semanas (em média, 30 dias) após a infecção, até mesmo antes do
pode ser detectado no sangue o DNA viral (HBV-DNA) em até 1 aparecimento dos sintomas.
mês, mas esse teste raramente é realizado na prática clínica para O HBsAg está presente em altos títulos após a infecção e é
o diagnóstico de hepatite B aguda e, em geral, não vai aparecer na marcador de doença atual. Se permanecer positivo por mais de 6
sua prova nesse contexto. meses ou 24 semanas, tem-se o diagnóstico de infecção crônica
pelo HBV.
A persistência do HBsAg por mais de 6 meses ou 24 semanas define a hepatite B crônica.

MED
Logo em seguida, o anti-HBc IgM, anticorpo contra o cobrado em prova: após o início dos sintomas, a persistência do
antígeno do core, marca a presença de infecção aguda. Além de HBeAg por mais de 3-6 semanas é indicativo de maior risco de
ser o marcador da hepatite B aguda, a persistência do anti-HBc cronificar.
IgM é fator preditivo de maior gravidade. É importante lembrar O anti-HBs é o anticorpo contra o antígeno de superfície,
que o HBcAg não é liberado na corrente sanguínea, então não tem HBsAg, e só é produzido quando o indivíduo consegue fazer o
expressão na prática clínica. clareamento viral, espontaneamente ou após tratamento. Ele
O anti-HBc IgG surge quase simultaneamente ao anti- indica cura da hepatite B e sua presença CONFERE IMUNIDADE. O
HBc IgM e pode permanecer positivo por longos períodos, até anti-HBs é também o anticorpo que esperamos após a vacinação
indefinidamente, mesmo após a cura da doença, como cicatriz efetiva contra a hepatite B, vacina confeccionada a partir de vírus
sorológica. Esse anticorpo marca o contato com o vírus selvagem da inativo (abordaremos esse assunto com mais detalhes ainda neste
hepatite B (e não da vacina) e não é capaz de conferir imunidade. livro).
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Nesse momento, o HBeAg pode ser observado, indicando Neste gráfico, podemos observar o comportamento dos
a presença de replicação viral. Outro conceito importante que é principais marcadores sorológicos após infecção pelo HBV.
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Janela
Imunológica
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Anti-HBs
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IgC anti-HBc
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IgM anti-HBc
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HBsAg
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MESES
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PRIMEIRO MARCADOR – HBsAg

PRIMEIRO ANTICORPO – Anti-HBc IgM

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Este quadro vai resumir os principais marcadores e o que significam.
Marcador Resumo
Proteína de superfície do vírus da hepatite B, está presente em altos títulos na infecção aguda. É
HBsAg marcador da presença da proteína viral e, se estiver positivo por mais de 6 meses, é indicativo de
cronificação da hepatite B.
Anticorpo produzido contra o HBsAg, indica imunidade contra o vírus. É produzido a partir da exposição
Anti-HBs
ao vírus selvagem (infecção) ou após vacinação com vírus inativo.
Proteína "e" do vírus da hepatite B, sua detecção representa presença de replicação viral. Quando
HBeAg
positivo, está associado a uma elevada carga viral circulante.
Anticorpo produzido contra o HBeAg. É capaz de controlar de maneira limitada a replicação do vírus
m
Anti-HBe
por muitos anos, mas não de curar a infecção.
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Anti-HBc IgM Anticorpo contra o HBcAg, surge precocemente e é indicativo de infecção aguda pelo HBV.
Anticorpo contra o HBcAg. Surge durante a fase aguda da infecção e persiste por toda a vida da pessoa
Anti-HBc IgG que foi infectada. Sua presença indica que a pessoa está ou esteve infectada pelo HBV. O vírus inativo
da vacina não induz a sua produção.
s.
Vamos ver como aparece na prova e praticar um pouco?
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(USP - SP 2021) Em relação à infecção pelo vírus da hepatite B, assinale a alternativa correta:
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A) A infecção confere imunidade duradoura por toda a vida.

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B) A infecção perinatal apresenta maior risco de cronificação.

o
C) Anti-HBe reagente é indicador de menor risco de transmissão.

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D) Anti-HBs reagente é indicador de maior risco de transmissão.

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COMENTÁRIO
Có
Estrategista, eis uma questão confusa sobre hepatite B que O anti-HBc é o anticorpo produzido quando o organismo entra
pode gerar dúvidas, mas vamos escolher a alternativa que está em contato com o vírus selvagem (e não da vacinação) e pode ser
me
definitivamente certa! Vamos entender? IgM (infecção aguda), IgG (infecção crônica, se IgM negativo, ou
Quando a infecção ocorre em adultos, apenas 5% a 10% cicatriz sorológica) ou total. Vale lembrar que esse anticorpo não
dos casos cronificam; na infância, a cronificação ocorre em 25% a é imunizante!
50% e, quando ocorre transmissão perinatal, até 90% a 95% dos O HBeAg é o antígeno que marca replicação viral. Se
casos vão cronificar. Essa é a dica para acertar a questão! positivo, o paciente está com o vírus ativo, em replicação. O anti-
A avaliação dos marcadores sorológicos é essencial para o HBe é seu anticorpo, marcando, em princípio, o fim da replicação,
diagnóstico da hepatite B. Vamos rever resumidamente? salvo nos mutantes pré-core, quando o anti-HBe não é mais capaz
HBsAg é o marcador da presença da proteína viral na de suprimir a replicação viral.
corrente sanguínea e significa infecção atual (aguda ou crônica).

MED
Finalmente, temos o anti-HBs, anticorpo contra o antígeno seja, uma vez com anti-HBs positivo, não há risco de contrair a
“s” da superfície (HBsAg). Ele é produzido tanto quando o infecção pelo HBV.
indivíduo entra em contato com o vírus selvagem quanto quando Agora vamos analisar as alternativas.
é submetido à vacinação, sendo capaz de induzir imunidade; ou
Incorreta alternativa “A”: a imunidade para o HBV é definida pela presença do anti-HBs. A infecção não confere imunidade, mas sim a cura
da infecção ou a vacinação efetiva.
Correta a alternativa B: essa alternativa está definitivamente certa e é ela que vamos marcar! A idade em que ocorre a infecção tem
relação com a taxa de cronificação e, quando a transmissão perinatal ocorre, o recém-nascido tem 90% a 95% de chance de evoluir com
hepatite B crônica, diferente de quando a contaminação acontece na vida adulta, onde que o risco de cronificar é de apenas 5% a 10%.
m
Alternativa C incorreta: essa alternativa está confusa e passível de dúvida. Em geral, o anti-HBe marca o fim da replicação viral e indivíduos
com menor viremia têm, sim, menor risco de transmitir a infecção. Entretanto, o anti-HBe tem capacidade limitada de suprimir a replicação
co
viral e, quando ocorre mutação pré-core, há anti-HBe positivo com alta carga viral e alta transmissibilidade.
Alternativa D incorreta: como vimos, o anti-HBs indica imunidade contra a hepatite B e não maior risco de transmissão. Essa alternativa
está errada, sem dúvidas!
s.
(HOSPITAL DE URGÊNCIA DE SERGIPE - HUSE – SE 2020) No diagnóstico da hepatite aguda pelo vírus B, apenas considerando o aspecto
clínico não é possível identificar o agente etiológico, sendo necessária a realização de exames sorológicos. Sobre os marcadores sorológicos
do vírus B, analise as assertivas e identifique com V as verdadeiras e com F as falsas; ( ) HBeAg positivo indica tendência de cura da doença.
♥
eo
( ) O HBsAg positivo por mais de seis meses é preditivo de evolução crônica. ( ) Anti-HBcIgM indica infecção aguda, porém a sua persistência
o
ub
tem valor preditivo de gravidade. A alternativa que contém a sequência correta, de cima para baixo, é
ro
A) V V V
id
é
B) VVF
FVV
o
C)
nã
D) F V F
a
E) FFF
dv
pi
Có
COMENTÁRIO
Querido aluno, marcadores sorológicos são tema muito frequente nas provas!
me
Vamos analisar as afirmativas.
Afirmativa I falsa: o HBeAg positivo indica alta replicação viral e alta infectividade. Sua persistência por um tempo maior (> 3 a 6 semanas)
indica maior risco de cronificação e não tendência de cura.
Afirmativa II verdadeira: a presença de HBsAg positivo por mais de 6 meses define a hepatite B crônica.
Afirmativa III verdadeira: essa afirmativa traz um conceito que não costumamos ver em prova, mas é verdadeiro. O anti-HBc IgM é o
marcador da hepatite B aguda (isso deve ser medular) e sua persistência, em geral, prediz maior gravidade.
Dessa forma, a alternativa certa é a C (F, V, V).
GABARITO: alternativa C.

MED
(SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE CUIABÁ – SCMCMT 2020) Gestantes que têm hepatite B com alta replicação viral, e, portanto, altamente
infectantes, são as que apresentam positividade para o marcador:
A) HBsAg.
B) HBeAg.
C) Anti-HBs.
D) Anti-HBc.
COMENTÁRIO
Questão direta sobre a definição dos marcadores sorológicos da hepatite B! Tem que saber!
Incorreta a alternativa A. Como vimos, o HBsAg é o marcador da presença da proteína viral na circulação e representa infecção atual,
m
replicativa ou não.
co
Correta alternativa B: Essa é nossa resposta! O HBeAg é o marcador de replicação viral, em gestantes e em qualquer pessoa!
Incorreta a alternativa C. O anti-HBs é o anticorpo contra o antígeno “s” de superfície e marca imunidade contra o HBV, seja pela vacina
ou pelo contato com o vírus selvagem.
s.
Incorreta a alternativa D. O anti-HBc é produzido a partir do contato com o vírus selvagem. Pode ser encontrado na infecção aguda,
crônica ou após o clareamento viral.
♥
eo
(INSTITUTO DE PREVIDÊNCIA DOS SERVIDORES DO ESTADO DE MINAS GERAIS - IPSEMG 2019) Assinale a alternativa do marcador de hepatite
o
B que indica alto grau de infectividade.

ub
ro
A) HBsAg.
HBcAg.
id
B)
é
C) HBcAg IgM.
o
nã
D) HBeAg.
a
dv
pi
COMENTÁRIO
Có
Estrategista, marcadores sorológicos de hepatite B caem Incorreta a alternativa B. o HBcAg não é secretado para o plasma
muito! É uma decoreba que vale a pena! e por isso não é encontrado no sangue.
me
A questão pergunta sobre o marcador de alta infectividade.

Incorreta a alternativa C. o anti-HBc IgM indica contato recente e
Sabemos que quanto maior a carga viral, maior é a infectividade
infecção aguda pelo HBV.
desse doente. Portanto, indiretamente, a banca quer saber o
marcador de replicação viral. Correta alternativa D: o HBeAg é o marcador que indica
Vamos analisar as alternativas.
replicação viral e alta infectividade. Essa é a alternativa correta!
Incorreta a alternativa A. o HBsAg é o marcador de infecção atual
pelo vírus B.

MED
(HOSPITAL PROFESSOR EDMUNDO VASCONCELOS - HPEV - SP 2017) Qual o marcador mais fidedigno para o diagnóstico de hepatite aguda
pelo vírus B?
A) Anti-HBc IgM.
B) Anti-HBc total.
C) Anti-HCV.
D) HBs Ag.
E) HBe Ag.
COMENTÁRIO
Mais uma questão direta sobre marcadores sorológicos da hepatite B.
m
Qual é o melhor marcador da hepatite B aguda?
co
Correta alternativa A: Como vimos acima, o anti-HBc IgM é o marcador da infecção aguda pelo HBV. Essa é nossa resposta!
Incorreta a alternativa B. O anti-HBc total é marcador de contato com o vírus selvagem e pode estar presente na infecção aguda, crônica
ou após o clareamento viral, como cicatriz sorológica.
s.
Incorreta a alternativa C. O anti-HCV é o anticorpo característico do vírus da hepatite C. Vamos lembrar que ele marca “apenas” o contato
com o vírus. O diagnóstico da hepatite C deve ser feito com a dosagem da carga viral (HCV-RNA). Se positiva, aí, sim, seremos capazes de
dar um diagnóstico de hepatite C.
Incorreta a alternativa D. HBsAg é o antígeno de superfície do HBV e marca a presença da proteína viral, ou seja, infecção atual, aguda ou
♥
eo
crônica.
o
ub
Incorreta a alternativa E. O HBeAg é o marcador da replicação do vírus da hepatite B e pode estar presente na infecção aguda e na infecção
ro
crônica replicativa.
id
é
o
O HBcAg não é evidenciado no soro do paciente com hepatite B, podendo ser encontrado na biópsia, na
nã
fase ativa da doença, mas não é encontrado na biópsia do portador crônico inativo. Isso é um detalhe que não
costumamos ver nas provas e não usamos na prática clínica!
a
dv
pi
Foi cobrado uma vez em prova, vamos ver?

Có
CAI NA PROVA
me
(HOSPITAL UNIVERSITÁRIO GETÚLIO VARGAS – AM 2013) Paciente com 38 anos, traz exames solicitados por outro médico em janeiro de
2009: HBsAg reagente, anti-HBclgM não reagente, AST= 28(30), ALT= 45(35). Você os repete e as sorologias têm o mesmo resultado. As
aminotransferases permanecem nos mesmos níveis aproximadamente. Sobre o caso, marque a alternativa CORRETA:
A) O anti-HDV é dispensável, mas o anti-HCV não.

B) Se o HBeAg for reagente, o anti-HBe também o será.
C) Como o anti-HBs deve ser não reagente, há indicação de vacinação.
D) Não é necessário investigar hepatite B em familiares assintomáticos.
E) Ausência do HBcAg na biópsia hepática é esperado para o portador crônico inativo.

MED
COMENTÁRIO
Questão difícil com um tema que não costumamos ver na prova (e nem na vida)! Temos conceitos que vamos abordar mais à frente
neste livro, mas vamos usá-la para consolidar nosso conhecimento. Vamos analisar as alternativas!
Incorreta a alternativa A. O Hospital Getúlio Vargas é um hospital Incorreta a alternativa B. O anti-HBe aparece quando o HBeAg
do estado do Amazonas, região em que é comum a ocorrência da desaparece, indicando, em geral, parada na replicação viral.
hepatite D. Sendo assim, faz-se necessária a investigação dessa
Incorreta a alternativa C. O paciente tem HBsAg positivo,
hepatite viral em todo paciente com diagnóstico de hepatite B.
confirmando a infecção atual pelo vírus da hepatite B. Sendo
Lembre-se de que o vírus da hepatite D depende do vírus da
assim, não há indicação de vacinação.
hepatite B para se replicar e por isso só ocorre em indivíduos com
Incorreta a alternativa D. A hepatite B deve ser pesquisada nos
HBsAg positivo. Também é importante a investigação da hepatite
m
familiares, mesmo que assintomáticos, como o cônjuge, por
C, já que as vias de transmissão são semelhantes e pode haver
exemplo. Lembre-se de que as principais vias de transmissão da
coinfecção.
co
hepatite B são sexual, percutânea e vertical, sendo a via sexual a
principal via de transmissão.
Correta alternativa E: O HBcAg não é evidenciado no soro do paciente com hepatite B, podendo ser encontrado na
biópsia, na fase ativa da doença. Geralmente esse antígeno não é encontrado na biópsia do portador crônico inativo. Isso é
s.
um detalhe que não costumamos ver nas provas (e nem na prática clínica), mas fica a dica, caso apareça novamente na sua prova!
♥
eo
2 .6 FORMAS DE TRANSMISSÃO
o
ub
O vírus da hepatite B é transmitido por via parenteral, ou seja, hemoderivados ou, ainda, de forma menos importante, pelo contato
ro
através do contato com sangue ou fluidos corporais contaminados. interpessoal (transmissão horizontal), quando há exposição de
id
é
O risco é maior quando os indivíduos apresentam alta carga viral, feridas da pele ou mucosas a fluidos contendo HBV. A transmissão
o
HBeAg positivos. horizontal é mais comum em crianças.

nã
As formas de transmissão podem ser pelo contato sexual, O HBV é um vírus resistente e pode permanecer viável em
a
perinatal (transmissão vertical), percutânea, a partir de objetos superfícies por longos períodos, até 7 dias. Dessa forma, o contato
dv
pi
perfurocortantes contaminados, por transfusão de sangue e com áreas contaminadas também é descrito como possível forma
Có
de contaminação.
me

MED
2.6.1 TRANSMISSÃO VERTICAL

A transmissão vertical ou perinatal se dá pela presença do importantes para a redução dessa forma de transmissão do HBV.
HBV no sangue e líquido amniótico. Ela acontece principalmente no Essa abordagem será detalhada no item 14.2 deste livro.
momento do parto, responsável por cerca de 90% a 95% dos casos O impacto da transmissão vertical da hepatite B é grande,
de transmissão vertical. A transmissão intrauterina é rara. já que há maior risco de cronificação quando a contaminação
É uma das principais formas de transmissão em populações ocorre no recém-nascido, chegando até 90% a 95% de chance de
com alta prevalência do HBV, como na região amazônica. evoluir com doença crônica. Quando há maior risco de evoluir para
Quando a gestante apresenta infecção aguda pelo vírus da doença crônica, há também maior risco de evoluir para cirrose e
hepatite B no primeiro trimestre, o risco de transmissão vertical é carcinoma hepatocelular (CHC). Lembre-se de que o HBV é um vírus
de cerca de 10%, mas, quando essa infecção ocorre no segundo oncogênico e tem risco de desenvolver CHC mesmo sem fibrose
ou terceiro trimestre de gestação, esse risco pode ultrapassar 60%. avançada e cirrose. Portanto, as medidas profiláticas são essenciais
m
A vacinação da população, em especial de gestantes para reduzir essa via de infecção!
susceptíveis, a vacinação nas primeiras horas de vida do recém- É importante ter em mente que não é a via de transmissão
nascido e a utilização de imunoglobulina específica anti-HBs que tem relação com o risco de cronificar, mas a idade em que ela
co
(HBIg) nos bebês de gestantes HBsAg positivo vêm sendo medidas ocorre, ok?
Vamos ver como é cobrado na prova?

s.
CAI NA PROVA
(SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE - SES – RJ 2018) A hepatite B crônica é um fator de risco para o aparecimento de hepatocarcinoma. A
característica epidemiológica, associada a um maior risco para o desenvolvimento desse câncer hepático, é a transmissão:
♥
eo
A) Perinatal.
o
ub
B) Indeterminada.
ro
C) Por hemoderivados.
D) Por fluidos corpóreos.
id
é
o
COMENTÁRIO
nã
a
Estrategista, hepatites virais são tema quente para as provas, em especial sorologia da hepatite B! Essa questão não é direta como
dv
pi
costumam ser as outras, mas vamos destrinchar conceitos importantes e ganhar mais um ponto!
Có
Qual será, então, a via de transmissão que é o principal fator de risco para o desenvolvimento do hepatocarcinoma?
Correta a alternativa A: Quanto mais cedo ocorrer a infecção pelo vírus da hepatite B, maior é a chance de cronificação
me
e evolução para cirrose. Nesse sentido, a infecção perinatal apresenta maior risco de cronificação quando comparada
com a infecção em adultos, com maior risco de desenvolvimento de hepatocarcinoma.
Incorreta a alternativa B. A transmissão do HBV dá-se através do sangue e de fluidos corporais contaminados, sendo a via sexual a
forma mais comum atualmente. Ainda assim, em alguns casos, a epidemiologia não é determinada, mas isso não aumenta o risco de
desenvolvimento de hepatocarcinoma.
Incorreta a alternativa C. A transmissão perinatal associa-se a maior risco de cronificação e desenvolvimento do hepatocarcinoma. A
transmissão através de transfusão de sangue e hemoderivados hoje é quase nula devido às testagens nos bancos de sangue.
Incorreta a alternativa D. Quando a infecção ocorre em recém-nascidos, o risco de cronificação é de 90% a 95% e essa é a via com maior
risco de evolução para hepatocarcinoma.

MED
(UFPA – PA 2018) Em relação à hepatite B, é correto afirmar:
A) Não ocorre a transmissão vertical.

B) A transmissão vertical só ocorre nos três primeiros meses de gestação.
C) O vírus da hepatite B pode causar malformação fetal.
D) É extremamente contagiosa; o número de partículas virais é estimado em 10 trilhões / ml de soro ou de secreções.
E) A principal via de transmissão do vírus é a fecal-oral.
COMENTÁRIO
Caro aluno, hepatites virais são muito frequentes nas Incorreta a alternativa C. A infecção pelo vírus da hepatite B não
provas! Olhe outra forma na qual isso pode aparecer! se associa a malformações fetais.
m
Vamos às alternativas!
Correta a alternativa D: A hepatite B é extremamente
Incorreta a alternativa A. A transmissão vertical da hepatite
co
B pode acontecer de duas formas: intrauterina e perinatal. A contagiosa, sendo que o número de partículas virais é estimado
intrauterina não é frequente e responde por 5% a 10% dos casos em 10 trilhões/mL de soro ou de secreções. O risco de transmissão
de transmissão vertical. Já a transmissão perinatal responde vertical tem relação com a viremia da mãe, ou seja, quanto
por 90% a 95% dos casos de transmissão vertical e ocorre por mais alta a viremia, maior é a chance de contaminação do bebê.
s.
exposição do feto ao sangue e a secreções contaminadas. Incorreta a alternativa E. A hepatite B é transmitida por via
Incorreta a alternativa B. Como vimos na discussão da alternativa parenteral, pelo contato com sangue ou secreção contaminada.
A, a transmissão vertical pode ocorrer de duas formas, intrauterina
♥
eo
ou perinatal, sendo a segunda a principal forma de contaminação.

o
ub
2.6.2 TRANSMISSÃO PELO ALEITAMENTO MATERNO

ro
Apesar de o vírus da hepatite B ser detectado no leite materno, não parece haver risco de transmissão se as medidas de profilaxia da
id
é
transmissão vertical forem corretamente realizadas.

o
Portanto, quando todas as recomendações profiláticas forem adequadamente realizadas, o aleitamento materno não está
nã
contraindicado e deve ser incentivado. Esse tema será mais bem abordado no item 14.2 deste livro.
a
dv
pi
Có
2.6.3 TRANSMISSÃO POR TRANSFUSÃO DE SANGUE E HEMODERIVADOS

A transmissão a partir da transfusão de sangue e cirurgias) antes da década de 1990 ou em qualquer hepatite pós-
me
hemoderivados já foi prevalente, chegando a 50% o risco de transfusional, mesmo nos dias de hoje.
contaminação na década de 1960. É importante ter em mente que indivíduos com anti-HBc
Entretanto, com a identificação do HBV, o início da testagem positivo, mesmo que tenham HBsAg negativo, não poderão ser
nos bancos de sangue e, posteriormente, a proibição da venda do doadores de sangue. Por que isso? Isso acontece por um risco, ainda
sangue (a partir da década de 1990, a doação de sangue tornou- que mínimo, de transmissão da hepatite B, já que, como vimos no
se estritamente voluntária, sendo proibido qualquer tipo de ganho item 3.0 deste livro, o vírus se acopla ao genoma do hospedeiro
financeiro), esse risco é insignificante. e permanece no DNA do indivíduo infectado, mesmo que tenha
Devemos suspeitar, portanto, de hepatite B em todo ocorrido clareamento viral, com perda do HBsAg.
indivíduo submetido a transfusão de sangue e hemoderivados (e

MED
A doação de sangue está proibida para indivíduo anti-HBc positivo, demonstrando que o paciente teve
contato com o vírus selvagem, mesmo que tenha HBsAg negativo e/ou anti-HBs positivo.
2.6.4 TRANSMISSÃO SEXUAL

A transmissão por via sexual é considerada hoje a PRINCIPAL forma de contaminação do HBV no Brasil e no mundo.
O vírus está presente em grandes quantidades nas secreções orgânicas, especialmente quando há alta viremia, e o risco de infecção é
significativo com a prática sexual desprotegida, tanto vaginal quanto anal.
m
O uso de preservativos é essencial para a prevenção da hepatite B, além de outras infecções sexualmente transmissíveis.
co
CAI NA PROVA
(FUNDAÇÃO BANCO DE OLHOS DE GOIÁS – GO 2020) As orientações para prevenção das hepatites virais devem ser compartilhadas com os
s.
contatos domiciliares e parceiros sexuais da pessoa. Somente NÃO podemos concordar com o item:
A) A única forma de reduzir o risco de transmissão é a prevenção do acidente. A prevenção requer atitudes e práticas seguras
B) Uso adequado do preservativo não altera o risco.
C) Não compartilhamento de instrumentos perfurocortantes.
♥
eo
D) Não compartilhamento objetos de higiene pessoal, como escovas de dente, alicates de unha, lâminas de barbear ou depilar.
o
ub
COMENTÁRIO
ro
id
é
Querido aluno, hepatites virais são tema muito frequente requer atitudes e práticas seguras – como o uso adequado
e importante para a prova! Essa questão traz uma diretriz do do preservativo e o não compartilhamento de instrumentos
o
nã
Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do Ministério da Saúde perfurocortantes e objetos de higiene pessoal, como escovas de
para profilaxia pós-exposição de risco à infecção pelo HIV, IST e dente, alicates de unha, lâminas de barbear ou depilar” (Fonte:
a
dv
pi
hepatites virais, mas não precisamos conhecê-la para acertar! Protocolo clínico e diretrizes terapêuticas para profilaxia pós-
Vamos entender? exposição (PEP) de risco à infecção pelo HIV, IST e hepatites virais).
Có
A diretriz diz o seguinte: “a única forma de reduzir o risco Todas as alternativas, com exceção da letra B, contêm
de transmissão é a prevenção do acidente. As orientações para medidas importantes para evitar a transmissão dos vírus das
me
prevenção das hepatites virais devem ser compartilhadas com os hepatites B e C, predominantemente.
contatos domiciliares e parceiros sexuais da pessoa. A prevenção Sendo assim, a alternativa incorreta é a letra B.
2.6.5 TRANSMISSÃO PERCUTÂNEA

O HBV é um vírus resistente e pode permanecer viável em superfícies contaminadas por até 7 dias. Dessa forma, instrumentos
contaminados podem ser uma via de transmissão importante, com maior risco de contaminação pelo HBV do que pelo vírus da hepatite C ou
HIV, chegando a até 30%.
Isso pode acontecer em usuários de drogas injetáveis ou inalatórias, acidentes perfurocortantes com material biológico contaminado,
hemodiálise, compartilhamento de lâminas de barbear, alicates de cutícula ou escovas de dente, dentre outros.

MED
• Patogenicidade é a capacidade de um agente infeccioso gerar doença no indivíduo infectado.

• Virulência é a capacidade de um agente infeccioso causar doença grave ou fatal, expressa pela sua
gravidade, letalidade e proporção de casos com sequelas. Considerando o maior risco de cronificação e
evolução para cirrose, o vírus da hepatite C é mais virulento que o HBV.
• Infectividade é a capacidade de um agente penetrar em um organismo e multiplicar-se. É definida pela
quantidade mínima de partículas necessárias para gerar infecção. Por exemplo, quando uma pessoa
susceptível se expõe ao HIV, a chance de contaminação é de 4 em cada 1.000, enquanto para o HBV é de
1 em cada 7 pessoas.
Vamos praticar mais um pouco?
m
co
CAI NA PROVA
(INCA – RJ 2019) H.N.T, 52 anos, sexo masculino, procurou a urgência com quadro de dor abdominal, mal-estar e pele amarelada. Durante
avaliação médica observou-se massa abdominal, icterícia e ascite. O paciente foi internado para propedêutica sendo diagnosticado com
s.
hepatocarcinoma secundário a hepatite crônica pelo vírus da hepatite B. Considerando o caso descrito, assinale a alternativa INCORRETA:
A) O paciente pode ter contraído o vírus através do compartilhamento de objetos contaminados, como lâminas de barbear e de depilar,
escovas de dente e materiais para confecção de tatuagens.
B) A parceira sexual do paciente deve realizar o exame sorológico de hepatite B para investigação.
♥
eo
C) O paciente apresenta o exame anti HBs reagente (>10 UI/ml).

o
ub
D) O serviço de saúde deve realizar notificação compulsória do caso em até 7 dias.

ro
COMENTÁRIO
id
é
o
Estrategista, tema quente nas provas de Residência: Incorreta a alternativa C: O anti-HBs é o anticorpo
nã
hepatites virais! Vamos focar em pontos importantes para acertar imunizante e pode ser produzido a partir do contato com o vírus
a
mais uma questão! selvagem e clareamento viral ou após a vacinação efetiva, com
dv
pi
Vamos encontrar a alternativa INCORRETA. Atenção ao vírus inativo, produzida a partir de HBsAg recombinante. Uma
Có
enunciado! vez positivo, ou seja, > 10 mUi/mL, não há risco de infecção

Correta a alternativa A. Como vimos acima, a transmissão do HBV pelo HBV. Portanto, nosso paciente apresenta diagnóstico
é por via parenteral, através do sangue e de fluidos corporais. de hepatite B crônica e não deverá apresentar anti-HBs
me
Além da transmissão sexual, há risco de contrair o vírus a partir de positivo. Como estamos procurando a incorreta, essa é nossa
objetos contaminados que tenham contato com o sangue, como resposta! Observe que a unidade do anti-HBs está errada,
lâminas de barbear, escovas de dente e materiais para confecção mas não se prenda a isso! Esses erros são comuns nas provas!
de tatuagens. Correta a alternativa D. A hepatite B é doença de notificação
Correta a alternativa B. Todo contactante sexual de indivíduo com compulsória! Todas as hepatites virais (A, B, C, D e E) são de
diagnóstico de hepatite B deve ser testado para o HBV, pelo risco notificação compulsória desde 1996, que deve ser realizada em
alto de transmissão por via sexual. até 7 dias após o diagnóstico por profissional de saúde. Isso é
essencial para o mapeamento dos casos de hepatites no país, a
fim de traçar diretrizes de políticas públicas.

MED
(USP – SP 2017) Em relação ao Vírus da Hepatite C (VHC) e ao Vírus da Hepatite B (VHB), pode-se afirmar que:
A) O VHC apresenta menor virulência que o VHB.

B) A hepatite crônica ocorre em maior proporção em infectados pelo VHB.
C) O VHB apresenta maior infectividade que o VHC.
D) A forma crônica destas hepatites independe da idade de exposição ao vírus.
COMENTÁRIO
Vamos lá! Mais uma questão de hepatites virais! Cai muito Incorreta a alternativa B. A cronificação é mais comum na
nas provas! Hepatite C vai ser abordada em seu livro específico, hepatite C. A taxa de cronificação da hepatite B depende da idade
mas vamos aproveitar para consolidar nosso conhecimento. em que o indivíduo foi infectado. Quando ocorre em adultos,
Vamos discutir as alternativas e encontrar a resposta a cronificação se dá em 5% a 10% dos casos; quando ocorre na
m
correta. infância, a taxa varia de 25% a 50% e, quando a infecção ocorre
em recém-nascidos, a taxa chega a 90%. A maioria dos pacientes
Incorreta a alternativa A. Virulência é definida como a capacidade
co
com hepatite C é assintomática na fase aguda da doença e até
de um agente infeccioso causar doença, expressa pela gravidade,
80% dos casos evoluem com cronificação.
letalidade e proporção de casos com sequelas. Considerando o
maior risco de cronificação e de evolução para cirrose e carcinoma
hepatocelular, o vírus C é mais virulento que o vírus B.
s.
Correta a alternativa C: O vírus B tem maior infectividade. Esse vírus também tem viremias mais altas. Quando
comparamos o risco de transmissão da hepatite B, hepatite C e HIV após acidentes com material biológico, o risco de transmissão da
hepatite B é de aproximadamente 20% (6% a 30%). Para a hepatite C, o risco é em torno de 1,8% e para o HIV, em torno de 0,3%.
♥
eo
o
Incorreta a alternativa D. O risco de cronificação da doença é muito maior quando a contaminação acontece na infância.
ub
ro
2.6.6 OUTRAS FORMAS DE TRANSMISSÃO

id
é
Além das vias de transmissão que mencionamos, qualquer A presença de fissuras no mamilo de mães HBsAg positivo
o
contato com material biológico contaminado pode ser de risco para pode ser potencialmente uma fonte de contaminação para o bebê,
nã
a contaminação pelo HBV. mas é difícil demonstrar a importância dessa via de infecção. De
Dessa forma, transplante de órgãos e qualquer cirurgia, qualquer forma, as medidas de profilaxia da transmissão vertical
a
dv
pi
especialmente antes da década de 1990, são fatores de risco para a vão ser eficazes para reduzir esse risco de forma considerável.
Có
infecção pela hepatite B.
2. 7 HISTÓRIA NATURAL DA DOENÇA

me
O período de incubação da infecção pelo HBV é em média hepatite fulminante ou ainda cronificar, com risco de evolução para
de 4 a 6 semanas, podendo, excepcionalmente, estender-se até cirrose e carcinoma hepatocelular (CHC).
24 semanas, variando de acordo com a carga viral no momento da A progressão para hepatite B crônica é mais provável quanto
contaminação. mais precoce for a infecção, ou seja, quando a contaminação
Quando se iniciam os sintomas da infecção aguda, já é acontece no período neonatal, há um risco de cronicidade que
possível detectar na corrente sanguínea, além do HBV-DNA, o chega a 90% a 95%. Entretanto, quando ocorre na vida adulta,
HBsAg, o anti-HBc e aumento das enzimas hepatocelulares. apenas 5% a 10% dos indivíduos experimentarão a doença crônica.
Após a exposição ao HBV, a evolução da infecção é variável, É importante notar que o risco de cronificação tem relação
podendo ser assintomática, aguda e autolimitada, evoluir para com a idade em que ocorreu a infecção e não com a via de
transmissão!
MED
Quando a infecção ocorre em recém-nascidos, o risco de cronificação é de 90% a 95%; quando ocorre na infância,
é de 25% a 50%; e, quando ocorre na vida adulta, é de apenas 5% a 10%. E a maioria dos indivíduos vai clarear o vírus
espontaneamente!
CAI NA PROVA
(AUTARQUIA MUNICIPAL DE SAÚDE DO MUNICÍPIO DE LONDRINA - AMS - LONDRINA 2017) Josefa, 34 anos, está grávida há dois meses e,
muito preocupada, durante a consulta com o médico da família, em sua UBS, questionou sobre os exames de hepatite. Sua preocupação era
porque no ano passado tinha apresentado um quadro de icterícia com diarréia, embora não tenha relatado contato com sangue. Sabendo da
m
preocupação em relação à hepatite B, assinale abaixo a questão mais CORRETA.
A) O anti-HBs (anticorpo superficial do vírus da hepatite B) em altos níveis identifica imunidade. É um marcador que serve como resposta
co
vacinal.
B) O HBsAg (antígeno de superfície do vírus da hepatite B) é o primeiro marcador a aparecer, muitas vezes antes da sintomatologia de
hepatite, estando presente no portador crônico.
C) O HBsAg presente em mulheres grávidas representa um risco de transmissão vertical.
s.
D) O anti-HBc IgM (antígeno core do vírus hepatite B) é um marcador de infecção aguda ou subaguda.
E) Todas as respostas estão corretas.
COMENTÁRIO
♥
eo
o
Estrategista, eis uma questão interessante e boa para revisar alguns conceitos que caem muito na prova! Vamos lá!
ub

ro
Alternativa A correta: o anti-HBs indica imunidade, por cura ou vacinação. Após a imunização por vacina, o único marcador positivo é o
id
é
anti-HBs, já que a vacina é produzida a partir de HBsAg recombinante (vírus inativo).

o
Alternativa B correta: o HBsAg é o primeiro marcador da hepatite B a aparecer. Sua positividade representa infecção atual pelo HBV e
nã
geralmente aparece dentro de 2 a 10 semanas (em média, 30 dias) após a infecção, até mesmo antes do aparecimento dos sintomas. A
persistência do HBsAg por mais de 6 meses define a hepatite B crônica.
a
dv
pi
Alternativa C correta: filhos de mães com HBsAg positivo podem ser infectados durante a gestação ou, principalmente, durante o parto.
Có
É interessante comentar que os recém-nascidos infectados possuem maior risco de cronificação.

Alternativa D correta: o anti-HBc IgM fica positivo logo após o HBsAg e indica contato recente com vírus da hepatite B, ou seja, infecção
me
aguda ou subaguda.
Alternativa E correta: essa é a alternativa que devemos marcar! Todas as respostas estão corretas!
(UNIFESO - RJ 2015) Com relação ao vírus da hepatite B, qual das alternativas abaixo está correta?
A) O HBsAg torna-se detectável no sangue após uma semana do aparecimento dos primeiros sintomas.
B) O HBcAg é detectável no sangue duas semanas após o aparecimento dos primeiros sintomas.
C) Um paciente com anti-HBc IgG positivo e HBsAg negativo poderia ser responsável pela transmissão da hepatite B por hemotransfusão.
D) O anti-HBeAg sugere a presença de replicação viral.
E) O anti-HBc IgM positivo é diagnóstico de hepatite crônica pelo vírus B.

MED
COMENTÁRIO
Vamos consolidar nosso conhecimento sobre os marcadores sorológicos da hepatite B e a história natural da infecção. Essa questão
é antiga, mas ilustra bem o que já conversamos.
Incorreta a alternativa A. O HBsAg é o primeiro marcador a aparecer na hepatite B e aparece dentro de 1 a 10 semanas após a infecção.
Esse marcador geralmente fica positivo antes do aparecimento dos sintomas e antes da elevação das transaminases.
Incorreta a alternativa B. O HBcAg é o antígeno do core e não pode ser dosado no soro. Seu anticorpo (anti-HBc IgM, IgG ou total) pode
ser pesquisado no sangue e caracteriza contato prévio com o vírus selvagem.
Correta a alternativa C: O HBsAg é o marcador que indica infecção atual pelo vírus da hepatite B. Sendo assim, podemos
m
afirmar que o paciente não tem hepatite B? Nem sempre, pois alguns indivíduos podem ter níveis séricos muito baixos de
HBsAg, que não são detectáveis pelos exames laboratoriais. Sendo assim, o paciente da questão pode, sim, transmitir o vírus da
co
hepatite B. Lembrando também que a presença do anti-HBc indica que o paciente teve contato prévio com o vírus da hepatite B.
Incorreta a alternativa D. O HBeAg é o marcador que indica replicação viral e alta infectividade. O anti-HBe, seu anticorpo, quando
positivo, marca parada na replicação viral (salvo nos mutantes pré-core, quando o anti-HBe não é capaz de suprimir essa replicação).
s.
Incorreta a alternativa E. O anti-HBc IgM indica contato recente com o vírus e é o marcador da hepatite B aguda.
Quando há evolução para doença crônica, temos 4 fases A terceira fase é a de soroconversão ou estado de portador
♥
eo
evolutivas possíveis: a fase de imunotolerância, imunoeliminação crônico inativo. Nesse momento, observamos a conversão do
o
ub
ou imunorreativa, soroconversão ou portador crônico inativo e fase HBeAg para o anti-HBe e parada na replicação viral, com níveis
de reativação. muito baixos ou indetectáveis do HBV-DNA. Essa fase é caracterizada
ro
A fase imunotolerante acontece em adultos durante o pela normalização das transaminases (ou aminotransferases), sem
id
é
período de incubação, mas, em crianças, pode durar muito tempo, progressão da lesão hepatocelular.
o
até 30 anos. Ela é caracterizada por intensa replicação viral, A reativação pode acontecer com retorno da replicação viral
nã
HBsAg e HBeAg positivos, porém sem lesão dos hepatócitos, com em situações de imunossupressão ou se houver mutação viral,
a
transaminases normais e histologia hepática preservada. na região pré-core e/ou core-promoter, permitindo retorno da
dv
pi
Após a fase de imunotolerância, observamos a fase replicação por escape à resposta imunológica. No primeiro caso,
Có
imunorreativa, que é caracterizada por queda dos níveis do HBV- geralmente observamos reversão da soroconversão, com retorno
DNA no sangue. O HBeAg pode ser positivo ou negativo, quando do HBeAg na circulação. Já quando há mutação pré-core e/ou core-
me
há mutação pré-core, e as transaminases são flutuantes, com promoter, não há expressão do HBeAg, mas o anti-HBe não é mais
progressão da doença hepática. capaz de suprimir a replicação viral.
FASES EVOLUTIVAS DA HEPATITE B CRÔNICA

Imunotolerância
Imunoeliminação
Soroconversão
Reativação

MED
Resumindo....
Fases evolutivas Resumo
• Acontece em adultos durante o período de incubação e em crianças pode durar

até 30 anos
Imunotolerância • Intensa replicação viral, HBsAg e HBeAg positivos
• Sem lesão dos hepatócitos, com transaminases normais e histologia hepática
preservada
• Caracterizada pela queda dos níveis do HBV-DNA no sangue

Imunoeliminação ou
• HBeAg pode ser positivo ou negativo, quando há mutação pré-core
imunorreativa
m
• Transaminases são flutuantes, com progressão da doença hepática
Conversão do HBeAg para o anti-HBe e parada na replicação viral, com níveis muito
co
•
Soroconversão ou portador baixos ou indetectáveis do HBV-DNA
crônico inativo
• Normalização das transaminases, sem progressão da lesão hepatocelular
• Retorno da replicação viral em situações de imunossupressão ou se houver mutação

s.
Reativação viral, na região pré-core e/ou core-promoter, permitindo retorno da replicação por
escape à resposta imunológica
♥
Vamos praticar e ver como pode ser cobrado?

eo
o
ub
CAI NA PROVA
ro
(PUC SOROCABA – SP 2020) Em relação às fases da infecção pelo vírus da hepatite B, é CORRETO afirmar que:
id
é
A) A fase imunotolerante é caracterizada por negatividade de HBeAg e baixos índices de HBV-DNA sérico, indicativos de replicação viral.
o
nã
B) Na fase imunorreativa, o HBeAg é reagente e ocorrem maiores índices de HBV-DNA sérico, indicativos de maior replicação viral.
O estado de portador inativo é caracterizado por níveis muito baixos, ou até mesmo indetectáveis de HBV-DNA sérico, com normalização
a
C)
dv
pi
das aminotransferases.
Có
D) A fase de reativação pode surgir antes do período inativo, quando param de ocorrer mutações na região pré-core e/ou core-promoter
do vírus.
me
COMENTÁRIO
Questão interessante para revisarmos o que acabamos de discutir!
Vamos analisar as alternativas?
Incorreta a alternativa A. A fase imunotolerante acontece em adultos durante o período de incubação, mas em crianças pode durar muito
tempo, até 30 anos. Ela é caracterizada por intensa replicação viral, HBsAg e HBeAg positivos, porém sem lesão dos hepatócitos, com
transaminases normais e histologia hepática preservada. Portanto, essa alternativa está errada!
Incorreta a alternativa B. Após a fase de imunotolerância, observamos a fase imunorreativa, que é caracterizada por queda dos níveis
do HBV-DNA no sangue. O HBeAg pode ser positivo ou negativo, quando há mutação pré-core, e as transaminases são flutuantes, com
progressão da doença hepática.
MED
Correta a alternativa C: A terceira fase é a de soroconversão ou estado de portador crônico inativo. Nesse momento, observamos
a conversão do HBeAg para o anti-HBe e parada na replicação viral, com níveis muito baixos ou indetectáveis
do HBV-DNA. Essa fase é caracterizada pela normalização das transaminases (ou aminotransferases), sem progressão da lesão hepatocelular.
Incorreta a alternativa D. A reativação pode acontecer com o retorno da replicação viral em situações de imunossupressão ou se houver
mutação viral, na região pré-core e/ou core-promoter, permitindo retorno da replicação por escape à resposta imunológica. No primeiro
caso, geralmente observamos reversão da soroconversão, com o retorno do HBeAg na circulação. Já quando há mutação pré-core e/ou
core-promoter, não há expressão do HBeAg, mas o anti-HBe não é mais capaz de suprimir a replicação viral.
(UFPR – PR 2016) Considere as fases de evolução da hepatite B crônica (imunotolerância, imunoclearance, portador inativo e reativação:
1. Esgota-se a tolerância imunológica diante das tentativas do sistema imune em eliminar o vírus. Em função disso, há agressão dos
m
hepatócitos nos quais ocorre replicação viral, gerando elevação das transaminases. Aos pacientes que apresentam o HBeAg reagente,
que traduz replicação viral, indica-se tratamento dentro dos critérios de inclusão.
co
2. Essa fase é caracterizada por níveis muito baixos ou indetectáveis de replicação viral, normalização das transaminases e, habitualmente,
soroconversão HBeAg/anti-HBe. Nesse caso, o sistema imunológico do hospedeiro impôs-se ao vírus, reprimindo a replicação viral,
mas a eliminação do VHB não pode ser realizada pelo fato de o DNA viral se integrar ao núcleo dos hepatócitos do hospedeiro.
s.
3. A reativação viral ocorre com retorno da replicação. Esse fenômeno pode dar-se por imunossupressão no hospedeiro em decorrência
de quimioterapia, uso de imunossupressores ou por mutações virais, permitindo o retorno da replicação pelo escape à vigilância
imunológica do hospedeiro.
4. Elevada replicação viral, sem evidências de agressão hepatocelular, e o sistema imunológico do hospedeiro é induzido a tolerar a
♥
eo
replicação viral; por isso, as aminotransferases estão normais ou próximas do normal e há pouca atividade necroinflamatória no fígado.
o
ub
ro
Assinale a alternativa que apresenta a numeração correta em relação à sequência das fases da doença, de cima para baixo.
id
A) 2 – 1 – 4 – 3
é
B) 1–4-2-3
o
nã
C) 4–2–3–1
D) 4 – 1 – 2 – 3
a
dv
pi
E) 3–2–4–1
Có
COMENTÁRIO
me
Essa questão traz a definição das 4 fases evolutivas, de soroconversão ou portador crônico inativo e, finalmente, a
conforme abordamos acima! Se tiver dúvidas, volte ao quadro afirmativa 3 traz a definição da fase de reativação.
que resume essas fases. Sendo assim, a ordem correta é 4-1-2-3 e a alternativa D é
A afirmativa 4 corresponde à fase de imunotolerância, a nossa resposta.
1 define a fase imunorreativa, a afirmativa 2 diz respeito à fase

MED
2. 8 FASES CLÍNICAS
A infecção aguda pelo HBV, assim como ocorre em outras

hepatites virais, pode manifestar-se com 3 fases clínicas: a
prodrômica, a ictérica e a de convalescença.
Na fase prodrômica, iniciam-se os primeiros sintomas,
geralmente inespecíficos, como febre leve, astenia, mal-estar,
náuseas e vômitos, anorexia, diarreia, mialgia e artralgias. Pode
ocorrer dor abdominal, em geral devido a hepatomegalia dolorosa.
A esplenomegalia é rara na doença aguda, podendo acontecer em
cerca de 10% dos indivíduos, de forma leve.
m
A fase ictérica pode surgir após um período de alguns dias ou
poucas semanas ou pode, ainda, não acontecer. Manifesta-se com
co
aparecimento de icterícia, associada ou não à síndrome colestática,
com prurido, colúria, hipocolia ou acolia fecal. É comum os sintomas
sistêmicos involuírem, com piora dos sintomas gastrointestinais.
A fase de convalescença pode durar algumas semanas e,
s.
quando o paciente nota melhora completa dos sintomas, entende-
se que a hepatite aguda chegou ao fim, podendo o paciente evoluir
para clareamento viral e cura ou para a cronificação.
♥
eo
Analise este gráfico. Ele expressa uma infecção aguda pela hepatite B evoluindo com clareamento viral e resolução. Perca um tempo nele!
o
ub
ro
id
é
ALT/AST Anti-HBs
o
nã
HBsAg
a
dv
pi
Período de Anti-HBc HBsAg

Có
Soroconversão
(1 - 10 sem)
me
Exposição Sintomas Prodrômica Ictérica Convalescência
Período de incubação

MED
A infecção pelo HBV pode cursar com infecção assintomática, infecção aguda benigna, ictérica ou anictérica, hepatite fulminante ou
evoluir para a forma crônica, com risco de progressão para cirrose e carcinoma hepatocelular (CHC).
É importante sabermos que a hepatite B é a hepatite viral com maior risco de evoluir para a forma fulminante (até 5% dos casos), com
prevalência maior em indivíduos com coinfecção.
2.9.1 HEPATITE B AGUDA

A hepatite B aguda pode ser assintomática ou Em aproximadamente 5% dos pacientes pode haver
oligossintomática, com o diagnóstico realizado acidentalmente, evolução para uma forma grave caracterizada por intensa necrose
com dosagem das enzimas hepáticas, que estarão com valores hepatocelular, a hepatite aguda grave. Esse risco é maior quando
m
aumentados, em geral acima de 500 Ui/L. Quando surge icterícia, há coinfecção com o HIV, vírus da hepatite C ou vírus da hepatite D
em cerca de 25% dos casos, a infecção é facilmente reconhecida. (delta).
2.9.2 HEPATITE B AGUDA BENIGNA
co
A maioria dos pacientes expostos ao HBV apresenta formas benignas da doença. A maioria dos pacientes contaminados não apresenta
s.
sintomas na fase aguda, chegando a 80% dos casos. Quando apresenta sintomas, podem ser leves, sem icterícia, ou ictéricos, em cerca de
25% dos pacientes com sintomas.
Há ainda outras 2 formas menos frequentes, a recorrente e a colestática. Vamos abordar cada uma a seguir.
♥
eo
o
ub
• Assintomática: o diagnóstico é feito ao acaso, com dosagem das transaminases evidenciando sua elevação. Seguindo a
ro
investigação com os marcadores sorológicos, é possível fechar o diagnóstico.

Anictérica: os pacientes costumam apresentar apenas os sintomas da fase prodrômica, inespecíficos, como febre baixa,
id
•
é
mialgias, anorexia, náuseas e vômitos, podendo assemelhar-se a um quadro gripal. Nesse momento, se realizarem exames
o
com transaminases, elas estarão aumentadas, geralmente acima de 500 Ui/ml.

nã
• Ictérica: responsável por cerca de 25% dos casos de exposição ao HBV. Após a fase prodrômica, o paciente evolui para a
a
dv
fase ictérica, com diagnóstico fácil após a suspeição e avaliação laboratorial.

pi
Có
• Recorrente: é caracterizada pelo aumento recorrente de transaminases após períodos de normalização. Pode ocorrer em
até 6 meses do início da infecção, tempo que define o diagnóstico de hepatite aguda.
• Colestática: é pouco comum na hepatite B, pode ocorrer inversão do padrão hepatocelular para o padrão colestático,
me
com prurido, colúria, hipocolia ou acolia fecal, além da icterícia. Laboratorialmente, é observado aumento marcante das
enzimas canaliculares, fosfatase alcalina e gama GT. Lembre-se de que a hepatite A é a hepatite viral que mais cursa com
a forma colestática.
2.9.3 HEPATITE B AGUDA GRAVE

A infecção aguda pelo HBV é a principal causa de hepatite aguda grave, responsável por cerca de 30% a 60% dos casos. Entre os
infectados pelo HBV, até 5% podem evoluir com a forma grave e essa é a hepatite viral com maior risco de fulminação. Os pacientes que
desenvolvem essa forma de hepatite aguda apresentam maiores chances de clareamento viral espontâneo pela resposta imunológica intensa.

MED
A hepatite aguda grave pode, ainda, ser classificada como Apresenta alta mortalidade, sendo a presença da
fulminante ou subfulminante, na dependência do tempo de encefalopatia um marcador de mau prognóstico, com indicação de
aparecimento da encefalopatia. É considerada fulminante quando início de terapia antiviral e, muitas vezes, transplante hepático. O
a encefalopatia surge em até 8 semanas do início dos sintomas, tratamento da hepatite B aguda grave será discutido ainda neste
e subfulminante quando isso acontece entre 8 e 24 semanas, em livro!
indivíduos sem doença hepática prévia. Para seguir o estudo sobre hepatite fulminante e transplante
Além da presença da icterícia e encefalopatia, a hepatite hepático, vá aos respectivos livros digitais e complemente seu
aguda grave é marcada pelo aumento importante das transaminases conhecimento!
e redução dos fatores de coagulação, como a protrombina e o fator
V, habitualmente para níveis inferiores a 50%.
m
2.9.4 HEPATITE B CRÔNICA
co
Após primoinfecção pelo HBV, alguns pacientes podem volte para consolidar o conhecimento!
evoluir para a doença crônica, definida por persistência da infecção Alguns pacientes com hepatite B crônica, passada a fase de
e HBsAg positivo por mais de 6 meses ou 24 semanas. imunoeliminação, podem apresentar transaminases normais, com
O risco de cronificação é maior quanto mais precoce for a histologia hepática sem alterações. São considerados portadores
s.
contaminação. Em recém-nascidos, esse risco alcança 90% a 95% inativos e devem seguir em monitorização, sem indicação de
dos pacientes, é de 25% a 50% quando a exposição ocorre na tratamento específico.
infância e apenas de 5% a 10% entre os adultos. Outros indivíduos podem evoluir com progressão da doença
Portanto, o risco de cronificação tem relação com a idade em hepática, com inflamação e fibrose, com risco de progressão para
♥
eo
que ocorreu a infecção e não a via de transmissão! Esse conceito cirrose em 50% dos casos em 20 anos. Uma vez com cirrose, o
o
ub
será reforçado aqui porque é bastante cobrado em prova! aparecimento do CHC ocorre em 5% a 15% dos pacientes. Apesar
ro
Uma vez com hepatite B crônica, a possibilidade de de a cirrose ser fator de risco para o desenvolvimento do CHC, o
clareamento espontâneo do vírus é muito reduzida, com chance de tumor pode ocorrer em 30% a 50% dos pacientes com HBV sem ela
id
é
evolução para cirrose e CHC, mesmo na ausência de cirrose, pelo estar presente, pelo caráter oncogênico do vírus.
o
perfil oncogênico do HBV. As manifestações clínicas da cirrose hepática e do carcinoma

nã
Como já vimos no item 7.0 deste livro, a infecção crônica hepatocelular serão discutidas em livros específicos.
a
dv
pelo HBV pode ocorrer em até 4 fases evolutivas. Se tiver dúvidas,

pi
Có
Apresentações da Hepatite B
• Assintomática
me
• Anictérica
Hepatite aguda benigna • Ictérica
• Recorrente
• Colestática
• Hepatite fulminante
Hepatite aguda grave
• Hepatite subfulminante
• Hepatite crônica ativa (replicativa)
Hepatite crônica • Portador crônico inativo
• Mutante pré-core

MED
2.9.5 MANIFESTAÇÕES EXTRA-HEPÁTICAS
As manifestações extra-hepáticas da hepatite B ocorrem em cerca de 10% a 20% dos indivíduos infectados, sendo mais prevalentes
naqueles com infecção crônica. Parecem ocorrer pela formação de imunocomplexos pela exposição ao HBsAg circulante.
O quadro a seguir vai resumir o que precisamos saber sobre o tema.
Manifestações extra-hepáticas da hepatite B
É mais comum em crianças, com predomínio da forma membranosa. Em crianças,

Glomerulonefrite tem curso benigno, com doença hepática leve e resolução espontânea em 6 meses a 2
anos. Quando surge em adultos, pode ser progressiva e evoluir para insuficiência renal.
m
Manifestação típica da hepatite B, com HBsAg positivo em 30% dos pacientes. É uma
co
Poliarterite Nodosa vasculite necrosante sistêmica, principalmente de médios e grandes vasos, caracterizada
(PAN) por sintomas inespecíficos, incluindo livedo reticular, mialgia e polineuropatia, mediada
pela formação de imunocomplexos e anticorpos.
s.
Vasculite de pequenos e médios vasos, muito associada à hepatite C, podendo
Crioglobulinemia Mista ter relação também com o HBV. Apresenta-se com púrpuras palpáveis e petéquias em
membros inferiores, artrite, glomerulonefrite e neuropatia periférica.
♥
eo
o
Também denominada acrodermatite papular, caracteriza-se pelo aparecimento de

ub
erupções maculopapulares simétricas com distribuição acral (face, glúteos e extremidades),

Doença de Gianotti
ro
muito ligada à presença de HBsAg circulante em crianças. É rara e autolimitada, com

resolução espontânea em até 20 dias.
id
é
o
nã
a
dv
pi
Có
me

MED
m
co
s.
♥
eo
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ub
ro
id
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a
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Có
me

MED
m
co
s.
♥
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ub
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id
é
o
nã
a
dv
pi
Có
me
Aqui, temos 2 esquemas com as mais importantes manifestações da poliarterite nodosa para ajudar a memorizar essa que é a principal
manifestação extra-hepática da hepatite B.

MED
m
co
s.
♥
eo
o
ub
ro
id
é
o
nã
a
dv
pi
Có
me
Nessa imagem, você pode observar as púrpuras e petéquias em membros inferiores, frequentemente presentes na crioglobulinemia
mista e que auxiliam no diagnóstico dessa enfermidade.
Outras manifestações menos comuns incluem anemia aplástica, miocardite, pericardite, pneumonia atípica,
mielite transversa e pancreatite. Isso nem deveria ser mencionado, mas já apareceu uma vez em prova em 2013 (vamos
ver abaixo).

MED
CAI NA PROVA
(HNMD – RJ 2015) Dentre as alternativas abaixo, assinale aquela que contém somente as vasculites que apresentam associação com hepatites
virais:
A) Poliarterite nodosa, crioglobulinemia.

B) Vasculite leucocitoclástica, granulomatose de Wegener.
C) Poliarterite nodosa, vasculite leucocitoclástica.
D) Granulomatose de Wegener, crioglobulinemia.
E) Poliarterite nodosa, granulomatose de Wegener.
COMENTÁRIO
m
Eis uma questão direta sobre manifestações extra-hepáticas das hepatites virais B e C! Para saber mais sobre as manifestações da
co
hepatite C, não deixe de conferir o respectivo livro!
Vamos analisar as alternativas?
Correta a alternativa A: A poliarterite nodosa é uma vasculite necrosante sistêmica, principalmente de médios e grandes vasos,
caracterizada por sintomas inespecíficos, incluindo livedo reticular, mialgia e polineuropatia, comumente
s.
associada à hepatite B. A crioglobulinemia, por sua vez, é a manifestação extra-hepática mais comum da hepatite C.
Incorreta a alternativa B. Essas duas condições não se associam às hepatites virais. Na hepatite B, também podemos encontrar associação
à mononeurite, síndrome de Guillain-Barré, púrpura de Henoch-Schönlein, pericardite e pleurite.
♥
eo
Incorreta a alternativa C. A vasculite leucocitoclástica é um termo muito genérico e por si só não se associa às hepatites virais.
o
ub
Aproximadamente 30% dos pacientes com poliarterite nodosa têm HBsAg positivo.
ro
Incorreta a alternativa D. A granulomatose de Wegener, atualmente denominada poliangiite com granulomatose, é uma vasculite
id
necrosante sistêmica associada ao ANCA e não é considerada uma manifestação extra-hepática das hepatites virais. Na hepatite C,
é
podemos encontrar associação à crioglobulinemia mista, porfiria cutânea tarda e ao líquen plano.
o
nã
Incorreta a alternativa E. A granulomatose de Wegener (ou poliangiite com granulomatose) não está associada às hepatites virais.
a
dv
pi
(HCE – RJ 2013) A alternativa INCORRETA a respeito da hepatite pelo vírus B é:

Có
A) Manifestações extra-hepáticas da hepatite crônica incluem vasculite mucocutânea, glomerulonefrite e poliarterite nodosa;
B) A persistência de HBeAg no soro, além de três meses após o início dos sintomas de hepatite aguda, sugere progresssão para doença
me
crônica;
C) Com exceção dos neonatos, cerca de 5% dos pacientes com hepatite aguda progridem para doença crônica;
D) O anti-HBs é o único marcador viral relacionado à hepatite B que se espera reagente após vacinação para prevenir a doença;
E) 10% dos pacientes com hepatite aguda progridem para doença crônica.
COMENTÁRIO
Estrategista, essa é uma questão confusa sobre hepatite B que acabou sendo anulada por ter 2 alternativas incorretas! Mas, vamos
aproveitar para agregar conhecimento sobre um tema tão frequente nas provas!

MED
Vamos ver? Incorreta a alternativa C. Alternativa mal elaborada. Quando a

infecção ocorre na vida adulta, a taxa de cronificação é de 5%
Correta a alternativa A. Cerca de 10% a 20% dos pacientes com
a 10% e, quando ocorre na infância, essa taxa é de 25% a 50%.
hepatite B crônica apresentam manifestações clínicas extra-
Quando há manifestação de hepatite aguda ictérica, o risco de
hepáticas, provavelmente pelo depósito de imunocomplexos.
cronificação é baixo, em torno de 1%. Como a alternativa tem
As manifestações mais comuns são a poliarterite nodosa e a
poucas informações, não podemos considerá-la correta.
glomerulonefrite. O acometimento renal é mais comum em
crianças e a melhora muitas vezes está relacionada à soroconversão Correta a alternativa D. Essa está certa! O anti-HBs é o marcador
HBeAg-anti-HBe. sorológico que indica cura após contato prévio com o vírus
selvagem (associado ao anti-HBc) ou com a vacinação. Após a
Correta a alternativa B. A presença de HBsAg positivo por mais
vacinação, teremos o anti-HBs isoladamente positivo, com todos
de 6 meses define a hepatite B crônica. O HBeAg é o marcador
os outros marcadores negativos.
sorológico que indica replicação viral e alta infectividade. Sua
m
presença está relacionada a maior risco de evolução para Incorreta a alternativa E. Assim como discutimos na alternativa
carcinoma hepatocelular na hepatite B crônica e pode sugerir C, essa opção está mal elaborada e pode confundir. O risco de
co
maior risco de progressão para doença crônica, apesar de não ser cronificação depende da idade em que houve a contaminação, de
o principal fator. características do hospedeiro e do vírus e se houve manifestações
clínicas na fase aguda, especialmente a forma ictérica.
Questão anulada.
s.
(FUNDAÇÃO JOÃO GOULART – RJ 2013) As hepatites virais assumem formas clínicas extremamente variáveis, assim como apresentam uma
♥
ampla gama de complicações. Entre as raras complicações destas hepatites virais, incluem-se:
eo
o
A) Miocardite, pneumonia atípica e mielite transversa.

ub
B) Pancreatite, anemia hemolítica e pansinusite.

ro
C) Encefalite, trombocitose e pneumonia eosinofílica.

id
é
D) Miosite, anemia hemolítica e mielite transversa.

o
nã
COMENTÁRIO
a
dv
pi
Essa questão é muito difícil e ruim, pois algumas miocardite, pericardite, pneumonia atípica, mielite transversa e
Có
manifestações extra-hepáticas das hepatites virais são muito raras pancreatite.

e não são apresentadas na maioria dos livros e artigos! Felizmente, Dito isso, a alternativa A é a correta.
não encontramos questões assim com frequência nas provas!
GABARITO: alternativa A.
me
Como vimos na discussão do livro acima, outras

manifestações menos comuns incluem anemia aplástica,
2. 1 0 DIAGNÓSTICO
O diagnóstico da hepatite B pode dar-se na fase aguda da doença, com expressão laboratorial pelo aumento das enzimas hepatocelulares
(ALT e AST), geralmente acima de 500 Ui/L. Pode apresentar, além da elevação das transaminases, alterações laboratoriais inespecíficas, como
leucopenia com linfocitose atípica, comum em outras infecções virais.

MED
O aumento da bilirrubina acontece especialmente nas formas e aumento do tempo de protrombina, em fases mais tardias, além
ictérica, colestática e fulminante e representa lesão hepatocelular das complicações da doença hepática avançada, como ascite,
ou colestase. Na forma colestática, há aumento importante das encefalopatia, hipertensão porta e hemorragia digestiva. Essas
enzimas canaliculares, fosfatase alcalina (FA) e gama GT. O VHS é complicações serão abordadas em seus respectivos livros.
caracteristicamente normal. A hepatite B apresenta uma sorologia aparentemente
Com a cronificação, em estágios iniciais, em portadores complexa, mas que é essencial para
inativos e imunotolerantes, os exames estarão normais. fazer o diagnóstico da infecção pelo HBV
Com a replicação viral e lesão hepatocelular, ocorre elevação e para sua prova! É uma decoreba que
das transaminases, e, com a progressão da fibrose e evolução vale a pena!!
para cirrose, podemos observar as alterações presentes na Vamos juntos?
insuficiência hepática, como hipoalbuminemia, hiperbilirrubinemia
m
co
2.10.1 INTERPRETAÇÃO DOS MARCADORES SOROLÓGICOS
Este é o tópico mais importante dentro da Hepatologia para imunizante, ou seja, não confere proteção!
seu processo seletivo! Pela engenharia reversa, pudemos perceber O HBeAg é o antígeno que marca replicação viral. Se positivo,
que é o tema mais cobrado nas provas e que você PRECISA o paciente está com o vírus ativo, em replicação, e se formos dosar
s.
SABER! Vamos esclarecer pontos importantes para facilitar sua a carga viral (HBV-DNA) nesse momento, provavelmente veremos
compreensão e tornar esse assunto mais fácil! milhares de vírus circulantes!
Vamos retomar alguns conceitos fundamentais (mais Finalmente, temos o anti-HBs, anticorpo contra o antígeno
detalhes no item 5.0 deste livro). “s” da superfície (HBsAg). Ele é produzido tanto quando o indivíduo
♥
eo
HBsAg é o marcador da presença da proteína viral na corrente entra em contato com o vírus selvagem como quando é submetido
o
ub
sanguínea e significa infecção atual (aguda ou crônica). à vacinação e é capaz de induzir imunidade, ou seja, uma vez com
O anti-HBc é o anticorpo produzido quando o organismo anti-HBs positivo, não há risco de contrair a infecção pelo HBV.
ro
entra em contato com o vírus selvagem (e não da vacina) e pode ser Este quadro vai ajudá-lo a memorizar a sorologia e os
id
é
IgM (infecção aguda), IgG (infecção crônica ou cicatriz sorológica, diferentes estágios da infecção pelo HBV e a vacinação. Perca um
o
se IgM negativo) ou total. Vale lembrar que esse anticorpo não é tempo analisando-o!
nã
Marcador Aguda Crônica Ativa Crônica Inativa Passado Vacinação

a
dv
pi
HBsAg + + + - -
Có
HBeAg +/- + - - -
Anti-HBc IgG -/+ + + + -
me
Anti-HBc IgM + - - - -
Anti-HBs - - - + +
Observe que alguns marcadores podem estar positivos ou negativos, sinalizados pelos símbolos “+/-“ ou “-/+”, na dependência do
momento em que se encontra a infecção. Por exemplo, a hepatite B aguda é marcada por HBsAg positivo com anti-HBc IgM positivo. Em uma
fase inicial, o anti-HBc IgG é negativo, mas em uma fase mais tardia, ainda na infecção aguda, esse marcador estará positivo. O inverso pode
acontecer com o HBeAg: inicialmente estará positivo, mas pode negativar com o decorrer da infecção, especialmente em indivíduos que vão
evoluir para cura.

MED
Vamos agora fazer o raciocínio inverso. A partir de situações clínicas, vamos ver quais seriam as sorologias possíveis.
Hepatite B aguda (fase precoce) Hepatite B aguda (fase tardia) Hepatite B aguda (janela imunológica)
HBsAg + HBsAg + HBsAg -
Anti-HBc IgM +/IgG - Anti-HBc IgM +/IgG + Anti-HBc IgM +/-/IgG +
HBeAg + HBeAg -/+ HBeAg -
Anti-HBe - Anti-HBe +/- Anti-HBe -/+
Anti-HBs - Anti-HBs - Anti-HBs -
Hepatite B crônica replicativa Hepatite B crônica (janela imunológica) Hepatite B crônica não replicativa
m
HBsAg + HBsAg - HBsAg +
Anti-HBc IgM -/IgG + Anti-HBc IgM -/IgG -/+ Anti-HBc IgM -/IgG +
co
HBeAg + HBeAg -/+ HBeAg -
Anti-HBe - Anti-HBe +/- Anti-HBe +
s.
Anti-HBs - Anti-HBs - Anti-HBs -
Vacinação Cicatriz Imunológica

♥
HBsAg - HBsAg -
eo
o
Anti-HBc IgM -/IgG - Anti-HBc IgM -/IgG +

ub
HBeAg - HBeAg -
ro
Anti-HBe - Anti-HBe -/+

id
é
Anti-HBs + Anti-HBs +
o
nã
a
dv
pi
Có
me
Já que é o tema que mais cai, vamos praticar?

MED
CAI NA PROVA
(REVALIDA INEP 2021) Um homem de 50 anos de idade realiza investigação ambulatorial devido ao aumento de transaminases: AST = 122 U/L
(valor de referência: < 38 U/L) e ALT = 142 U/L (valor de referência: < 41 U/L) evidenciado em um exame de rotina. O paciente consome 5 latas
de cerveja diariamente e nega o uso de drogas ilícitas. Não apresenta queixas clínicas. Os exames laboratoriais solicitados para a investigação
demonstraram o que está apresentado no quadro a seguir.
m
co
Com base nos aspectos clínicos e laboratoriais, o diagnóstico e a conduta neste momento devem ser, respectivamente,
s.
A) hepatite B crônica; indicar vacinação.
B) hepatite B aguda; iniciar interferon alfa peguilado.
C) hepatite C curada; orientar interrupção do etilismo.
D) hepatite B crônica; orientar interrupção do etilismo.
♥
eo
o
ub
COMENTÁRIO
ro
id
Esse é um caso clínico interessante com um tema que Incorreta a alternativa B. O diagnóstico é de hepatite B crônica,
é
despenca na prova! já que o anti-HBc IgM é negativo!

o
nã
Nosso paciente é etilista e tem transaminases alteradas Incorreta a alternativa C. Não podemos afirmar que há hepatite
cerca de 3-4 vezes o limite superior da normalidade. Quando vamos C curada, já que não temos o HCV-RNA. Anti-HCV com HCV-RNA
a
dv
pi
analisar as sorologias para hepatites virais, ele tem HBsAg positivo, negativo seria compatível com hepatite C curada, mas se o HCV-RNA
com anti-HBc IgM negativo e anti-HBc total positivo, ou seja, tem
Có
for positivo, o diagnóstico seria de hepatite C atual. É importante

perfil sorológico compatível com hepatite B crônica. A questão não dizer aqui que a maioria dos pacientes que entram em contato
traz o HBeAg, anti-HBe ou HBV-DNA para avaliarmos a replicação com o vírus da hepatite C evolui com doença crônica. Esse tema
me
viral. será abordado no livro específico. Sempre devemos incentivar a

Além disso, ele apresenta anti-HCV positivo, que indica que interrupção do etilismo em pacientes com hepatopatia.
teve contato prévio com o vírus da hepatite C (esse tema será
abordado no livro sobre hepatite C), mas não temos o HCV-RNA Correta a alternativa D: O perfil sorológico do nosso paciente
para definir se há ou não infecção atual por esse vírus. é compatível com hepatite B crônica e, como discutimos, sempre
Vamos ver as alternativas. devemos orientar a interrupção do etilismo em pacientes com
qualquer doença hepática! Essa está perfeita e é nossa resposta!
Incorreta a alternativa A. Nosso paciente tem diagnóstico de
hepatite B crônica, mas não há indicação de vacinação, nesse
caso! Por isso, essa alternativa está errada!

MED
(FAMERP – SP 2020) Um paciente, sexo masculino, 36 anos idade, comerciante, casado, está em acompanhamento de um quadro de Hepatite
B aguda. 11 meses após o início da doença, apresenta transaminases normais, HBsAg positivo, anti- HBs negativo, HBeAg positivo, Anti- HBc
positivo, Anti- HBc (IgM) negativo e Anti- HBe negativo. O diagnóstico é de:
A) Hepatite B crônica em fase não replicativa.

B) Hepatite B crônica em atividade.
C) Hepatite B aguda em fase de recuperação.
D) Hepatite B crônica agudizada.
COMENTÁRIO
Mais uma questão de hepatites virais e sorologia! Muito Correta a alternativa B: O HBsAg positivo por mais de 6
m
frequente nas provas!! É uma decoreba que vale a pena!
meses define a hepatite B crônica. A positividade para o HBeAg
Nosso paciente apresenta história de hepatite B aguda há
co
indica replicação viral e alta infectividade.
11 meses e traz novos exames com HBsAg e HBeAg positivos, com
anti-HBc positivo, e anti-HBs, anti-HBc IgM e anti-HBe negativos. Incorreta a alternativa C. Na hepatite B aguda, temos HBsAg
Esses marcadores correspondem a que diagnóstico? A positivo com anti-HBc IgM positivo.
presença do HBsAg com HBeAg é compatível com hepatite B Incorreta a alternativa D. O paciente tem hepatite B crônica
s.
replicativa. Com anti-HBc IgM negativo, estamos diante de um (HBsAg positivo por mais de 6 meses) e alta replicação viral (HBeAg
quadro de hepatite B crônica ativa. A história de 11 meses de positivo). Na hepatite B crônica agudizada, teríamos evidências
evolução corrobora o diagnóstico de infecção crônica. de inflamação hepatocelular, com quadro semelhante a uma
Vamos às alternativas. hepatite aguda, com transaminases bastante elevadas. Para não
♥
eo
Incorreta a alternativa A. O paciente tem hepatite B crônica, pois ter dúvida, na questão, nosso paciente apresenta transaminases
o
ub
o HBsAg está positivo por mais de 6 meses. Para considerarmos normais.

ro
fase não replicativa, o HBeAg deveria estar negativo.

id
é
(SEMAD MACAÉ – RJ 2020) Na hepatite B crônica, o padrão sorológico compatível é: (legenda + positivo / - negativo)
o
nã
A) HBsAg +, anti-HBsAg -, Anti-HBc IgM +, HbeAg + e anti-HBe -.

B) HBsAg -, anti-HbsAg -, Anti-HBc IgM +, HbeAg - e anti-HBe -.
a
dv
pi
C) HBsAg +, anti-HbsAg -, Anti-HBc IgG +, HbeAg + e anti-HBe -.

Có
D) HBsAg -, anti-HbsAg +, Anti-HBc IgG +, HbeAg - e anti-HBe -.

E) HBsAg -, anti-HbsAg +, Anti-HBc -, HbeAg - e anti-HBe -.
me
COMENTÁRIO
Querido aluno, hepatites virais são tema certo nas provas! Incorreta a alternativa B. Essa sorologia não faz muito sentido
Vamos exercitar e tornar esse assunto medular. e provavelmente estamos diante de um erro laboratorial ou da
Vamos analisar as alternativas e encontrar a sorologia janela imunológica em um quadro de hepatite B aguda. Nessa
compatível com a hepatite B crônica. segunda hipótese, esperamos encontrar o anti-HBc IgG também
positivo.
Incorreta a alternativa A. O anti-HBc IgM surge precocemente
após a contaminação e é marcador da hepatite B aguda.

MED
Correta a alternativa C: HBsAg com anti-HBc IgG e HBeAg positivos são compatíveis com hepatite B crônica replicativa. Essa opção
está certa!
Incorreta a alternativa D. Essa sorologia está presente em pacientes que tiveram contato com o vírus selvagem e se curaram, com anti-HBs
e anti-HBc IgG positivos, como cicatriz sorológica.
Incorreta a alternativa E. Essa é a sorologia do paciente imunizado contra a hepatite B através da vacina. Apenas o anti-HBs é positivo
porque a vacina é produzida a partir do HBsAg recombinante, levando apenas à produção do anti-HBs. Lembrando, então, que o anti-HBc
marca o contato com o vírus selvagem.
(UNIATENAS – MG 2020) Zilma, 25 anos, procura atendimento ambulatorial para mostrar resultados de exames. Ela já realizou tatuagens
anteriores e teve dúvidas em relação ao risco de transmissão de hepatite viral B, sendo realizados os seguintes exames: anti-HBe e anti-
m
HBc (IgG) reagentes. Encontra-se assintomática, sem histórico prévio de doença hepática. Diante dessas sorologias, as seguintes hipóteses
diagnósticas são possíveis antes da avaliação laboratorial complementar, exceto:
co
A) A paciente pode ser portadora do vírus da hepatite B.
B) Pode significar que a paciente teve contato e conseguiu fazer o clareamento espontâneo do vírus da hepatite B.
C) Pode significar hepatite B crônica com baixa replicação viral.
s.
D) Se esta paciente apresentar o HBsAg não reagente e o HBV-DNA quantitativo por PCR indetectável significa que a paciente nunca teve
contato com o vírus da hepatite B.
E) Não posso considerá-la imunizada através de vacinação contra o vírus da hepatite B.
♥
eo
o
ub
COMENTÁRIO
ro
Estrategista, essa é uma questão interessante! Hepatites Correta a alternativa C. Na hepatite B crônica com baixa replicação
id
é
virais são tema quente para as provas, em especial sorologia da viral, temos HBsAg positivo, anti-HBe positivo e anti-HBc IgG
o
hepatite B! positivo.
nã
Nossa paciente tem anti-HBc IgG e anti-HBe positivos. O

a
que isso significa? A partir desses exames, só podemos dizer que Incorreta a alternativa D: O paciente que teve contato
dv
pi
a paciente teve contato com o vírus da hepatite B.

com o vírus e evoluiu com cura espontânea se apresenta com
Có
Vamos analisar as alternativas e procurar a INCORRETA.

HBsAg negativo, HBV-DNA indetectável e anti-HBc IgG positivo. O
Atenção ao enunciado!
anti-HBe pode ser positivo ou negativo.
me
Correta a alternativa A. Após o contato com o vírus da hepatite B

Correta a alternativa E. Na vacinação, temos anti-HBs positivo
(anti-HBc positivo), o paciente pode evoluir com cura espontânea
com todos os outros marcadores negativos. Portanto, a sorologia
ou cronificação. Nos casos em que temos cronificação,
da nossa paciente não pode ser em consequência da vacinação.
encontraremos HBsAg positivo com anti-HBc IgG positivo.
Correta a alternativa B. Após a infecção pelo vírus da hepatite B, o

paciente pode evoluir com cura espontânea. Nesses casos, temos
HBsAg negativo, anti-HBs positivo e anti-HBc IgG positivo. O anti-
HBe pode ser positivo ou negativo.

MED
(HOSPITAL PEQUENO PRÍNCIPE – PR 2019) Paciente assintomático recebe o resultado dos seguintes exames colhidos numa consulta eletiva:
HBsAg: não reagente; Anti HBc total: reagente; Anti HBc IgM: não reagente; Anti HBe: reagente; Anti HBs: reagente; Anti HCV: não reagente.
O diagnóstico é:
A) Infecção passada pela hepatite B e imunidade para a mesma.

B) Hepatite C crônica.
C) Final de fase aguda da hepatite B ou hepatite B crônica.
D) Período de janela imunológica da hepatite B.
E) Hepatite B aguda.
COMENTÁRIO
m
Querido aluno, vamos consolidar nosso conhecimento! Incorreta a alternativa B. Na hepatite C crônica, temos anti-HCV
Nosso paciente em questão apresenta anti-HBc total, anti- positivo com HCV-RNA positivo. Nosso paciente não teve contato
co
HBe e anti-HBs positivos, com demais marcadores negativos. Ele, com o vírus da hepatite C.
então, teve contato prévio com o vírus selvagem (anti-HBc e anti-
Incorreta a alternativa C. No final da fase aguda e na hepatite B
HBe positivo) e evoluiu com cura espontânea (anti-HBs positivo).
crônica, vamos ter HBsAg e anti-HBc IgG ou total positivos.
Em relação à hepatite C, ele não teve contato com o vírus (anti-
s.
Incorreta a alternativa D. Na janela imunológica, temos HBsAg
HCV negativo).
negativo, anti-HBs negativo e anti-HBc positivo.
Correta a alternativa A: A presença de anti-HBs com anti- Incorreta a alternativa E. O anti-HBc IgM é o marcador de
hepatite B aguda, associado ao HBsAg, e nosso paciente tem
♥
eo
HBc positivo confirma que o paciente teve hepatite B e evoluiu esses marcadores negativos.
o
com cura espontânea, estando imune a ela.

ub
ro
id
(SUS RORAIMA – RR 2017) Adriano, interno de medicina, sofre acidente com material perfurocortante durante procedimento no hospital.
é
Deseja saber se está infectado com o vírus da hepatite B (HBV). A CORRETA interpretação da sorologia encontra-se na letra:
o
nã
A) HBsAg não reagente, anti-HBc total não reagente e anti-HBsAg reagente indicam vacinação prévia
a
B) HBsAg não reagente, anti-HBc total reagente e anti-HBsAg reagente indicam infecção ativa pelo HBV
dv
pi
C) HBsAg não reagente, anti-HBc total reagente e anti- -HBsAg não reagente indicam imunidade após infecção por HBV
Có
D) HBsAg não reagente, anti-HBc total reagente e anti-HBsAg reagente indicam suscetibilidade ao vírus
E) HBsAg reagente, anti-HBc total não reagente e anti-HBsAg reagente indicam doença ativa.
me
COMENTÁRIO
Questões como essa estão frequentemente presentes nas provas!
Vamos ver as alternativas.
Correta a alternativa A: O perfil sorológico da vacinação é anti-HBs positivo isoladamente, já que o vírus é produzido a partir de
HBsAg recombinante (vírus inativo). Os demais marcadores são necessariamente negativos.
Incorreta a alternativa B. O anti-HBs positivo com anti-HBc positivo e HBsAg negativo indica contato prévio com o vírus e cura espontânea.
Na infecção ativa, temos HBsAg e anti-HBc positivos, com anti-HBs negativo.

MED
Incorreta a alternativa C. Na imunidade após infecção, temos anti-HBs e anti-HBc positivos, com HBsAg negativo.
Incorreta a alternativa D. O anti-HBs reagente indica que o indivíduo está imune ao vírus, por contato prévio e cura ou vacinação.
Incorreta a alternativa E. Na doença ativa, temos HBsAg positivo com anti-HBs negativo.
2. 1 1 OS MUTANTES
A replicação do HBV ocorre no núcleo do hepatócito infectado Após uma mutação, pode haver maior risco de exacerbações
através de uma enzima transcriptase reversa, à semelhança do HIV. e quadros de hepatites fulminantes, associado a maior
Esse mecanismo faz com que haja risco de indução de mutações no morbimortalidade.
genoma viral. Existem 2 tipos de mutações possíveis que veremos a seguir.
m
co
2.11.1 MUTANTE PRÉ-CORE
A mutação mais comum do HBV ocorre na região do pré-
core do HBV-DNA, com falha na expressão do HBeAg. Nesse caso, Marcador Mutante pré-core
observamos a presença do anti-HBe mesmo com alta replicação
s.
viral. HBsAg +
A sorologia do portador crônico inativo e do mutante pré-
core é exatamente a mesma. O que vai diferenciar, então? A carga HBeAg -
♥
eo
viral (HBV-DNA).
o
Isso acontece porque o portador crônico inativo apresenta Anti-HBe +

ub
replicação viral mínima, com HBV-DNA muito baixo ou indetectável,

ro
por definição, < 2.000 Ui/mL. Quando há a mutação pré-core, o Anti-HBc IgG +
id
é
anti-HBe não é capaz de inibir a replicação viral e vamos encontrar

uma carga viral acima de 2.000 Ui/mL.
o
Anti-HBs -
nã
Devemos suspeitar do vírus mutante pré-core quando

estamos diante do seguinte perfil sorológico: HBsAg positivo,
a
HBV-DNA > 2.000 Ui/mL

dv
pi
HBeAg negativo, anti-HBe positivo, em geral, com aumento das

Có
transaminases, indicando inflamação ativa.

me
2.11.2 MUTANTE POR ESCAPE

Essa mutação é menos frequente, na vida e na prova, e é quando o HBsAg sofre alteração e não é mais neutralizado pelo anti-HBs.
Nesses pacientes, encontramos HBsAg positivo mesmo em altos títulos de anti-HBs.
Não vemos essa mutação ser cobrada, mas ela pode aparecer dentro de alguma alternativa e você já vai saber do que se trata!

MED
CAI NA PROVA
(FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS DA UNICAMP – SP 2016) Homem, 30a, realiza avaliação admissional e é encaminhado à unidade básica
de saúde por exame alterado (ALT = 60 U/L). Solicitado investigação sorológica: AgHBs: reagente; anti-HBs: não reagente; anti-HBc: reagente;
AgHBe: não reagente; anti-HBe: reagente; sorologia hepatite C: não reagente; sorologia hepatite A: IgG reagente, IgM não reagente. A
HIPÓTESE DIAGNÓSTICA E CONDUTA SÃO:
A) Hepatite B crônica ativa, solicitar HBV DNA quantitativo

B) Hepatite B resolvida, seguimento ambulatorial
C) Hepatite B crônica ativa, iniciar tenofovir ou entecavir
D) Hepatite B aguda, seguimento ambulatorial
m
COMENTÁRIO
co
Vamos interpretar a sorologia do paciente em questão. apresenta soroconversão HBeAg anti-HBe, que esperamos
Ele apresenta HBsAg positivo, ou seja, infecção atual pelo HBV, encontrar no portador crônico inativo, porém ele apresenta ALT
com anti-HBs negativo. O anti-HBc é positivo, sem diferenciação elevada. Concluímos, então, que o paciente apresenta provável
s.
entre IgG e IgM, nesses casos, e geralmente está referindo-se ao hepatite B crônica ativa mutante pré-core e deve ser solicitado o
anti-HBc total, comprovando a exposição ao vírus. O paciente HBV-DNA para confirmação.
Vamos às alternativas?
Correta a alternativa A: O perfil sorológico do paciente sugere hepatite B crônica com inflamação
♥
eo
o
ativa (TGP aumentada). Como o paciente tem HBeAg negativo e anti-HBe positivo, devemos solicitar o
ub
HBV-DNA para definir se estamos diante de um mutante pré-core e avaliar a indicação de tratamento.
ro
Incorreta a alternativa B. Nos pacientes que resolvem espontaneamente a infecção, encontramos o seguinte perfil sorológico: anti-HBs
id
é
positivo, anti-HBc (IgG ou total) positivo e HBsAg negativo.

o
Incorreta a alternativa C. Em pacientes com HBeAg negativo, a indicação de tratamento é: TGP > 2 vezes o limite superior da normalidade
nã
e HBV-DNA > 2.000 Ui/mL, caracterizando um mutante pré-core.

a
dv
pi
Incorreta a alternativa D. O perfil sorológico da hepatite B aguda é anti-HBc IgM positivo e HBsAg positivo. Para lembrar, a hepatite B pode
apresentar-se como uma hepatite aguda, hepatite crônica, ou ainda, em alguns indivíduos, pode nunca haver manifestação de doença,
Có
com clareamento espontâneo do vírus.

me
Eventualmente, o resultado dos marcadores sorológicos não faz sentido. São as chamadas sorologias aberrantes. Devemos
pensar em erro laboratorial ou levar em consideração a possibilidade de mutação por escape, no caso de HBsAg e anti-HBs positivos.
2. 1 2 VACINAÇÃO
A vacina para a hepatite B é produzida a partir de vírus inativo, com HBsAg recombinante, sem risco de doença vacinal.
O esquema de vacinação para a hepatite B deve ser feito em todos os indivíduos não imunizados, independentemente de idade ou
situação de vulnerabilidade, com 3 doses, a segunda 1 mês e a terceira 6 meses após a primeira, com administração intramuscular.

MED
Está inserida no Calendário Nacional de Vacinação e é a entretanto esse controle não deve ser realizado de forma rotineira
melhor forma de prevenir a infecção pelo HBV. Em recém-nascidos, em todos os indivíduos.
são administradas 4 doses, a primeira deve ser realizada nas A revacinação está indicada se não há produção de anti-HBs
primeiras 12 horas após o nascimento, ainda na maternidade, com após o esquema completo em algumas situações específicas, como
vacina anti-hepatite B monovalente, e, em seguida, nas vacinações em imunodeprimidos, profissionais de saúde após exposição ao
de rotina de segundo, quarto e sexto mês de vida (faz parte da HBV e pacientes em hemodiálise. Se após 2 esquemas completos
vacina penta ou hexavalente). de 3 doses não houver soroconversão, esse indivíduo é considerado
É muito efetiva, com soroconversão alcançando cerca de não respondedor e não há indicação de nenhuma dose ou esquema
90% dos indivíduos após a vacinação completa. Confirmamos a complementar.
efetividade da imunização com a dosagem do anti-HBs, que, se Ela também deve ser realizada como profilaxia pós-exposição,
acima de 10 mUi/mL, confere proteção vacinal por mais de 10 anos, que discutiremos a seguir, ainda neste livro. Fique com a gente!
Indicação de vacinação para hepatite B
m
Recém-nascidos (4 doses: 0-2-4-6 meses)
co
•
• Adultos e idosos não imunizados, independentemente de idade ou situação de vulnerabilidade (3 doses: 0-1-6 meses)
2 .1 3 IMUNIZAÇÃO PASSIVA
s.
A imunização passiva com a administração de imunoglobulina hiperimune específica anti-HBs (ou HBIg) está indicada em algumas
situações específicas, como na profilaxia da transmissão vertical e pós-exposição ao HBV, que serão abordados individualmente a seguir.
Além dessas indicações, seu uso também é preconizado no pós-transplante hepático em indivíduos portadores de hepatite B crônica
♥
eo
com o objetivo de se evitar a reativação do HBV no fígado transplantado. Nesse caso, a dose do HBIg é guiada pela dosagem do anti-HBs, que
o
deve ficar acima de 100 mUi/mL.

ub
ro
2 .1 4 PROFILAXIA DA HEPATITE B
id
é
o
A profilaxia para a infecção por HBV tem um impacto significativo no número de novos casos e deve ser amplamente divulgada e
nã
realizada.
Ela pode ser ativa (vacina) ou passiva (imunoglobulina específica anti-HBs) e pode ser realizada de forma preventiva ou após exposição
a
dv
pi
ao HBV. Vamos ver?

Có
2.14.1 PROFILAXIA PÓS-EXPOSIÇÃO

me
Após a exposição a sangue ou fluidos de indivíduo infectado fortemente suspeito para hepatite B, vítimas de abuso sexual e
por HBV ou suspeito, especialmente aqueles com alta viremia, contactantes sexuais de casos agudos de hepatite B susceptíveis e
existem algumas situações em que a profilaxia é mandatória. imunodeprimidos após exposição de risco, mesmo com vacinação
Ela deve ser realizada com imunoglobulina específica anti- efetiva.
HBs (HBIg) e vacinação ativa contra o HBV, iniciando-se o esquema A imunoglobulina deve ser administrada no prazo de 7 a 14
com as 3 doses previstas (0-1-6 meses). dias, preferencialmente nas primeiras 24 horas após a exposição de
São indicações de profilaxia pós-exposição: vítimas de risco.
acidentes perfurocortantes com material biológico positivo ou

MED
Observe o quadro abaixo.
Indicação de profilaxia pós-exposição ao HBV
• Vítimas de acidente perfurocortante com material contaminado ou fortemente suspeito, susceptíveis

• Vítimas de abuso sexual, susceptíveis
• Contactantes sexuais de casos de hepatite B aguda, susceptíveis
• Imunodeprimidos após exposição de risco, mesmo vacinados
Abaixo, temos a tabela com as recomendações para profilaxia da hepatite B após exposição ocupacional, levando-se em consideração
o perfil sorológico da pessoa-fonte, adaptada do Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do Ministério da Saúde.
Analise com cuidado.
m
Profilaxia da hepatite B após exposição ocupacional
co
Situação vacinal e sorolo-
Pessoa-fonte
gia do paciente exposto
HBsAg positivo HBsAg negativo HBsAg desconhecido

s.
Vacina +
Imunoglobulina se pessoa-fonte com alto
Imunoglobulina +
Não vacinado Vacina risco de infecção para hepatite B (usuários
♥
vacina
eo
de drogas, dialíticos, contato domiciliar ou

o
sexual com indivíduo com hepatite B)

ub
Imunoglobulina +
ro
Vacinação incompleta Completar vacina Completar vacina

completar vacina
id
é
Resposta vacinal conhecida

o
e adequada (anti-HBs maior Nenhuma medida Nenhuma medida Nenhuma medida

nã
ou igual a 10 mUI/mL)
a
dv
pi
Sem resposta vacinal após 3 Imunoglobulina + Nova série de vacinação

Nova série de vacinação (3 doses)
Có
doses vacina (3 doses)
Sem resposta vacinal após 6

Imunoglobulina Nenhuma medida Imunoglobulina
doses
me
• Testar o paciente • Testar o paciente

• Se resposta • Se resposta vacinal
• Testar o paciente
vacinal adequada: adequada: nenhuma
• Se resposta vacinal adequada: nenhuma
Resposta vacinal nenhuma medida medida
medida
desconhecida • Se resposta vacinal • Se resposta vacinal
• Se resposta vacinal inadequada: fazer
inadequada: inadequada: fazer
segundo esquema de vacinação
imunoglobulina + segundo esquema
vacina de vacinação
Adaptado do Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para profilaxia pós-exposição (PEP) de risco à infecção pelo HIV, IST e hepatites virais, 2018.

MED
Vamos ver como isso é cobrado na prova?
CAI NA PROVA
(PSU – MG 2020) Auxiliar de enfermagem de 28 anos foi vítima de acidente com material perfurocortante no centro cirúrgico. A profissional
não sabe precisar sobre sua vacinação contra hepatite B, mas o exame pré-admissional realizado há um ano mostrou dosagem de antiHBs de
15mUI/mL. O teste rápido do paciente-fonte foi reagente para hepatite B. A conduta MAIS ADEQUADA para essa situação nesse momento é:
A) indicar vacinação para hepatite B.

B) notificar o sistema de informação de agravos de notificação (SINAN).
C) prescrever imunoglobulina humana anti-hepatite B.
D) solicitar dosagens seriadas das transaminases.
m
COMENTÁRIO
co
Essa questão aborda um tema que não é tão frequente nas seja, tem imunidade protetora contra a hepatite B.
provas, mas vamos usá-la para consolidar o que discutimos! Sendo assim, ela está protegida e não precisa receber
A questão mostra uma profissional da área da saúde qualquer tipo de profilaxia pós-exposição para a hepatite B.
s.
que teve um acidente com material biológico de paciente com Vamos analisar as alternativas.
hepatite B. A profissional apresenta anti-HBs de 15 mUi/mL, ou
Incorreta a alternativa A. Se o valor do anti-HBs estivesse abaixo de 10 mUi/mL, a profissional de saúde precisaria fazer um novo esquema
vacinal, com 3 doses, mas não é o caso.
♥
eo
o
Correta a alternativa B: Anti-HBs ≥ 10 mUi/mL é considerado positivo e capaz de conferir imunidade prolongada. Nesse caso, só
ub
ro
é necessária a notificação ao SINAN.
Incorreta a alternativa C. A imunoglobulina está indicada principalmente em indivíduos que não foram vacinados e que tiveram contato
id
é
com material contaminado.

o
nã
Incorreta a alternativa D. Não há necessidade de acompanhamento, pois nossa paciente está imunizada e não tem risco de contrair a
hepatite B.
a
dv
pi
Có
(HOSPITAL OFTALMOLÓGICO DE BRASÍLIA – DF 2020) Para a hepatite B, a indicação da imunoglobulina humana anti-hepatite B IGHAHB
irá depender do tipo de exposição (vítimas de acidentes com material biológico infectado ou fortemente suspeito de infecção por HBV,
comunicantes sexuais de casos agudos de hepatite B, vítimas de violência sexual, imunodeprimidos após exposição de risco, mesmo que
me
previamente vacinados), sendo CORRETO que:

A) O conhecimento do status sorológico da pessoa-fonte em relação à hepatite B é importante para a decisão sobre a utilização ou não da
imunoglobulina humana anti- hepatite B IGHAHB.
B) O conhecimento do status sorológico da pessoa-fonte em relação à hepatite B não é importante para a decisão sobre a utilização ou não
da imunoglobulina humana anti-hepatite B IGHAHB.
C) O conhecimento do status sorológico da pessoa-fonte em relação à hepatite B independe para a decisão sobre a utilização ou não da
imunoglobulina humana anti- hepatite B IGHAHB.
D) O conhecimento do status de função hepática da pessoa-fonte em relação à hepatite B é o mais importante para a decisão sobre a
utilização ou não da imunoglobulina humana anti-hepatite B IGHAHB.

MED
COMENTÁRIO
Estrategista, profilaxia pós-exposição pode ser cobrada de diferentes formas, mais conceitual ou a partir de um caso clínico.
Vamos discutir a partir das alternativas.
Correta a alternativa A: A pesquisa do perfil sorológico do indivíduo fonte e do paciente exposto é importante para a programação
do tratamento. Pacientes não imunizados expostos a indivíduos HBsAg positivo devem receber imunoglobulina e vacinação para hepatite
B. Já os indivíduos anti-HBs positivos expostos não necessitam de profilaxia pós-exposição, a não ser que sejam imunodeprimidos.
Se o indivíduo fonte também for anti-HBs positivo, o paciente exposto não necessita de profilaxia. Essa alternativa está correta!
Incorreta a alternativa B. O status sorológico do indivíduo fonte é importante. Vale lembrar que a espera do resultado das sorologias não
deve adiar a profilaxia pós-exposição.
m
Incorreta a alternativa C. Se o indivíduo fonte for HBsAg positivo (indica infecção atual) e o exposto, anti-HBs negativo (não vacinado ou
não curado), o paciente deve receber imunoglobulina e vacinação. Se o indivíduo fonte e/ou o paciente exposto forem anti-HBs positivo,
co
não há a necessidade da profilaxia (a exceção é em caso de imunodeprimidos, como mostra o quadro acima).
Incorreta a alternativa D. A função hepática não é importante para a decisão de fazer a profilaxia.
s.
2.14.2 PROFILAXIA DA TRANSMISSÃO VERTICAL
A transmissão perinatal ou vertical é tema importante e O tenofovir é preferido em relação à lamivudina por sua
bastante frequente nas provas. melhor barreira genética e menor risco de indução de resistência
Todos os recém-nascidos de mães HBsAg positivo devem viral. Outras medicações habitualmente utilizadas no tratamento
♥
eo
receber imunização passiva e ativa nas primeiras 12 horas de vida, da hepatite B ainda estão sendo analisadas em relação aos riscos
o
ub
de preferência ainda na sala de parto, através da administração para o feto e, por enquanto, não devem ser indicadas.
ro
intramuscular da imunoglobulina hiperimune específica anti-HBs Quando o HBsAg da gestante é desconhecido, deve-se
(HBIg) e da vacina, em diferentes grupamentos musculares. administrar a vacina para hepatite B nas primeiras 12 horas de
id
é
Essa estratégia foi capaz de reduzir a transmissão perinatal vida, com realização da testagem da mãe. Se o HBsAg materno
o
em cerca de 90%, porém, quando a mãe apresenta carga viral vier positivo, o HBIg deve ser realizado até o sétimo dia de vida do
nã
elevada, essa eficácia diminui em até 70%. Por esse motivo, a recém-nascido.
profilaxia da transmissão vertical foi atualizada, com indicação, Apesar de o maior risco de transmissão ocorrer no momento
a
dv
pi
além do uso de vacina e HBIg, de medicação específica para a de passagem do bebê pelo canal vaginal, não há evidências do
Có
hepatite B em gestante HBsAg positivo e HBeAg positivo ou HBV- benefício da cesariana. Portanto, a via de parto deve ser decidida
DNA > 200.000 Ui/mL. por motivos obstétricos e não pela presença da infecção pelo HBV,
É preconizado o uso do tenofovir, mesmo que a gestante independentemente de carga viral ou qualquer outro fator.
me
não tenha indicação de tratamento pela hepatite B (veremos no O aleitamento materno não está contraindicado caso as
próximo tópico deste livro), a partir da 28ª semana de gestação medidas de profilaxia tenham sido seguidas.
(terceiro trimestre) até, pelo menos, 30 dias ou 4 semanas após o Analise o quadro abaixo, que resume as medidas de profilaxia
parto. da transmissão vertical que aparecem na prova.
• Via de Parto g Indicação obstétrica

• Aleitamento materno g Liberado
• Profilaxia g Vacina + Imunoglobulina em até 12 horas após o parto
• Mãe com alta viremia g Tenofovir

MED
Vamos praticar?
CAI NA PROVA
(INSTITUTO FERNANDES FIGUEIRA – RJ 2020) A hepatite B tem grande importância obstétrica pela elevada taxa de transmissão vertical,
gravidade da infecção neonatal e possibilidade de prevenção. Sobre esse tema, marque a opção CORRETA:
A) Gestante HBsAg positivo e HBeAg positivo deve receber tenofovir a partir de 28 semanas até 4 semanas pós-parto.
B) A via de transmissão ao recém-nascido é o parto, havendo indicação de cesariana eletiva nas gestantes com carga viral HBV-DNA acima
de 10⁷/ml.
C) Recém-nascido de mãe HBsAg positivo e HBeAg negativo pode ser tratado apenas com vacinação, sendo a primeira dose aplicada nas
primeiras 12 horas pós parto.
m
D) Puérpera HBsAg positivo deve ser orientada a suspender a amamentação até o recém nascido completar o esquema de vacinação.
co
COMENTÁRIO
Estrategista, esse tema também é bastante cobrado em Incorreta a alternativa B. A transmissão realmente é mais comum
prova e precisamos consolidar nosso conhecimento! durante o parto, mas não há benefício em indicar a cesariana e a
s.
Vamos analisar as alternativas. via de parto deve ser determinada por motivos obstétricos.
Incorreta a alternativa C. Todos os recém-nascidos de mães

Correta a alternativa A: Nos casos em que a mãe tem
HBsAg positivo (independentemente do HBeAg) devem receber
♥
eo
alta carga viral (HBeAg positivo e/ou HBV-DNA > 200.000 Ui/mL), imunização passiva e ativa nas primeiras 12 horas de vida, de
o
devemos usar o tenofovir a partir da 28ª semana de gestação, preferência ainda na sala de parto, através da administração
ub
com o objetivo de reduzir a carga viral e minimizar o risco de intramuscular da imunoglobulina hiperimune específica anti-HBs
ro
transmissão vertical, e a medicação deve ser mantida por pelo (HBIg) e da vacina, em diferentes grupamentos musculares. O
id
menos 4 semanas após o parto.

é
HBeAg e a carga viral só vão determinar se a mãe precisará iniciar

o
tenofovir.
nã
a
dv
Incorreta a alternativa D. O aleitamento materno não está contraindicado se as medidas profiláticas forem realizadas.
pi
(HOSPITAL OFTALMOLÓGICO DE CÁCERES – MT 2019) Segundo estimativas da Organização Mundial de Saúde (OMS), há aproximadamente
Có
2.000.000.000 de pessoas infectadas com vírus da hepatite B (HBV). No Brasil, o Ministério da Saúde estima que, pelo menos, 15% da
população já tiveram contato com esse vírus pelas vias sexuais, hemotransfusões e inoculações percutâneas e verticais. Na transmissão
me
vertical:
A) a transmissão perinatal diminui quando a via de parto é a cesárea

B) o aleitamento materno pode ser indicado porque a carga viral no leite materno é pequena
C) a principal forma de transmissão perinatal ocorre na hora do parto, com a possibilidade de transmissão em torno de 90% quando a mãe
é HBeAg positiva
D) a possibilidade de transmissão perinatal gira em torno de 10%, quando o concepto de mães HBsAg positivas entra em contato com as
secreções vaginais e o sangue materno
E) nenhuma das alternativas anteriores

MED
COMENTÁRIO
Querido aluno, vamos praticar mais um pouco a profilaxia Correta a alternativa C. A taxa de transmissão perinatal
da transmissão vertical da hepatite B!
chega a ser de 90% entre os recém-nascidos que não recebem
a vacina e a imunoglobulina pós-parto. Essa transmissão pode
Incorreta a alternativa A. Não há evidências de que o parto cesáreo ocorrer ainda no útero, no momento do nascimento e após o
seja superior ao parto normal na prevenção da transmissão nascimento, sendo o momento do parto o de maior risco. Essa
vertical da hepatite B e a via de parto deve seguir as indicações alternativa está definitivamente certa e é ela que devemos marcar!
obstétricas.
Incorreta a alternativa D. Se o recém-nascido não receber
Incorreta a alternativa B. O risco de transmissão através da a profilaxia de transmissão vertical, a taxa de contaminação
amamentação é mínimo e o aleitamento materno não está pode chegar a 90%. Lembre-se de que a chance de cronificação
m
contraindicado se as medidas profiláticas forem realizadas. Essa aumenta quando a infecção ocorre por via vertical, chegando até
alternativa pode gerar confusão, mas temos outra opção mais 90% a 95%.
co
correta para marcar!
s. Incorreta a alternativa E. A alternativa C está correta.
(HOSPITAL DILSON GODINHO – MG 2019) Você recepciona, na sala de parto, um recém-nascido pesando 2.900 gramas, a termo, cuja mãe
é HBsAG positiva. O recém-nascido está clinicamente saudável e com exame físico normal. Em relação à profilaxia da hepatite B, analise os
procedimentos para esse recém-nascido: 1 - Separar a criança da sua mãe até que ela se torne HBsAg negativa e HBeAG negativa. 2 - Aplicar a
vacina contra hepatite B, com 1 mês e com 6 meses de idade. 3 - Empregar a imunoglobulina para hepatite B (IGHB) na criança, de preferência
♥
eo
hiperimune. 4 - Evitar soluções de continuidade na pele ou mucosas do recém-nascido. Assinale a alternativa CORRETA:
o
ub
A) As afirmativas 1, 3 e 4 estão corretas.

ro
B) As afirmativas 2, 3 e 4 estão corretas.

C) As afirmativas 2 e 3 estão corretas.
id
é
D) As afirmativas 3 e 4 estão corretas.

o
As afirmativas 1 e 2 estão corretas.

nã
E)
a
dv
pi
COMENTÁRIO
Có
A transmissão perinatal ou vertical das hepatites virais é privada), aos 2, 4 e 6 meses.

tema importante para a prova! Essa questão pode gerar confusão,
Afirmativa 3 correta: ao nascer, a criança deve receber a vacina e
me
mas vamos esclarecê-la para facilitar!

a imunoglobulina.
Vamos analisar as afirmativas.
Afirmativa 4 correta: deve-se evitar soluções de continuidade na
Afirmativa 1 incorreta: o recém-nascido não deve ficar separado
pele e mucosas do recém-nascido, pois pode aumentar o risco de
de sua mãe!
transmissão.
Afirmativa 2 incorreta: os recém-nascidos de mães HBsAg positivo
As afirmativas 3 e 4 estão corretas, então a alternativa certa é a D.
devem receber a vacinação e a imunoglobulina o mais rápido
possível, em até 12 horas do parto. Após, deve-se completar o GABARITO: alternativa D.
esquema vacinal com mais 3 doses, com as próximas aplicadas
associadamente à vacina pentavalente (ou hexavalente na rede

MED
(USP – RP 2016) Gestante de 29 semanas, 28 anos, G3P2A0, infectada verticalmente pelo vírus da hepatite B (VHB). Apresenta HBsAg, HBeAg
e anti-HBcAg positivos, com anti-HBeAg e anti-HBsAg negativos. Carga viral de 1.125.016 cópias/mL. Exames relativos à função hepática
dentro da normalidade. Para o cuidado específico desta mãe e de seu filho pode-se afirmar que:
A) O fato da gestante ter sido infectada verticalmente não modifica as estratégias de atendimento obstétrico.
B) Frente à elevada carga viral e o risco aumentado de transmissão vertical o parto deverá ser por cesárea segmentar.
C) Com a positividade do anti-HBcAg não há necessidade do uso de inibidor da transcriptase reserva.
D) Há indicação para o uso de inibidor da transcriptase reversa obtendo-se bons resultados com o tenofovir e o lopinavir.
COMENTÁRIO
Vamos consolidar os pontos mais importantes sobre transmissão vertical!
m
Correta a alternativa A: A via de contaminação da mãe não interfere nos cuidados na profilaxia da transmissão vertical e estratégias
co
de atendimento obstétrico.
Incorreta a alternativa B. Não existe consenso em relação à melhor via de parto e por isso a indicação de parto normal ou cesárea
depende das indicações obstétricas.
s.
Incorreta a alternativa C. O anti-HBc marca contato com o vírus selvagem e sua positividade não interfere na decisão de tratamento. A
mãe tem alta carga viral e tem indicação de uso de tenofovir a partir do terceiro trimestre até, no mínimo, 30 dias após o parto.
Incorreta a alternativa D. Pela alta carga viral, há indicação de uso de tenofovir a partir da 28ª semana até, pelo menos, 30 dias após o
♥
eo
parto. lopinavir não tem indicação para a hepatite B.

o
ub
ro
2. 1 5 TRATAMENTO
id
é
Na hepatite B aguda benigna, o tratamento deve ser pela presença do HBsAg por mais de 6 meses, devem ser avaliados
o
direcionado apenas aos sintomas. Pode-se indicar tratamento quanto à sorologia, elevação de transaminases, HBV-DNA, presença
nã
específico em casos de hepatite aguda grave com evolução ruim, de coinfecção com HIV ou HCV, história familiar de CHC, presença
a
apresentando alteração da coagulação e da função hepática de fibrose significativa ou cirrose ou necessidade de tratamento
dv
pi
mantida por mais de 14 dias, com o objetivo de redução da carga quimioterápico ou imunossupressor.
Có
viral e diminuição do processo inflamatório. Vamos conversar sobre os principais pontos que podem cair
Pacientes com diagnóstico de hepatite B crônica, definido na sua prova!
me
2.15.1 OBJETIVOS
No tratamento da hepatite B crônica, o desfecho ideal seria O tratamento tem como objetivo suprimir a replicação
a soroconversão do HBsAg para anti-HBs, com clareamento viral viral, para assim melhorar as transaminases, levar à melhora
e cura da hepatite B; entretanto, isso acontece numa minoria histológica e evitar a progressão para cirrose, insuficiência hepática
dos pacientes. Assim, buscamos desfechos alternativos, como e CHC. Além disso, será importante também visando interromper a
a soroconversão do HBeAg para anti-HBe, redução da carga viral disseminação da doença.
(resposta virológica) e normalização da ALT (resposta bioquímica).

MED
2.15.2 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO PARA O TRATAMENTO ANTIVIRAL

Os critérios de inclusão para o tratamento dos pacientes com hepatite B sem hepatite D (delta) estão listados na tabela abaixo.
Critérios de inclusão para tratamento da hepatite B sem agente delta

HBeAg positivo e TGP > 2 vezes o limite superior da normalidade
Adulto maior de 30 anos com HBeAg positivo
Paciente com HBeAg negativo, HBV-DNA > 2.000 UI/ml e TGP > 2 vezes o limite superior da normalidade
Fonte: Adaptado do Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Hepatite B e Coinfecções, 2017.
Outros critérios autorizam o tratamento da hepatite B sem agente delta, independentemente dos resultados de HBeAg, HBV-DNA e
m
TGP. Esses critérios estão listados na tabela abaixo.
co
Outros critérios de inclusão para o tratamento
História familiar de hepatocarcinoma
Manifestações extra-hepáticas: artrite, vasculites, glomerulonefrite e poliarterite nodosa
s.
Coinfecção HIV/HBV ou HCV/HBV
Hepatite aguda grave (coagulopatia ou icterícia por mais de 14 dias)
Reativação da hepatite B crônica
♥
eo
Cirrose/insuficiência hepática
o
ub
Biópsia hepática METAVIR ≥ A2F2 ou elastografia hepática > 7,0 kPa

ro
Prevenção de reativação viral em pacientes que irão receber terapia imunossupressora ou quimioterapia
id
é
Fonte: Adaptado do Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Hepatite B e Coinfecções, 2017.
o
nã
A elastografia hepática transitória (FibroScan®) é um método não invasivo que mede de forma indireta a
a
fibrose hepática, substituindo muitas vezes a biópsia hepática.

dv
pi
Có
2.15.3 ESQUEMAS DE TRATAMENTO

me
As drogas disponíveis para o tratamento da hepatite B são a alfapeginterferona, tenofovir e o entecavir. As drogas são usadas
isoladamente no paciente monoinfectado.
Vamos discutir abaixo cada droga e suas principais indicações.
2.15.4 ALFAPEGINTERFERONA
A alfapeginterferona é uma citocina com ação antiviral e Deve ser administrada por 48 semanas, com o objetivo de
imunomoduladora, administrada por via subcutânea, indicada alcançar a soroconversão HBsAg-anti-HBs. Se não houver resposta,
apenas nos pacientes HBeAg positivos sem evidências de cirrose e ao final das 48 semanas, há indicação de troca para tenofovir.
sem contraindicações à medicação.

MED
2.15.5 TENOFOVIR
Tenofovir é um análogo nucleotídeo de administração oral
com excelente tolerância e barreira genética, ou seja, há baixo risco CONTRAINDICAÇÕES AO TENOFOVIR
de indução de resistência.
As contraindicações ao uso do tenofovir são doença renal 1. Doença renal crônica
crônica, osteoporose e outras doenças do metabolismo ósseo, 2. Doenças do metabolismo ósseo
terapia com didanosina, cirrose hepática (contraindicação relativa), 3. Terapia com didanosina
além de intolerância ao medicamento. 4. Cirrose hepática (relativa)
CAI NA PROVA
m
(UFPA – PA 2018) No tratamento da hepatite B crônica adotado no Brasil, não é considerado contraindicação o uso do Tenofovir em casos de
co
A) doença renal crônica.
B) cirrose hepática.
C) osteoporose e outras doenças do metabolismo ósseo.
D) terapia antirretroviral com didanosina.
s.
E) doença autoimune.
COMENTÁRIO
♥
eo
o
ub
Estrategista, esse tema não costuma ser muito cobrado, Correta a alternativa C. O tenofovir pode promover
ro
mas vamos discutir essa questão para agregar mais conhecimento! desmineralização óssea e por isso está contraindicado em
Vamos analisar as alternativas e encontrar a que NÃO é pacientes com osteoporose.
id
é
uma contraindicação. ATENÇÃO AO ENUNCIADO!

Correta a alternativa D. É contraindicação ao uso do tenofovir a
o
Correta a alternativa A. A doença renal crônica é contraindicação

nã
terapia com didanosina, pelo risco de interação medicamentosa e

ao uso do tenofovir, pois o mesmo pode apresentar toxicidade indução de resistência à terapia antirretroviral.
a
dv
renal.
pi
Correta a alternativa B. Em pacientes com cirrose hepática, Incorreta a alternativa E: Doenças autoimunes não
Có
o tenofovir deve ser usado com cautela. Se possível, deve ser contraindicam o uso do tenofovir. Essa é nossa resposta!
substituído pelo entecavir.
me
2.15.6 ENTECAVIR
O entecavir é um análogo nucleosídeo que está reservado Assim como o tenofovir, é uma droga de administração oral,
para os casos com contraindicações ao tenofovir e quando há muito bem tolerada e com excelente barreira genética.
indicação de profilaxia de reativação em pacientes que serão Vamos ver como pode cair na prova?
submetidos a quimioterapia ou imunossupressão.

MED
CAI NA PROVA
(UFAL – AL 2020) Todo tratamento da hepatite B deverá ser interrompido, independentemente do esquema terapêutico, nas seguintes
situações listadas abaixo, exceto:
A) Ocorrência de eventos adversos importantes.

B) Ausência de adesão ao tratamento.
C) Identificação de situação que não demande substituição do tratamento.
D) Identificação de situação que contra indique a modalidade de tratamento.
COMENTÁRIO
m
Estrategista, essa é uma questão ruim, com cópia do Vamos encontrar a alternativa INCORRETA. Atenção ao
co
protocolo! Mas vamos discuti-la e ganhar mais um ponto! enunciado!
Ela foi retirada, na íntegra, de um parágrafo da página 63
Correta a alternativa A. A presença de efeitos colaterais
do Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para hepatite B e
importantes indica a interrupção do tratamento.
coinfecções de 2018. O parágrafo diz o seguinte:
s.
Correta a alternativa B. A ausência de adesão ao tratamento
“Todo tratamento deverá ser interrompido,
autoriza a interrupção do tratamento.
independentemente do esquema terapêutico, nas seguintes
situações: Incorreta a alternativa C. A identificação de situação que
• Ocorrência de eventos adversos importantes;
demande substituição do tratamento autoriza a interrupção desse
♥
eo
• Ausência de adesão ao tratamento;

tratamento e não “situação que não demande substituição”.
o
• Identificação de situação que contraindique

ub
a modalidade de tratamento (ex.: gestação e Correta a alternativa D. A identificação de situação que

ro
alfapeginterferona); contraindique a modalidade de tratamento autoriza a interrupção

id
Identificação de situação que demande desse tratamento.

é
•
substituição do tratamento (ex.: insuficiência
o
nã
hepática).”
a
dv
pi
(UNICAMP – SP 2019) Considere os seguintes resultados laboratoriais: 1) HBsAg reagente; anti-HBc reagente; anti-HBs não reagente; anti-
HBe não reagente; HBeAg reagente; ALT = 150 U/L. 2) HBsAg reagente; anti-HBc não reagente; anti-HBs não reagente; anti-HBe não reagente;
Có
HBeAg reagente; ALT = 350 U/L. O DIAGNÓSTICO E A CONDUTA SÃO:

A) (1) Hepatite B crônica persistente; sem indicação de tratamento. (2) Hepatite B aguda; sem indicação de tratamento.
me
B) (1) Hepatite B aguda; sem indicação de tratamento. (2) Hepatite B crônica ativa; com indicação de tratamento.
C) (1) Hepatite B aguda; sem indicação de tratamento. (2) Hepatite B crônica persistente; sem indicação de tratamento.
D) (1) Hepatite B crônica ativa; com indicação de tratamento. (2) Hepatite B aguda; sem indicação de tratamento.
COMENTÁRIO
Estrategista, marcadores sorológicos de hepatites virais são tema recorrente e, nessa questão, vamos conversar também sobre as
indicações de tratamento.
Vamos agora analisar o perfil sorológico dos casos em questão.

MED
1. Temos HBsAg positivo, com anti-HBc positivo (não especifica 2. Nesse caso, o HBsAg e o HBeAg são positivos, com anti-HBc
qual, então vamos considerar o total) e HBeAg positivo, (total?) negativo e ALT bastante aumentada, cerca de 10 vezes
apresentando ALT (ou TGP) aumentada cerca de 5 vezes o o limite superior da normalidade. Provavelmente, estamos
limite superior da normalidade. HBsAg marca a presença de diante de um quadro de hepatite B aguda, em que ainda não
infecção atual pelo HBV e o HBeAg marca a replicação viral. foi produzido anti-HBc, com níveis de ALT bastante elevados.
Com o anti-HBc total positivo, e não o anti-HBc IgM, estamos
diante de um quadro de hepatite B crônica replicativa. Os
níveis da ALT também sugerem o diagnóstico de hepatite
crônica, já que, na doença aguda, comumente encontramos
valores mais altos.
Incorreta a alternativa A. O perfil laboratorial 1 é de uma hepatite B crônica replicativa. Nos pacientes com hepatite B crônica HBeAg
positivo, os critérios para o tratamento são TGP > 2 vezes o limite superior da normalidade e idade > 30 anos. Na maioria das vezes, a
m
hepatite B aguda não necessita de tratamento. Lembre-se de que 90% a 95% dos pacientes evoluem com cura espontânea após a infecção
e por isso esses pacientes podem ser acompanhados. O tratamento da hepatite B aguda vai ser indicado em casos de gravidade, com
co
coagulopatia ou icterícia por mais de 14 dias.
Incorreta a alternativa B. O perfil laboratorial 1 é de uma hepatite B crônica, com indicação de tratamento (HBeAg positivo com ALT > 2
vezes o limite superior da normalidade), enquanto o perfil 2 é de uma hepatite B aguda, em princípio, sem indicação de tratamento.
s.
Incorreta a alternativa C. O perfil laboratorial 1 é de uma hepatite B crônica, com indicação de tratamento, enquanto o perfil 2 é de uma
hepatite B aguda, sem indicação de tratamento.
Correta a alternativa D. Como vimos na discussão da alternativa A, o perfil laboratorial 1 é de uma hepatite B crônica replicativa,
♥
eo
com ALT > 2 vezes o limite superior da normalidade, com indicação de tratamento, enquanto o perfil 2 é compatível com hepatite B aguda,
o
não havendo informações que sugiram indicação de tratamento.

ub
ro
(INSTITUTO ORTOPÉDICO DE GOIÂNIA – GO 2019) Com relação ao tratamento da infecção pelo vírus da hepatite B (HBV), de acordo com as
id
é
diretrizes do Ministério da Saúde, assinale a alternativa correta.

o
A) A alfainterferona é indicada para tratamento alternativo de duração de 46 semanas.

nã
B) A alfainterferona é reservada a pacientes portadores do HBV com exame anti-HBe reagente.

a
Os análogos de nucleotídeo tenofovir e entecavir são opções de monoterapia equivalentes em eficácia.

dv
C)
pi
D) Deve-se evitar o uso de tenofovir em pacientes com uso prévio de lamivudina e telbivudina.
Có
E) O tenofovir apresenta baixa barreira genética de resistência contra as mutações do HBV.

me
COMENTÁRIO
Estrategista, essa é uma questão específica sobre os Correta a alternativa C. O tenofovir e o entecavir são
tratamentos da hepatite B! Não é muito comum serem cobrados
dessa forma, mas vamos esclarecer pontos importantes! os principais medicamentos para o tratamento da hepatite B de
Vamos ver as alternativas. acordo com o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT)
de 2017. O tenofovir é o medicamento de primeira escolha para o
Incorreta a alternativa A. O tratamento com a alfapeginterferona
é feito por 48 semanas e não 46. tratamento da hepatite B, com eficácia semelhante à do entecavir
e excelente barreira genética.
Incorreta a alternativa B. Como vimos, a alfapeginterferona está
indicada em pacientes com HBeAg positivo.
MED
Incorreta a alternativa D. O tenofovir é a droga de escolha em pacientes que fizeram uso prévio de lamivudina e telbivudina, já que há
risco de resistência cruzada com o entecavir.
Incorreta a alternativa E. O tenofovir tem alta barreira genética de resistência contra as mutações do HBV.
2. 1 6 COINFECÇÕES
Considerando as vias de transmissão de determinadas incidência de hepatite fulminante (até 5% dos casos) e esse risco
infecções, é possível que haja coinfecção entre o vírus da hepatite está aumentado quando há coinfecção.
B e outros vírus, sendo os principais o HIV, o vírus da hepatite C e Como discutimos no item 15.0 deste livro, as coinfecções
o vírus da hepatite D ou delta. Esse último será abordado em seu são indicação de tratamento da hepatite B, independentemente de
livro específico. grau de fibrose, atividade inflamatória ou carga viral, considerando
m
Essas coinfecções têm relevância na prática clínica pois a pior evolução nesses pacientes.
impactam de forma importante a história natural da doença. Não são temas muito frequentes nas provas, mas vamos
co
Lembre-se de que a hepatite B é a hepatite viral com maior esclarecer alguns detalhes que podem ser cobrados!
CAI NA PROVA
s.
(SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE MACEIÓ – AL 2020) Considerando que os vírus das hepatites B, C e Delta e o HIV apresentam formas de
transmissão em comum, podemos apenas determinar como adequado o item:
♥
eo
A) Co-infecção com outros vírus não pode ocorrer e afetar de forma significativa a história natural da doença.
o
B) A presença concomitante desses agentes infecciosos não agrava, somente acelera a evolução da hepatite.
ub
C) A presença concomitante desses agentes infecciosos agrava a atividade necro inflamatória.

ro
D) O principal fator associado à evolução para cronicidade da infecção pelo vírus da hepatite B é a via que a infecção ocorre.
id
é
o
COMENTÁRIO
nã
a
Estrategista, essa é uma questão ruim, mas que ilustra como o assunto pode aparecer na sua prova!
dv
pi
Essa questão foi retirada, na íntegra, de um parágrafo da página 48 do Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Hepatite B e
Có
coinfecções de 2018.
O parágrafo diz o seguinte:
me
“Os vírus das hepatites B, C e Delta e o HIV apresentam formas de transmissão em comum. Dessa maneira, a coinfecção com
outros vírus pode ocorrer e afetar de forma significativa a história natural da doença. A presença concomitante desses agentes
infecciosos agrava a atividade necroinflamatória e acelera a evolução da hepatite”.
Incorreta a alternativa A. A coinfecção de um vírus com outros Incorreta a alternativa B. A presença concomitante desses
vírus pode ocorrer e afetar de forma significativa a história natural agentes infecciosos agrava o processo inflamatório hepático e
da doença. A coinfecção da hepatite B com a hepatite D, por também acelera a evolução da hepatite.
exemplo, associa-se a maior risco de cronificação e evolução para
hepatite fulminante.

MED
Correta a alternativa C. A presença concomitante desses agentes infecciosos agrava a atividade necroinflamatória.
Incorreta a alternativa D. O principal fator associado à evolução para cronicidade da infecção pelo vírus da hepatite B é a idade em que
a infecção ocorreu, não a via. Quando a infecção ocorre por via vertical, a cronificação pode ocorrer em até 90% a 95% dos casos, se as
medidas profiláticas não forem adotadas. Quando a infecção ocorre na infância, 25% a 50% dos casos evoluem com cronificação e quando
ocorre na idade adulta apenas 5% a 10% evoluem para doença crônica.
2.16.1 COINFECÇÃO HIV/HEPATITE B

É importante ter em mente que a história natural da infecção pelo vírus da hepatite B é alterada pelo HIV!
Pacientes com HIV que se infectam com o vírus da hepatite B têm 5-6 vezes mais chances de se tornarem portadores crônicos da
hepatite B. O HIV aumenta a replicação viral do vírus da hepatite B, aumentando, também, a gravidade da doença e o risco de evolução para
m
cirrose hepática.
co
A coinfecção HIV/HBV aumenta o risco de cronificar a hepatite B e evoluir para cirrose!
s.
A síndrome de recuperação imune após o início da terapia escolha para esses pacientes, em associação com o dolutegravir.
para o HIV também pode causar uma descompensação da hepatite É importante ressaltar que, como vimos no item 15.5 deste livro,
♥
eo
B crônica e doença hepática mais grave. Lembre-se de que a piora é contraindicação ao uso do Tenofovir a terapia com didanosina,
o
da hepatite B ocorre quando há recuperação da imunidade, com pelo risco de interação medicamentosa e indução de resistência à
ub
aumento da resposta imune aos vírus circulantes e intensa necrose terapia antirretroviral.
ro
hepatocelular, e não no estado de imunodepressão! O tratamento do HIV será mais detalhado no seu respectivo
id
Os pacientes com HIV também possuem risco aumentado

é
livro.
para hepatite B oculta, que se caracteriza pela presença do genoma É interessante comentar que o risco de resistência à
o
nã
do vírus no sangue, com carga viral reduzida e HBsAg negativo. Por lamivudina é maior em pacientes com coinfecção HIV/HBV e
isso, recomenda-se a avaliação do HBV-DNA a cada 6 meses. naqueles que usaram a medicação por mais de 4 meses. As
a
dv
pi
A infecção pelo HIV piora a resposta ao tratamento da hepatite medicações (inibidores da transcriptase reversa não-nucleosídeos
Có
B e aumenta a mortalidade dos pacientes. Como o tenofovir e a e inibidores da protease) possuem maior potencial de toxicidade
lamivudina têm ação contra o HIV, são os medicamentos de primeira nesses pacientes.
me
Vamos ver como isso já caiu em prova?

MED
CAI NA PROVA
(UFAL – AL 2020) Os pacientes co-infectados pelo HIV que desenvolvem hepatite aguda pelo HBV têm cinco a seis vezes mais chance de se
tornarem portadores crônicos do HBV, quando comparados a indivíduos soronegativos para o HIV. Assim, podemos aceitar que:
A) A história da infecção pelo vírus da hepatite B é melhorada pelo HIV.

B) A história natural da infecção pelo vírus da hepatite B não é alterada pelo HIV.
C) A história natural da infecção pelo vírus da hepatite B é independente do HIV.
D) A história natural da infecção pelo vírus da hepatite B é alterada pelo HIV.
m
COMENTÁRIO
co
Estrategista, essa é uma questão ruim, com cópia do O HIV aumenta a replicação do vírus da hepatite B,
protocolo! Mas vamos discuti-la e ganhar mais um ponto! aumentando a gravidade de doença. A menor soroconversão
Foi retirada, na íntegra, de um parágrafo da página 48 HBeAg anti-HBe leva à persistência de altas taxas de replicação
do Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Hepatite B viral, com HBeAg positivo.
s.
e coinfecções de 2018. O parágrafo diz o seguinte: “Indivíduos Portanto, a história natural da infecção pelo vírus da
infectados pelo HIV que desenvolvem hepatite aguda pelo HBV hepatite B é alterada pelo HIV.
têm cinco a seis vezes mais chance de se tornarem portadores Sendo assim, a alternativa certa é a letra D.
crônicos do HBV, quando comparados a indivíduos soronegativos
♥
eo
para o HIV.”
o
ub
ro
(HOSPITAL ALVORADA – SP 2016) Em relação à coinfecção HIV/HBV, considere as seguintes afirmativas.

id
é
1. Indivíduos infectados pelo HIV que desenvolvem hepatite aguda pelo HBV têm risco 5 a 6 vezes maior de se tornarem portadores crônicos
do HBV quando comparados a HIV negativos.
o
nã
2. Apresenta replicação viral mais elevada do DNA do HBV e, como consequência, risco de desenvolver doença crônica hepática grave.
a
3. A taxa de resistência à lamivudina é estimada de 15% a 30% ao ano e tem sido associada ao uso prolongado dessa droga.
dv
pi
4. Os inibidores de protease e inibidores de transcriptase reversa não nucleosídeos não estão associados a uma maior hepatotoxicidade
Có
nesses pacientes. As afirmativas corretas estão contidas em
A) 1 e 2, apenas.
me
B) 1, 2 e 3, apenas.
C) 3 e 4, apenas.
D) 1, 2, 3 e 4.
COMENTÁRIO
Vamos ver alguns pontos importantes, Estrategista! Vamos analisar as afirmativas.
Afirmativa 1 correta: indivíduos com infecção pelo HIV e pelo vírus da hepatite B têm maior replicação viral, maior lesão hepática e maior
prevalência de cirrose quando comparados com os indivíduos infectados pelo vírus da hepatite B sem HIV.

MED
Afirmativa 2 correta: na coinfecção HIV/HBV, há maior replicação Afirmativa 4 incorreta: o risco de hepatotoxicidade com o uso
viral do vírus da hepatite B, com maior risco para doença hepática dessas medicações é maior nesse grupo de pacientes, assim como
crônica grave. é maior em qualquer indivíduo que tenha uma doença hepática
de base.
Afirmativa 3 correta: a resistência à lamivudina é maior na
Sendo assim, a alternativa certa é a B (1, 2 e 3, apenas).
coinfecção HIV/HBV e maior nos indivíduos que usaram a
medicação por mais de 4 meses. GABARITO: alternativa B.
(HCE – RJ 2014) Em relação às medicações usadas para o tratamento do paciente HIV positivo, quais devem estar presentes no tratamento de
um paciente coinfectado com hepatite B?
A) Lamivudina e estavudina.
m
B) Didanosina e tenofovir.
C) Saquinavir e fosamprenavir.
co
D) Tenofovir e lamivudina.
E) Lamivudina e ritonavir.
COMENTÁRIO
s.
Querido aluno, eis uma questão direta sobre o tratamento e HBsAg negativo. Por isso, recomenda-se a avaliação do HBV-
do HIV na coinfecção com hepatite B! Mais sobre esse tema será DNA a cada 6 meses.
abordado no livro da Infectologia! A infecção pelo HIV piora a resposta ao tratamento da
♥
eo
Pacientes com HIV que se infectam com o vírus da hepatite hepatite B e aumenta a mortalidade dos pacientes. O tenofovir
o
B têm cinco a seis vezes mais chances de se tornarem portadores e a lamivudina têm ação tanto contra o HIV quanto contra o HBV
ub
crônicos da hepatite B. O HIV aumenta a replicação viral do vírus e, por isso, são os medicamentos de primeira escolha para esses
ro
da hepatite B (HBV), aumentando o risco de evolução para cirrose pacientes.

id
é
hepática e carcinoma hepatocelular. Sendo assim, a alternativa correta é a letra D.

o
Os pacientes com HIV também possuem risco aumentado

nã
para hepatite B oculta, que se caracteriza por carga viral reduzida

a
dv
pi
2.16.2 COINFECÇÃO HEPATITE B/HEPATITE C

Có
Esse tema é menos comum na prática clínica e na prova. Até agora, não encontramos nenhuma questão que fale especificamente disso!
Mas, não tem mistério! Devemos indicar o tratamento do vírus predominante ou tratar simultaneamente. Se for o caso de tratamento
da hepatite C isoladamente, deve-se manter monitorização da hepatite B.
me
Atualmente, todos os pacientes com hepatite C têm indicação de tratamento em esquema livre de interferon, independentemente do
grau de fibrose. Vamos conversar mais a fundo no item sobre hepatite C. Continue com a gente!
2. 1 7 HEPATITE B E USO DE IMUNOSSUPRESSORES E QUIMIOTERÁPICOS
Caro aluno, esse conceito sobre hepatite B é importante, se houver clareamento viral, espontâneo ou após tratamento, com
mas não é comumente cobrado em prova. soroconversão HBsAg anti-HBs, a partícula viral continua no genoma
Como já vimos no item 3.0 deste livro, após a infecção pelo do paciente, com risco de reativação da hepatite B em situações
vírus da hepatite B, ele entra no núcleo do hepatócito e acopla-se de imunossupressão grave, como após uso de determinados
ao cccDNA do hospedeiro, onde ocorrerá a replicação viral. Mesmo imunossupressores e quimioterápicos.

MED
Por esse motivo, o termo mais correto para quando há Essa profilaxia deve ser feita idealmente com o entecavir,
clareamento viral é “hepatite B resolvida” ou “passado de hepatite podendo-se usar a lamivudina quando aquele não está disponível,
B”, devendo-se evitar chamar de “cura”. Porém, você já deve ter mas com orientação de troca da medicação o mais breve possível.
percebido que nas provas esse termo sempre está presente e O tenofovir vai ser a droga de escolha em pacientes que já foram
acabamos usando-o para facilitar. submetidos a tratamento prévio com lamivudina, pelo risco de
Pacientes com HBsAg positivo ou com HBsAg negativo resistência cruzada com o entecavir.
e anti-HBc positivo têm alto risco de reativação viral quando A medicação deve ser mantida por 6 a 12 meses após o
necessitam receber terapia imunossupressora com medicamentos término do tratamento.
anti-CD 20 (rituximab), anti-CD 52 (alemtuzumabe), quimioterapia Quando não é iniciada a terapia profilática por qualquer
para neoplasias hematológicas ou transplante de medula óssea. motivo, os níveis de HBV-DNA e ALT devem ser monitorados a cada
Nesses casos, esses indivíduos devem receber profilaxia antes do 2 meses para avaliação da reativação do vírus.
m
tratamento, INDEPENDENTE dos níveis de HBV-DNA. Vamos praticar mais um pouco?
co
CAI NA PROVA
(SES – PE 2018) Um paciente de 25 anos recebeu o diagnóstico de linfoma e está em programação para tratamento com esquema R-CHOP
s.
(rituximab + ciclofosfamida + doxorrubicina + vincristina + prednisona). Os resultados das sorologias foram os seguintes: HBsAg negativo, Anti-
HBc positivo, anti-HBs negativo. Sobre o caso descrito, assinale a alternativa CORRETA.
A) Deve se tratar de exame falso-positivo, e nenhuma conduta específica é necessária.

♥
Deve ser solicitada a pesquisa do HBV-DNA e, caso esta seja negativa, o paciente poderá realizar o tratamento proposto sem maiores
eo
B)
preocupações quanto à hepatite.
o
ub
C) O paciente deve iniciar imediatamente o uso de lamivudina que será mantida por seis meses.
ro
D) Se o HBV-DNA for negativo, o paciente deverá realizar tratamento profilático com tenofovir ou entecavir, até um ano após o término da
id
quimioterapia.
é
E) O tratamento preventivo com entecavir ou tenofovir só será necessário, se o HBV-DNA for maior que 2000 UI/ml.
o
nã
COMENTÁRIO
a
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pi
Estrategista, essa é uma questão difícil que não é Incorreta a alternativa A. O resultado pode até representar
Có
comumente cobrada! Vamos ver? um falso-positivo, mas é mais provável (já que o exame é bem
A presença do anti-HBc indica que nosso paciente já teve específico) que o paciente tenha tido contato com o vírus
me
contato com o vírus da hepatite B. Se o HBsAg fosse positivo, selvagem, com perda do HBsAg, mas sem conseguir expressar o
poderíamos confirmar a presença do vírus. Por outro lado, com anti-HBs. Nesse caso, a profilaxia de reativação é mandatória.
o anti-HBs positivo, o paciente teve contato com o vírus e evoluiu
Incorreta a alternativa B. Pacientes que já tiveram contato com o
com soroconversão. No caso em questão, provavelmente os níveis
vírus B, mesmo com HBV-DNA negativo, podem ter reativação do
de HBsAg ou anti-HBs estão muito baixos, não sendo possível a
vírus e devem receber profilaxia.
detecção pelos exames laboratoriais.
De qualquer forma, ele tem indicação de profilaxia da Incorreta a alternativa C. A lamivudina pode ser usada para
reativação viral porque será submetido a tratamento com anti-CD impedir a replicação viral, sendo às vezes necessário seu uso
20 (rituximabe). por até 1 ano após o término do tratamento imunossupressor.
Vamos ver as alternativas. Entretanto, as drogas de escolha são entecavir ou tenofovir, pelo
melhor perfil de resistência.

MED
Correta a alternativa D. Mesmo com o HBV-DNA negativo, o paciente pode ter reativação viral com o tratamento imunossupressor
e, por isso, deve receber profilaxia, preferencialmente com entecavir ou tenofovir, por até 1 ano após o término do tratamento.
Incorreta a alternativa E. Tendo o paciente contato prévio com vírus B, a profilaxia deve ser indicada, independentemente dos níveis de
HBV-DNA.
2 .1 8 MONITORAMENTO
Esse tema é muito específico e nunca foi cobrado em provas e dosagem de alfafetoproteína a cada 6 meses. Mais detalhes
de forma tão direta. serão abordados no livro sobre hepatocarcinoma (ou carcinoma
Vamos discutir alguns pontos mais estratégicos que podem hepatocelular).
aparecer em questões em outro contexto. Além disso, é importante realizar exames laboratoriais com
m
Pacientes com diagnóstico de hepatite B crônica devem perfil sorológico e dosagem do HBV-DNA anualmente em indivíduos
ser acompanhados regularmente, principalmente pelo risco de em tratamento e a cada 6 meses em portador crônico inativo.
co
progressão da doença hepática e desenvolvimento de carcinoma Naqueles pacientes em tratamento com tenofovir, deve-se
hepatocelular (CHC). manter acompanhamento do sedimento urinário, função renal e
Lembre-se de que o vírus da hepatite B é oncogênico e há densitometria óssea periodicamente.
s.
risco de surgimento de CHC mesmo sem a presença de fibrose Outros exames de acompanhamento são indicados de
avançada e cirrose. Portanto, pacientes com hepatite B crônica acordo com o grau de fibrose hepática e serão discutidos nos livros
devem manter rastreamento com ultrassonografia de abdome correspondentes.
♥
eo
CAIXA DE DESTAQUE
o
ub
1. A hepatite B é o tema mais frequente dentro da Hepatologia nos processos seletivos.

ro
2. É um vírus de DNA, o único vírus de hepatite viral cujo genoma é composto por DNA.
id
é
3. Apresenta transmissão parenteral e a principal via de transmissão atualmente é a sexual.

o
nã
4. Os marcadores sorológicos da hepatite B são o item mais cobrado e você precisa saber!
5. O HBsAg é o primeiro marcador a aparecer após exposição ao HBV e o anti-HBc IgM é o primeiro anticorpo a positivar e é
a
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indicativo de hepatite B aguda.

pi
6. A hepatite B crônica é definida pela persistência do HBsAg por mais de 6 meses ou 24 semanas e é representada pelo perfil
Có
sorológico HBsAg positivo, anti-HBc IgG ou total positivo e anti-HBs negativo.

7. O risco de cronificação tem relação com a idade em que ocorre a infecção e não com a via de transmissão. Em recém-nascidos,
me
90% a 95% vão cronificar, enquanto em adultos apenas 5% a 10% vão evoluir com doença crônica.
8. É a hepatite viral que mais evolui com hepatite fulminante e o risco é maior em pacientes com coinfecções, especialmente com
HIV, hepatite C e hepatite D (delta).
9. As principais manifestações extra-hepáticas relacionadas à hepatite B são a poliarterite nodosa (PAN) e a glomerulonefrite.
10. A profilaxia da transmissão vertical deve ser realizada em todo recém-nascido de mãe HBsAg positivo com vacina e imunoglobulina
anti-hepatite B em até 12 horas após o parto. Tenofovir está indicado para gestantes HBeAg positivo e/ou com HBV-DNA >
200.000 Ui/mL.
11. O HBV tem características oncogênicas e há risco de evolução para carcinoma hepatocelular, mesmo sem a presença de fibrose
avançada e cirrose.

MED

m
para acessar o site
co
s. https://bit.ly/2Orx2Mi
♥
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Có
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MED
O QUE CAI SOBRE HEPATITE C?

Querido aluno, hepatite C é uma infecção muito comum na principais instituições de todo o Brasil desde 2003, sendo mais
prática clínica, mas não tão frequente nos processos seletivos! de 1.200 delas de 2015 até o presente momento. Solucionamos e
Vamos consolidar conceitos fundamentais para sua prova, trazemos aqui, para você, mais de 200 questões de hepatite C!
com foco especial no que realmente é cobrado! Esta é a proporção com que os temas foram cobrados nos
Revisamos mais de 1.700 questões de Hepatologia das últimos anos dentro de hepatite C:
2%
5% 4%
m
11%
15% Introdução Diagnóstico
1%
Avaliação do estágio da doença hepática
co
Epidemiologia
2%
20% Transmissão Prevenção
Manifestações clínicas Tratamento
Manifestações extra-hepáticas Coinfecção

s.
35% 6%
♥
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As questões de hepatite C muitas vezes vêm no contexto de outras hepatites virais, principalmente relacionadas à hepatite B, e o
o
diagnóstico é o item mais cobrado, especialmente o entendimento do papel do Anti-HCV e do HCV-RNA.

ub
Vamos, então, focar no que é necessário saber de cada assunto para acertar as mais diversas questões!
ro
Bons estudos!
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nã
CAPÍTULO
3.0 HEPATITE C
a
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3. 1 INTRODUÇÃO
Có
Querido Aluno, hepatite C é uma infecção comum em ao SINAN (Sistema de Informação de Agravos de Notificação) em
me
nosso meio e uma das principais causas de cirrose e indicação de até sete dias. Esse tema será amplamente abordado no livro de
transplante hepático no Brasil e no mundo! Medicina Preventiva.
Devido à sua importância e impacto na saúde pública, O vírus da hepatite C (HCV) é um vírus de RNA, pertencente
desde 1996, todas as hepatites virais são doenças de notificação à família Flaviviridae, com transmissão parenteral, ou seja, a partir
compulsória. Todos os casos confirmados devem ser notificados de sangue e fluidos corporais contaminados.
VÍRUS DA HEPATITE C
• Vírus de RNA
• Família Flaviviridae
• Transmissão parenteral

MED
Ele foi identificado em 1989 e a tecnologia para seu aguda sintomática, presente em cerca de 20% dos pacientes e,
diagnóstico chegou aos bancos de sangue no Brasil em 1993, a desses, apenas 25% apresentam a forma ictérica. É, portanto, mais
partir de quando também se tornou proibida a venda de sangue comum identificar o vírus já em sua fase crônica e é essa a hepatite
e a doação passou a ser exclusivamente voluntária, sem nenhum viral que mais cronifica, o que acontece com até 80% dos pacientes!
ganho financeiro secundário. A evolução para insuficiência hepática aguda, na infecção
Essas medidas reduziram, de forma importante, o risco pelo HCV, é controversa e parece não ser uma realidade ou ser
de transmissão da hepatite C pela transfusão de sangue e extremamente rara, ocorrendo quando há coinfecção com HIV e/
hemoderivados. Hoje, esse risco é irrisório! ou hepatite B.
Nos últimos 20 anos, a principal causa de transmissão do A taxa de progressão para cirrose hepática varia de acordo
HCV é pelo uso de drogas injetáveis e inalatórias. com vários fatores, tanto do hospedeiro quanto do vírus. Sabe-se,
Já foram descritos sete genótipos do HCV, com diversos entretanto, que, em casos de pacientes etilistas ou com coinfecção
m
subtipos, sendo o genótipo 1 o predominante no Brasil e no mundo, com HIV, esse risco é maior.
seguido pelo genótipo 3, representando 46% e 30% das infecções, A hepatite C é fator de risco para o aparecimento do
co
respectivamente. É importante a determinação do genótipo carcinoma hepatocelular, mas, diferentemente da hepatite B,
através de exame de genotipagem, pois isso ainda tem impacto no apenas quando há fibrose avançada e cirrose, com o risco variando
prognóstico e na escolha terapêutica. Essa questão será discutida entre 1% a 5% ao ano.
ao longo deste livro. Continue com a gente! Neste livro, vamos discutir os mais diversos temas sobre essa
s.
É pouco comum a hepatite C manifestar-se como hepatite infecção e garantir um estudo focado no que pode aparecer em sua
prova!
♥
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A hepatite C é a hepatite viral que mais cronifica e é uma das principais indicações de
ub
transplante hepático no Brasil e no mundo!

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Vamos começar a praticar?

a
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CAI NA PROVA
Có
(FUNDAÇÃO BANCO DE OLHOS DE GOIÁS - FUBOG – GO 2020) A evolução para óbito, geralmente, decorre de complicações da hepatopatia
crônica, como insuficiência hepatocelular, hipertensão portal (varizes gastroesofágicas, hemorragia digestiva alta, ascite) e encefalopatia
me
hepática, além de trombocitopenia e desenvolvimento de CHC. Somente NÃO podemos aceitar que:
A) Após um primeiro episódio de descompensação hepática, o risco de óbito, nos 12 meses seguintes, é de 15% a 20%
B) O genótipo 1 é prevalente no mundo, sendo responsável por 46% de todas as infecções pelo HCV.
C) Por representarem um problema de saúde pública no Brasil, as hepatites virais são agravos de notificação compulsória desde o ano de
1996.
D) A taxa de progressão para cirrose é variável e pode ser mais acelerada em determinados grupos de pacientes, como alcoolistas, mas
inalterados em coinfectados pelo HIV.

MED
COMENTÁRIOS
Estrategista, questão aparentemente complicada, com algumas porcentagens e anos difíceis (e pouco necessários) de decorar. Mas,
como buscamos a alternativa incorreta, fica mais fácil, já uma delas está claramente errada! Vamos esclarecer alguns tópicos importantes!
Analisemos as alternativas em busca da INCORRETA. Atenção ao enunciado!
Correta a alternativa A: após um episódio de descompensação, o risco de óbito é de 15% a 20% em um ano.
Correta a alternativa B: o genótipo mais prevalente no mundo é o 1, seguido pelo genótipo 3.
Correta a alternativa C: as hepatites são agravos de notificação compulsória.
Incorreta a alternativa D: tanto os alcoolistas quanto os portadores de HIV têm maior risco de progressão para cirrose.
m
(HOSPITAL MUNICIPAL DR. MÁRIO GATTI - HMMG – SP 2018) A Hepatite C é uma infecção de transmissão principalmente parenteral, mas
co
ocorre também a possibilidade de transmissão vertical, em uma menor parcela dos casos. Sendo assim, assinale a opção INADEQUADA.
A) A testagem para HCV deve ser solicitada para os indivíduos em situações de risco, como: nascidos antes de 1975, receptores de transfusão
de sangue e hemoderivados ou transplantes de órgãos antes de 1993.
B) A testagem para HCV deve ser solicitada para os indivíduos em situações de risco, como: nascidos de mãe portadora de hepatite C,
s.
contatos domiciliares de portadores, pessoas com tatuagens ou que colocaram piercings.
C) A testagem para HCV deve ser solicitada para os indivíduos em situações de risco, como: usuários de drogas, porém sem necessidade de
teste nas parcerias sexuais.
♥
D) A testagem para HCV deve ser solicitada para os indivíduos em situações de risco, como: pacientes em hemodiálise, portadores de cirrose
eo
hepática, câncer hepático ou doença hepática sem etiologia definida, pessoas com diagnóstico de Infecções Sexualmente Transmissíveis
o
ub
- IST ou que fizeram sexo desprotegido.

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COMENTÁRIOS
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Estrategista, essa questão resume alguns pontos interessantes Correta a alternativa B. Como a transmissão do HCV é parenteral,
a
sobre a hepatite C e ilustra bem essa infecção! através de sangue e fluidos corporais contaminados, todos os
dv
pi
Vamos às alternativas! Devemos achar a INADEQUADA. indivíduos nascidos de mãe com hepatite C, contactantes de
Có
Atenção ao enunciado! portadores e, ainda, aqueles com tatuagens ou piercings são

considerados em situação de risco e devem ser testados.
Correta a alternativa A. Como o vírus da hepatite C só foi
me
descoberto em 1989 e sua testagem tornou-se obrigatória Incorreta a alternativa C: Contactantes sexuais de usuários
nos bancos de sangue em 1993, toda transfusão de sangue e
de drogas também são considerados em situação de risco e
hemoderivados ou transplantes de órgãos anteriores a essa data
devem ser testados, já que é uma infecção de transmissão tanto
são suspeitos para a infecção. Além disso, considera-se indivíduos
parenteral quanto sexual.
nascidos antes de 1975 como grupo de risco para infecção pelo
HCV, considerando que há maior incidência em pessoas com mais Correta a alternativa D. Todas essas situações descritas são
de 45 anos. Portanto, todos os indivíduos incluídos nesse grupo consideradas de risco e o indivíduo deve ser testado para o HCV.
devem ser testados para o HCV.

MED
(Santa Casa de Misericórdia de Belo Horizonte - SCMBH – MG 2017) As hepatites virais são doenças causadas por diferentes vírus hepatotrópicos
que apresentam características epidemiológicas, clínicas e laboratoriais distintas. Possuem distribuição universal e são observadas diferenças
regionais de acordo com o agente etiológico. São considerados como agentes etiológicos mais relevantes os vírus A (HAV), B (HBV), C (HCV),
D (HDV) e E (HEV). Assinale a alternativa que apresenta a família a que o vírus C pertence.
A) Picornaviridae
B) Hepadnaviridae
C) Flaviviridae
D) Deltaviridae
COMENTÁRIOS
m
Essa questão é direta e pouco interessante, pergunta qual é a família do vírus da hepatite C. Vamos ver?
co
Incorreta a alternativa A. A hepatite A é uma infecção causada por um enterovírus de RNA da família Picornaviridae, com transmissão
fecal-oral. A transmissão parenteral é rara, mas pode ocorrer, particularmente pelo contato sexual. É uma infecção frequente no Brasil,
s.
principalmente em aglomerados humanos com baixas condições de higiene e saneamento básico.
Incorreta a alternativa B. A hepatite B é causada por vírus de DNA da família Hepadnaviridae e sua transmissão é por via parenteral, ou
seja, através do sangue e fluidos corporais. Os principais meios de transmissão são por via sexual, percutânea e perinatal (vertical). A
♥
transmissão por transfusão de sangue e hemoderivados hoje é quase nula, devido às testagens nos bancos de sangue.
eo
o
ub
Correta a alternativa C: Como vimos acima, essa é nossa resposta! O vírus da hepatite C pertence à família Flaviviridae.
ro
Incorreta a alternativa D. O vírus da hepatite D, ou delta, é um vírus de RNA pertencente à família Deltaviridae, que depende da presença do
id
vírus da hepatite B para sua replicação e expressão. Pode haver coinfecção, quando a infecção ocorre simultaneamente, ou superinfecção,
é
quando o HDV infecta um indivíduo já com hepatite B crônica. A transmissão, assim como na hepatite B e C, é parenteral.
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nã
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Có
3. 2 EPIDEMIOLOGIA
me
Estima-se que cerca de 70 milhões de pessoas apresentem No Brasil, acredita-se que há em torno de 0,8% da população
hepatite C crônica em todo o mundo, com 400 mil mortes todo infectada e com indicação de tratamento, mas parte desses
ano, em geral, devido à progressão da doença hepática e suas pacientes ainda não foi diagnosticada.
complicações.

MED
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nã
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O genótipo 1 é o mais prevalente no Brasil e no mundo, seguido pelo genótipo 3. Os genótipos 2 e 4 ainda podem ser encontrados no
Brasil, mas em menor proporção. Os outros genótipos ainda não foram descritos em nosso território.

MED
Considerando suas formas de transmissão, que discutiremos mais profundamente no item 3.0 deste livro, alguns grupos são de maior
risco para a infecção pelo HCV e devem ser testados periodicamente. São eles:
GRUPOS DE RISCO PARA INFECÇÃO POR HCV
• Pessoas vivendo com o vírus da imunodeficiência humana (HIV).

• Pessoas sexualmente ativas prestes a iniciar profilaxia pré-exposição (PrEP) ao HIV.
• Pessoas com múltiplos parceiros sexuais ou com múltiplas infecções sexualmente transmissíveis.
• Pessoas trans.
• Trabalhadores(as) do sexo.
m
• Pessoas em situação de rua.
Pessoas com idade igual ou superior a 40 anos.
co
•
• Pacientes ou profissionais de saúde que tenham frequentado ambientes de hemodiálise em qualquer época.
• Pessoas que usam álcool e outras drogas.
• Pessoas com antecedente de uso de drogas injetáveis em qualquer época, incluindo aquelas que as utilizaram apenas
s.
uma vez.
• Pessoas privadas de liberdade.
• Pessoas que receberam transfusão de sangue ou hemoderivados antes de 1993 ou transplantes em qualquer época.
♥
eo
• Pessoas com antecedente de exposição percutânea/parenteral a sangue ou outros materiais biológicos em locais
o
que não obedeçam às normas da vigilância sanitária (ambientes de assistência à saúde, realização de tatuagens,
ub
escarificações, piercing, manicure, uso de lâminas de barbear ou outros instrumentos perfurocortantes).

ro
• Pessoas com antecedente ou em risco de exposição a sangue ou outros materiais biológicos contaminados:
id
é
profissionais de saúde, cuidadores de pacientes, bombeiros, policiais, etc.

o
Crianças nascidas de mães que vivem com o HCV.

nã
•
• Familiares ou outros contatos íntimos (comunicantes), incluindo parceiros sexuais, de pessoas que vivem com ou têm
a
dv
antecedente de infecção pelo HCV.

pi
Có
• Pessoas com antecedente de uso, em qualquer época, de agulhas, seringas de vidro ou seringas não adequadamente
esterilizadas, ou de uso compartilhado, para aplicação de medicamentos intravenosos ou outras substâncias lícitas
ou ilícitas recreativas (vitamínicos, estimulantes em ex-atletas etc.).
me
• Pacientes com diagnóstico de diabetes, doenças cardiovasculares, antecedentes psiquiátricos, histórico de patologia
hepática sem diagnóstico, elevação de ALT e/ou AST, antecedente de doença renal ou de imunodepressão, a qualquer
tempo.
Fonte: Adaptado do Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Hepatite C e Coinfecções, 2019.

MED
Veja como caiu em prova:
CAI NA PROVA
(FUNDAÇÃO BANCO DE OLHOS DE GOIÁS - FUBOG – GO 2020) São grupos populacionais que devem também ser prioritariamente testados,
quanto à presença do HCV por sua maior vulnerabilidade no que concerne à chance de exposição. Sendo INCORRETA a alternativa:
A) Pessoas que receberam transfusão de sangue ou hemoderivados antes de 1993 ou transplantes antes de 1980.
B) Pessoas com antecedente de exposição percutânea/parenteral a sangue ou outros materiais biológicos.
C) Pessoas com antecedente ou em risco de exposição a sangue ou outros materiais biológicos contaminados: profissionais de saúde,
cuidadores de pacientes, bombeiros, policiais, etc.
D) Crianças nascidas de mães que vivem com o HCV.
m
COMENTÁRIOS
co
Estrategista, questão ruim, com um detalhe apenas errado (o ano)! Mas, vamos agregar conhecimento e ganhar mais um ponto!
Volte ao quadro acima. A testagem está indicada em pessoas que receberam transfusão de sangue ou hemoderivados antes de 1993
ou transplantes em qualquer época.
s.
Sendo assim, incorreta a alternativa A.
♥
(HOSPITAL OFTALMOLÓGICO DE BRASÍLIA – DF 2019) Inicialmente denominada “hepatite não A não B”, a hepatite C foi elucidada apenas em
eo
o
1989, com a identificação de seu agente etiológico (CHOO et al., 1989). A partir daí, a infecção pelo vírus da hepatite C (HCV) adquiriu especial
ub
importância entre as causas de doença hepática. NÃO sendo adequado, apenas, o seguinte item:
ro
A) a hepatite C é uma doença que afeta entre 80 e 150 milhões de pessoas no mundo, sendo uma rara causa de transplantes de fígado.
id
é
B) a história natural da hepatite C é marcada por uma evolução silenciosa.

o
C) os sinais e sintomas são comuns às demais doenças parenquimatosas crônicas do fígado e costumam se manifestar apenas nas fases mais
nã
avançadas da doença.
a
D) a maioria dos casos é assintomática e o diagnóstico da doença geralmente é tardio, ocorrendo décadas após a infecção viral.
dv
pi
Có
COMENTÁRIOS
me
Estrategista, essa questão faz um pequeno resumo sobre a hepatite C. Vamos ver?
Vamos procurar a alternativa INCORRETA. Atenção ao enunciado!
Incorreta a alternativa A: nos EUA e no mundo, atualmente, a hepatite C é uma das principais causas de doença hepática crônica
e indicação de transplante hepático.
Correta a alternativa B: a maioria dos pacientes infectados pelo vírus da hepatite C é assintomática na fase aguda. Após a infecção, 50%
a 85% dos casos evoluem com hepatite crônica. A evolução da hepatite C é lenta e 5% a 30% dos pacientes desenvolvem cirrose em 20 a
30 anos.

MED
Correta a alternativa C: na maioria das vezes, a hepatite C cursa de forma assintomática. Os sintomas geralmente aparecem nas fases
tardias, geralmente com achados de cirrose/insuficiência hepática.
Correta a alternativa D: na maioria das vezes, a fase aguda da infecção pelo vírus da hepatite C é assintomática e por isso a maioria dos
pacientes têm diagnóstico tardio.
3. 3 TRANSMISSÃO
m
co
s.
Como vimos na Introdução deste tópico, a transmissão do A principal forma de contaminação nos últimos 20
vírus da hepatite C é predominantemente parenteral, através de anos é a partir do uso de drogas injetáveis e inalatórias, pelo
sangue e fluidos corporais contaminados. compartilhamento dos objetos contaminados.
♥
eo
Após o início da testagem nos bancos de sangue em 1993, Outras formas de contágio descritas são através de
o
a transmissão pela transfusão de sangue e hemoderivados caiu instrumentos perfurocortantes contaminados, como alicate de
ub
muito, mas transfusões anteriores a essa data são sempre suspeitas. cutícula, lâminas de barbear ou equipamentos para tratamento
ro
Além disso, nota-se prevalência aumentada da infecção pelo HCV odontológico e hemodiálise. São descritas a transmissão sexual e
id
é
em indivíduos com mais de 45 anos. Dessa forma, pessoas nascidas vertical, porém parecem não ser muito frequentes, estimadas em
o
antes de 1975 devem ser testadas. cerca de 3% a 10%. Ainda assim, cerca de 40% a 50% dos casos
nã
permanecem com epidemiologia desconhecida.

a
dv
pi

Có
Até 1993, a principal forma de transmissão da hepatite C era a partir da transfusão de sangue e
hemoderivados. Nos últimos 20 anos, o uso de drogas injetáveis ou inalatórias é o principal fator de risco para
me
a infecção.
Vamos ver uma questão que ilustra bem esse tema.

MED
CAI NA PROVA
(HOSPITAL OFTALMOLÓGICO DE BRASÍLIA – DF 2020) O Vírus da Hepatite C (HCV) pertence ao gênero Hepacivirus, família Flaviviridae
(THIEL et al., 2012). Sua estrutura genômica é composta por uma fita simples de Ácido Ribonucleico (RNA), de polaridade positiva, com
aproximadamente 9.400 nucleotídeos.
Existem, pelo menos, sete genótipos e 67 subtipos do vírus. A transmissão do HCV ocorre principalmente por via parenteral, por meio do
contato com sangue contaminado, a exemplo dos listados abaixo, indique a alternativa com ERRO:
A) Compartilhamento de agulhas, seringas e outros objetos para uso de drogas,

B) Reutilização ou falha de esterilização de equipamentos médicos ou odontológicos,
C) Falha de esterilização de equipamentos de manicure e reutilização de material para realização de tatuagem não é capaz de transmitir.
m
D) Uso de sangue e seus derivados contaminados.
co
COMENTÁRIOS
Vamos conversar mais um pouco sobre as formas de transmissão da hepatite C. Essa questão é quase de interpretação de texto.
Vamos procurar a alternativa INCORRETA. Atenção ao enunciado!
s.
Correta a alternativa A: atualmente, a principal via de transmissão da hepatite C é o uso de drogas injetáveis, por compartilhamento de
seringas e agulhas.
Correta a alternativa B: o uso de material médico e odontológico contaminado pode transmitir a hepatite C.
♥
eo
o
Incorreta a alternativa C: o uso de material contaminado para colocação de piercings e realização de tatuagens, assim como
ub
instrumentos de manicure, se não forem adequadamente esterilizados, PODE transmitir hepatite C.

ro
Colocaram um “não” para tornar a afirmativa errada, mas você não vai cair nessa!
id
é
Correta a alternativa D: a transfusão de sangue e hemoderivados contaminados pode transmitir hepatite C, entretanto esse risco é
o
nã
mínimo desde o início das testagens nos bancos de sangue.

a
dv
pi
3.3.1 TRANSMISSÃO PERCUTÂNEA

Có
Atualmente, essa é a principal via de contaminação da equipamentos que tenham contato com o sangue.
hepatite C, através do compartilhamento de instrumentos para uso Quando comparamos os riscos de transmissão da hepatite B,
me
de drogas. hepatite C e HIV após acidentes com material biológico, temos que
Além disso, há risco de transmissão, como já vimos, a partir do o risco de transmissão da hepatite B é de aproximadamente 20%
contato com objetos que tenham sangue ou fluidos contaminados, (6% a 30%); da hepatite C, em torno de 1,8%; e do HIV, em torno
como lâminas de barbear e alicates de cutícula mal esterilizados. de 0,3%.
Acredita-se que o vírus da hepatite C sobreviva de algumas Não existe vacinação para a hepatite C ou qualquer medida
horas a poucos dias fora do organismo e, portanto, é fundamental profilática pós-exposição eficaz. Portanto, o mais importante é
manter técnicas de esterilização adequadas e não compartilhar tomar os cuidados necessários para não entrar em contato com o
vírus.

MED
CAI NA PROVA
(POLICLIN – SP 2017) Uma enfermeira foi atingida por uma picada profunda de uma agulha usada para atendimento de
um paciente infectado pelo vírus HIV (carga plasmática de 10.000 cópias /ml), hepatite B (antígeno positivo) e hepatite
C. O paciente, originalmente, também sorológico IgG positivo para hepatite A. O paciente nunca esteve sob cuidados
médicos antes de ser admitido por causa de um ferimento por arma de fogo e, subsequentemente, teve essas infecções
documentadas. Qual dos procedimentos abaixo está correto, com respeito a essa situação?
A) A hepatite B apresenta mais probabilidade de ser transmitida do que a hepatite C

B) A hepatite B é menos provável de ser transmitida do que o HIV
m
C) A hepatite C é menos provável de ser transmitida do que o HIV
D) A hepatite A apresenta mais probabilidade de ser transmitida do que a hepatite C
co
E) Nenhuma das anteriores
COMENTÁRIOS
s.
Estrategista, como vimos, quando comparamos o risco de Incorreta a alternativa B: quando se compara o risco de
transmissão da hepatite B, hepatite C e HIV após acidentes com transmissão da hepatite B com o risco de transmissão do HIV após
material biológico, o risco de transmissão da hepatite B é de acidentes com agulhas, o da hepatite B é maior.
♥
aproximadamente 20% (6% a 30%); para a hepatite C o risco é em

eo
Incorreta a alternativa C: o risco de transmissão da hepatite C

o
torno de 1,8% e para o HIV em torno de 0,3%. (em torno de 1,8%) é maior que o risco de transmissão do HIV (em
ub
Vamos analisar as alternativas. torno de 0,3%) após acidentes com agulhas.

ro
Correta a alternativa A: a hepatite B é a que tem maior Incorreta a alternativa D: a hepatite A não é transmitida por essa
id
é
via.
risco de transmissão após acidentes com agulhas. Esse risco é de
o
Incorreta a alternativa E: a alternativa A está correta.

nã
aproximadamente 20% (varia de 6% a 30%).

a
dv
pi
3.3.2 TRANSMISSÃO SEXUAL

Có
Há descrição de transmissão sexual esporádica do vírus da hepatite C. Ela pode acontecer de forma incomum em relações sexuais sem
uso de preservativos e por isso a hepatite C é considerada uma infecção sexualmente transmissível (IST).
me
3.3.3 TRANSMISSÃO VERTICAL

Assim como a transmissão sexual, há risco de transmissão doença, se a carga viral estiver elevada ou caso haja a presença de
vertical, ainda que baixo, estimado em cerca de 3% a 10% dos casos. coinfecção com HIV.
A principal fonte de infecção do HCV em crianças é a transmissão Apesar de estar relacionada a piores desfechos maternos e
vertical periparto, sendo rara a contaminação intraútero. O risco fetais, a hepatite C NÃO contraindica a gravidez.
de transmissão perinatal é maior de acordo com a gravidade da

MED
O ideal é que a mulher em idade fértil seja tratada para clínica evidente e profissionais de saúde com história de acidente
a hepatite C antes de engravidar, já que as medicações são com material biológico (Adaptado do Protocolo Clínico e Diretrizes
potencialmente teratogênicas e proscritas durante a gestação. Terapêuticas para Prevenção da Transmissão vertical de HIV, Sífilis e
Após o tratamento, deve-se esperar, no mínimo, seis meses para Hepatites Virais, 2019).
engravidar. Se a mulher estiver em tratamento quando descobrir Como discutimos no tópico sobre hepatite B (vá lá conferir
uma gestação, as medicações devem ser prontamente suspensas. o tema que mais cai em Hepatologia), aqui também não há
Hoje, há uma forte recomendação de testar para o HCV benefício de uma via de parto em relação à outra e devemos seguir
toda gestante, mas essa testagem é mandatória em mulheres com as indicações obstétricas. Além disso, não há contraindicação ao
maior risco, como aquelas com infecção por HIV, história de uso de aleitamento materno.
drogas ilícitas, passado de transfusão de sangue e hemoderivados Diferente da hepatite B, não há, para a hepatite C, qualquer
ou transplante antes de 1993, mulheres submetidas a hemodiálise, medida profilática eficaz para reduzir o risco de transmissão vertical.
aquelas com elevação de aminotransferases sem outra causa Felizmente, esse risco é baixo!
m
co
• Via de parto deve seguir indicações obstétricas.
• O aleitamento materno não está contraindicado.
• Não há medidas para profilaxia da transmissão vertical da hepatite C.
• O tratamento da hepatite C é contraindicado na gestação.
s.
Vamos ver como é cobrado em prova?
♥
eo
CAI NA PROVA
o
ub
ro
(AMRIGS – RS 2019) Entre as recomendações para a mulher portadora de hepatite C que consulta na avaliação pré-gestacional inclui-se: I.
Indicar uso de medicamentos para HCV durante a gestação; II. Preparar-se para não amamentar e fornecer apenas leite artificial ao bebê; III.
id
é
Tratar o HCV antes da gestação. Quais estão CORRETAS?

o
nã
A) Apenas I.
B) Apenas II.
a
dv
C) Apenas III.
pi
D) Apenas I e II.
Có
COMENTÁRIOS
me
Estrategista, depois do que discutimos acima, conseguimos III. (CORRETA) Idealmente, o tratamento deve ser realizado antes
responder essa questão! da gestação e deve-se esperar seis meses após o término para
Vamos analisar as afirmativas. engravidar.
I. (INCORRETA) As medicações para o tratamento da hepatite
C são contraindicadas durante a gestação e deve-se esperar, Portanto, nossa alternativa é a C, apenas a afirmativa III está
pelo menos, seis meses após o término do tratamento para correta.
engravidar.
GABARITO: alternativa C.
II. (INCORRETA) Como discutimos acima, o aleitamento materno
deve ser incentivado, já que não há mudança no risco de
transmissão do HCV.
MED
(UFRJ – RJ 2017) Sobre a transmissão vertical dos vírus das hepatites B e C, pode-se afirmar que:
A) Hepatite C: a frequência da transmissão durante o parto é alta.

B) Hepatite B: a via intrauterina é menos comum do que a intraparto.
C) Hepatite B: o risco é menor quando a mãe também é HBeAg-positiva.
D) Hepatite C: a maioria das crianças elimina espontaneamente o vírus.
COMENTÁRIOS
Querido Aluno, transmissão perinatal ou vertical das hepatites virais, especialmente da hepatite B, é tema importante e bastante
frequente nas provas. Vamos aproveitar essa questão e ver como colocam a transmissão da hepatite C no contexto!
m
Incorreta a alternativa A: o risco de transmissão vertical da hepatite C é baixo, com taxa de aproximadamente 3% a 10%.
co
Correta a alternativa B: quando avaliamos a transmissão vertical da hepatite B, a transmissão que ocorre durante o parto responde
por 90% a 95% dos casos. A transmissão intrauterina é rara e corresponde a apenas 5% a 10% dos casos.
Incorreta a alternativa C: o HBeAg positivo indica alta replicação viral e alta infectividade. Mulheres com HBeAg positivo têm maior risco
s.
de transmitir hepatite B aos seus filhos.
Incorreta a alternativa D: a hepatite C evolui com cronificação na maioria das vezes. Alguns fatores associam-se à maior chance de cura
espontânea da hepatite C. São eles: idade < 40 anos, sexo feminino, presença de icterícia na fase aguda da doença e genótipo 3.
♥
eo
o
ub
3.3.4 TRANSMISSÃO POR TRANSFUSÃO DE SANGUE E HEMODERIVADOS

ro
A transmissão a partir da transfusão de sangue e Toda transfusão anterior a essa data é altamente suspeita
id
é
hemoderivados já foi a principal forma de contaminação até 1993, para a infecção pelo HCV; casos de hepatite pós-transfusional
o
quando a testagem passou a ser obrigatória nos bancos de sangue. também devem ser investigados.
nã
a
dv
pi
CAI NA PROVA
Có
(HOSPITAL MUNICIPAL DR. MÁRIO GATTI - HMMG – SP 2018) A Hepatite C é uma infecção de transmissão principalmente parenteral, mas
ocorre também a possibilidade de transmissão vertical, em uma menor parcela dos casos. Sendo assim, assinale a opção INADEQUADA.
me
A) A testagem para HCV deve ser solicitada para os indivíduos em situações de risco, como: nascidos antes de 1975, receptores de transfusão
de sangue e hemoderivados ou transplantes de órgãos antes de 1993.
B) A testagem para HCV deve ser solicitada para os indivíduos em situações de risco, como: nascidos de mãe portadora de hepatite C,
contatos domiciliares de portadores, pessoas com tatuagens ou que colocaram piercings.
C) A testagem para HCV deve ser solicitada para os indivíduos em situações de risco, como: usuários de drogas, porém sem necessidade de
teste nas parcerias sexuais.
D) A testagem para HCV deve ser solicitada para os indivíduos em situações de risco, como: pacientes em hemodiálise, portadores de cirrose
hepática, câncer hepático ou doença hepática sem etiologia definida, pessoas com diagnóstico de Infecções Sexualmente Transmissíveis
- IST ou que fizeram sexo desprotegido.

MED
COMENTÁRIOS
Querido Aluno, essa questão resume bem as situações de Correta a alternativa B. Como a transmissão do HCV é parenteral,
risco para a hepatite C. Vamos entendê-la? através de sangue e fluidos corporais contaminados, todos os
Vamos às alternativas! Devemos achar a INADEQUADA. indivíduos nascidos de mãe com hepatite C, contactantes de
Atenção ao enunciado! portadores e, ainda, aqueles com tatuagens ou piercings são
considerados em situação de risco e devem ser testados.
Correta a alternativa A. Como o vírus da hepatite C só foi
descoberto em 1989 e sua testagem tornou-se obrigatória
Incorreta a alternativa C: Contactantes sexuais de usuários
nos bancos de sangue em 1993, toda transfusão de sangue e
de drogas também são considerados em situação de risco e devem
hemoderivados ou transplantes de órgãos anteriores a essa data
ser testados, já que é uma infecção de transmissão parenteral e a
são suspeitos para a infecção. Além disso, considera-se indivíduos
m
transmissão sexual é descrita.
nascidos antes de 1975 como grupo de risco para infecção pelo
HCV, considerando a maior incidência em pessoas com mais de 45 Correta a alternativa D. Todas essas situações descritas são
co
anos. Portanto, todos os indivíduos incluídos nesse grupo devem consideradas de risco e o indivíduo deve ser testado para o HCV.
ser testados para o HCV.
s.
(UNIFESO – RJ 2015) Homem de 56, dois anos após uma hemotransfusão, ficou sabendo ter sido contaminado e agora apresenta hepatite
crônica por vírus. Qual das afirmativas abaixo é incorreta?
A) Ele pode ter hepatite por vírus C.

♥
eo
B) Ele pode ter hepatite por vírus G.

o
ub
C) Ele pode ter hepatite por vírus B.

D) Pode vir a apresentar hepatocarcinoma.
ro
E) Pode ter ou vir a ter vasculite por crioglobulinemia.

id
é
o
nã
COMENTÁRIOS
a
Estamos diante de um caso de contaminação provável por Correta a alternativa A: como vimos acima, a hepatite C é uma
dv
pi
hemotransfusão, com evolução para hepatite crônica. Quais são infecção de transmissão por via parenteral e, até 1993, a transfusão
Có
as hepatites virais possíveis, então? Aqui, há um conceito que de sangue e derivados era a principal causa de contaminação. A
veremos a seguir, as manifestações extra-hepáticas da hepatite C, partir desse ano, os bancos de sangue passaram a testar todas
mas vamos aproveitar para discutir outros aspectos e agregar mais as doações. Hoje, esse risco é mínimo. Por ser um vírus de
me
conhecimento. Lembre-se de que a hepatite B também pode se transmissão pelo sangue e com risco de evoluir para doença
apresentar com manifestações extra-hepáticas. crônica, a hepatite C é uma das possibilidades diagnósticas.
Vamos discutir as alternativas e encontrar a INCORRETA?
Incorreta a alternativa B: o vírus da hepatite G foi descoberto em 1995 e ainda não se conhece muito bem sua importância na
prática. Ele parece ser transmitido por via parenteral, assim como a hepatite B e C, mas entende-se que não há risco de progressão para
doença grave no fígado. Além disso, ele não é testado rotineiramente. Alternativa que pode gerar confusão, mas por ser a “menos correta”,
vamos marcá-la!

MED
Correta a alternativa C: assim como a hepatite C, a hepatite B é Correta a alternativa E: a hepatite C crônica está associada a algumas
de transmissão parenteral e, apesar de mínimo o risco, hoje, de manifestações extra-hepáticas, sendo a melhor documentada a
contaminação a partir da hemotransfusão, é uma hipótese possível crioglobulinemia mista. É uma vasculite de pequenos e médios
(o enunciado também não diz quando foi a transfusão). Além vasos, com aparecimento de púrpuras palpáveis e petéquias
disso, também é uma hepatite com risco de cronificar. Portanto, em membros inferiores, artralgia, doença renal, geralmente,
a hepatite B está entre uma das possibilidades diagnósticas. Para glomerulonefrite membranoproliferativa e neuropatia
aprofundar os estudos sobre hepatite B, não deixe de conferir o periférica. O que marca a crioglobulinemia é a presença das
livro específico sobre o tema! É o que mais cai nas provas! crioglobulinas, imunoglobulinas que precipitam no frio. Cerca
de 90% dos pacientes com diagnóstico de crioglobulinemia mista
Correta a alternativa D: pacientes com cirrose de qualquer
apresentam hepatite C crônica e metade daqueles com hepatite
etiologia apresentam risco aumentado para hepatocarcinoma. É
C também apresentam crioglobulinemia. O tratamento do HCV
interessante comentar que, na hepatite C, o hepatocarcinoma só
costuma cursar com resolução da crioglobulinemia mista e do
aparece quando o paciente tem fibrose avançada/cirrose. Já na
m
acometimento renal. Esse tópico será abordado de forma mais
hepatite B, o hepatocarcinoma pode aparecer antes da evolução
completa logo abaixo, no item 4.2 deste livro. Continue com a
para cirrose, pelo caráter oncogênico do vírus.
gente!
A infecção por HCV pode cursar com infecção assintomática, co O HCV-RNA é o primeiro marcador a positivar e já pode ser
s.
infecção aguda sintomática, ictérica ou anictérica, e evoluir para a detectado duas semanas após a contaminação. Em até 20% dos
forma crônica, com risco de progressão para cirrose e carcinoma casos, na fase aguda, o anti-HCV estará negativo e, nesses casos, o
hepatocelular (CHC). É importante ressaltar que, diferente da HCV-RNA é o único marcador capaz de fazer o diagnóstico. Os níveis
hepatite B, a hepatite C é fator de risco para o aparecimento do do HCV-RNA aumentam rapidamente após a infecção e seu pico
♥
eo
CHC apenas quando há fibrose avançada e cirrose, ok? ocorre imediatamente antes do pico das transaminases, podendo
o
ub
Hepatite C aguda sintomática é incomum, ocorrendo em até coincidir com o início dos sintomas.
20% dos pacientes e, desses, apenas 25% apresentarão icterícia. O surgimento do anti-HCV, ou seja, a soroconversão, em
ro
Hepatite fulminante pelo HCV é um evento raro, em geral, associado geral, ocorre em 30 a 60 dias, podendo acontecer em até seis
id
é
à coinfecção com HIV e/ou hepatite B. meses, SEMPRE após o aparecimento do HCV-RNA. Parece óbvio,
O período de incubação da hepatite C varia entre 15 e 160 não é? Primeiro, temos o vírus circulante e, depois, produzimos o
o
nã
dias, com média de sete semanas para o início dos sintomas. As anticorpo. Isso já foi cobrado em prova!
transaminases costumam elevar-se em duas a oito semanas após a Observe o gráfico abaixo com a evolução dos marcadores da
a
dv
exposição, antes mesmo do aparecimento de sintomas.

pi
hepatite C.
Có
me

MED
Quando sintomática, a hepatite C aguda é semelhante às outras

hepatites virais, apresentando três fases clínicas, a prodrômica, a ictérica e
a de convalescença.
Na fase prodrômica, iniciam-se os primeiros sintomas, geralmente
inespecíficos, como febre leve, astenia, mal-estar, náuseas e vômitos,
anorexia, diarreia, mialgia e artralgias. Pode ocorrer dor abdominal, em
geral, devido à hepatomegalia dolorosa. Esplenomegalia é rara na doença
aguda, podendo acontecer em cerca de 10% dos indivíduos, de forma leve.
A fase ictérica pode surgir após um período de alguns dias ou poucas
semanas ou pode, ainda, não acontecer. Manifesta-se com aparecimento
de icterícia, associada ou não à síndrome colestática, com prurido, colúria,
m
hipocolia ou acolia fecal. É comum os sintomas sistêmicos involuírem, com
piora dos sintomas gastrointestinais.
co
A fase de convalescença pode durar algumas semanas e, quando o paciente nota melhora completa dos sintomas, entende-se que a
hepatite aguda chegou ao fim, podendo o paciente evoluir para clareamento viral e cura ou para a cronificação.
s.
A hepatite C aguda é, na maioria das vezes, subclínica, sendo mais comum fazermos o diagnóstico já na fase
crônica da doença.
♥
eo
o
ub
Olhe essas questões interessantes que ilustram bem o que já falamos!

ro
id
CAI NA PROVA
é
o
nã
(HEA – AC 2018) Considere as características descritas abaixo: I. Estima-se que 3% da população mundial esteja infectada por esse vírus, e que
entre 60% e 70% das pessoas infectadas desenvolverão doença hepática crônica. II. Sua transmissão ocorre principalmente por via parenteral,
a
dv
pi
por meio do contato com sangue contaminado, sendo a transmissão sexual pouco eficiente e ocorre, sobretudo, em indivíduos com múltiplos
Có
parceiros e práticas sexuais de risco, sem uso de preservativo. III. A tecnologia capaz de diagnosticar tal vírus chegou aos bancos de sangue
do Brasil em 1993. IV. O risco para infecção por esse vírus é maior em pessoas que receberam transfusão de sangue e/ou hemoderivados
antes de 1993; que usam drogas e que compartilham seringas e agulhas, que possuem tatuagem ou piercing; ou que apresentam outras
me
formas de exposição percutânea, sem os cuidados adequados de biossegurança - como procedimentos odontológicos, podologia, manicure e
pedicure. V. De modo geral, a hepatite aguda causada por esse vírus apresenta evolução subclínica: cerca de 80% dos casos têm apresentação
assintomática e anictérica. Tais características pertencem ao:
A) VHA.
B) VHB.
C) VHC.
D) VHD.

MED
COMENTÁRIOS
Querido Aluno, essa questão traz um resumo da hepatite C e Correta a alternativa C: essa é a resposta! As afirmativas
do que vimos até agora. Vamos entender? As diferentes hepatites
descrevem o vírus da hepatite C! Dentre as hepatites virais, a
virais serão discutidas em seus respectivos livros. Venha com a
hepatite C é a que mais cronifica, sendo que até 80% dos pacientes
gente! evoluem com doença crônica (não brigue com as porcentagens).
Vamos às alternativas! A principal via de transmissão nos últimos 20 anos é por uso de
Incorreta a alternativa A: o vírus da hepatite A é transmitido por drogas injetáveis ou inalatórias. Na maioria das vezes, os pacientes
via fecal-oral, não cronifica e raramente causa hepatite fulminante com hepatite aguda por vírus C não apresentam sintomas, sendo
(menos de 1% dos casos). A infecção é mais comum nas crianças. a doença sintomática em apenas 20% dos indivíduos e, desses,
apenas 25% apresentam a forma ictérica.
Incorreta a alternativa B: as principais vias de transmissão da
m
hepatite B são sexual, vertical, percutânea, hemotransfusão e Incorreta a alternativa D: o vírus da hepatite D precisa do vírus B
transplantes de órgão. Em países desenvolvidos, a via sexual é para sobreviver. A coinfecção (infecção pelo vírus B e D ocorre no
co
a forma mais importante de transmissão da doença. A taxa de mesmo momento) e a superinfecção (infecção pelo vírus D ocorre
cronificação varia de acordo com a idade, sendo mais comum em em paciente previamente infectado pelo vírus B) aumentam o
crianças. Apenas 5% a 10% dos adultos evoluem com cronificação, risco de hepatite fulminante.
enquanto 90% a 95% dos recém-nascidos infectados cronificam.
s.
(SANTA CASA DE OURINHOS – SP 2018) Os sintomas de infecção aguda da hepatite viral C podem começar entre seis e 20 semanas após a
♥
eo
exposição ao HCV. Não sendo CORRETO que ocorre o seguinte aspecto laboratorial.
o
ub
A) O início dos sintomas precede a soroconversão – que raramente ocorre em período superior a seis meses.
ro
B) Os níveis séricos de alanina aminotransferase (ALT) começam a aumentar entre duas e oito semanas após a exposição, indicando necrose
de hepatócitos.
id
é
C) Após a infecção aguda da hepatite viral C, o HCV RNA poderá ser identificado no soro após da presença do Anti-HCV.
o
nã
D) A presença do HCV-RNA pode ocorrer cerca de duas semanas após a exposição ao agente infeccioso.
a
dv
pi
COMENTÁRIOS
Có
Estrategista, essa questão aborda a história natural da Correta a alternativa B: as aminotransferases (ou transaminases)
infecção aguda pelo HCV. Vamos revisar os principais conceitos? começam a aumentar em duas a oito semanas, antes mesmo do
me
Vamos analisar as alternativas e encontrar a INCORRETA. aparecimento dos sintomas.

Atenção ao enunciado! Incorreta a alternativa C: o HCV-RNA é detectável antes
Correta a alternativa A: o início dos sintomas da hepatite C aguda
do aparecimento do anti-HCV e pode anteceder a elevação
pode ocorrer entre 15 a 160 dias (média de sete semanas) e
das aminotransferases. COMO O AUTOR QUER A ALTERNATIVA
antecede o aparecimento do anti-HCV, sendo que a soroconversão
INCORRETA, ESSA OPÇÃO DEVE SER A
raramente ocorre após seis meses. É importante ressaltar que
ESCOLHIDA.
apenas uma minoria dos pacientes com hepatite C aguda tem
sintomas (em torno de 20%). Correta a alternativa D: o HCV-RNA já pode ser detectado duas
semanas após a infecção e é o primeiro marcador a positivar.

MED
Vamos, agora, conversar sobre a principal manifestação clínica da hepatite C, a hepatite C crônica!
3.4.1 HEPATITE C CRÔNICA
A maioria dos pacientes que tiveram contato com o vírus da FATORES RELACIONADOS A MAIOR CHANCE DE
hepatite C vai evoluir com infecção crônica, até cerca de 80%, e essa CRONIFICAÇÃO
é a hepatite viral que mais cronifica!
Alguns fatores associam-se a maior risco de cronificação, • Sexo masculino
com menor chance de clareamento viral espontâneo, sendo os • Idade > 40 anos
mais importantes: sexo masculino, infecção após os 40 anos de • Ausência de icterícia
idade, ausência de icterícia na fase aguda, coinfecção com HIV e • Coinfecção com HIV e/ou hepatite B
m
hepatite B, genótipo viral não-3 e imunossupressão, além de fatores • Genótipo não-3
genéticos do hospedeiro. • Imunossupressão
co
• Fatores genéticos
A definição de hepatite C crônica é a persistência do anti-HCV por mais de seis meses, associado a HCV-RNA positivo por, pelo
s.
menos, seis meses, confirmando a infecção. Vamos discutir mais sobre esses marcadores logo abaixo, no item 5.0 deste livro.
Uma vez com hepatite C crônica, cerca de 30% dos pacientes primária do fígado mais comum, com prognóstico ruim e alta
♥
eo
vão progredir até cirrose hepática. Essa progressão costuma ser mortalidade.
o
lenta, em décadas, mas pode ser acelerada em caso de coinfecção Estima-se que o risco seja de 1% a 5% ao ano e os pacientes
ub
com HIV e hepatite B, em indivíduos em uso de imunossupressor, devem manter vigilância, com ultrassonografia de abdome e
ro
em pacientes com diabetes e resistência insulínica, etilistas e com dosagem de alfafetoproteína a cada seis meses. Esse tema será
id
é
doença hepática gordurosa não alcoólica. amplamente discutido no livro de tumores hepáticos malignos.
o
Quando há fibrose avançada e cirrose hepática instalada, há Aproveite para complementar seu estudo!
nã
risco de surgimento do carcinoma hepatocelular, neoplasia maligna Vamos fazer mais umas questões e ver na prática como isso
a
pode ser cobrado.

dv
pi
Có
CAI NA PROVA
(SANTA CASA DE OURINHOS – SP 2018) A eliminação viral espontânea, após a infecção aguda pelo HCV, ocorre em 25% a 50% dos casos.
me
Alguns fatores do hospedeiro estão associados à eliminação viral espontânea, EXCETO:
A) Idade abaixo de 40 anos.

B) Sexo feminino.
C) Não aparecimento de icterícia.
D) Fatores genéticos.
COMENTÁRIOS
Estrategista, essa questão cobra, de uma outra forma, o que acabamos de discutir. Vamos ver?

MED
Vamos analisar as alternativas e procurar a INCORRETA.

Incorreta a alternativa C: a presença de icterícia representa
maior resposta imunológica e, consequentemente, maior chance
Correta a alternativa A: a idade < 40 anos é fator protetor para a
de clareamento espontâneo do vírus. COMO O AUTOR QUER A
cronificação. Infecção entre os 40 e 55 anos aumenta o risco de
ALTERNATIVA INCORRETA, ESSA OPÇÃO DEVE SER A ESCOLHIDA.
cronificação.
Correta a alternativa D: fatores genéticos influenciam na
Correta a alternativa B: mulheres e crianças geralmente têm taxas
progressão para hepatite C crônica.
mais lentas de progressão da cirrose.
(SANTA CASA DE OURINHOS – SP 2018) Habitualmente, a hepatite C é diagnosticada em sua fase crônica. Sendo INCORRETO que:
A) como os sintomas são muitas vezes escassos e inespecíficos, a doença evolui durante décadas sem diagnóstico.
m
B) o diagnóstico ocorre após teste sorológico de rotina ou por doação de sangue.
C) apresenta grande importância da suspeição clínica por toda a equipe multiprofissional e do aumento da oferta de diagnóstico sorológico
co
– especialmente para as populações vulneráveis ao HCV.
D) na maioria das pessoas infectadas pelo HCV, as primeiras duas décadas após a transmissão caracterizam-se por evolução insidiosa e
sintomática.
s.
COMENTÁRIOS
Estrategista, questão interessante, que diz respeito a alguns conceitos já discutidos aqui. O erro está em um detalhe, mas importantíssimo!
Fique atento!
♥
eo
Vamos analisar as alternativas e encontrar a INCORRETA. Atenção ao enunciado!

o
ub
Correta a alternativa A: na maioria das vezes, os pacientes infectados pelo vírus da hepatite C não apresentam sintomas ou possuem
sintomas inespecíficos na fase aguda. Menos de 20% dos pacientes apresentam manifestações clínicas de hepatite C aguda, então, a
ro
maioria dos diagnósticos é feita já na fase crônica.

id
é
Correta a alternativa B: como os pacientes são assintomáticos na maioria das vezes, o diagnóstico geralmente se dá após realização de
o
exames de rotina.
nã
Correta a alternativa C: o fato de a doença comportar-se de forma assintomática, na maioria das vezes, reforça a importância da suspeição
a
dv
clínica e da oferta de diagnóstico sorológico, principalmente para os pacientes mais vulneráveis.

pi
Có
Incorreta a alternativa D: a maioria dos pacientes infectados pelo vírus da hepatite C torna-se portador crônico (em torno de 80%),
com doença de evolução insidiosa e ASSINTOMÁTICA por décadas (e não sintomática). COMO O AUTOR QUER A ALTERNATIVA INCORRETA,
me
ESSA OPÇÃO DEVE SER A ESCOLHIDA
(FACULDADE DE MEDICINA DE PETRÓPOLIS – RJ 2016) A história natural da Hepatite por Vírus C é marcada pela evolução silenciosa; muitas
vezes, a doença é diagnosticada décadas depois da infecção. Em relação a esta doença, podemos afirmar que:
A) A agressão hepatocelular causada pelo vírus C (HCV) leva a fibrose hepática, a cirrose e a câncer hepático.
B) A presença de Anti-HCV (anticorpo contra vírus da hepatite C) reagente por mais de dois meses é um dos critérios para definição de
hepatite C crônica.
C) O HCV é um agente que geralmente causa infecção aguda sintomática, apesar de que os sintomas são inespecíficos e autolimitados.
D) Os sintomas de infecção aguda podem começar entre seis e vinte dias após a exposição ao HCV e sucedem a soroconversão.

MED
COMENTÁRIOS
Estrategista, vamos revisar pontos importantes até aqui!
Correta a alternativa A: a hepatite C é a hepatite viral com maior risco de cronificação, em torno de 80%, com progressão para
fibrose, cirrose e carcinoma hepatocelular (CHC). É importante lembrar que a hepatite C, diferente da
hepatite B, é fator de risco para o surgimento do CHC apenas quando há fibrose avançada/cirrose. Essa alternativa está certa!
Incorreta a alternativa B : o HCV-RNA já pode ser positivo duas semanas após a exposição ao vírus, enquanto o Anti-HCV aparece, em geral,
em 30 a 60 dias após a infecção, podendo surgir em até seis meses. Hepatite C crônica é definida pela persistência do anti-HCV e HCV-RNA
por mais de seis meses, como vimos acima.
m
Incorreta a alternativa C: como já discutimos, o HCV raramente causa infecção aguda sintomática, menos de 20% dos casos. É comum,
portanto, o diagnóstico apenas na fase crônica da doença.
co
Incorreta a alternativa D: o período de incubação para a hepatite C varia de 15 a 160 dias (média de sete semanas). A determinação do
HCV-RNA é o teste mais sensível para a infecção pelo vírus da hepatite C e representa o padrão-ouro para seu diagnóstico. O nível de RNA do
vírus pode aumentar rapidamente nas primeiras semanas e já pode ser positivo duas semanas após a exposição ao vírus. As transaminases
aumentam em grau variável na fase prodrômica e precedem o aumento das bilirrubinas. O RNA do HCV pode ser detectado antes da
s.
elevação das aminotransferases e sempre antes do aparecimento do anti-HCV.
3.4.2 MANIFESTAÇÕES EXTRA-HEPÁTICAS

As manifestações extra-hepáticas da hepatite C são comuns.
♥
eo
Em torno de 30% a 40% dos pacientes podem apresentar pelo

o
ub
menos uma manifestação clínica extra-hepática.

As manifestações extra-hepáticas mais comuns são:
ro
crioglobulinemia, glomerulonefrite, doenças autoimunes, como a

id
é
síndrome de Sjögren e tireoidite de Hashimoto, porfiria cutânea

o
tarda e líquen plano. A hepatite C associa-se também ao linfoma

nã
não Hodgkin de células B (linfoma folicular, linfocítico crônico,

linfoplasmocítico ou da zona marginal).
a
dv
pi
A manifestação extra-hepática melhor documentada é a

Có
crioglobulinemia mista. É uma vasculite de pequenos e médios

vasos, com aparecimento de púrpuras palpáveis e petéquias
em membros inferiores, artralgia, doença renal, geralmente
me
glomerulonefrite membranoproliferativa, e neuropatia periférica.

O que marca a crioglobulinemia é a presença das
crioglobulinas, imunoglobulinas que precipitam no frio.
Cerca de 90% dos pacientes com diagnóstico de
crioglobulinemia mista apresentam hepatite C crônica e metade
daqueles com hepatite C também apresentam crioglobulinemia.
O tratamento do HCV costuma cursar com resolução da
crioglobulinemia mista e do acometimento renal.
Nessa imagem, você pode observar as púrpuras e petéquias em membros inferiores, frequentemente presentes na crioglobulinemia
mista e que auxiliam no diagnóstico dessa enfermidade.

MED
As porfirias são doenças causadas por distúrbios enzimáticos A sialoadenite é uma inflamação das glândulas salivares e
na via de produção do heme. Dentre as porfirias, a porfiria cutânea comumente está associada a infecções virais, inclusive a hepatite C.
tarda (PCT) é a mais comum e ocorre por comprometimento da Além disso, há relação entre hepatite C e algumas
atividade da enzima uroporfirinogênio descarboxilase. Apesar de endocrinopatias, como doenças da tireoide, incluindo maior risco
muito específico, esse conhecimento já foi cobrado uma vez em de carcinoma papilífero e tireoidite de Hashimoto, aumento da
prova! incidência de diabetes e resistência insulínica.
Alguns fatores associam-se ao aparecimento da PCT. Os A hepatite C aumenta em até 70% o risco de diabetes
principais são hepatite C, HIV, consumo de álcool, exposição ao mellitus. Os principais fatores de risco para o aparecimento desse
estrogênio, tabagismo e mutações do gene HFE (relacionadas à tipo de diabetes em pacientes com hepatite C são: idade, maior
hemocromatose - abordada em seu livro específico). grau de fibrose, obesidade e história familiar de diabetes mellitus.
A doença, geralmente, apresenta-se com lesões bolhosas É interessante comentar que o tratamento efetivo da
crônicas na pele, prurido, fragilidade da pele e hiper ou hepatite C relaciona-se à redução da incidência de diabetes mellitus.
m
hipopigmentação, principalmente nas áreas expostas ao sol, em A presença de diabetes mellitus em pacientes com hepatite C
indivíduos com hipertricose. As bolhas possuem líquido seroso ou associa-se a um risco aumentado de progressão para hepatopatia
co
com sangue. O comprometimento hepático é comum e os pacientes crônica, fibrose e cirrose, além disso, parece aumentar o risco
apresentam risco maior de evolução para cirrose e carcinoma de encefalopatia hepática, carcinoma hepatocelular e infecções
hepatocelular. Essa descrição já apareceu em prova duas vezes para bacterianas.
que você fizesse o diagnóstico!
s.
Nessa imagem, vemos lesões compatíveis com a porfiria
Outras manifestações menos comuns
cutânea tarda (PCT), lesões bolhosas com conteúdo seroso ou
incluem anemia aplástica, miocardite,
sanguinolento em áreas expostas.
pericardite, pneumonia atípica, mielite
♥
eo
transversa e pancreatite. Isso nem deveria

o
ser mencionado, mas já apareceu uma vez

ub
em prova em 2013 (vamos discutir abaixo).

ro
id
é
o
nã
Vamos ver como aparece na prova?

a
dv
pi
Có
me
CAI NA PROVA
(UFPR – PR 2021) Uma paciente de 43 anos é encaminhada ao ambulatório de hepatologia para investigação de hepatopatia crônica, relatando
também lesões bolhosas em dorso das mãos e antebraços, que pioram com a exposição solar, deixando lesões cicatriciais após o rompimento
das bolhas. Ao exame clínico, percebe-se a presença de hipertricose. Nesse quadro, o diagnóstico provável das lesões de pele é:
A) pioderma gangrenoso.
B) porfiria cutânea tarda.
C) pênfigo vulgar.
D) penfigoide bolhoso.
E) líquen escleroatrófico

MED
COMENTÁRIOS
Questão difícil sobre manifestações extra-hepáticas da Incorreta a alternativa C: o pênfigo vulgar é uma dermatose
hepatite C. Ela descreve uma doença e pede o diagnóstico. Vamos bolhosa autoimune. A prevalência em homens e mulheres é
ver? semelhante e a idade média para a instalação da doença é de 50
a 60 anos. Há produção de anticorpos (principalmente IgG) contra
Temos uma paciente com uma hepatopatia crônica que não
as desmogleínas 1 e 3. Essas proteínas servem para fazer a adesão
é identificada, apresentando alterações cutâneas características de
entre os queratinócitos. Como há a produção de anticorpos contra
uma doença. Qual é?
elas, há perda de função e os queratinócitos perdem sua adesão.
Vamos discutir a partir das alternativas. Clinicamente, caracteriza-se por formação de bolhas flácidas que
Incorreta a alternativa A: o pioderma gangrenoso está dentro se rompem facilmente deixando erosões dolorosas que exsudam
do grupo das dermatoses neutrofílicas e pode estar associado e sangram facilmente. As erosões logo se tornam parcialmente
m
a várias doenças sistêmicas, como neoplasias hematológicas, cobertas de crostas. Por conta da fraca adesão epidérmica, sua
camada superior com facilidade move-se lateralmente com uma
doença inflamatória intestinal e artrite reumatoide. Apresenta-
co
leve pressão ou fricção nos pacientes em que a doença está ativa
se clinicamente como uma úlcera de crescimento progressivo,
(sinal de Nikolsky). Se for realizada uma pressão suave em uma
com bordas violáceas e subminadas. O quadro geralmente é
bolha intacta, o fluido espalha-se para longe da área de pressão
extremamente doloroso. O tratamento é feito com imunossupressão
(sinal de Asboe-Hansen). A mucosa oral quase sempre é acometida
com corticoides sistêmicos ou outros imunossupressores ou até
s.
e, em muitos casos, o acometimento mucoso é anterior ao
mesmo imunobiológicos (principalmente anti-TNF). acometimento cutâneo. Histologicamente, há bolha suprabasal
com ceratinócitos acantolíticos e depósito de IgG intercelular na
Correta a alternativa B: como discutimos acima, está
camada espinhosa. O tratamento é realizado com prednisona
♥
descrita a manifestação da porfiria cutânea tarda. As porfirias

eo
em doses imunossupressoras e outros imunossupressores

o
são um grupo heterogêneo de doença metabólica em que há um podem ser utilizados, como azatioprina, mofetil micofenolato e
ub
defeito em algum ponto da via da síntese do heme. ciclofosfamida combinados com o corticoide. Mais recentemente,
ro
o rituximab (anticorpo monoclonal anti-CD20) foi introduzido

O tipo de porfiria mais comum é a porfiria cutânea tarda em
como opção terapêutica para os casos de pênfigo vulgar com boa
id
é
que há defeito na enzima uroporfirinogênio descarboxilase. É

resposta.
caracterizada pelo surgimento de pequenas vesículas, discrômicas
o
nã
e formação de cicatrizes em áreas expostas ao sol. Esse é nosso

Incorreta a alternativa E: o líquen escleroso é considerado
diagnóstico!
a
por muitos uma variante da esclerodermia cutânea, sendo

dv
pi
mais superficial. Mais comumente, é uma doença da região

Có
genital, porém também ocorre em sítios extragenitais. As lesões

Incorreta a alternativa D: o penfigoide bolhoso é a dermatose
extragenitais são placas levemente atróficas de cor branco marfim
bolhosa autoimune mais comum em idosos. Caracteriza-se pela
(ou “porcelana”) e têm superfície brilhante ou enrugada. Pode
me
presença de bolhas tensas generalizadas, porém com maior

haver prurido associado.
predileção pelas áreas de dobras. Antes de o quadro bolhoso
iniciar-se, muitos pacientes passam por uma fase prodrômica com Na região anogenital, causa muito desconforto, prurido,
lesões urticariformes. Depois de alguns anos, as bolhas começam a dispareunia, disúria e apresenta-se como placas porcelanadas,
surgir. Histologicamente, a bolha é subepidérmica com eosinófilos erosões e com áreas de esclerose. Preferencialmente acomete
e há depósito de IgG na zona de membrana basal. mulheres na quinta ou sexta década de vida. Até 15% dos casos de
líquen escleroso acometem meninas abaixo dos 10 anos de idade.
Porém, não é a maioria dos casos. O tratamento é realizado com
cremes ou pomadas de corticoides potentes, como o propionato
de clobetasol a 0,05%.

MED
(UEL – PR 2020) Em relação às endocrinopatias associadas à infecção crônica pelo vírus da hepatite C (VHC), considere as afirmativas a seguir.
I. A infecção crônica pelo VHC acarreta aumento da resistência à insulina e do risco de diabetes mellitus tipo 2. II. A presença de diabetes
mellitus tipo 2, nos pacientes portadores de hepatite pelo vírus C, aumenta o risco de evolução para cirrose hepática. III. A infecção crônica
pelo VHC está associada ao aumento do risco de hipotireoidismo por fibrose tireoidiana de etiologia não imunológica. IV. Não há evidências
de aumento do risco de carcinoma papilífero na doença tireoidiana relacionada à infecção crônica pelo VHC. Assinale a alternativa correta.
A) Somente as afirmativas I e II são corretas.

B) Somente as afirmativas I e IV são corretas.
C) Somente as afirmativas III e IV são corretas.
D) Somente as afirmativas I, II e III são corretas.
E) Somente as afirmativas II, III e IV são corretas.
m
COMENTÁRIOS
co
Questão difícil sobre endocrinopatias associadas à hepatite de diabetes mellitus, resistência à insulina, doença hepática
C. Vamos aproveitar para agregar conhecimento sobre as gordurosa não alcoólica e obesidade.
manifestações extra-hepáticas de uma maneira geral, porque é o Afirmativa III incorreta: a hepatite C associa-se a algumas doenças
mais cobrado em prova! autoimunes, como, por exemplo, as doenças da tireoide.
s.
Vamos discutir a partir das afirmativas. Afirmativa IV incorreta: há evidências de que a hepatite C se
Afirmativa I correta: a hepatite C crônica associa-se a resistência à associe a um risco aumentado de carcinoma papilífero da tireoide.
insulina e aumento do risco de diabetes mellitus. Sendo assim, a alternativa A está correta (as afirmativas I e II
estão corretas).
♥
Afirmativa II correta: alguns fatores se associam a maior risco

eo
de cronificação da hepatite C. Os mais importantes são: sexo

o
Correta a alternativa A.
ub
masculino, infecção após os 40 a 55 anos de idade, infecção por

ro
transfusão sanguínea, coinfecção com HIV e hepatite B, presença

id
é
(HOSPITAL DAS CLÍNICAS - GO 2019) O linfoma de zona marginal esplênico está associado a infecção com o:
o
nã
A) Helicobacter pylori.
B) Chlamydophila psittaci.
a
dv
pi
C) Vírus da hepatite C.
Có
D) Campylobacter jejuni.
COMENTÁRIOS
me
Estrategista, questão difícil e pouco comum sobre Incorreta a alternativa B: a clamidiose, ou ornitose, é uma
manifestações extra-hepáticas da hepatite C. Vamos ver? doença infecciosa, causada pela Chlamydophila psittaci. É uma
Discutiremos a partir das alternativas. importante zoonose de origem aviária e, geralmente, apresenta-
se com sintomas oculares, gastrointestinais e respiratórios. Essa
Incorreta a alternativa A: o Helicobacter pylori associa-se ao
infecção pode se associar ao linfoma MALT ocular.
aparecimento do linfoma MALT (mucosa associated lymphoid
tissue) gástrico.
Incorreta a alternativa D: o Campylobacter jejuni é importante
Incorreta a alternativa C: como vimos acima, a hepatite C pode causa de diarreia aguda, que pode se apresentar com febre,
associar-se ao linfoma de zona marginal. sangue nas fezes, dor abdominal, mialgia e vômitos.

MED
(HOSPITAL DE OLHOS DE CONQUISTA LTDA - HOC - BA 2017) Dentre as relações dos diabéticos com a Hepatite Viral, pacientes com hepatite
C apresentam a seguinte característica. Indique-a.
A) Ocorre menor prevalência de DM tipo 2.

B) Por outro lado, pacientes com DM têm pequena prevalência de sorologia positiva para hepatite C.
C) Pacientes com DM apresentam risco de contrair o vírus da hepatite B duas vezes maior que na população geral.
D) Por isso, atualmente, recomenda-se vacinação para essa doença viral em casos selecionados de pacientes com DM.
COMENTÁRIOS
Estrategista, questão difícil sobre um item pouco cobrado! A Incorreta a alternativa B: pacientes com diabetes mellitus têm
questão é sobre hepatite C e a resposta é a alternativa que fala de maior prevalência de hepatite C.
m
hepatite B. Não sabemos se foi erro, mas não vai nos impedir de
responder e agregar conhecimento. Correta a alternativa C: indivíduos diabéticos com menos
co
Vamos às alternativas. de 60 anos têm risco duas vezes maior de serem infectados pelo
Incorreta a alternativa A: pacientes com hepatite C podem vírus da hepatite B e C.
apresentar aumento da resistência periférica à insulina, condição Incorreta a alternativa D: até o momento, não temos vacina para
que aumenta o risco de diabetes mellitus. Pacientes com hepatite a hepatite C.
s.
C têm um aumento de até 70% no risco de aparecimento do
diabetes mellitus.
♥
eo
(FUNDAÇÃO JOÃO GOULART – RJ 2013) As hepatites virais assumem formas clínicas extremamente variáveis, assim como apresentam uma
o
ampla gama de complicações. Entre as raras complicações destas hepatites virais, incluem-se:
ub
A) Miocardite, pneumonia atípica e mielite transversa.

ro
B) Pancreatite, anemia hemolítica e pansinusite.

id
é
C) Encefalite, trombocitose e pneumonia eosinofílica.

o
D) Miosite, anemia hemolítica e mielite transversa.

nã
a
COMENTÁRIOS
dv
pi
Có
Questão muito difícil e ruim, pois algumas manifestações extra-hepáticas das hepatites virais são muito raras e não são apresentadas
na maioria dos livros e artigos! Felizmente, não encontramos questões assim nas provas com frequência!
Como vimos na discussão do livro acima, outras manifestações menos comuns incluem anemia aplástica, miocardite, pericardite,
me
pneumonia atípica, mielite transversa e pancreatite.

Dito isso, correta a alternativa A.
3 .5 DIAGNÓSTICO
O diagnóstico da hepatite C é o tema mais frequente sobre RNA e, muitas vezes, a sorologia da hepatite C virá dentro de uma
esse tópico nas provas. Você será cobrado para saber interpretar o questão sobre outras hepatites virais, em especial, hepatite B. Em
que é um anti-HCV positivo e quando realizar a dosagem do HCV- geral, são questões simples.

MED
Vamos juntos?
3.5.1 ANTI-HCV
Em relação à sorologia da hepatite C, existe apenas um anticorpo, o anti-HCV. Esse anticorpo surge quando
o indivíduo entra em contato com o vírus da hepatite C (HCV) e não confere imunidade, ou seja, uma vez curado
da hepatite C, após tratamento ou espontaneamente, o paciente pode ser novamente contaminado, mesmo com
anti-HCV positivo.
IMPORTANTE: O ANTI-HCV NÃO CONFERE PROTEÇÃO CONTRA A HEPATITE C!
m
Esse é o exame que deve ser realizado inicialmente quando Lembre-se das formas de transmissão da
vamos investigar um quadro de hepatite ou para triagem de hepatite C e, assim, será mais fácil raciocinar
quem tem maior risco de ser contaminado. Um detalhe ao qual
co
pacientes dos grupos de risco.
Já mencionamos no item 2.0 deste tópico, mas vamos é importante se atentar: indivíduos submetidos a transplante EM
relembrar em que populações devemos fazer testagem com anti- QUALQUER ÉPOCA devem ser testados para a hepatite C!
HCV? Não perca tempo decorando tudo que está escrito aqui!
s.
• Pessoas vivendo com o vírus da imunodeficiência humana (HIV).
• Pessoas sexualmente ativas prestes a iniciar profilaxia pré-exposição (PrEP) ao HIV.
• Pessoas com múltiplos parceiros sexuais ou com múltiplas infecções sexualmente transmissíveis.
♥
• Pessoas trans.
eo
Trabalhadores(as) do sexo.
o
•
ub
• Pessoas em situação de rua.

ro
• Pessoas com idade igual ou superior a 40 anos.

Pacientes ou profissionais de saúde que tenham frequentado ambientes de hemodiálise em qualquer época.
id
•
é
• Pessoas que usam álcool e outras drogas.

o
nã
• Pessoas com antecedente de uso de drogas injetáveis em qualquer época, incluindo aquelas que as utilizaram apenas uma vez.
• Pessoas privadas de liberdade.
a
dv
pi
• Pessoas que receberam transfusão de sangue ou hemoderivados antes de 1993 ou transplantes em qualquer época.
Pessoas com antecedente de exposição percutânea/parenteral a sangue ou outros materiais biológicos em locais que não obedeçam
Có
•
às normas da vigilância sanitária (ambientes de assistência à saúde, realização de tatuagens, escarificações, piercing, manicure, uso
de lâminas de barbear ou outros instrumentos perfurocortantes).
me
• Pessoas com antecedente ou em risco de exposição a sangue ou outros materiais biológicos contaminados: profissionais de saúde,
cuidadores de pacientes, bombeiros, policiais, etc.
• Crianças nascidas de mães que vivem com HCV.
• Familiares ou outros contatos íntimos (comunicantes), incluindo parceiros sexuais, de pessoas que vivem com ou têm antecedente
de infecção por HCV.
• Pessoas com antecedente de uso, em qualquer época, de agulhas, seringas de vidro ou seringas não adequadamente esterilizadas,
ou de uso compartilhado, para aplicação de medicamentos intravenosos ou outras substâncias lícitas ou ilícitas recreativas
(vitamínicos, estimulantes em ex-atletas, etc.).
• Pacientes com diagnóstico de diabetes, doenças cardiovasculares, antecedentes psiquiátricos, histórico de patologia hepática sem
diagnóstico, elevação de ALT e/ou AST, antecedente de doença renal ou de imunodepressão, a qualquer tempo.
MED
É um erro comum (que você não vai cometer!) acreditar que igual a infecção ativa pelo HCV. Essa confirmação se dará apenas
anti-HCV positivo é igual a diagnóstico de hepatite C. Porém, ele após realização da carga viral.
marca “apenas” o contato com o vírus. Em algumas situações, o anti-HCV pode não estar positivo,
O diagnóstico da hepatite C deve ser feito com a dosagem mesmo na presença de infecção ativa pelo vírus da hepatite C.
da carga viral (HCV-RNA). Se positiva, aí, sim, seremos capazes de Isso acontece em uma fase inicial da infecção aguda, em geral,
dar um diagnóstico de hepatite C atual. no primeiro mês após a exposição, quando ainda não ocorreu a
Esse erro acontece porque a maior parte dos pacientes que produção do anticorpo, e em pacientes imunodeprimidos e/ou em
teve contato com o HCV vai cronificar (cerca de 80%) e apenas uma diálise, pela incapacidade de produzir os anticorpos. Nesses casos,
minoria vai clarear (curar) o vírus espontaneamente. o diagnóstico deverá ser feito pela dosagem da carga viral que
Portanto, NÃO podemos afirmar que anti-HCV positivo é discutiremos a seguir.
m
Em geral, o primeiro exame a ser solicitado é o anti-HCV pelo método ELISA. Caso venha positivo,
pode-se confirmar seu resultado com o anti-HCV pelo método RIBA ou Imunoblot, mais específico que
co
o ELISA. Um exame ELISA positivo com RIBA negativo é considerado um resultado falso-positivo!
Isso já apareceu em enunciados, mas, na prática, após um anti-HCV positivo (mesmo no caso de teste rápido), a orientação é solicitar
s.
o HCV-RNA para confirmação de infecção ativa!
Vamos conversar sobre o HCV-RNA e como podemos encontrar esses exames na prática clínica e, também, na prova!
♥
3.5.2 HCV-RNA
eo
o
O HCV-RNA é o primeiro marcador a positivar após o níveis de HCV-RNA têm pouca importância na prática clínica. O que
ub
contato com o vírus da hepatite C e isso é fácil de entender. Ele quero dizer com isso? Independentemente do valor da carga viral,
ro
mostra que há vírus circulantes! Como já vimos, a soroconversão, os pacientes têm uma excelente resposta ao tratamento! Outros
id
é
com produção do anti-HCV, é posterior e pode ocorrer em até seis fatores que influenciam nessa resposta serão discutidos daqui a
o
meses da exposição ao HCV. pouco! Continue com a gente!

nã
A pesquisa dos ácidos nucleicos ou da carga viral faz o Outra curiosidade com a qual você vai se deparar ao fazer
diagnóstico da infecção ativa por HCV! questões mais antigas é que, há alguns anos, a pesquisa do HCV-RNA
a
dv
pi
A carga viral é um fator preditivo de resposta aos tratamentos pelo método quantitativo era pouco sensível e, portanto, o primeiro
Có
à base de Interferon - quanto mais alta a carga viral, menor a chance método que devíamos fazer para confirmar a infecção, após um
de cura com essa modalidade de medicação. Mas, é importante ter anti-HCV positivo, era o HCV-RNA QUALITATIVO. Atualmente, esses
em mente que a carga viral não tem valor prognóstico! O que isso métodos são igualmente sensíveis e não precisamos perder tempo
me
quer dizer? Pacientes com carga viral mais alta não têm doença fazendo o qualitativo!
mais grave por isso. Entendido? Observe o quadro abaixo com as combinações possíveis do
Hoje, com os tratamentos com antivirais de ação direta, anti-HCV e HCV-RNA.
livres de Interferon, que discutiremos no item 8.0 deste tópico, os
Anti-HCV negativo/ HCV-RNA negativo Nunca teve contato com o HCV.

Anti-HCV negativo/ HCV-RNA positivo Hepatite C aguda ou incapacidade de produzir anticorpos.
Anti-HCV positivo/ HCV-RNA positivo Hepatite C aguda ou crônica.
Anti-HCV positivo/ HCV-RNA negativo Hepatite C curada ou falso-positivo.
MED
3.5.3 GENOTIPAGEM DO VÍRUS

Após confirmação da infecção ativa pelo HCV, a genotipagem Já caiu em prova questão sobre o significado do anti-HCV
deve ser realizada com o objetivo principal de definir o esquema positivo e genotipagem negativa. O que isso significa? Significa que
terapêutico, já que, dependendo do genótipo, podemos optar por não há vírus circulante em níveis capazes de se avaliar o genótipo,
um tratamento ou outro. Esse tema será abordado com detalhes ou seja, provavelmente, o HCV-RNA é negativo e não há hepatite C
ainda neste livro. atual.
Para tipar o genótipo, é necessário ter carga viral circulante, Já que é o tema mais frequente sobre hepatite C, vamos
certo? Assim, precisamos ter HCV-RNA > 500 Ui/mL. praticar?
CAI NA PROVA
m
(UFSC - SC 2020) Uma paciente feminina, 45 anos, procura a unidade básica de saúde, relatando preocupação
co
em fazer o exame do HIV, pois descobriu que o seu ex-parceiro adoeceu. Você atende e acolhe a paciente, verifica
seu histórico de saúde e queixas atuais e solicita alguns exames. Quando a paciente retorna, os resultados são
os seguintes: anti-HIV não reagente, HBsAg não reagente, anti-HBc IgG não reagente, anti-HCV reagente, anti-
HBs reagente e VDRL não reagente. Qual a sua interpretação e a próxima conduta?
s.
A) Hepatite B resolvida – tranquilizar a paciente.
B) Hepatite B resolvida – solicitar reforço de vacina.
C) Hepatite B em fase de resolução – observar evolução clínica.
♥
eo
D) Hepatite C – encaminhar para iniciar tratamento.

o
ub
E) Hepatite C suspeita – solicitar exame confirmatório.

ro
COMENTÁRIOS
id
é
Futuro Residente, mais uma questão sobre hepatites virais! Incorreta a alternativa B: a paciente tem imunidade para a
o
nã
Vamos consolidar nosso conhecimento? hepatite B após vacinação e não necessita de reforço.
Nossa paciente apresenta sorologia da hepatite B apenas Incorreta a alternativa C: nossa paciente não tem hepatite B e é
a
dv
pi
com anti-HBs positivo, além de anti-HCV positivo, com os demais imune a essa infecção.
Có
marcadores negativos. O que isso significa? Ela tem imunidade para

Incorreta a alternativa D: a presença do anti-HCV indica que o
a hepatite B adquirida após vacina e teve contato com o vírus da
paciente teve contato prévio com o vírus da hepatite C. Após esse
hepatite C. Podemos afirmar que ela tem hepatite C atual? Não! contato inicial, o paciente pode evoluir com cura espontânea
me
Como discutimos acima, o anti-HCV positivo só nos dá a informação ou cronificação. Sendo assim, em todo paciente com anti-
de que a paciente teve contato com o vírus. A confirmação da HCV positivo, devemos avaliar o HCV-RNA para confirmação da
infecção deverá ser feita a partir da dosagem do RNA do vírus da infecção atual. Não podemos, portanto, afirmar que a paciente
hepatite C. tem hepatite C atual antes da realização da carga viral.
Correta a alternativa E: essa é a alternativa correta! Como
Incorreta a alternativa A: o anti-HBc positivo indicaria que houve
vimos, a paciente teve contato com o vírus da hepatite C e tem
contato prévio com o vírus selvagem da hepatite B, mas nossa
suspeita de infecção atual. Para a confirmação, deve-se realizar
paciente apresenta esse marcador negativo, com o anti-HBs
dosagem da carga viral.
isoladamente positivo, confirmando a imunidade por vacina.
MED
(UNICAMP – SP 2020) Gestante de 11 semanas inicia pré-natal e realiza teste rápido para hepatite C com resultado positivo e ELISA anti HCV
também positivo. A CONDUTA É:
A) Repetir a sorologia para hepatite C com 28 semanas.

B) Iniciar tratamento antiviral após 12 semanas.
C) Realizar reação de cadeia de polimerase para hepatite C.
D) Indicar cesárea eletiva com 39 semanas.
COMENTÁRIOS
Querido futuro Residente, hepatite C é uma infecção comum Incorreta a alternativa B: o anti-HCV pode significar infecção
em nosso meio e uma das principais causas de cirrose e indicação crônica, assim como infecção aguda ou infecção resolvida. A
m
de transplante hepático no Brasil e no mundo! Vamos revisar confirmação de doença atual será feita após a dosagem da carga
pontos importantes para sua prova! viral. Atualmente, TODO indivíduo com diagnóstico de hepatite
co
A paciente em questão apresenta anti-HCV positivo. C tem indicação de tratamento, independentemente do grau de
Independentemente de ser gestante ou não, qual deve ser nossa fibrose ou inflamação, mas esse tratamento é contraindicado
durante a gestação.
conduta? Vamos analisar as alternativas.
Incorreta a alternativa A: como vimos, o anti-HCV marca “apenas”

s.
Correta a alternativa C: quando estamos diante de um
contato prévio com o vírus da hepatite C. Pode estar positivo na
anti-HCV positivo, para a confirmação do diagnóstico de hepatite
infecção aguda, crônica ou quando o paciente teve contato e
C, devemos sempre avaliar o HCV-RNA. O método usado nessa
curou-se, espontaneamente ou após tratamento. O anti-HCV
avaliação é a PCR (reação em cadeia da polimerase). Essa é a
♥
mantém-se positivo indefinidamente, como cicatriz sorológica,

eo
alternativa correta!
o
e não é imunizante. A paciente já tem o exame confirmado e,

ub
portanto, o próximo passo é realizar a dosagem da carga viral para Incorreta a alternativa D: assim como na hepatite B, não há
ro
avaliar infecção atual. evidência de benefício da cesárea para profilaxia da transmissão

id
da hepatite C. A via de parto deve ser escolhida por motivos

é
obstétricos.
o
nã
a
(HOSPITAL DO CÂNCER DE BARRETOS – SP 2020) Para o diagnóstico laboratorial da infecção Hepatite C, um resultado anti-HCV reagente
dv
pi
precisa ser complementado utilizando-se um teste para detecção direta do vírus. Está errado apenas o item:
Có
A) Os testes de ácidos nucleicos (ou testes moleculares) podem ser utilizados para detectar o HCV-RNA circulante no paciente.
B) A versão qualitativa do teste irá identificar a presença ou a ausência deste marcador no paciente.
me
C) As metodologias quantitativas disponíveis hoje são similares às metodologias qualitativas no que se refere à sensibilidade e especificidade
do teste.
D) Os testes moleculares quantitativos também são conhecidos como testes de carga viral, e são incapazes de quantificar o número de
cópias de genomas virais circulantes em um paciente.
COMENTÁRIOS
Estrategista, questão ruim, confusa, mas que resolvemos com a interpretação do texto! Foi retirada, na íntegra, do Protocolo Clínico e
Diretrizes Terapêuticas para Hepatite C e Coinfecções de 2019, que, na página 16, diz o seguinte:
MED
“O Anti-HCV é um marcador que indica contato prévio com Correta a alternativa B: a versão qualitativa do teste identificará
o vírus. Isoladamente, um resultado reagente para o anticorpo não a presença ou a ausência desse marcador no paciente, com
permite diferenciar uma infecção resolvida naturalmente de uma resultado “detectável ou não detectável”. Há alguns anos, os
infecção ativa. Por isso, para o diagnóstico laboratorial da infecção, testes quantitativos eram poucos sensíveis e precisávamos fazer
um resultado Anti-HCV reagente precisa ser complementado inicialmente o exame qualitativo para confirmar a infecção.
por meio de um teste para detecção direta do vírus. Os testes de Hoje, temos testes extremamente sensíveis, tanto quantitativos
ácidos nucleicos (ou testes moleculares) devem ser utilizados para quanto qualitativos, capazes de detectar até 7 Ui/mL. Portanto,
quando estamos diante de anti-HCV positivo, devemos confirmar
detectar o HCV-RNA circulante no paciente e, portanto, confirmar a
a hepatite C com a realização do HCV-RNA quantitativo OU
presença de infecção ativa.
qualitativo.
Os testes moleculares quantitativos também são conhecidos
como testes de carga viral (CV) e são capazes de quantificar o Correta a alternativa C: as metodologias quantitativas disponíveis
m
número de cópias de genomas virais circulantes em um paciente. hoje são similares às metodologias qualitativas no que se refere
à sensibilidade e especificidade do teste, como discutimos no
As metodologias quantitativas disponíveis hoje são similares
co
comentário da alternativa anterior.
às metodologias qualitativas no que se refere à sensibilidade e
especificidade do teste. No âmbito do Sistema Único de Saúde
(SUS), o MS mantém uma rede de laboratórios que realiza testes Incorreta a alternativa D: os testes moleculares quanti-
para a detecção quantitativa do HCV-RNA.” tativos também são conhecidos como testes de carga viral e são
s.
Vamos ver as alternativas e procurar a INCORRETA. Atenção CAPAZES de quantificar o número de cópias de genomas virais
ao enunciado! circulantes em um paciente. A banca colocou um “incapazes” para
alterar o sentido da frase.
Correta a alternativa A: como vimos, o anti-HCV marca o contato
♥
eo
com o vírus, mas o diagnóstico de infecção atual dá-se apenas

o
após confirmação pelo HCV-RNA.

ub
ro
(UFPR – PR 2020) Um homem de 56 anos, obeso, está em acompanhamento devido a discreta elevação das transaminases. Apresenta os
id
é
seguintes exames para o vírus da hepatite C: anticorpo anti-VHC positivo; RNA VHC não detectado. Qual é a interpretação desses dois exames?
o
A) Hepatite C fase aguda.

nã
B) Infecção passada pelo vírus da hepatite C com cura espontânea.

a
dv
C) Infecção crônica pelo vírus da hepatite C em paciente imunocompetente.

pi
D) Infecção crônica pelo vírus da hepatite C em paciente imunodeprimido.

Có
E) Hepatite C fase indeterminada.

me
COMENTÁRIOS
Estrategista, a questão traz um casinho, mas a pergunta
Correta a alternativa B: a presença do anti-HCV positivo
é direta: qual é o significado de anti-HCV positivo e HCV-RNA
indica que o paciente teve contato com o vírus da hepatite C. Após
negativo?
o contato inicial, o paciente pode evoluir com cura ou cronificação.
Vamos analisar as alternativas!
Diante de um anti-HCV positivo, o HCV-RNA deve ser solicitado
Incorreta a alternativa A: o RNA do HCV já é detectado no soro
para confirmar a presença do vírus no organismo. A presença de
dentro de alguns dias até oito semanas após a exposição e, então,
HCV-RNA negativo demonstra contato prévio com o vírus e cura.
já seria possível determinar antes mesmo do anti-HCV, na infecção
aguda.
MED
Incorreta a alternativa C: a presença de anti-HCV positivo com HCV-RNA negativo confirma contato prévio com o vírus e cura. O HCV-RNA
positivo por mais de seis meses define a hepatite C crônica.
Incorreta a alternativa D: a presença de anti-HCV positivo com HCV-RNA negativo confirma contato com o vírus e cura. Em imunodeprimidos,
eventualmente, pode não haver a produção de anticorpo, mas o resultado da pesquisa de carga viral seria positivo.
Incorreta a alternativa E: na infecção ativa pelo vírus da hepatite C, independente da fase de evolução, o HCV-RNA é positivo.
(PSU – MG 2020) Homem de 22 anos procura atendimento médico com relato de que a parceira sexual foi recentemente diagnosticada com
herpes genital. Ele está assintomático. Não apresenta doenças conhecidas e não faz uso regular de medicamentos. Nega cirurgias prévias,
transfusões sanguíneas, uso de drogas ilícitas ou medicamentos injetáveis. Relata ter mantido relações sexuais com múltiplas parceiras. Possui
estado vacinal adequado para idade. O exame físico não revela anormalidades. Exames de laboratório: anti-HIV; não reagente; anti-HCV
m
reagente; VDRL não reagente; HBsAg não reagente. Assinale a conduta MAIS ADEQUADA nesse caso.
A) Encaminhar o paciente para o início de tratamento antiviral.
co
B) Realizar o teste rápido para o vírus da hepatite C na mesma consulta.
C) Repetir a sorologia plasmática para o vírus da hepatite C.
D) Solicitar o teste molecular para a pesquisa de HCV-RNA
s.
COMENTÁRIOS
Querido Aluno, vamos consolidar nosso conhecimento! Incorreta a alternativa B: não há necessidade de realizar o teste
♥
eo
O paciente em questão está assintomático e realizou exames rápido, uma vez que o paciente já apresenta anti-HCV positivo. Ele
o
com anti-HCV positivo. Vamos analisar as alternativas! deverá confirmar ou afastar o diagnóstico de hepatite C através da
ub
dosagem do HCV-RNA.
ro
Incorreta a alternativa A: como o paciente tem anti-HCV positivo,

não sabemos se tem infecção atual pelo vírus da hepatite C ou se Incorreta a alternativa C: o paciente deve confirmar ou afastar o
id
é
teve contato prévio com o vírus e evoluiu com cura. Para resolver diagnóstico de hepatite C através da dosagem do HCV-RNA.
o
essa dúvida, devemos solicitar o HCV-RNA. Em caso de HCV-RNA

nã
Correta a alternativa D: exatamente isso! A confirmação

positivo, confirmamos o diagnóstico de hepatite C.
a
da hepatite C se dá após a dosagem do HCV-RNA.

dv
pi
Có
(UFAL – AL 2020) Quando analisamos situações clínicas, de pacientes com doença aguda pelo HCV em fase inicial (até 30 dias) e pacientes
imunodeprimidos e/ou dialíticos, pode não haver presença de anticorpos anti-HCV, em razão da incapacidade imunológica desses pacientes
me
para produzir anticorpos. Podemos apenas aceitar que:

A) Nessas situações, o diagnóstico da infecção pelo HCV não deverá ser realizado pela presença do HCV-RNA, por método de biologia
molecular.
B) Nessas situações, o diagnóstico da infecção pelo HCV deverá ser realizado pela presença do HCV-RNA, por método de biologia molecular.
C) Nessas situações, o diagnóstico da infecção pelo HCV deverá ser realizado pela ausência do HCV-RNA, por método de biologia molecular.
D) Nessas situações, não é possível o diagnóstico da infecção pelo HCV por método de biologia molecular.
MED
COMENTÁRIOS
Estrategista, já discutimos acima esse assunto, mas a questão foi retirada do Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para hepatite C
e coinfecções, que, na página 17, diz o seguinte:
“A definição de hepatite C crônica se dá por:

• Anti-HCV reagente por mais de seis meses; E
• Confirmação diagnóstica com HCV-RNA detectável por mais de seis meses.
Vale mencionar que em determinadas situações clínicas, a Incorreta a alternativa A: o diagnóstico deve ser feito com a
exemplo de pacientes com doença aguda pelo HCV em fase inicial avaliação do HCV-RNA.
m
(até 30 dias) e pacientes imunodeprimidos e/ou dialíticos, pode não
Correta a alternativa B. a pesquisa e a positividade do HCV-
haver presença de anticorpos Anti-HCV, em razão da incapacidade
co
RNA confirmam a presença do vírus da hepatite C no organismo
imunológica desses pacientes para produzir anticorpos. Nessas
do paciente, mesmo que o anti-HCV esteja negativo. Lembre-se
situações, o diagnóstico da infecção pelo HCV deverá ser realizado
de que o HCV-RNA é o primeiro a positivar no soro.
pela presença do HCV-RNA, por método de biologia molecular.”
Você não precisa dominar o Protocolo para responder com Incorreta a alternativa C: a presença do HCV-RNA confirma o
s.
diagnóstico da hepatite C. Se o HCV-RNA for negativo, não há
base no que já conversamos.
infecção pelo HCV.
Nas situações em que o anti-HCV não fica positivo, seja
pela infecção precoce ou quando há incapacidade de produzir Incorreta a alternativa D: a presença do vírus no organismo (HCV-
♥
RNA positivo) confirma a infecção pelo vírus da hepatite C.

eo
anticorpos, como vamos confirmar a infecção pelo HCV?

o
ub
ro
3.6 AVALIAÇÃO DO ESTÁGIO DA DOENÇA HEPÁTICA

id
é
Até o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) de Quando estamos diante de um paciente com doença
o
2019, a determinação do grau de fibrose era fundamental para hepática crônica, é importante sabermos qual é o grau de fibrose,
nã
realizar o tratamento da hepatite C, já que ele só estava indicado especialmente para definir se há fibrose avançada e cirrose, já que
a
para os pacientes com fibrose significativa (≥ F2 Metavir - veremos isso vai mudar seu acompanhamento e prognóstico.
dv
pi
a seguir). A avaliação do estágio da doença hepática pode ser realizada

Có
A partir de 2019, TODO paciente com hepatite C tem a partir da biópsia hepática ou com métodos não invasivos. Vamos
indicação e direito a tratamento, independentemente do grau de discuti-los separadamente abaixo.
me
inflamação ou fibrose.
3.6.1 BIÓPSIA HEPÁTICA – CLASSIFICAÇÃO DE METAVIR

A biópsia hepática é considerada padrão-ouro na avaliação de agulha.
de fibrose e para o diagnóstico diferencial das diversas etiologias Alguns requisitos são necessários para que a biópsia
de doenças hepáticas. seja realizada com maior segurança. São eles: doença hepática
Trata-se de um procedimento invasivo, em que são retirados compensada, plaquetas > 60.000/mm3 e tempo de protrombina >
fragmentos hepáticos de cerca de 1 a 1,5 cm por via percutânea, 50%.
transjugular ou perioperatória, com a utilização de diferentes tipos
MED
Condições para realização de biópsia hepática
• Doença hepática compensada

• Plaquetas > 60.000/mm3
• TAP > 50%
Com a análise histológica, podemos avaliar a presença de Na hepatite C, podemos encontrar inflamação hepatocelular
inflamação e/ou fibrose, além da avaliação de ductos biliares, e fibrose, geralmente classificadas a partir de um score chamado
presença de esteatose e depósito de algumas substâncias, como METAVIR. Essa classificação vai definir o grau de inflamação ou
cobre ou ferro. atividade necroinflamatória e o grau de fibrose, conforme o quadro
abaixo.
m
Classificação de METAVIR
Grau de Atividade Necroinflamatória
co Grau de Fibrose
s.
F0 Ausente
A0 Ausente
F1 Fibrose periportal
A1 Leve
F2 Septos porta-porta
A2 Moderada
F3 Septos portocentrais
A3 Acentuada
♥
eo
F4 Cirrose
o
ub
É considerada fibrose avançada quando há grau F3 ou F4 de Hoje, há poucas situações em que a biópsia hepática está
ro
Metavir e isso terá importância no acompanhamento do paciente indicada na hepatite C. Ela deverá ser realizada, principalmente,
id
é
e prognóstico. Como já vimos neste livro, pacientes com hepatite se houver alguma dúvida diagnóstica. Em outros casos, devemos
o
C crônica e fibrose avançada devem manter rastreamento para preferir os métodos não invasivos de avaliação de fibrose hepática,
nã
carcinoma hepatocelular com a realização de ultrassonografia de como a elastografia hepática e o cálculo do APRI ou FIB-4, a partir
a
abdome e alfafetoproteína a cada seis meses. do valor das transaminases, plaquetas e idade do paciente.
dv
pi
Vamos conversar um pouco sobre esses métodos agora?

Có
me
3.6.2 AVALIAÇÃO NÃO INVASIVA DE FIBROSE

A avaliação não invasiva de fibrose pode ser feita a partir de para isso, não disponível em muitos centros), dificuldades técnicas
diversos métodos, mais simples ou mais complexos, mais ou menos em pacientes obesos e com aumento da circunferência abdominal
acessíveis. e interferência do valor das transaminases, quando mais elevadas,
A elastografia hepática transitória, ou Fibroscan®, é um no resultado final.
método de avaliação indireta do grau de fibrose que substitui A elastografia hepática pode, ainda, ser realizada a partir
muitas vezes a biópsia hepática, com excelente acurácia para de outros aparelhos, como a elastografia por ultrassonografia ou
diagnóstico de fibrose avançada. Existem algumas limitações para ressonância, mas ainda assim sua disponibilidade não é difundida.
seu uso, como custo, acessibilidade (existe um aparelho específico
MED
Com o objetivo de facilitar o acesso a medidas não invasivas Os mais usados e previstos no nosso PCDT são o APRI e
para avaliação da fibrose hepática, foram desenvolvidos cálculos FIB-4, ambos são índices calculados a partir da dosagem das
simples com boa correlação com a classificação histológica de transaminases e plaquetas.
Metavir. Assim como a elastografia hepática, apresentam excelente Você não precisará calculá-los na prova, mas observe como
acurácia para diagnóstico de fibrose avançada. chegamos a seus valores.
Valor de AST (UI/L)
Limite Superior Normal de AST (UI/L)

APRI = X 100
Contagem de Plaquetas (109)
m
co
Idade (anos) X AST (UI/L)
√ALT (UI/L)
FIB4 =
Contagem de Plaquetas (109) X
s.
♥
eo
o
ub
ro
Vamos ver como isso é cobrado na prova?

id
é
o
nã
a
dv
pi
CAI NA PROVA
Có
(SES – DF 2015) Uma paciente de cinquenta anos de idade compareceu a um ambulatório de clínica médica relatando que, havia um mês,
apresentando dor difusa e aumento do volume do abdome. No prontuário da paciente, estava descrito que ela era supervisionada pelo
me
serviço médico por apresentar hepatite crônica persistente. No exame físico, a paciente apresentou icterícia, macicez móvel, dor difusa à
palpação e ausência de visceromegalias. Os exames laboratoriais mostraram albumina de 2 g/dl (normal: 3,9 a 4,6 g/dl); bilirrubina total de 5
mg/dL (3,5 mg/dl de bilirrubina direta); tempo de protombina de 18 segundos (normal: 10 a 14 segundos), TGO de 150 U/L; e TGP de 100 U/L.
Considerando o caso clínico acima apresentado, julgue o item subsecutivo. O diagnóstico de hepatite C será firmado caso a paciente realize
biópsia hepática que confirme o diagnóstico de cirrose nodular.
A) CERTO.
B) ERRADO.
MED
COMENTÁRIOS
Caro Aluno, vamos fazer uma revisão de alguns tópicos importantes da cirrose hepática.
Estamos diante do caso de uma paciente com história de hepatite crônica, evoluindo com icterícia e ascite, evidenciada pela macicez
móvel de decúbito ao exame físico, com exames laboratoriais evidenciando hipoalbuminemia, hiperbilirrubinemia às custas da fração direta
e tempo de protrombina (TAP) alargado, além de transaminases elevadas cerca de três a cinco vezes o limite superior da normalidade.
Voltando à questão, a afirmativa está ERRADA! A presença de cirrose nodular na biópsia confirma o diagnóstico de cirrose, mas não
define a etiologia. Lembre-se de que a biópsia hepática é o método padrão-ouro para a avaliação de fibrose.
A confirmação da hepatite C dá-se por exames sorológicos, que vão mostrar anti-HCV positivo e HCV-RNA positivo.
Sendo assim, correta a alternativa B.
m
co
(SUS – BA 2010) Mulher, 52 anos de idade, assintomática, em início de menopausa, apresentou em exames de rotina AST: 210 U/dl, ALT: 102
U/dl, gamaglutamiltransferase: 92 U/l. Não faz reposição hormonal. Nega transfusões sanguíneas e tem apenas um parceiro sexual. O exame
físico é normal. Realizou exames adicionais que revelaram Hb: 13,2 g/dl, Ht: 37%, leucograma: 5.700 leucócitos/mm³ sem desvios, glicemia: 82
mg/dl. Anti-HCV positivo, AgHBs negativo, índice de saturação de transferrina: 40%, ferritina sérica: 850 mcg/dl. Anticorpos antimitocôndria,
s.
antimúsculo liso e anti-LKM negativos. Anticorpos anti-TPO positivos. O passo seguinte, entre os exames complementares, é:
A) repetir o Anti-HCV.
B) realizar PCR para o RNA do vírus C da hepatite.
♥
eo
C) pesquisar mutações da hemocromatose.

o
D) pesquisar anticorpos anti-DNA nativo e FAN.

ub
E) realizar biópsia hepática.

ro
id
é
COMENTÁRIOS
o
nã
Estrategista, a avaliação da fibrose hepática pode aparecer Correta a alternativa B: Quando estamos diante de um anti-
no contexto do diagnóstico de um paciente com hepatite C. Vamos
a
HCV positivo, entendemos que a paciente teve contato com o

dv
pi
ver? vírus da hepatite C. Qual é o próximo passo, então? Para confirmar

Có
A paciente em questão apresenta transaminases elevadas a presença de infecção atual pelo HCV, é mandatória a realização
cerca de três a cinco vezes o limite superior da normalidade, com do PCR para o RNA do vírus da hepatite C, ou seja, da carga viral
AST > ALT, e gama-GT aumentada, com sorologia evidenciando anti- do HCV.
me
HCV positivo. Incorreta a alternativa C. A paciente apresenta ferritina bastante

Vamos analisar as alternativas. elevada, acima de 200, e hemocromatose hereditária pode ser
Incorreta a alternativa A. O anti-HCV apresenta elevada uma hipótese diagnóstica. Entretanto, o índice de saturação de
especificidade e sensibilidade, acima de 97%, portanto um transferrina (IST) é normal, abaixo de 45%, o que fala contra
resultado positivo provavelmente está correto e não há essa hipótese. Aqui, temos um conceito interessante. Existem
necessidade de repeti-lo. causas de hemocromatose secundária, ou seja, depósito anormal
de ferro em consequência de outras doenças hepáticas e não
hereditárias. A hepatite C é uma das principais, além da doença
hepática alcoólica e doença hepática gordurosa não alcoólica.
MED
Incorreta a alternativa D. O anti-DNA nativo é um autoanticorpo Incorreta a alternativa E. Não há indicação de biópsia hepática,
característico do lúpus eritematoso sistêmico e nefrite lúpica e o por ora. Se confirmada a hepatite C após a realização da carga
FAN é um autoanticorpo presente em muitas doenças autoimunes, viral, todas as alterações apresentadas pela paciente podem ser
mas inespecífico. Nossa paciente apresenta anti-TPO positivo justificadas. Pelo Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT)
(antiperoxidase tireoidiana), anticorpo presente em algumas vigente, todo paciente com diagnóstico de hepatite C tem indicação
doenças tireoidianas, com a tireoidite de Hashimoto e doença de de tratamento, independente do grau de fibrose. Portanto, a biópsia
Graves, que parecem ter incidência aumentada em pacientes com
deve ser reservada para casos em que há dúvida diagnóstica.
hepatite C, por mecanismo desconhecido.
3. 7 PREVENÇÃO
m
Conhecendo as formas de transmissão da hepatite C, sua Lembre-se de que o anti-HCV é um anticorpo que não
prevenção visa evitar os eventos com risco de contaminação, como confere imunidade, ou seja, uma vez curado da hepatite C, após
co
acidente com instrumentos perfurocortantes, compartilhamento tratamento ou espontaneamente, o paciente pode ser novamente
de equipamentos que tenham contato com o sangue e fluidos contaminado, mesmo com anti-HCV positivo. Sendo assim, esses
corporais, relação sexual com uso de preservativo, além da indivíduos devem manter os cuidados para que não ocorra a
ampliação da testagem de indivíduos pertencentes a grupos de reinfecção.
s.
risco, como já discutimos ao longo deste livro. Além do que já conversamos, deve-se orientar a abstinência
Não há, diferente das hepatites A e B, vacina ou medidas de de álcool, cigarro e drogas ilícitas, controle do peso e da síndrome
profilaxia, como imunoglobulina hiperimune, para prevenção da metabólica e tratamento das comorbidades.
♥
eo
hepatite C. Portanto, o mais importante é evitar os comportamentos

o
e acidentes que poderiam levar a essa infecção.

ub
ro
id
é
3 .8 TRATAMENTO
o
nã
O tratamento da hepatite C passou por muitas mudanças Em 2015, o PCDT foi atualizado e foram incluídos os DAAs de
a
recentes. Vamos lembrar um pouco a história? segunda onda, Sofosbuvir, Simeprevir e Daclatasvir, agora, capazes
dv
pi
Até 2013, o tratamento era com Interferon peguilado de tratar todos os genótipos, em esquemas livres de Interferon.
Có
associado a Ribavirina (I+R), reservado para pacientes com fibrose Em 2017, foi incluído mais um esquema, conhecido como
significativa e avançada, com muitos efeitos colaterais e baixa taxa 3D (Ombitasvir, Veruprevir/Ritonavir e Dasabuvir), indicado para
me
de cura. pacientes com genótipo 1 e disfunção renal. Foi um esquema com

Em 2013, foram incluídas duas medicações que excelente resposta, mas posologia ruim, quando comparado aos
revolucionaram o tratamento da hepatite C: Telaprevir e Boceprevir. novos esquemas.
Eram os primeiros antivirais de ação direta (DAA), usados em terapia Atualmente, a partir do PCDT publicado em 2019, está
tripla, em associação ao Interferon e Ribavirina (I+R com Telaprevir indicado o tratamento para TODOS os pacientes com diagnóstico
ou Boceprevir), exclusivos para o genótipo 1 com fibrose avançada. de hepatite C, independente do grau de fibrose ou inflamação.
Houve um aumento importante na taxa de cura, mas ainda Vamos conversar sobre os principais pontos que podem cair
com muitos efeitos colaterais, proibitivos para doentes com cirrose em sua prova!
avançada.
MED
3.8.1 EXAMES PARA INÍCIO DO TRATAMENTO

Alguns exames são necessários para o início do tratamento rastreamento para carcinoma hepatocelular (CHC) por meio
medicamentoso, seja para a confirmação do diagnóstico de hepatite da realização de ultrassonografia de abdome e dosagem de
C ou para avaliação e estadiamento da doença hepática. alfafetoproteína a cada seis meses. Essa vigilância deve ser mantida
É necessário realizar a pesquisa da carga viral (HCV-RNA), mesmo quando houver a cura da hepatite, já que a cura não elimina
que tem como objetivo principal a confirmação da infecção atual o risco de CHC.
pelo HCV, além da genotipagem, importante para a definição do Outro aspecto importante de ser mencionado é a realização
melhor esquema terapêutico. de β-HCG em pacientes do sexo feminino em idade fértil, para
A dosagem do HCV-RNA deverá ser realizada também 12 excluir gravidez. Isso porque as medicações são teratogênicas e,
ou 24 semanas após o término do tratamento, para avaliação da como já conversamos anteriormente neste livro, a mulher não
resposta virológica sustentada (RVS) e cura. Vamos discutir isso a deve engravidar durante o tratamento e até seis meses após o
m
seguir. término das medicações. Se for descoberta uma gestação durante
Além disso, exames para avaliação de inflamação o tratamento, as medicações devem ser prontamente suspensas.
co
hepatocelular e canalicular, bem como provas de função Para que isso não aconteça, é essencial que as pacientes sejam
hepática devem ser realizados no primeiro atendimento e no muito bem orientados.
acompanhamento. Outros exames devem ser individualizados de acordo com o
s.
Quando estamos diante de um paciente com hepatite C grau de fibrose hepática e as comorbidades.
e fibrose avançada, F3 ou F4 de Metavir, é mandatório manter
♥
3.8.2 TRATAMENTO MEDICAMENTOSO

eo
o
De acordo com o PCDT de 2019, temos algumas medicações Telaprevir, Boceprevir, Simeprevir e 3D não são mais usados
ub
disponíveis para o tratamento da hepatite C, principalmente em no tratamento da hepatite C e sua produção foi descontinuada.
ro
terapia livre de Interferon. Interferon peguilado e Ribavirina têm indicação, ainda que
As medicações previstas são os antivirais de ação direta (DAA),
id
excepcionalmente, para a população pediátrica, entre três e 11

é
com esquema incluindo Daclatasvir com Sofosbuvir, Ledipasvir/

o
anos de idade.
Sofosbuvir, Elbasvir/Grazoprevir, Glecaprevir/Pibrentasvir ou
nã
Velpatasvir/Sofosbuvir.
a
dv
pi
Có
3.8.3 OBJETIVOS DO TRATAMENTO

O tratamento tem como objetivo primário a erradicação do O tratamento do HCV costuma cursar também com melhora
vírus, com negativação do HCV-RNA após o tratamento, alcançando das manifestações extra-hepáticas da hepatite C, incluindo a
me
a resposta virológica sustentada (RVS) e cura. resolução da crioglobulinemia mista e do acometimento renal.
A RVS é definida pela ausência de HCV-RNA (carga viral Mas, é importante ter em mente que esse não é o objetivo primário
negativa) 12 ou 24 semanas (no caso de tratamento à base de do tratamento e será decorrente da negativação da carga viral.
Interferon) após o término do tratamento e é sinônimo de cura da É importante saber, por outro lado, que a cura da hepatite
hepatite C. C não elimina o risco de evolução para carcinoma hepatocelular
Há aumento da qualidade e expectativa de vida, de forma naqueles pacientes com fibrose avançada e cirrose, sendo
que, com a cura, em geral, observamos parada da progressão da fundamental manter o rastreamento, como já vimos!
fibrose, eventualmente com melhora da histologia hepática.
MED
3.8.4 INDICAÇÕES DE TRATAMENTO

Como conversamos, houve uma grande mudança no tratamento da hepatite C prevista no PCDT publicado em 2019.
Isso faz parte do Plano de Eliminação da Hepatite C no Brasil, que tem como objetivo a ampliação do diagnóstico e tratamento, sendo
a meta final a eliminação da hepatite C do Brasil até 2030.
Assim, desde então, TODO paciente com diagnóstico de hepatite C, aguda ou crônica, tem indicação e direito ao tratamento,
independente do grau de fibrose ou inflamação.
3.8.5 ESQUEMAS DE TRATAMENTO

As medicações previstas são os antivirais de ação direta semanas, já que nesse grupo os DAAs são contraindicados.
m
(DAA), sempre em esquema duplo, por oito a 24 semanas. A O uso da Ribavirina é contraindicado em gestantes pelo risco
saber: Daclatasvir com Sofosbuvir, Ledipasvir/Sofosbuvir, Elbasvir/ de teratogenicidade e tem contraindicação relativa em pacientes
co
Grazoprevir, Glecaprevir/Pibrentasvir e Velpatasvir/Sofosbuvir. renais crônicos, com maior risco de hemólise e anemia.
A Ribavirina pode ser associada em situações especiais, visando Como já conversamos, todas as medicações previstas para
aumento da chance de cura. o tratamento da hepatite C são potencialmente teratogênicas e
Os esquemas indicados para pacientes com disfunção proscritas durante a gestação.
s.
renal, com depuração de creatinina inferior a 30 mL/min, são Como os esquemas disponíveis atualmente são
Elbasvir/Grazoprevir ou Glecaprevir/Pibrentasvir. Nesses casos, o altamente efetivos, a escolha dá-se pelo melhor custo-benefício,
Sofosbuvir pode ser usado com cautela e de forma individualizada, disponibilidade e facilidade posológica.
considerando-se os riscos e benefícios potenciais da terapia Este quadro resume os possíveis esquemas de tratamento
♥
eo
antiviral, uma vez que não há recomendação para seu uso. de acordo com o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do
o
ub
O Interferon peguilado e Ribavirina ainda podem ser Ministério da Saúde de 2019.

ro
prescritos na população pediátrica de três a 11 anos, por 48

id
é
Esquemas de tratamento da hepatite C

o
nã
Interferon peguilado + Ribavirina

a
*apenas para a população pediátrica entre três e 11 anos

dv
pi
Daclatasvir com Sofosbuvir

Có
Ledipasvir/Sofosbuvir
Elbasvir/Grazoprevir
me
*indicado para pacientes com disfunção renal

Glecaprevir/Pibrentasvir
*indicado para pacientes com disfunção renal
Velpatasvir/Sofosbuvir
Vamos ver como pode cair na prova?
MED
CAI NA PROVA
(SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE CUIABÁ – MT 2020) Plano para Eliminação da Hepatite C no Brasil como problema de saúde pública até
2030, indica como adequado o item:
A) Tal estratégia proporciona a redução do acesso ao tratamento medicamentoso a todos os pacientes infectados pelo HCV, sendo
fundamental para o sucesso do plano.
B) Tal estratégia proporciona a ampliação do acesso ao tratamento medicamentoso a todos os pacientes infectados pelo HCV, não sendo
C) Tal estratégia proporciona a ampliação do acesso ao tratamento medicamentoso a todos os pacientes infectados pelo HCV, sendo
m
D) Tal estratégia não proporciona a ampliação do acesso ao tratamento medicamentoso a todos os pacientes infectados pelo HCV, sendo
COMENTÁRIOS
Estrategista, não precisamos conhecer o Plano para

co Correta a alternativa C: Essa é a opção certa! O Plano para
s.
Eliminação da Hepatite C para responder a essa questão. Vamos lá?
Eliminação da Hepatite C no Brasil inclui a ampliação do acesso ao
Incorreta a alternativa A. Como o objetivo é a erradicação da tratamento medicamentoso a todos os pacientes infectados pelo
hepatite C no Brasil, houve ampliação do acesso ao tratamento HCV, independente de grau de fibrose,
♥
medicamentoso e, hoje, todos os pacientes com hepatite C têm

eo
genótipo ou carga viral, o que é fundamental para seu sucesso.

indicação de tratamento.
o
Incorreta a alternativa D. Como discutimos nas alternativas

ub
Incorreta a alternativa B. Como vimos, houve ampliação do

anteriores, essa estratégia amplia o acesso ao tratamento
ro
acesso ao tratamento e essa estratégia é fundamental para o

medicamentoso a todos os pacientes infectados pelo HCV.
id
sucesso do plano.
é
o
nã
(HOSPITAL DE OLHOS APARECIDA – GO 2020) Devemos considerar solicitar na primeira consulta e durante o acompanhamento ambulatorial
exames complementares recomendados a todos os portadores de hepatite C crônica como o HCV-RNA quantitativo (CV-HCV). Assim, podemos
a
dv
pi
concordar que:
Có
A) Na confirmação do diagnóstico, no pré-tratamento e após o tratamento, independente da modalidade escolhida, para avaliação da
resposta virológica sustentada RVS conforme definido.
B) Nunca na confirmação do diagnóstico, somente no pré-tratamento e após o tratamento, conforme a modalidade escolhida, para avaliação
me
da resposta virológica sustentada RVS conforme definido.

C) Na confirmação do diagnóstico, no pré-tratamento e após o tratamento, conforme a modalidade escolhida, para avaliação da resposta
virológica sustentada RVS conforme definido.
D) Na confirmação do diagnóstico, e não no pré-tratamento e após o tratamento, conforme a modalidade escolhida, para avaliação da
resposta virológica sustentada RVS conforme definido.
MED
COMENTÁRIOS
Estrategista, questão muito ruim! Foi retirada na íntegra do Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para hepatite C e coinfecções,
que, na página 25, diz o seguinte em relação à realização do HCV-RNA:
“(HCV-RNA quantitativo deve ser realizado) na confirmação do diagnóstico, no pré-tratamento e após o tratamento, conforme
a modalidade escolhida, para avaliação da RVS conforme definido neste PCDT”.
Resposta Virológica Sustentada (RVS) é definida pela ausência Sendo assim, a alternativa correta é a letra C, “na confirmação
de HCV-RNA (carga viral negativa) 12 (quando o tratamento é feito do diagnóstico, no pré-tratamento e após o tratamento, conforme
com os DAAs) ou 24 semanas (no caso de tratamento à base de a modalidade escolhida, para avaliação da resposta virológica
m
Interferon) após o término do tratamento. RVS é sinônimo de cura sustentada RVS conforme definido”.
co
da hepatite C e é o objetivo final do tratamento.
Correta a alternativa C.
(CENTRO ESPECIALIZADO OFTALMOLÓGICO QUEIROZ LTDA – BA 2020) Quando consideramos a avaliação dos riscos e benefícios potenciais
s.
da terapia antiviral para Hepatite C, podemos apenas aceitar que:
A) Em pacientes em diálise e potenciais receptores de transplante de rim, o emprego de sofosbuvir não deve ser realizado, uma vez que não
há recomendação para o seu uso em pacientes com depuração de creatinina inferior a 30mL/min.
♥
eo
B) Em pacientes em diálise e potenciais receptores de transplante de rim, o emprego de sofosbuvir deve ser realizado com cautela e de
o
forma individualizada, considerando-se os riscos e benefícios potenciais da terapia antiviral, uma vez que não há recomendação para o
ub
seu uso em pacientes com depuração de creatinina inferior a 30mL/min.

ro
C) Em pacientes em diálise e potenciais receptores de transplante de rim, o emprego de sofosbuvir deve ser realizado sem necessidade de
id
cautela, uma vez que não há recomendação para o seu uso em pacientes com depuração de creatinina inferior a 90mL/min.
é
D) Em pacientes em diálise e potenciais receptores de transplante de rim, o emprego de sofosbuvir deve ser realizado com cautela e de
o
nã
forma individualizada, considerando-se os riscos e benefícios potenciais da terapia antiviral, uma vez que não há recomendação para o
seu uso em pacientes com depuração de creatinina superior a 30mL/min.
a
dv
pi
Có
me
MED
COMENTÁRIOS
Estrategista, questão difícil e muito específica sobre tratamento da hepatite C. Não é comum ser cobrado em prova, mas vamos usá-la
para agregar conhecimento acerca dessa infecção, considerando o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT), do Ministério da Saúde,
de 2019.
Vamos ver as alternativas.
Incorreta a alternativa A: em pacientes em diálise e potenciais Incorreta a alternativa C: em pacientes em diálise e potenciais
receptores de transplante de rim, o emprego de sofosbuvir pode receptores de transplante de rim, o emprego de sofosbuvir deve
ser realizado com cautela e de forma individualizada, uma vez que ser realizado com cautela, uma vez que não há recomendação
não há recomendação para seu uso em pacientes com depuração para seu uso em pacientes com depuração de creatinina inferior a
de creatinina inferior a 30 mL/min. 30 mL/min, e não inferior a 90 mL/min.
Incorreta a alternativa D: em pacientes em diálise e potenciais
m
Correta a alternativa B: em pacientes em diálise e
receptores de transplante de rim, o emprego de sofosbuvir
potenciais receptores de transplante de rim, o emprego
deve ser realizado com cautela e de forma individualizada,
co
de sofosbuvir deve ser realizado com cautela e de forma
considerando-se os riscos e benefícios potenciais da terapia
individualizada, considerando-se os riscos e benefícios potenciais
antiviral, uma vez que não há recomendação para seu uso em
da terapia antiviral, uma vez que não há recomendação para
pacientes com depuração de creatinina inferior a 30 mL/min. Nos
seu uso em pacientes com depuração de creatinina inferior a 30
pacientes com depuração de creatinina superior a 30 mL/min,
s.
mL/min. O esquema de escolha para esses pacientes é Elbasvir/
não há contraindicação a nenhum esquema.
Grazoprevir ou Glecaprevir/Pibrentasvir.
(UEPA BELÉM – PA 2019) São objetivos do tratamento de hepatite C:

♥
eo
A) resposta virológica sustentada e erradicação do vírus do organismo.

o
ub
B) manutenção do vírus em órgãos linfóides, mas com carga viral não detectada.
ro
C) aumento da qualidade, mesmo com impossibilidade de aumento da expectativa de vida.

D) prevenção do carcinoma hepatocelular mesmo sem erradicação do vírus.
id
é
E) estabilizar a progressão de manifestações extra-hepáticas, mesmo com a erradicação do vírus.

o
nã
COMENTÁRIOS
a
dv
pi
Estrategista, vamos rever qual é o objetivo do tratamento da Incorreta a alternativa B: o tratamento está indicado em todo
Có
hepatite C? paciente com hepatite C crônica e tem o objetivo de erradicar o

O objetivo do tratamento é alcançar a Resposta Virológica vírus.
Sustentada (RVS), definida pela ausência de HCV-RNA (carga viral Incorreta a alternativa C: o tratamento tem o objetivo de
me
negativa) 12 ou 24 semanas (no caso de tratamento à base de erradicar o vírus, com negativação sustentada do HCV-RNA após
Interferon) após o término do tratamento. A RVS é sinônimo de o tratamento. Há aumento da qualidade e expectativa de vida,
de forma que, com a cura, em geral, observamos parada de
cura da hepatite C.
progressão da fibrose, eventualmente com melhora da histologia
Correta a alternativa A: como vimos acima, o tratamento hepática.
tem como objetivo a erradicação do vírus, com negativação do Incorreta a alternativa D: o tratamento tem o objetivo de
HCV-RNA após o tratamento, alcançando a RVS e cura. A alternativa erradicação do vírus, com negativação sustentada do HCV-RNA.
E também apresenta uma consequência do tratamento, mas, se É importante ressaltar que o paciente com cirrose por hepatite C
estiver diante de outra questão como essa, marque a alternativa que tem maior risco para CHC, mesmo após o tratamento da hepatite.
contém o objetivo primário do tratamento, a cura da hepatite C.
MED
Incorreta a alternativa E: a hepatite C crônica está associada a algumas manifestações extra-hepáticas, sendo a melhor documentada a
crioglobulinemia mista. É uma vasculite de pequenos e médios vasos, com aparecimento de púrpuras palpáveis e petéquias em membros
inferiores, artralgia e doença renal, geralmente, glomerulonefrite membranoproliferativa. O tratamento do HCV costuma cursar com
resolução da crioglobulinemia mista e do acometimento renal. Essa alternativa pode gerar confusão, mas, como não é o objetivo primário
do tratamento, está incorreta.
(UNCISAL – AL 2019) O esquema recomendado para tratamento de hepatite C, genótipo 1, é:

A) Sofosbuvir + daclastavir.
B) Sofosbuvir + simeprevir.
C) Interferon alfa + ribavirina.
D) Interferon alfa + amantadina.
m
E) Nenhuma das alternativas.
co
COMENTÁRIOS
Estrategista, questão muito específica sobre tratamento da hepatite C. Não é comum ser cobrado em prova, mas vamos usá-la para
agregar conhecimento acerca dessa infecção, considerando o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT), do Ministério da Saúde, de
s.
2019. Ela foi anulada por ter mais de uma alternativa correta para a época, mas, hoje, teríamos apenas uma resposta. Vamos ver?
Correta a alternativa A: a associação de sofosbuvir com Incorreta a alternativa C: o interferon alfa peguilado e ribavirina,
daclatasvir pode ser usada no tratamento da hepatite C genótipo atualmente, estão reservados apenas para o tratamento de crianças
♥
eo
1, assim como os outros esquemas disponíveis no PCDT de 2019. com hepatite C, de três a 11 anos.
o
ub
Incorreta a alternativa B: a associação de sofosbuvir com simeprevir Incorreta a alternativa D: o interferon alfa peguilado (associado
ro
não é mais indicada no tratamento da hepatite C. No PCDT anterior, a ribavirina) fica reservado para o tratamento de crianças com
hepatite C, de três a 11 anos. A Amantadina não é usada no
id
vigente quando essa prova foi feita, essa associação estava prevista
é
e por isso a questão foi anulada. Mas, pelo PCDT de 2019, essa tratamento da hepatite C.
o
nã
associação não pode ser prescrita e essa alternativa está incorreta. Incorreta a alternativa E: a alternativa A está correta.
a
dv
pi
(UNESP – SP 2018) São objetivos do tratamento da hepatite C:

Có
A) Resposta virológica sustentada e erradicação do vírus do organismo.

B) Manutenção do vírus em órgãos linfoides, mas com carga viral não detectada.
me
C) Aumento da qualidade, mesmo com impossibilidade de aumento da expectativa de vida.

D) Prevenção do carcinoma hepatocelular, mesmo sem erradicação do vírus.
COMENTÁRIOS
Estrategista, essa questão foi cobrada de forma muito semelhante em 2019 pela UEPA Belém.
Correta a alternativa A: o objetivo do tratamento da hepatite C é erradicar o vírus do organismo. Esse objetivo é alcançado quando
há RVS, como discutimos acima.
MED
Incorreta a alternativa B: o objetivo é erradicar o vírus do organismo, inclusive dos órgãos linfóides.
Incorreta a alternativa C: com o tratamento e cura, vamos observar melhora da qualidade e aumento da expectativa de vida, já que há
parada de progressão da fibrose na maioria das vezes, inclusive com melhora histológica em muitos casos.
Incorreta a alternativa D: o objetivo do tratamento é erradicar o vírus do organismo. Se o paciente já tiver cirrose, ainda terá risco de
evolução para CHC, independente da cura da hepatite C. Lembre-se de que o paciente com hepatite C só tem CHC se tiver cirrose, diferente
dos indivíduos com hepatite B, que podem ter CHC sem cirrose.
(UFMT- MT 2018) Sobre o tratamento da hepatite C, é correto afirmar:
A) A cirrose hepática classe funcional Child-Pugh B ou C não contraindica o tratamento da hepatite C.

B) O uso de peg-interferon alfa era a base do tratamento, mas o surgimento de agentes antivirais diretos fez com que esse imunomodulador
deixasse de ter função no tratamento dessa infecção.
m
C) Está indicado em pacientes com manifestações imunes extra-hepáticas, como glomerulonefrites ou crioglobulinemia mista, desde que
co
haja fibrose hepática pelo menos moderada (F2).
D) A biópsia hepática não é mandatória para decisão sobre tratamento da hepatite C, podendo ser substituída pela elastografia, pelo índice
APRI ou pelo MELD.
s.
COMENTÁRIOS
Estrategista, essa questão é interessante e tem uma Incorreta a alternativa C: o tratamento da hepatite C está indicado
alternativa errada por um detalhe. Vamos esclarecê-la para você nos pacientes com manifestações extra-hepáticas, independente
♥
eo
não escorregar nessa casca de banana. do grau de comprometimento do fígado.

o
Incorreta a alternativa D: a biópsia hepática nem sempre é

ub
Correta a alternativa A: com o uso dos novos antivirais,

necessária para indicar o tratamento da hepatite C. A avaliação
ro
o tratamento da hepatite C pode ser realizado em pacientes

do grau de fibrose pode ser feita pela elastografia e pelos escores
com cirrose avançada, com mínimos efeitos adversos ou risco
id
é
APRI e FIB-4. O escore funcional de MELD é usado para avaliação

de descompensação. Sabe-se, porém, que pacientes com Child-
da necessidade de transplante hepático e para classificar os
o
Pugh B ou C apresentam menor chance de cura e devem receber

nã
pacientes na lista de espera do transplante hepático. Ele avalia

tratamento por mais tempo.
função hepática e não grau de fibrose. Esse é o único ponto errado
a
dv
Incorreta a alternativa B: apesar de ser menos usado, esse

pi
na alternativa! Atenção!
medicamento ainda pode ser utilizado no tratamento da hepatite
Có
C, com indicação para a população pediátrica, entre três e 11

anos, em que os DAAs ainda são contraindicados.
me
(FUNDAÇÃO HOSPITAL ESTADUAL DO ACRE – AC 2017) O tratamento do Vírus da Hepatite C (VHC) é uma medida importante, pois além da
possibilidade de erradicação do vírus, reduz a evolução para cirrose hepática e/ou hepatocarcinoma. Diante de um portador do VHC, adulto,
masculino, virgem de tratamento, sem sinais clínicos ou laboratoriais de cirrose hepática, cuja elastografia hepática evidencie Metavir = F3
(Fibrose hepática grau 3), o Ministério da Saúde preconiza como esquema terapêutico:
A) Sofosbuvir e daclatasvir.
B) Interferon peguilado e ribavirina.
C) Interferon peguilado, telaprevir e ribavirina.
D) Sofosbuvir, telaprevir ou ribavirina.
MED
COMENTÁRIOS
Estrategista, essa questão está desatualizada, mas, ainda assim, temos resposta certa! Vamos ver as alternativas.
Correta a alternativa A: dentre as alternativas, a única que ainda faz parte do PCDT é a associação de Sofosbuvir e Daclatasvir, ou
seja, essa alternativa está correta.
Incorreta a alternativa B: o interferon peguilado e ribavirina são indicados, ainda hoje, apenas para a população pediátrica, em que os
DAAs são contraindicados.
Incorreta a alternativa C: o Telaprevir foi, junto ao Boceprevir, o primeiro antiviral de ação direta e revolucionou o tratamento da hepatite
C. Mas, hoje, não é mais fabricado, já que foi superado pelos novos DAAs, com esquemas mais seguros e eficazes, livres de interferon.
Incorreta a alternativa D: Sofosbuvir ainda faz parte do tratamento da hepatite C em combinação a outros DAAs. A Ribavirina pode ser
m
associada em situações individualizadas, visando um ganho na chance de resposta. Telaprevir, como já vimos, não é mais produzido!
co
3 .9 COINFECÇÕES
Considerando as vias de transmissão de determinadas ocorrência de hepatite aguda grave ou fulminante na hepatite C é
s.
infecções, é possível que haja coinfecção entre o vírus da hepatite C rara, mas esse risco está aumentado quando há coinfecção, assim
e outros vírus, sendo os principais o HIV e o vírus da hepatite B. Esse como o risco de transmissão vertical.
tema também será abordado no livro específico sobre a hepatite B. Não são temas muito frequentes nas provas, mas vamos
Essas coinfecções têm relevância na prática clínica, pois esclarecer alguns detalhes que podem ser cobrados!
♥
eo
impactam, de forma importante, na história natural da doença. A

o
ub
ro
3.9.1 COINFECÇÃO HIV/HEPATITE C

id
é
É importante ter em mente que, assim como na hepatite B, a história natural da infecção pelo vírus da hepatite C é alterada
o
pelo HIV!
nã
Pacientes com HIV que se infectam com o vírus da hepatite C apresentam maior risco de evolução para desfechos desfavoráveis, como
a
cirrose e carcinoma hepatocelular.

dv
pi
Có
A coinfecção HIV/HCV aumenta o risco de a hepatite C evoluir para cirrose!

me
O tratamento da hepatite C está indicado no paciente esquema contendo Dolutegravir. Além disso, a associação de
coinfectado da mesma forma que no monoinfectado, devendo-se Ribavirina e Zidovudina deve ser evitada pelo risco aumentado de
ficar atento às possíveis interações medicamentosas. anemia. Esse tópico será mais detalhado no livro de Infectologia.
De preferência, deve-se optar pelo tratamento do HIV com Não deixe de conferi-lo!
MED
3.9.2 COINFECÇÃO HEPATITE B/HEPATITE C

Esse tema é menos comum tanto na prática clínica quanto de tratamento da hepatite C isoladamente, deve-se manter
na prova. Até agora, não encontramos nenhuma questão que fale monitorização da hepatite B, já que foi descrita reativação do vírus
especificamente disso! da hepatite B em pacientes tratados com DAA.
Mas, não tem mistério! Devemos indicar o tratamento do Hepatite B é o tema mais frequente da Hepatologia nas
vírus predominante ou tratar simultaneamente. Se for o caso provas! Não deixe de conferir esse livro!
3.9.3 COINFECÇÃO HEPATITE B/HEPATITE C/HIV

Essa situação é incomum nas provas! antirretroviral com esquema contendo drogas com ação contra o
m
Como há risco de reativação do vírus da hepatite B (HBV) HBV (Lamivudina e Tenofovir).
com o tratamento da hepatite C com DAA, deve-se iniciar terapia Vamos ver como já caiu em prova?
CAI NA PROVA
co
s.
(SANTA CASA DE OURINHOS – SP 2018) Hepatite viral C crônica leva ao risco de evolução para cirrose, descompensação e CHC é, também,
influenciado por alguns desses fatores. Além disso, a hepatite C afeta de forma negativa a evolução clínica de outras doenças, como a infecção
pelo HIV. Somente NÃO sendo correto o seguinte:
♥
eo
A) nos casos mais graves, ocorre progressão para cirrose e descompensação hepática, caracterizada por alterações sistêmicas e hipertensão
o
portal – evoluindo com ascite, varizes esofágicas e encefalopatia hepática.

ub
B) na ausência de tratamento, ocorre cronificação em 60% a 85% dos casos.

ro
C) em média, 20% podem evoluir para cirrose, e de 1% a 5% dos pacientes, desenvolvem carcinoma hepatocelular.
id
é
D) vários fatores parecem influenciar fortemente a progressão da fibrose: idade superior a 20 anos no momento da infecção; sexo masculino;
etilismo; coinfecção pelo vírus da hepatite B (HBV) e/ou HIV; imunossupressão; esteatose hepática; resistência à insulina.
o
nã
a
dv
COMENTÁRIOS
pi
Có
Estrategista, essa questão traz conceitos sobre os quais Correta a alternativa C: aproximadamente 20% dos pacientes
conversamos ao longo deste livro. evoluem para cirrose e 1% a 5% desenvolvem hepatocarcinoma.
me
Vamos analisar as alternativas e encontrar a INCORRETA.

Incorreta a alternativa D: vários fatores associam-se ao
Correta a alternativa A: nos casos mais graves, os pacientes com
aumento do risco de progressão para cirrose, como idade >
hepatite C evoluem para cirrose, podendo ter várias de suas
40 anos no momento da infecção, sexo masculino, etilismo,
complicações, como ascite, varizes de esôfago e encefalopatia
coinfecção com vírus da hepatite B e HIV, esteatose hepática e
hepática.
resistência insulínica. COMO O AUTOR QUER A ALTERNATIVA
Correta a alternativa B: em pacientes não tratados, a cronificação INCORRETA, ESSA OPÇÃO DEVE SER A ESCOLHIDA.
ocorre em torno de 80% (60% a 85%) dos casos.
MED
CAIXA DE DESTAQUE
m
1. Hepatite C é uma infecção muito prevalente em todo mundo, além de ser uma das principais causas de cirrose e
co
indicações de transplante hepático.
2. É um vírus de RNA, com transmissão parenteral.

s.
3. A principal via de transmissão atualmente é por uso de drogas injetáveis e inalatórias.
4. A apresentação de sintomas na fase aguda da infecção é rara e é mais comum o diagnóstico já na fase crônica.
♥
eo
5. A hepatite C pode apresentar algumas manifestações extra-hepáticas e a mais comum é a crioglobulinemia mista.
o
ub
6. O diagnóstico da hepatite C é o tópico mais cobrado desse tema e é importante entender o papel do anti-HCV e
ro
do HCV-RNA. O anti-HCV marca contato com o vírus e a confirmação do diagnóstico de infecção ativa dá-se pela
pesquisa da carga viral!
id
é
o
7. O anti-HCV é o único anticorpo da hepatite C e NÃO CONFERE IMUNIDADE.

nã
a
8. A biópsia hepática é o padrão-ouro para avaliação de fibrose, mas, cada vez menos, é necessária na avaliação do
dv
pi
paciente com hepatite C. Para estadiamento da doença hepática, podemos lançar mão de métodos não invasivos,
Có
como a elastografia hepática e o cálculo do APRI e FIB-4.
9. Atualmente, TODO paciente com diagnóstico de hepatite C tem indicação de tratamento com os antivirais de ação
me
direta, com excelente chance de cura e tolerância.
10. A hepatite C é um importante fator de risco para o desenvolvimento do carcinoma hepatocelular, mas, diferente da
hepatite B, apenas quando há fibrose avançada e cirrose.
MED

m
para acessar o site
co
s. https://estr.at/QgkH
♥
eo
o
ub
ro
id
é

o
nã

a
dv
pi
Có
me

MED
CAPÍTULO
4.0 HEPATITE D (HEPATITE DELTA)
4. 1 INTRODUÇÃO
Prezado aluno, é muito raro encontrarmos questões Por ser um tema pouco explorado nas provas, o capítulo será
específicas de hepatite D, mas, em algumas sobre hepatites mais resumido, contendo apenas o que é mais importante sobre o
virais, ela aparece como opção de escolha entre as alternativas assunto.
disponíveis. Sendo assim, é interessante conhecer as principais Um grande abraço e bons estudos.
características dessa doença.
m
O vírus (deltavírus) da hepatite D é um vírus RNA que foi América do Sul, podendo ser encontrado no Brasil, Colômbia, Peru
co
descoberto em 1977. Trata-se de um vírus pequeno, de 36nm de e Venezuela.
diâmetro e que depende do vírus da hepatite B para se replicar. Observe a questão abaixo, que cobra conhecimentos dos
Há 8 genótipos do vírus, sendo que o genótipo 3 é específico da vírus das hepatites virais.
s.
CAI NA PROVA
(H.U. BETTINA FERRO DE SOUZA/JOÃO BARROS BARRETO - HUBFS/HUJBB 2014) Em relação às hepatites por vírus, é INCORRETO afirmar:
♥
eo
A) o HAV é um vírus RNA que pertence à família Picornaviridae.

o
B) o HBV é um vírus DNA que pertence à família dos hepadnavírus.

ub
C) o HCV é um vírus RNA que pertence à família Flaviviridae.

ro
D) o HDV é um vírus RNA que pertence à família dos hepadnavírus.

id
é
E) o HEV é um vírus RNA que pertence à família Caliciviridae.

o
nã
COMENTÁRIOS:
a
dv
pi
Correta a alternativa A: o vírus da hepatite A é um vírus RNA que Incorreta a alternativa D: o vírus da hepatite D é um vírus
Có
pertence à família Picornaviridae.

RNA que pertence à família Deltavirida.
Correta a alternativa B: o vírus da hepatite B é um vírus DNA que
Correta a alternativa “E”: o vírus da hepatite E é um vírus RNA
me
pertence à família dos hepadnavírus.

que pertence à família Caliciviridae.
Correta a alternativa C: o vírus da hepatite C é um vírus RNA que
pertence à família Flaviviridae.
A hepatite D ocorre exclusivamente em indivíduos com hepatite B.
MED
Veja as questões abaixo, em que ela aparece em algumas alternativas.
CAI NA PROVA
(UESPI 2019) Com relação às hepatites virais é CORRETO afirmar:
A) Hepatite A geralmente tem um curso benigno, mesmo em gestantes.

B) Hepatite B pode cronificar em até 90% dos pacientes.
C) Hepatite C tem caráter de transmissão autorrelacionado à via sexual e vertical.
D) Hepatite D está associada à hepatite C e quando o indivíduo se contamina com as duas, ao mesmo tempo, denomina-se de coinfecção.
COMENTÁRIOS:
m
Incorreta a alternativa D. A alternativa D afirma que a coinfecção Incorreta a alternativa B, pois a hepatite B cronifica em apenas
co
ocorre quando o indivíduo tem infecção simultânea pelos 5% a 10% dos casos, quando a infecção ocorre em adultos.
vírus da hepatite D e C. Lembre-se de que a hepatite D ocorre
Correta a alternativa “C”, pois a hepatite C pode ser transmitida
obrigatoriamente em indivíduos com hepatite B, por isso a
principalmente por via sexual, percutânea e vertical.
alternativa D está incorreta. Mais à frente vamos estudar que a
Essa questão foi anulada porque há duas alternativas corretas.
s.
coinfecção ocorre quando temos infecção simultânea pelos vírus
da hepatite B e D.
Questão anulada.
Correta a alternativa A, pois a hepatite A tem curso benigno na
maioria das vezes.
♥
eo
o
ub
(Santa Genoveva Complexo Hospitalar 2018) A hepatite viral B é uma infecção de transmissão parenteral, predominantemente, pela
ro
via sexual. A transmissão vertical também pode ocorrer, e ocasiona uma evolução desfavorável, com maior chance de cronificação.
Diferentemente da hepatite viral A, as infecções causadas pelo HBV são habitualmente anictéricas em mais de dois terços das pessoas
id
é
infectadas. Apesar da progressão da cobertura vacinal e acesso ampliado às orientações para prevenção das Infecções Sexualmente
o
Transmissíveis (IST), ainda há um crescente número de diagnósticos de hepatite B, com aproximadamente 10.000 novos casos detectados
nã
e notificados anualmente. Sendo INADEQUADO afirmar que:

a
A) aproximadamente 5 a 10% das pessoas infectadas tornam-se portadoras crônicas do HBV (do inglês Hepatitis B Virus).
dv
pi
B) cerca de 20 a 25% dos casos crônicos de hepatite B que apresentam replicação do virus evoluem para doença hepática avançada.
Có
C) a infecção pelo HBV também é condição para o desenvolvimento da hepatite D, causada pelo vírus Delta.
D) o HBV apresenta baixa infectividade e permanece viável durante longo período quando fora do corpo (ex: em uma gota de sangue).
me
COMENTÁRIOS:
Essa é uma questão de hepatite B. Correta a alternativa B: Cerca de 20 a 25% dos pacientes com
Correta a alternativa C: Observe que, na alternativa C, a questão hepatite B crônica evoluem com doença hepática avançada.
cobra conhecimentos relacionados à hepatite D. Essa alternativa
Incorreta a alternativa D: O vírus da hepatite B tem alta
está correta, pois a hepatite D ocorre obrigatoriamente em
indivíduos com hepatite B. infectividade.
Correta a alternativa A: Quando a infecção da hepatite B ocorre

na idade adulta, 5 a 10% dos casos cronificam.
MED
(Hospital das Forças Armadas 2016) Quanto às hepatites virais agudas, assinale a alternativa CORRETA:
A) A hepatite A tem transmissão fecal-oral, apresenta período de incubação de 30 a 150 dias e não cronifica.
B) A hepatite B possui transmissão vertical, parenteral e sexual, tem período de incubação de 15 a 30 dias e cronifica em 90% dos casos nos
homens adultos infectados.
C) A hepatite C é causada pelo HCV, um vírus DNA, que tem período de incubação de 5 a 20 dias, sendo a transmissão sexual a forma mais
comum de contágio.
D) A hepatite D está ligada à ocorrência da hepatite C e é um vírus DNA que pode se manifestar em dois padrões clínicos: a superinfecção e
a coinfecção, sendo a superinfecção a ocorrência simultânea das hepatites C e D agudas.
E) A hepatite A pode ser diagnosticada através do achado de IgM anti-HA V no soro do paciente com características clínicas e bioquímicas
de hepatite aguda.
m
COMENTÁRIOS:
co
Mais uma questão que cobra conhecimentos de hepatites Incorreta a alternativa B: Quando a infecção da hepatite B ocorre
virais em geral. na idade adulta, a taxa de cronificação é de 5% a 10%.
Incorreta a alternativa D: Na alternativa D, a questão afirma que Incorreta a alternativa C: O vírus da hepatite C é um vírus RNA e o
o vírus da hepatite D é um vírus DNA que se associa à hepatite C. uso de drogas injetáveis é a principal via de transmissão.
s.
Lembre-se de que o vírus da hepatite D é um vírus RNA e que essa
doença se associa à hepatite B. Correta a alternativa E: O marcador sorológico que define
Incorreta a alternativa A: A hepatite A tem período de incubação a hepatite A aguda é o Anti-HAV IgM.
♥
eo
de 15 a 50 dias, não cronifica e raramente causa hepatite

o
fulminante.
ub
ro
4 .2 EPIDEMIOLOGIA
id
é
Trata-se de um problema de saúde pública nos países índios da América do Sul.

o
nã
endêmicos e estima-se que, no mundo, 5% dos portadores de No Brasil, entre 1999 e 2015, foram notificados 3.494 casos
hepatite B (15 a 20 milhões de pessoas) tenham hepatite D. de hepatite D. Esses casos ocorreram principalmente nos estados
a
dv
pi
Há maior prevalência de hepatite D na Ásia Central, Europa do Amazonas e Acre.

Có
Oriental, África, Turquia e Amazônia. Também é mais comum em Querido aluno, vamos praticar um pouco.
usuários de drogas injetáveis nos Estados Unidos e Europa e em
me
CAI NA PROVA
(UERN 2019) Em relação à Hepatite, assinale a alternativa CORRETA.
A) A hepatite A é mais frequente em adultos e idosos, sobretudo em regiões bem desenvolvidas.

B) O vírus da hepatite B é transmitido principalmente por via oral.
C) Não há presença do vírus da hepatite D e E no Brasil.
D) O diagnóstico de um quadro agudo é feito pela detecção do anticorpo para o antígeno de centro (core) da hepatite B da classe IgM (anti-
HBcIgM).
MED
COMENTÁRIOS:
Mais uma questão que aborda as hepatites virais em geral. Incorreta a alternativa B: As principais vias de transmissão da
hepatite B são: vertical, sexual e percutânea.
Incorreta a alternativa C: Na alternativa C, há a afirmação de que
não há hepatite D e E no Brasil. A alternativa está incorreta, pois a
hepatite D é encontrada no Brasil, principalmente na região Norte Correta a alternativa D: O perfil sorológico da hepatite B
do país. aguda é HBsAg positivo com Anti-HBC IgM positivo.
Incorreta a alternativa A: A hepatite A é mais comum em crianças.
4. 3 TRANSMISSÃO
m
Prezado aluno, ao pensar em hepatite D, lembre-se da hepatite B, já que compartilham as mesmas vias de transmissão.
co
As principais vias de transmissão da hepatite D são: percutânea, sexual, hemotransfusão e vertical. Veja na tabela abaixo:
Tabela 1: VIAS DE TRANSMISSÃO DA HEPATITE D

Via parenteral: compartilhamento de agulhas e seringas, tatuagens, piercings e procedimentos odontológicos
s.
Sexual
Hemotransfusão
Via vertical
♥
eo
o
ub
ro

Lembre-se de que o vírus da hepatite D precisa do vírus da hepatite B para se replicar.
id
é
Sendo assim, essa infecção só ocorre em indivíduos com hepatite B (HBsAg positivos).
o
nã
a
dv
pi
A infecção pelo vírus D pode ocorrer em dois cenários:

Có
• COINFECÇÃO: a infecção pelos vírus da hepatite B e hepatite D ocorre simultaneamente.

• SUPERINFECÇÃO: a infecção pelo vírus da hepatite D ocorre em indivíduo já infectado pelo vírus da hepatite B.
me
Esse tema já foi cobrado em provas de Residência Médica, incidência de hepatite fulminante em indivíduos com hepatite B.
por isso vamos ver com mais detalhes essas duas situações. Na superinfecção (infecção pelo vírus D em indivíduo
Na coinfecção (infecção simultânea dos dois vírus), os previamente infectado pelo vírus B), os casos são mais graves e
pacientes, geralmente, apresentam-se com hepatite aguda benigna têm pior prognóstico. A insuficiência hepática aguda pode ocorrer
e 95% dos casos evoluem com recuperação espontânea e completa. em até 20% dos casos e a cronificação ocorre em até 79% dos
A evolução para hepatopatia crônica ou hepatite fulminante pacientes. Essas complicações ocorrem porque a pré-existência do
ocorre em aproximadamente 5% dos pacientes coinfectados. vírus da hepatite B aumenta consideravelmente a replicação do
É interessante frisar que a coinfecção aumenta de 1% para 5% a vírus da hepatite D.
MED
COINFECÇÃO: geralmente tem curso benigno.

SUPERINFECÇÃO: maior risco de evoluir com hepatite fulminante e hepatopatia crônica.
Futuro Residente, a história natural dessa doença é A febre de Lábrea é uma forma grave de hepatite D, que
variável. Alguns indivíduos podem apresentar-se sem sintomas se associa à alta mortalidade. Nesses casos, temos hepatite
(assintomáticos), enquanto outros apresentam-se com sinais e fulminante e uma forma íctero-hemorrágica que evolui com
sintomas típicos de uma hepatite viral aguda (febre, icterícia, mal- necrose hepatocelular e células em mórula (células com infiltração
estar, náuseas, vômitos e colúria). Os casos mais graves podem gordurosa) no exame histopatológico. Essa condição foi descrita
m
evoluir com cirrose e hepatocarcinoma. inicialmente no Brasil, na cidade de Lábrea, no Amazonas, e
co
também é chamada de hepatite espongiocitária.
CAI NA PROVA
s.
(UFCE 2010) Das hepatites abaixo, qual a que tem maior potencial de evoluir para forma crônica?
A) Infecção pelo vírus da hepatite B adquirida na infância

B) Infecção pelo vírus da hepatite B adquirida na fase adulta
♥
eo
C) Infecção pelo vírus da hepatite C

o
D) Infecção pelo vírus da hepatite E

ub
E) Infecção pelo vírus da hepatite D

ro
id
é
COMENTÁRIOS:
o
nã
A questão pergunta qual é a hepatite que tem maior potencial de evoluir para a forma crônica. Note que temos a hepatite D na
alternativa E.
a
dv
pi
Correta a alternativa C: Lembre-se de que a hepatite C é a que mais cronifica (80% dos casos), por isso essa alternativa está correta.
Có
Incorreta a alternativa E: A hepatite D pode cronificar principalmente quando ocorre a superinfecção.

me
Essa questão foi colocada aqui para que você observe que, em algumas questões, a hepatite D aparece como uma alternativa.
(SUS PE 2010) Qual das alternativas abaixo contém apenas formas virais da hepatite que podem cronificar?
A) Hepatite A e hepatite E.
B) Hepatite B e hepatite C.
C) Hepatite B e hepatite A.
D) Hepatite C e hepatite A.
E) Hepatite A e hepatite D.
MED
COMENTÁRIOS:
Lembre-se de que, dentre as hepatites virais, apenas a hepatite A não cronifica. Todas as outras hepatites virais podem cronificar.
A hepatite D pode cronificar, principalmente nos casos de superinfecção (infecção da hepatite D em paciente já infectado pelo vírus da
hepatite B).
Correta a alternativa B: pois as hepatites B e C podem cronificar.
(HUBFS 2015) As hepatites virais são importantes entidades nosológicas consideradas em muitos lugares como doenças de saúde pública.
Quanto ao assunto, é correto afirmar:
A) Paciente que há oito meses vem evoluindo com positividade para HBsAg, HBeAg, anti- HBc IgG e transaminases quatro vezes acima de
seu valor normal caracteriza quadro de hepatite crônica em fase replicativa.
m
B) A hepatite A pode em situações pouco comuns ser transmitida por via parenteral, contudo altas taxas de viremia são verificadas nas
fezes, urina e saliva, o que confere maior risco de transmissão oral-fecal.
co
C) A hepatite delta é endêmica na região amazônica, particularmente na área ocidental, e os quadros de superinfecção são geralmente mais
graves e induzem a maiores taxas de cronicidade.
D) A hepatite E é endêmica no Oriente Médio, considerada como uma zoonose por infectar bovinos, apresenta risco maior para pacientes
gestantes, elevando as taxas de prematuridade e natimortos.
s.
E) Em alguns raros casos, a hepatite A pode cronificar, mantendo Anti-HAV IgM e IgG positivos por mais de 1 ano, determinando evolução
para cirrose e suas complicações, à semelhança da hepatite B e C.
♥
eo
COMENTÁRIOS:
o
ub
Outra questão que cobra conhecimentos das hepatites virais. hepatite D ocorre em indivíduo já infectado pelo vírus da hepatite
ro
A alternativa C afirma que a hepatite delta é endêmica na B. Os casos de superinfecção associam-se a um risco aumentado
id
região amazônica e que a superinfecção se associa a casos mais de hepatite fulminante e hepatopatia crônica (alternativa C
é
graves e maiores taxas de cronificação. correta).

o
nã
Lembre-se de que no Brasil a maioria dos casos de hepatite Essa questão foi anulada, porque pedia a alternativa
D ocorre nos estados do Amazonas e Acre. Lembre-se também correta e temos 4 alternativas corretas (A, B, C e D).
a
dv
de que a superinfecção acontece quando a infecção pelo vírus da

pi
Questão anulada.
Có
(UFPE 2009) Assinale a alternativa correta com relação às hepatites virais:

me
A) O risco de cronificação da infecção pelo vírus B em um adulto previamente hígido é de cerca de 50%.
B) Um portador crônico do vírus B que se contamina com o vírus delta (superinfecção) tem pior prognóstico que aquele que adquire os 2
vírus concomitantemente (coinfecção).
C) O anticorpo anti-HBc é o marcador mais útil para determinar a presença de infecção pelo vírus B.
D) O risco de transmissão materno-fetal do vírus C é alto, estando indicado o tratamento com ribavirina durante a gestação, para reduzir a
viremia.
COMENTÁRIOS:
Mais uma questão de hepatites virais.
MED
Incorreta a alternativa A: A hepatite B cronifica em 5% a 10% dos casos.
Correta a alternativa B: A superinfecção (infecção pelo vírus D em indivíduo já infectado pelo vírus da hepatite B) tem pior prognóstico
quando comparada com a coinfecção (infecção simultânea pelos vírus das hepatites B e D). Na superinfecção há maior risco de hepatite
fulminante e de cronificação da doença.
Incorreta a alternativa C: O anti-HBC indica contato prévio com o vírus da hepatite B.
Incorreta a alternativa D: O risco de transmissão vertical da hepatite C é pequeno, em torno de 5%.
(ESPCE 2006) Hepatite Delta tende a ser mais grave quando ocorre:
A) em coinfecção com o vírus da hepatite B.

B) como superinfecção com o vírus da hepatite B.
m
C) como infecção anterior a do vírus da hepatite B.
D) independente da infecção com o vírus da hepatite B.
co
E) é sempre menos grave.
COMENTÁRIOS:
s.
Esse conceito você não esquece mais. Lembre-se de que a superinfecção tem pior prognóstico e evolui com
Correta a alternativa B:
maior frequência para hepatite fulminante e doença hepática crônica.
♥
eo
4. 5 DIAGNÓSTICO
o
ub
ro
Lembre-se de que a hepatite D só ocorre em indivíduos com hepatite B, ou seja, o paciente com hepatite D obrigatoriamente tem que
ter HBsAg positivo.
id
é
O diagnóstico da doença baseia-se na detecção do Anti-HDV

o
nã
(que aparece 4 semanas após a infecção) e na confirmação com a

Diagnóstico da hepatite D dosagem do HDV-RNA, para detecção do genoma viral. O HDV-RNA
a
dv
pi
também pode ser usado para monitoramento do tratamento.

Có
Nas formas que evoluem com melhora espontânea,

geralmente, encontramos baixos níveis de Anti-HDV. Esse marcador
raramente mantém-se identificável após a negativação do HBsAg.
me
HBsAg positivo + Anti-HDV positivo O contrário ocorre nos casos que evoluem com cronificação.
Nessas condições observamos altos títulos de Anti-HDV, que pode
ser identificado na forma de Anti-HDV igM ou IgG.
Agora, eu pergunto, querido aluno: como podemos
diferenciar a coinfecção da superinfecção?
Devemos lembrar que, na coinfecção, temos infecção
Confirmação: HDV-RNA
simultânea pelos dois vírus. Sendo assim, encontraremos o perfil
sorológico da hepatite B aguda (infecção recente pelo vírus da
hepatite B).
MED
Segue abaixo uma tabela com o perfil sorológico característico da coinfecção:
Tabela 2: PERFIL SOROLÓGICO DA COINFECÇÃO

HBsAg positivo com Anti-HBC IgM positivo
Anti-HDV positivo
Na superinfecção, encontraremos o perfil sorológico de um paciente já infectado pelo vírus da hepatite B.

A tabela abaixo mostra o perfil sorológico sugestivo de superinfecção:
Tabela 3: PERFIL SOROLÓGICO DA SUPERINFECÇÃO

HBsAg positivo com Anti-HBC IgG positivo
m
Anti-HDV positivo
co
Essa diferenciação é importante, pois já sabemos que os indivíduos com hepatite B, por isso os pacientes com hepatite
indivíduos com superinfecção têm pior prognóstico e comumente B devem ser rastreados para a hepatite D, principalmente os
evoluem com hepatite fulminante ou hepatite crônica. que residem em áreas endêmicas ou que tenham antecedente
Futuro Residente, já vimos que a hepatite D só ocorre em epidemiológico de risco.
s.
O vírus da hepatite D inibe a replicação do vírus da hepatite B e 70% a 90% dos pacientes evoluem
com negativação do HBeAg (marcador que indica alta replicação do vírus da hepatite B).
♥
eo
Também pode ocorrer supressão do vírus da hepatite C e os pacientes com infecção tripla podem
o
evoluir com negativação do HCV-RNA.

ub
ro
Além das alterações sorológicas já citadas, os pacientes com hepatite D podem apresentar anticorpo anti-LKM-3 positivo e aumento
id
é
das transaminases, que pode acontecer em dois picos distintos, evidenciando a replicação dos dois vírus em tempos diferentes.
o
Os achados histológicos podem mostrar vacúolos de gordura ao redor do núcleo e balonização do hepatócito.
nã
a
dv
pi
4. 6 TRATAMENTO
Có
A infecção pelo vírus da hepatite D pode ser prevenida pela vacinação para hepatite B. O tratamento pode ser feito com alfapeginterferona
2a e/ou um análogo de nucleosídio (tenofovir ou entecavir).
me
A tabela abaixo mostra os tratamentos disponíveis:
Tabela 4: OPÇÕES DE TRATAMENTO DA HEPATITE DELTA
Alfapeginterferona 180 mcg/semana por 48 a 96 semanas

Tenofovir por tempo indeterminado
Alfapeginterferona 180 mcg/semana por 48 a 96 semanas

Entecavir por tempo indeterminado
Fonte: Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Hepatite B e Coinfecções, 2017.
MED
Para finalizar, a questão abaixo revisa boa parte dos conhecimentos adquiridos neste capítulo.
CAI NA PROVA
(REVALIDA UFMT - REVALIDA UFMT 2014) Em relação à infecção pelo vírus D da hepatite, é CORRETO afirmar:
A) A coinfecção com o vírus da hepatite B aumenta o risco de hepatite fulminante, sem alterar o risco de evolução para cirrose.
B) Não está relacionada a um maior risco de desenvolvimento de hepatocarcinoma.
C) Os marcadores sorológicos da doença, anti-HDV IgM ou IgG e a pesquisa HDV-RNA por PCR costumam aparecer tardiamente, após 8
semanas da infecção.
D) A febre de Lábrea é uma forma peculiar de apresentação da infecção, caracterizada por necrose hepatocelular moderada, balonização e
m
aumento do volume dos hepatócitos, com gotas de gordura no citoplasma, circundando o núcleo (espongiócitos).
co
COMENTÁRIOS:
Incorreta a alternativa A: a coinfecção com o vírus da hepatite B

Correta a alternativa D: a febre de Lábrea é uma forma
aumenta o risco de evolução para cirrose.
s.
peculiar de apresentação da infecção, caracterizada por necrose
Incorreta a alternativa B: a hepatite D aumenta o risco de
hepatocelular moderada, balonização e aumento do volume dos
hepatocarcinoma.
hepatócitos, com gotas de gordura no citoplasma, circundando o
Incorreta a alternativa C: o aparecimento do HDV-RNA é precoce núcleo (espongiócitos).
♥
eo
e o Anti-HDV IgM geralmente aparece em 4 semanas.

o
ub
ro
id
DESTAQUES
é
o
nã
1. O vírus da hepatite D depende do vírus da hepatite B para replicar-se.

a
2. Coinfecção: a infecção dos dois vírus ocorre de forma simultânea. Esses casos geralmente evoluem com melhora
dv
pi
espontânea.
Có
3. Superinfecção: a infecção do vírus D ocorre em indivíduo já infectado pelo vírus da hepatite B. Geralmente, tem pior
prognóstico.
me
4. Diagnóstico da hepatite D: rastreamento com Anti-HDV e confirmação com HDV-RNA.
5. Perfil sorológico da coinfecção: HBsAg positivo, Anti-HBC IgM positivo e Anti-HDV positivo.
6. Perfil sorológico da superinfecção: HBsAg positivo, Anti-HBC IgG positivo e Anti-HDV positivo.
MED

m
para acessar o site
co
s. https://bit.ly/2Zg1k6Q
♥
eo
o
ub
ro
id
é

o
nã

a
dv
pi
Có
me

MED
CAPÍTULO
5.0 HEPATITE E
m
co
s.
♥
eo
o
ub
ro
5. 1 INTRODUÇÃO
id
é
Prezado aluno, é muito raro encontrarmos questões Na América Latina, já houve uma epidemia de hepatite E no
o
nã
específicas de hepatite E, mas, em algumas sobre hepatites virais, México. Na mesma época, 3 casos foram diagnosticados no Brasil,
ela aparece como opção de escolha entre as alternativas disponíveis. em Salvador. Em 1995, mineiros que moravam em acampamentos
a
dv
pi
Sendo assim, é interessante conhecer as principais características no Mato Grosso também foram infectados. Já em 1997, novos
Có
dessa doença. casos foram relatados na Amazônia.

Por ser um tema pouco explorado nas provas, o capítulo será Um estudo retrospectivo brasileiro mostrou que a prevalência
mais resumido, contendo apenas o que é mais importante sobre o de Anti-HEV IgG foi de 2,1% em pacientes com hepatite aguda, 6,2%
me
assunto. em indivíduos em diálise, 4,3% em doadores de sangue e 11,8% em

Um grande abraço e bons estudos. usuários de drogas.
O vírus da hepatite E (HEV) é um vírus RNA, endêmico na Há 4 genótipos do vírus da hepatite E. Os genótipos 1 e 2
Ásia, África e Oriente Médio. O vírus mede 27 a 34nm, é esférico, (hepatite E epidêmica) infectam apenas humanos e são comuns na
não tem envoltório e pertence à família Hepeviridae. África e Ásia, causando epidemias nesses locais. Os genótipos 3 e 4
A hepatite E, assim como a hepatite A, é transmitida (hepatite E autóctone) infectam animais, principalmente os suínos,
principalmente por via fecal-oral (consumo de água contaminada) mas, também, podem infectar humanos, vacas, golfinhos, macacos
ou por ingestão de carne mal cozida. e ursos.
MED
O HEV presente em roedores pode ter o ser humano como hospedeiro secundário e pode causar uma hepatite aguda grave. É
interessante comentar que a prevalência de cada genótipo varia em diferentes regiões do mundo, como mostra a tabela abaixo:
Tabela 1: GENÓTIPOS X ÁREA GEOGRÁFICA

Genótipo 1 Ásia, Índia e África
Genótipo 2 México e África
Genótipo 3 Ásia, América do Norte
Genótipo 4 Ásia e Europa (principalmente na Alemanha, Holanda, Suíça e França)
Fonte: Manual Técnico para o Diagnóstico das Hepatites Virais, 2016.
m
5. 2 TRANSMISSÃO
co
A principal via de transmissão da hepatite E é a fecal-oral, como na hepatite A. Ocorre, principalmente, por ingestão de água ou
alimento contaminado, sendo mais rara a transmissão interpessoal. A doença também pode ser transmitida por transfusões de sangue ou por
via vertical, principalmente nas regiões endêmicas.
A tabela abaixo lista as principais vias de transmissão da doença:
s.
Tabela 2: VIAS DE TRANSMISSÃO DA HEPATITE E
Fecal-oral, principalmente por ingestão de água ou alimento contaminado (carnes mal cozidas, frutos do mar e vegetais crus)
♥
eo
Hemotransfusão
o
Via vertical
ub
ro
Os genótipos 1 e 2 são transmitidos por consumo de água contaminada com fezes, sendo mais comuns em locais com más condições de
id
é
higiene e saneamento básico. A infecção pelos genótipos 3 e 4 ocorre, mais comumente, de forma esporádica e a transmissão acontece após
o
ingestão de alimentos contaminados (carnes de animais infectados). As infecções por genótipos 1 e 2 são mais comuns em jovens, enquanto
nã
a infecção por genótipos 3 e 4 acomete mais os idosos. Nas infecções pelos genótipos 3 e 4, os homens são mais acometidos (relação de 3:1).
a
A transmissão zoonótica (por contato íntimo entre humanos

dv
pi
e animais) é reforçada pela presença de alta prevalência de sorologia

Có
positiva para hepatite E em indivíduos que trabalham com animais.

Essa transmissão pode ocorrer quando fezes de animais infectados
me
contaminam a água e/ou os alimentos.

Os suínos são os animais mais relacionados à transmissão,
entretanto também há casos que ocorreram por ingestão de carne
mal cozida de veados e javalis e consumo de órgãos internos de
animais.
Ainda há dúvidas se a hepatite E pode ou não ser transmitida pelo aleitamento materno. Sendo assim, as mulheres com hepatite E
aguda são orientadas a não amamentar seus filhos.
Prezado aluno, resumindo: indivíduos e/ou animais infectados liberam o vírus pelas fezes. Essas fezes contaminam a água, que pode
ser ingerida ou usada para lavar os alimentos. Os Indivíduos também podem ser infectados quando ingerem carne mal cozida de animais
infectados.
MED
Segue abaixo um esquema que pode ajudá-lo a entender as principais vias de transmissão da doença.
m
co
s.
♥
eo
o
ub
Para reforçar os conhecimentos adquiridos até aqui, vamos analisar esta questão que foi cobrada no concurso para Residência Médica
ro
da Secretaria Estadual de Saúde do Rio de Janeiro.

id
é
CAI NA PROVA
o
nã
(2019/Secretaria Estadual de Saúde/RJ/Residência Médica) As hepatites virais que possuem transmissão fecal oral, são:
a
dv
pi
A) A e E.
Có
B) A e B.
C) B e C.
D) C e E.
me
COMENTÁRIOS:
Lembre-se: as hepatites virais A e E são transmitidas via percutânea, sexual, vertical, hemotransfusão e transplante
principalmente por via fecal-oral. A transmissão da hepatite E dá- de órgãos. A principal via de transmissão da hepatite C é o uso
se por ingestão de água ou alimento contaminado. O consumo de drogas injetáveis. Nos países desenvolvidos, a via sexual é a
de carne mal cozida, principalmente de suínos, também é uma principal via de transmissão da hepatite B. Sendo assim, devemos
importante via de transmissão dos genótipos 3 e 4. escolher a alternativa A.
As hepatites B e C são transmitidas principalmente por Correta a alternativa A.
MED
5 .3 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
O período de incubação da doença varia de 15 a 60 dias, com média de

40 dias. O vírus é eliminado nas fezes uma semana antes do aparecimento dos
sintomas, com redução considerável da viremia uma semana após o início da
icterícia.
A maioria dos pacientes com hepatite aguda pelo vírus da hepatite E
apresenta-se sem sintomas ou com sintomas leves. Os achados típicos de
hepatite aguda, como icterícia, colúria e acolia fecal, ocorrem principalmente nos
adultos jovens. Nos pacientes sintomáticos (20% dos casos) também podemos
encontrar febre, hepatomegalia dolorosa, náuseas, vômitos, mal-estar e, menos
m
comumente, diarreia, prurido, rash cutâneo e artralgia.
Os pacientes com hepatite E (principalmente por genótipos 3 e 4) também
co
podem apresentar sintomas extra-hepáticos, sendo os mais comuns: hemólise,
anemia aplásica, tireoidite, glomerulonefrite, pancreatite, mielite transversa, meningoencefalite, meningite, pseudotumor cerebral, síndrome
de Guillain-Barré, paralisia de nervos cranianos e neuropatia periférica.
s.
FUTURO RESIDENTE, ATENÇÃO: em até 20% das mulheres grávidas, a hepatite E causa uma doença
grave, com alta mortalidade, principalmente nas gestantes que estão no terceiro trimestre da gestação.
♥
eo
o
ub
ro
Em imunodeprimidos infectados pelos genótipos 3 e 4, há maior risco de cronificação da hepatite, com evolução para fibrose e cirrose.
id
é
Na tabela abaixo, apresentamos algumas características das infecções por genótipos 1 e 2 e genótipos 3 e 4.
o
nã
GENÓTIPOS 1 E 2 (DOENÇA EPIDÊMICA) GENÓTIPOS 3 E 4 (HEPATITE E AUTÓCTONE)

a
dv
pi
Acomete principalmente jovens Mais comum em indivíduos mais velhos

Có
Não causa doença crônica Pode causar hepatite crônica (principalmente o genótipo 3)
Transmissão por consumo de carne mal cozida ou contato com

Transmissão oral-fecal
me
animais infectados, principalmente suínos
Sintomas extra-hepáticos são menos frequentes Presença de sintomas extra-hepáticos
Autolimitada Pode cronificar
A cronificação é quase uma exclusividade de imunodeprimidos infectados pelo genótipo 3, mas há casos descritos de hepatite
crônica pelo genótipo 4.
MED
5 .4 DIAGNÓSTICO
Futuro Residente, não durma! Precisamos continuar. com sintomas após viagem para regiões endêmicas.
Agora, eu pergunto: quando devemos pensar em hepatite E? Uma atenção especial deve ser dada aos grupos de pacientes
Devemos suspeitar de hepatite E em todo paciente com com maior risco de evoluir com complicações, como as mulheres
achados clínicos e/ou laboratoriais típicos de uma hepatite aguda grávidas, os pacientes com malignidade hematológica, os indivíduos
ou crônica, com sorologias negativas para hepatite A, hepatite B, submetidos a transplante de órgãos e aqueles com doença hepática
hepatite C, vírus Epstein-Barr e citomegalovírus, além de indivíduos associada.
5.4.1 LABORATÓRIO
Os pacientes com hepatite E aguda, geralmente, apresentam aumento das transaminases (podem estar > 10 vezes o limite superior da
m
normalidade) e das bilirrubinas. O aumento das transaminases geralmente coincide com o início dos sintomas. A normalização dos exames
laboratoriais geralmente ocorre em 1 a 6 semanas após o início da doença.
5.4.2 ANTICORPOS
Para o diagnóstico de hepatite E aguda, devemos solicitar o
copor mais de 6 meses, define a hepatite E crônica.
s.
anti-HEV IgM. Em caso de positividade para esse teste, orienta-se a A dosagem do HEV-IgG tem pouco valor para o diagnóstico
confirmação com a dosagem do Anti-HEV IgG sérico e/ou pesquisa da hepatite E crônica, pois seus valores geralmente reduzem-se com
do RNA viral no sangue ou nas fezes. É importante ressaltar que o passar do tempo. Sua positividade indica apenas contato prévio
os testes disponíveis têm sensibilidade e especificidade variáveis e com o vírus, podendo ser recente ou antigo. Seus níveis aumentam
♥
eo
não há padronização dos métodos sorológicos utilizados. na fase aguda e ainda não há definição de quanto tempo ficam
o
O Anti-HEV IgM já pode estar positivo na fase inicial da positivos.

ub
doença, permanecendo reagente por 4 a 5 meses. Em casos de alta O gráfico abaixo mostra a evolução clínica e laboratorial da
ro
suspeita clínica e anti-HEV IgM negativo, orienta-se a solicitação do hepatite E.

id
RNA-HEV. A presença de RNA-HEV positivo, no sangue ou nas fezes,

é
o
nã
a
dv
pi
Có
me
MED
5. 5 COMPLICAÇÕES
A maioria dos pacientes infectados evolui com melhora espontânea da hepatite. Outros indivíduos podem evoluir com hepatite
fulminante, hepatite colestática ou hepatite crônica.
5.5.1 HEPATITE FULMINANTE

A insuficiência hepática aguda ocorre em 0,5% a 4% dos pacientes com hepatite E, sendo mais comum em grávidas e em hepatopatas.
Esses pacientes apresentam-se com encefalopatia hepática, aumento importante das transaminases e comprometimento da função hepática,
representado pelo alargamento do tempo de protrombina (RNI ≥ 1,5).
5.5.2 HEPATITE COLESTÁTICA

Alguns pacientes com hepatite E podem evoluir com icterícia prolongada, por mais de 3 meses. Na maioria das vezes, esses indivíduos
m
evoluem com melhora espontânea e a recuperação ocorre quando há redução da carga viral, negativação do HEV-IgM e positividade para
anti-HEV IgG.
co
5.5.3 HEPATITE CRÔNICA
A hepatite crônica ocorre quando há RNA-HEV positivo no de hepatite crônica pelo genótipo 4. Essa complicação não ocorre
sangue ou nas fezes por mais de 6 meses. Essa condição ocorre, por genótipos 1 e 2.
s.
basicamente, em pacientes imunodeprimidos (indivíduos com Os pacientes com hepatite crônica apresentam aumento
AIDS ou que foram submetidos a transplante de órgãos sólidos permanente das transaminases, RNA-HEV positivo e achados
ou medula). A hepatite E crônica é quase uma exclusividade da histológicos típicos de hepatite viral crônica.
hepatite causada pelo genótipo tipo 3, sendo que já houve relato
♥
eo
o
5 .6 HEPATITE E EM GRUPOS ESPECIAIS

ub
ro
5.6.1 GESTANTES Em áreas endêmicas, gestantes possuem risco maior de

id
hepatite fulminante, principalmente se forem infectadas no terceiro

é
trimestre da gestação. A taxa de mortalidade da hepatite E aguda

o
nã
na gestação varia de 15% a 25%. As gestantes desnutridas possuem

Hepatite E e gestantes
risco maior de evoluir com insuficiência hepática aguda.
a
Veja agora esta questão do INSTITUTO JOSE FROTA de 2010.

dv
pi
Có
CAI NA PROVA
me
(2010/INSTITUTO JOSÉ FROTA/Residência Médica) Em relação às

hepatites virais, é CORRETO afirmar:
A) Cerca de 10% dos casos de hepatite A pode evoluir para a
forma fulminante.
B) Atualmente, a principal forma de transmissão da hepatite C
são as transfusões sanguíneas.
C) Lamivudina, entecavir, adefovir e interferon-alfa são fármacos
utilizados por via oral para tratamento da hepatite B.
D) A hepatite E apresenta formas graves em gestantes, mas não
evolui para cronificação.
MED
COMENTÁRIOS:
Lembre-se de que a hepatite E epidêmica não cronifica e é A alternativa A está incorreta, pois menos de 1% dos casos de
causada pelos genótipos 1 e 2. Nas regiões endêmicas, as gestantes hepatite A evoluem com hepatite fulminante.
possuem maior risco de hepatite fulminante, principalmente se a A alternativa B está incorreta, pois a principal via de transmissão
infecção ocorrer no terceiro trimestre de gestação. da hepatite C é o uso de drogas injetáveis.
A infecção pelo genótipo tipo 3 é a que mais cronifica e a
A alternativa C está incorreta, pois o interferon é usado por via
principal via de transmissão é o consumo de carne mal cozida.
subcutânea.
Esses casos, geralmente, são esporádicos. É importante lembrar
O gabarito da questão foi letra D, que também está incorreta.
que a cronificação ocorre quase que exclusivamente nos pacientes
Por isso, essa questão deveria ter sido anulada.
imunodeprimidos. Sendo assim, a alternativa D está incorreta.
m
co
5.6.2 HEPATITE E EM PACIENTES COM HEPATOPATIA CRÔNICA
Descompensação de hepatopatia crônica preexistente pode ocorrer em pacientes que evoluem com infecção aguda pelo vírus da
hepatite E.
s.
5.6.3 HEPATITE E E TRANSPLANTE DE ÓRGÃOS SÓLIDOS
Os pacientes submetidos a transplante de órgãos sólidos Alguns achados no momento da infecção associam-se a um
♥
eo
estão mais suscetíveis a evoluir com hepatite E crônica e cirrose risco aumentado de cronificação da hepatite E. Os principais são:
o
após a infecção pelo vírus da hepatite E. As evidências mostram baixos níveis de linfócitos e células T CD2, CD3 e CD4, plaquetopenia,
ub
que 47% a 70% dos pacientes transplantados que se infectam com uso de tacrolimus, idade mais baixa e transplante hepático.
ro
o vírus da hepatite E evoluem com hepatite crônica.

id
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o
5.6.4 PACIENTES IMUNODEPRIMIDOS

nã
Doenças que causam imunodepressão, como HIV e linfoma, associam-se a risco aumentado de cronificação após infecção pelo vírus
a
da hepatite E.
dv
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Có
5 .7 TRATAMENTO
me
5.7.1 TRATAMENTO DA HEPATITE E AGUDA

Querido alunos, agora falta pouco, já estamos acabando...
e evolui sem complicações. Os pacientes que apresentam
Vamos estudar o tratamento da hepatite E.
complicações com hepatite fulminante devem ser encaminhados
Na maioria das vezes, a hepatite E aguda é autolimitada
ao transplante hepático.
5.7.2 TRATAMENTO DA HEPATITE E CRÔNICA

A hepatite crônica ocorre quase que exclusivamente em O objetivo do tratamento é erradicar o vírus. Essa erradicação é
pacientes imunodeprimidos. O tratamento desses pacientes obtida quando há negativação do RNA-HEV por 12 semanas.
consiste em redução dos imunossupressores e/ou uso de antivirais.
MED
O primeiro passo no tratamento é reduzir a dose do mais comum é a anemia, que pode ser abordada com a redução
imunossupressor. Se o paciente for usuário de tacrolimus, esse da dose do medicamento, uso de eritropoetina ou transfusão de
deve ser o primeiro medicamento a ter a dose reduzida, já que seu sangue.
uso se associa à cronificação da hepatite E. A simples redução da Com o uso do antiviral, recomenda-se a avaliação do
dose do imunossupressor é capaz de depurar o vírus em até 30% hemograma, creatinina, transaminases, gama-GT, fosfatase
dos casos. Para os pacientes que não usam imunossupressor ou alcalina e bilirrubinas com 4 semanas de tratamento, com
que não podem reduzir a dose da medicação, a ribavirina pode ser avaliações subsequentes, dependendo desses resultados iniciais. O
usada. hemograma deve ser avaliado com 8 e 12 semanas de tratamento,
A ribavirina é o tratamento de escolha. A dose recomendada para verificação da anemia. A ribavirina é teratogênica e não deve
é de 600 a 1.000 mg/dia, em duas doses diárias. O efeito adverso ser usada em gestantes.
m
5 .8 PREVENÇÃO
co
Os indivíduos que viajarão para áreas endêmicas devem ser orientados quanto aos cuidados no consumo de água e alimentos. Devem
evitar a ingestão de água de natureza desconhecida, assim como o consumo de carnes e frutos do mar mal cozidos e vegetais crus.
A vacina está disponível na China e mostrou eficácia de 96% em 12 meses e de 87% em 4 anos e meio. Não há profilaxia pós-exposição
s.
para a hepatite E.
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DESTAQUES
me
1 . Vias de transmissão: fecal-oral, por consumo de água ou alimento contaminado ou ingestão de carne mal cozida de animais
infectados (principalmente suínos).
2. Forma grave em gestantes, com hepatite fulminante e alta mortalidade, principalmente se a infecção ocorrer no terceiro
trimestre de gestação
3 . A cronificação ocorre com a infecção pelo genótipo 3, principalmente em indivíduos imunodeprimidos (HIV ou indivíduos
submetidos a transplante de órgãos sólidos).
MED

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para acessar o site
co
s. https://bit.ly/3tS7qsi
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Có
me

MED
CAPÍTULO
6.0 REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA
6. 1 HEPATITE A
1. Golfman, L.; Shafer, A. Cecil Medicina. Rio de Janeiro: Elsevier, 2004.

2. Glikson M, Galun E, Oren R, et al. Relapsing hepatitis A. Review of 14 cases and literature survey. Medicine (Baltimore) 1992; 71:14.
3. Inman RD, Hodge M, Johnston ME, et al. Arthritis, vasculitis, and cryoglobulinemia associated with relapsing hepatitis A virus infection.
Ann Intern Med 1986; 105:700.
4. Kasper, D.L. et al. Medicina Interna de Harrison. Porto Alegre: AMGH, 2017.
m
5. Kemmer NM, Miskovsky EP. Hepatitis A. Infect Dis Clin North Am 2000; 14:605.
6. Koff RS. Clinical manifestations and diagnosis of hepatitis A virus infection. Vaccine 1992; 10 Suppl 1:S15.
co
7. Ministério da Saúde. Manual dos centros de referência para imunobiológicos especiais. Brasília, 5. edição. Ministério da Saúde, 2019.
8. Rezende G, Roque-Afonso AM, Samuel D, et al. Viral and clinical factors associated with the fulminant course of hepatitis A infection.
Hepatology 2003; 38:613.
9. Schiraldi O, Modugno A, Miglietta A, Fera G. Prolonged viral hepatitis type A with cholestasis: case report. Ital J Gastroenterol 1991;
s.
23:364.
10. Stapleton JT. Passive immunization against hepatitis A. Vaccine 1992; 10 Suppl 1:S45.
11. Zaterka, S.; Eisig, N. Tratado de gastroenterologia: da graduação a pós-graduação. São Paulo: Editora Atheneu, 2016.
♥
eo
12. Winokur PL, Stapleton JT. Immunoglobulin prophylaxis for hepatitis A. Clin Infect Dis 1992; 14:580.
o
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ro
6. 2 HEPATITE B
id
é
1. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância, Prevenção e Controle das Infecções
o
Sexualmente Transmissíveis, do HIV/ Aids e das Hepatites Virais. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Prevenção da Transmissão
nã
Vertical de HIV, Sífilis e Hepatites Virais. Brasília, 2019.

a
dv
pi
Sexualmente Transmissíveis, do HIV/ Aids e das Hepatites Virais. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para profilaxia pós-exposição
(PEP) de risco à infecção pelo HIV, IST e hepatites virais. Brasília: Ministério da Saúde, 2018.
Có
Sexualmente Transmissíveis, do HIV/ Aids e das Hepatites Virais. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Hepatite B e Coinfecções.
me
Brasília: Ministério da Saúde, 2017.

Sexualmente Transmissíveis, do HIV/ Aids e das Hepatites Virais. Prevenção Combinada do HIV: Bases conceituais para profissionais
trabalhadores(as) e gestores(as) de saúde. Brasília: Ministério da Saúde, 2017.
5. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais. Protocolo Clínico e
Diretrizes Terapêuticas para Atenção Integral às Pessoas com Infecções Sexualmente Transmissíveis. Brasília: Ministério da Saúde, 2015.
6. EUROPEAN ASSOCIATION FOR THE STUDY OF THE LIVER. Normas de Orientação Clínica da EASL: abordagem da infecção crônica pelo vírus
da hepatite B. Journal of Hepatology, [S.l.], v. 57, p. 167-185, 2012.
7. BOLETIM EPIDEMIOLÓGICO HEPATITES VIRAIS. Brasília: Ministério da Saúde, ano 1, v. 1, 2010.
MED
8. SHERMAN, M.; SHAFRAN, S.; BURAK, K. et al. Management of chronic hepatitis B: consensus guidelines. Canadian Journal of
Gastroenterology, [S.l.], v. 21, supl. C, p. 5C-24C, jun. 2007.
9. LOK, A. S. F.; MCMAHON, B. J. AASLD practice guideline update: chronic hepatitis B: update 2009. Hepatology, [S.l.], v. 50, n. 3, p. 661-662,
Sept. 2009.
6. 3 HEPATITE C
1. AASLD IDSA Hepatitis C Guidance Panel. Hepatology, v. 71, n. 2, p. 686-721, 2020.

Sexualmente Transmissíveis, do HIV/ Aids e das Hepatites Virais. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Hepatite C e Coinfecções.
m
3. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento De Vigilância, Prevenção e Controle das Infecções
Sexualmente Transmissíveis, do HIV/ Aids e das Hepatites Virais. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Prevenção da Transmissão
co
Vertical de HIV, Sífilis e Hepatites Virais. Brasília, 2019.
Sexualmente Transmissíveis, do HIV/ Aids e das Hepatites Virais. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para profilaxia pós-exposição
(PEP) de risco à infecção pelo HIV, IST e hepatites virais. Brasília: Ministério da Saúde, 2018.
s.
Sexualmente Transmissíveis, do HIV/ Aids e das Hepatites Virais. Prevenção Combinada do HIV: Bases conceituais para profissionais
trabalhadores(as) e gestores(as) de saúde. Brasília: Ministério da Saúde, 2017.
♥
eo
Sexualmente Transmissíveis, do HIV/ Aids e das Hepatites Virais. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Hepatite C e Coinfecções.
o

ub
7. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais. Protocolo Clínico e
ro
Diretrizes Terapêuticas para Atenção Integral às Pessoas com Infecções Sexualmente Transmissíveis. Brasília: Ministério da Saúde, 2015.
id
é
8. BOLETIM EPIDEMIOLÓGICO HEPATITES VIRAIS. Brasília: Ministério da Saúde, ano 1, v. 1, 2010.

o
nã
6. 4 HEPATITE D
a
dv
pi
1. Fattovich G, Giustina G, Christensen E, et al. Influence of hepatitis delta virus infection on morbidity and mortality in compensated
Có
cirrhosis type B. The European Concerted Action on Viral Hepatitis (Eurohep). Gut 2000; 46:420.
2. Fonseca, J.C.F. Hepatite D. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical, 35(2): 181-190, mar-abr, 2002.
me

4. Kasper, D.L. et al. Medicina Interna de Harrison. Porto Alegre: AMGH, 2017.
5. Manual Técnico para o Diagnóstico das Hepatites Virais. Ministério da Saúde. Brasília, 2016.
6. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Hepatite B e Coinfecções. Ministério da Saúde. Brasília, 2017.
7. Wedemeyer H, Manns MP. Epidemiology, pathogenesis and management of hepatitis D: update and challenges ahead. Nat Rev
Gastroenterol Hepatol 2010; 7:31.
MED
6. 5 HEPATITE E
1. Gerolami R, Borentain P, Raissouni F, et al. Treatment of severe acute hepatitis E by ribavirin. J Clin Virol 2011; 52:60.
3. Herrera JL. Hepatitis E as a cause of acute non-A, non-B hepatitis. Arch Intern Med 1993; 153:773.
4. Hoofnagle JH, Nelson KE, Purcell RH. Hepatitis E. N Engl J Med 2012; 367:1237.
5. Izopet J, Tremeaux P, Marion O, et al. Hepatitis E virus infections in Europe. J Clin Virol 2019; 120:20.
6. Kasper, DL. et al. Medicina Interna de Harrison. Porto Alegre: AMGH, 2017.
7. Manual Técnico para o Diagnóstico das Hepatites Virais. Ministério da Saúde. Brasília, 2016.
8. Mirazo S, Ramos N, Mainardi V, et al. Transmission, diagnosis, and management of hepatitis E: an update. Hepat Med 2014; 6:45.
m
9. Paraná, R. Schlnonl, M.I. Hepatite E. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical, 35(3): 247-253, mai-jun, 2002.
co
10. Trinta KS, Liberto MI, de Paula VS et al. Hepatitis E virus infection in selected Brazilian populations. Memórias do Instituto Oswaldo Cruz
96: 25-29, 2001.
s.
CAPÍTULO
7.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS

♥
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Estrategista,
ub
ro
Esse foi o nosso livro sobre hepatites virais! São infecções comuns na prática clínica e na prova!
id
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Hepatite B é o tema mais frequente dentro da Hepatologia e é fundamental entender os marcadores sorológicos e interpretar as
o
diferentes situações clínicas.

nã
Discutimos ainda pontos importantes sobre as outras hepatites virais que podem cair na sua prova!
Ficou com alguma dúvida? Não durma com ela!
a
dv
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Estamos à disposição para responder qualquer dúvida sobre as aulas ou sobre as questões!
Có
Conte conosco como parceiros nessa caminhada!

Tudo isso para que você esteja cada dia mais perto de vencer esse desafio e ver seu nome na lista de aprovados!
me
Vamos juntos e bons estudos!
Cordialmente,
Fernanda e Giordanne
MED
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m

sobre a carreira e decidi manter minha decisão.

Entrei para a faculdade de Medicina na UFRJ em 2002

médico e porque meu pai, meu grande ídolo, foi submetido a

uma cirurgia de revascularização do miocárdio no ano do meu

vestibular, então entendi que queria salvar pessoas queridas para

outras pessoas, como salvaram meu pai.

Talvez você também tenha passado por isso, mas, ao longo

do curso, não me identifiquei com essas especialidades e segui em

busca do que queria fazer. No sétimo período da faculdade, passei

alunos por sua excelência. Foi aí que encontrei minha primeira

/estrategiamed Estratégia MED

do ambulatório de Hepatologia da UFRJ, na assistência de

Cursei a faculdade de medicina no Rio de Janeiro, na

Universidade Gama Filho. Posteriormente fiz residência médica

em clínica médica no Hospital do Mandaqui-SP e residência

médica em Endocrinologia e Metabologia na Universidade Federal

da Bahia. Após finalizar as residências médicas fiz mestrado na

Universidade Católica de Brasília.

Por aproximadamente 3 anos fui professor da Universidade

de medicina da Universidade de Rio Verde-GO e doutorando em

O QUE CAI SOBRE HEPATITE B? 21

2 .3 PATOGENIA – O VÍRUS DA HEPATITE B 23

Prof. Fernanda Canedo e Prof. Giordanne Freitas | Curso Extensivo | 2023 5

2.6.5 TRANSMISSÃO PERCUTÂNEA 34

2 .7 HISTÓRIA NATURAL DA DOENÇA 36

2.14.1 PROFILAXIA PÓS-EXPOSIÇÃO 58

2.14.2 PROFILAXIA DA TRANSMISSÃO VERTICAL 61

2.15.2 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO PARA O TRATAMENTO ANTIVIRAL 65

2.15.3 ESQUEMAS DE TRATAMENTO 65

2.16.1 COINFECÇÃO HIV/HEPATITE B 70

2 .1 7 HEPATITE B E USO DE IMUNOSSUPRESSORES E QUIMIOTERÁPICOS 72

O QUE CAI SOBRE HEPATITE C? 76

Prof. Fernanda Canedo e Prof. Giordanne Freitas | Curso Extensivo | 2023 6

3.6 AVALIAÇÃO DO ESTÁGIO DA DOENÇA HEPÁTICA 105

3.8.1 EXAMES PARA INÍCIO DO TRATAMENTO 110

3.8.2 TRATAMENTO MEDICAMENTOSO 110

3.8.4 INDICAÇÕES DE TRATAMENTO 111

3.8.5 ESQUEMAS DE TRATAMENTO 111

3.9.1 COINFECÇÃO HIV/HEPATITE C 117

3.9.2 COINFECÇÃO HEPATITE B/HEPATITE C 118

3 .1 0 LISTA DE QUESTÕES 120

4.0 HEPATITE D (HEPATITE DELTA) 121

4 .4 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 125

Prof. Fernanda Canedo e Prof. Giordanne Freitas | Curso Extensivo | 2023 7

4 .7 LISTA DE QUESTÕES 130

5.0 HEPATITE E 131

5 .3 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 134

5.6.4 PACIENTES IMUNODEPRIMIDOS 137

5.7.1 TRATAMENTO DA HEPATITE E AGUDA 137

5 .9 LISTA DE QUESTÕES 139

6.0 REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA 140

7.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS 142

Prof. Fernanda Canedo e Prof. Giordanne Freitas | Curso Extensivo | 2023 8

Absorção pela Replicação nos

Ingestão Circulação portal

do vírus mucosa intestinal hepatócitos

Excreção pela via

FIGURA 1: INFECÇÃO PELO VÍRUS DA HEPATITE A

Prof. Fernanda Canedo e Prof. Giordanne Freitas | Curso Extensivo | 2023 9

Tabela 1 - PRINCIPAIS VIAS DE TRANSMISSÃO DA HEPATITE A

Transmissão sexual (rara)

à hepatite A, é correto afirmar: