Apostila Anestesio

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P R O F . M A U R I C I O D A H E R
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P R I N C Í P I O S D E A N E S T E S I O LO G I A
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Có
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CIRURGIA Prof. Mauricio Daher | Princípios de anestesiologia 2
APRESENTAÇÃO:
PROF. MAURICIO
DAHER
Prezado(a) colega, meu nome é Mauricio Daher. É com
muita alegria que eu apresento a você o livro do Curso Extensivo
m
Estratégia MED - Princípios de anestesiologia.
A descoberta da anestesia, há 175 anos, possibilitou um
co
enorme desenvolvimento na técnica cirúrgica, inaugurando a era
moderna da cirurgia. Devido a isso, é considerada por muitos
como uma das maiores evoluções de toda a história da Medicina.
Na prática atual, diferentes técnicas anestésicas são
s.
empregadas para promover as melhores condições operatórias
para os cirurgiões, oferecendo, ao mesmo tempo, segurança
e conforto para os pacientes. O trabalho do anestesiologista
moderno evoluiu para não ficar limitado apenas ao intraoperatório.
♥
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Hoje, o cuidado inicia na avaliação pré-anestésica, cujo objetivo

o
ub
é coletar informações para que um planejamento anestésico

ro
personalizado seja formulado. Além disso, o anestesiologista

tornou-se um perito no manejo da dor pós-operatória,
id
é
contribuindo enormemente para a recuperação dos pacientes.

o
Para nosso estudo, selecionei os principais temas da

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anestesiologia, focando naqueles que mais são cobrados nas

a
dv
provas de Residência. Meu objetivo é ajudá-lo a superar mais essa

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entre muitas etapas que você já venceu ao longo da sua formação

Có
médica. Sei que o presente desafio é grande e que boa parte da

trajetória da sua vida nos próximos anos será influenciada pelo
me
seu desempenho nas provas que estão por vir. Eu já estive onde
você está e lembro bem as incertezas e as dúvidas que tive.
Minha carreira na medicina não teve uma linha reta e logo
no início ela já deu uma guinada importante. Minha cidade natal é
Belo Horizonte e o vestibular em que passei em Medicina foi o da
UFMG. Por questões familiares, antes mesmo da minha primeira
aula de anatomia acabei me mudando para Brasília e transferindo
o curso para a UnB. A mudança não estava nos meus planos e
Estratégia
MED
CIRURGIA Prof. Mauricio Daher | Princípios de anestesiologia 3
a adaptação em Brasília, nos primeiros anos, não foi fácil. Mas, Eu tive muitos desafios e dúvidas ao longo da minha
o tempo passou e hoje não me vejo morando em outra cidade carreira, mas foi seguindo minhas paixões com dedicação e
que não seja Brasília. Durante o curso de Medicina da UnB, disciplina que os caminhos foram se abrindo.
pude conhecer minha esposa e juntos construímos uma família e Mantenha o foco e dedique-se! Pode acreditar que as
tivemos dois filhos. coisas vão acontecer!
Próximo ao final do curso, eu estava certo de que iria E conte comigo na sua trajetória!
fazer Cardiologia. Consegui aprovação na Residência de Clínica
Médica da Secretaria de Saúde do Distrito Federal e o plano
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da Cardiologia parecia bem encaminhado! Porém, o que estava "O que você sabe não tem valor. O valor está no que você
tão certo na teoria não correspondeu à realidade e não me faz com o que sabe."
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adaptei bem ao dia a dia da Residência de Clínica Médica. Em BRUCE LEE
meio a minha insatisfação, acabei solicitando meu desligamento
do programa e, por alguns meses, fiquei sem rumo e cheio de
dúvidas sobre meu futuro. TEMAS MAIS PREVALENTES NAS PROVAS QUE
s.
Durante esse período confuso, comecei a trabalhar com SERÃO ABORDADOS
atendimento pré-hospitalar e, aos poucos, fui percebendo que o
atendimento de emergências e o fato de colocar a mão na massa
♥
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e ver imediatamente o resultado das minhas ações eram aspectos

o
que me atraíam muito no trabalho. Foi assim que vi a luz do

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laringoscópio e decidi que meu futuro estava na Anestesiologia.

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Minha formação como anestesiologista começou no

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é
Hospital Universitário de Brasília, onde pude aprender com

o
grandes médicos e médicas a ciência e a arte do cuidado durante

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uma cirurgia, que, sem dúvida, é um dos momentos mais críticos

da vida de qualquer pessoa. Além da Anestesiologia, descobri
a
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outra paixão durante meu tempo no HUB: o ensino médico.

Có
Percebi como é gratificante poder dividir a experiência de cuidar

das pessoas.
Assim que terminei a Residência, comecei a trabalhar
me
Anestésicos venosos Anestésicos locais

como anestesiologista e iniciei minha formação como educador.
Monitorização Anestesia do neuroeixo
Em pouco tempo, eu estava assumindo um cargo de professor
substituto na UnB e ingressava na pós-graduação dessa mesma Avaliação pré-anestésica Cuidados pós-anestésicos
instituição. De lá para cá, foram muitos congressos, pesquisas,

Bloqueadores neuromusculares
estágios, cursos e palestras, mas o entusiasmo com a educação
médica continua o mesmo.
/estrategiamed Estratégia MED
@estrategiamed t.me/estrategiamed @prof.mauriciodaher

Estratégia
MED
CIRURGIA Princípios de anestesiologia Estratégia
MED
SUMÁRIO
1.0 AVALIAÇÃO PRÉ-ANESTÉSICA 6

1 .1 HISTÓRIA E EXAME FÍSICO 7
1.1.1 EXAME DAS VIAS AÉREAS 8
1 .2 EXAMES COMPLEMENTARES 11
1 .3 CLASSIFICAÇÃO DE RISCO E PLANEJAMENTO 12
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1 .4 ORIENTAÇÕES PRÉ-ANESTÉSICAS 16
1 .5
co
PLANEJAMENTO DA ANESTESIA AMBULATORIAL 18
2.0 AGENTES ANESTÉSICOS 21

2 .1 ANESTÉSICOS INALATÓRIOS 23
s.
2.1.1 EFEITOS SISTÊMICOS 26
2.1.1.1 HIPERTERMIA MALIGNA 27
2.1.2 AGENTES ESPECÍFICOS 29

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2 .2 AGENTES INTRAVENOSOS 31
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2.2.1 OPIOIDES 32
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2.2.1.1 MECANISMO DE EFEITO 32

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2.2.1.2 OPIOIDES ESPECÍFICOS 34

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2.2.2 ANESTÉSICOS VENOSOS NÃO OPIOIDES 35

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2.2.2.1 CONSIDERAÇÕES ESPECÍFICAS 36

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3.0 BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES 42

pi
Có
3 .1 BLOQUEADOR DESPOLARIZANTE (SUCCINILCOLINA) 43
3 .2 BLOQUEADORES ADESPOLARIZANTES 43
me
3 .3 REVERSÃO DO BLOQUEIO ADESPOLARIZANTE 45
4.0 ANESTÉSICOS LOCAIS 47

4 .1 MECANISMO DE AÇÃO 48
4 .2 CONSIDERAÇÕES ESPECÍFICAS 50
4 .3 TOXICIDADE 52
Prof. Mauricio Daher | Curso Extensivo | Maio 2022 4

MED
5.0 ANESTESIA DO NEUROEIXO 55

5 .1 RAQUIANESTESIA 55
5 .2 PERIDURAL 58
5 .3 EFEITOS FISIOLÓGICOS 59
5 .4 COMPLICAÇÕES E CONTRAINDICAÇÕES 61
6.0 BLOQUEIO DE NERVOS PERIFÉRICOS 64

6 .2
m
COMPLICAÇÕES E CONTRAINDICAÇÕES 65
7.0 MONITORIZAÇÃO ANESTÉSICA 66
co
8.0 DOR AGUDA PÓS-OPERATÓRIA 70

8 .1
s.
FISIOPATOLOGIA DA DOR 71
8 .2 AVALIAÇÃO E TRATAMENTO 72
9.0 RECUPERAÇÃO PÓS-ANESTÉSICA 76

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9 .1 HIPOTERMIA 76
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9 .2 NÁUSEAS E VÔMITOS 77
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10.0 PONTOS CHAVE 80

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11.0 LISTA DE QUESTÕES 82

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12.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 83

nã
13.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS 84

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Có
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MED
CAPÍTULO
1.0 AVALIAÇÃO PRÉ-ANESTÉSICA

O ato anestésico não se inicia quando o paciente começa a receber as drogas anestésicas, mas sim quando é realizada a avaliação
pré-anestésica (APA), um componente fundamental do cuidado a alguém que será submetido a algum tipo de procedimento com suporte
anestésico. Durante essa avaliação, são colhidas informações, tanto sobre o paciente quanto sobre o procedimento, e um plano anestésico
específico é desenvolvido.
Idealmente, a APA é realizada dias antes da data planejada

para o procedimento e, assim, investigações e terapias adicionais
podem ser implementadas, objetivando a redução do risco
m
cirúrgico-anestésico e melhores desfechos para o paciente. Os
procedimentos realizados em caráter de urgência ou emergência,
co
entretanto, não permitem ampla margem de tempo e, muitas
vezes, os pacientes são avaliados imediatamente antes do início da
anestesia. Apesar disso, informações cruciais – como o histórico de
s.
alergias ou dados que possam sugerir uma via aérea difícil – podem
ser rapidamente obtidas, se adequadamente investigadas.
Fonte: Shutterstock.
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A APA bem conduzida é capaz de diminuir a incidência de complicações. Doenças descompensadas e outras não diagnosticadas
eo
o
previamente podem ser identificadas pelo anestesiologista, que focará em condições que, quando tratadas, podem diminuir o risco cirúrgico-
ub
anestésico. Um exemplo dessa ação é a administração de ferro para um paciente anêmico com objetivo de elevar o valor da hemoglobina
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antes de uma cirurgia.

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A realização de uma APA adequada diminui a ansiedade e aumenta a satisfação do paciente relacionadas ao ato anestésico. Esse será
o
um momento para que o paciente e seus familiares tirem todas as dúvidas a respeito do planejamento da anestesia e do controle da dor no
nã
pós-operatório, podendo, inclusive, participar das decisões que envolvem esse processo junto com o anestesiologista.
a
Além das vantagens que a APA traz para o paciente, o sistema de saúde também é beneficiado, visto que um planejamento apropriado
dv
pi
permite a otimização de recursos dos estabelecimentos de saúde. A preparação e a orientação prévias dos pacientes resultam na diminuição
Có
no número de procedimentos cancelados, seja em função de um jejum inadequado ou devido a níveis glicêmicos muito elevados, por
exemplo. O planejamento anestésico também permite a indicação precisa de equipamentos e cuidados para os pacientes que mais irão
me
se beneficiar com sua utilização. Assim, um paciente com histórico de delirium pode receber um monitor da oximetria cerebral durante a
anestesia, enquanto outro com doença pulmonar mal compensada será encaminhado para a UTI ao final do procedimento, ao invés da sala
de recuperação pós-anestésica (SRPA).

MED
Avaliação pré-anestésica
Condições passíveis de
otimização
• Encaminhar para especialistas
• Ajuste de medicamentos
• Novos exames
• Terapia para diminuição de riscos
Paciente otimizado
• Orientações pré-anestésicas
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Vantagens
• Diminuição de complicações
co
Prosseguir com • Maior satisfação do paciente
• Melhor utilização de recursos
procedimentos
• Diminuição dos custos
s.
1. 1 HISTÓRIA E EXAME FÍSICO
Como qualquer consulta médica, a avaliação pré-anestésica começa com a obtenção da história clínica, cujo objetivo é a identificação
de condições que possam influenciar o risco dos procedimentos cirúrgico e anestésico e guiar a abordagem anestésica.
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HISTÓRIA CLÍNICA
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O primeiro passo é entender o motivo pelo qual o paciente realizará um procedimento com suporte anestésico e, a seguir, entender
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o procedimento que será realizado. A presença de comorbidades é avaliada, sendo importante determinar se estão compensadas ou não. A
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presença de doenças cardiovasculares ou pulmonares é particularmente relevante, pois essas condições estão associadas a complicações
o
cirúrgicas importantes, como o infarto do miocárdio pós-operatório. Todos os medicamentos de que o paciente faz uso, inclusive os
nã
fitoterápicos, precisam ser documentados.

a
dv
O histórico de cirurgias e anestesias prévias é abordado,

pi
focando na ocorrência de complicações, como dificuldade de

Có
intubação ou incidência de náuseas e vômitos no pós-operatório.

Uma revisão sobre o passado de alergias, uso de álcool, tabagismo
me
e drogas ilícitas deve ser obtida. Adicionalmente, é relevante a

avaliação da prática de exercícios e do nível de capacidade funcional
do paciente.
O exame físico, além de complementar os dados da história
clínica, também é importante para o diagnóstico de condições
específicas relacionadas ao ato anestésico, como a ausência de
veias periféricas visíveis (indicando possível acesso venoso difícil)
ou a presença de deformidades na coluna (sinalizando dificuldade
na realização de bloqueios de neuroeixo).

MED
1.1.1 EXAME DAS VIAS AÉREAS
Um aspecto fundamental do exame físico da APA é a avaliação Em relação aos sinais que predizem dificuldade de
das vias aéreas, focando na identificação de sinais de dificuldade de intubação por laringoscopia (tabela 1.1), são pesquisados:
ventilação e intubação por laringoscopia. limitação da abertura bucal, dentes proeminentes, limitação da
Os sinais que indicam dificuldade de ventilação sob extensão do pescoço, endurecimento dos tecidos do mento e do
máscara são: ausência de dentes, presença de barba e aumento pescoço e a presença de alterações mandibulares (retrognatismo
de tecidos moles da face (p. ex.: obesidade, acromegalia, síndrome ou prognatismo). A classificação de Mallampati é uma parte
de Cushing). O diagnóstico ou a presença de sintomas da síndrome importante da avaliação das vias aéreas, sendo que as classes III e
de apneia do sono também são indicativos de dificuldade de IV estão associadas à dificuldade de visualização das cordas vocais
ventilação. na laringoscopia (figura 1.1).
m
Parâmetros Sinais de via aérea difícil
co
Comprimento dos incisivos superiores Incisivos muito proeminentes
Protrusão voluntária da mandíbula Dentes inferiores não ultrapassam a linha dos superiores
Distância entre incisivos < 3 cm
Classificação de Mallampati Classes III e IV
s.
Distância tireomento < 5 cm ou < 3 polpas digitais
Complacência submandibular Rigidez aumentada
Comprimento do pescoço Avaliação subjetiva
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Avaliação subjetiva
o
Largura do pescoço
ub
Mobilidade atlanto-occiptal Extensão da cabeça < 80°

ro
Tabela 1.1 – Sinais clínicos de dificuldade de visualização das cordas vocais por laringoscopia.
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a
dv
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Có
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Figura 1.1 - Classificação de Mallampati.

MED
CLASSIFICAÇÃO DE CORMACK-LEHANE
No momento da laringoscopia, a visualização da anatomia das vias aéreas permitirá

definir a classificação de Cormack-Lehane do paciente. Essa é uma classificação utilizada
no diagnóstico de via aérea difícil, sendo que os graus III e IV estão associados à
dificuldade de intubação por laringoscopia (figura 1.2). A identificação de anatomia
desfavorável pode sugerir que métodos alternativos de intubação sejam empregados,
como o uso de um videolaringoscópio, por exemplo.
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co
s.
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Có
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Figura 1.2 – Classificação de Cormack-Lehane. No grau 1, é visualizada praticamente toda a glote (abertura entre as cordas vocais); no grau 2, apenas a parte posterior
da glote é vista; no grau 3, a glote não é visualizada, mas a epiglote sim; no grau 4, nem mesmo a epiglote é vista.

MED
Estrategista, a avaliação das vias aéreas é um tema importante e que pode cair nas provas! A
seguir, coloquei duas questões para praticarmos.
CAI NA PROVA
m
(UNIVERSIDADE FEDERAL DE GOIÁS - UFG - 2020) Paciente de 45 anos, do sexo feminino, pesando 75 kg e com 1,55 m de altura será submetida
à colecistectomia videolaparoscópica. Na avaliação pré-anestésica, o exame físico da via aérea foi descrito da seguinte forma: presença de
co
dentes bem conservados com incisivos superiores relativamente longos, sendo a distância interincisivos 2,5 cm, pescoço alongado com boa
mobilidade cervical, distância tireomentoniana maior que 6 cm, reduzida complacência do espaço submandibular. Palato arqueado e ao teste
de Mallampati foram visualizados o palato mole e a base da úvula. No caso da paciente, a classificação de Mallampati e o risco de dificuldade
s.
para a intubação são assim especificados:
A) Mallampati I e provável dificuldade para intubação.
B) Mallampati II e a intubação será sem dificuldade.

♥
eo
C) Mallampati III e provável dificuldade para intubação.

o
ub
D) Malampati IV e, provavelmente, a intubação será sem dificuldade.

ro
id
COMENTÁRIO:
é
o
nã
Estrategista, vamos colocar em prática os conhecimentos sobre a avaliação de vias aéreas!

a
dv
O enunciado apresenta uma paciente que será submetida à anestesia geral e que apresenta alguns sinais sugestivos de uma via aérea
pi
difícil. De acordo com a tabela 1.1, os sinais de via aérea difícil que a paciente apresenta são: incisivos proeminentes, distância interincisivos <
Có
3 cm, pescoço longo e reduzida complacência submandibular. Além disso, pela classificação de Mallampati, a paciente seria classificada como
classe III (visualização de palato duro, palato mole e base da úvula), o que também sugere risco de via aérea difícil.
me
Vejamos as alternativas:
Incorreta a alternativa A. A classificação de Mallampati está incorreta, pois na classe I são visualizados: palato duro, palato mole, úvula
completa, pilares amigdalianos e parede posterior da faringe.
Incorreta a alternativa B. A classificação de Mallampati também está incorreta, pois na classe II são visualizados: palato duro, palato mole,
parte da úvula e parte da parede posterior da faringe.
Como descrito na figura 1.1 acima, essa é a classificação de Mallampati correta da paciente. A presença
Correta a alternativa C.
dos vários sinais descritos no enunciado realmente sugere que a abordagem da via aérea não será fácil.

MED
Incorreta a alternativa D. Novamente, a classificação Mallampati está incorreta. Na classe IV, somente é visualizado o palato duro.
(UNIVERSIDADE FEDERAL DO MATO GROSSO - UFMT - 2020) A classificação de Cormack-Lehane tipo III, durante a laringoscopia direta para
intubação orotraqueal com laringoscópio convencional, corresponde à visualização
A) apenas da epiglote.
B) apenas da base da língua e palato mole.

C) das aritenoides e da porção posterior das cordas vocais.
D) total das estruturas da glote.
m
COMENTÁRIO:
co
Essa questão avalia de forma direta quais são as estruturas visualizadas na laringoscopia de um paciente classificado como tipo III na
classificação de Cormack-Lehane. Se você der uma olhada na figura 1.2, vai ficar fácil de responder!
Vamos às alternativas:
s.
A visualização apenas da epiglote corresponde ao tipo III na classificação de Cormack-Lehane. Esse tipo,
Correta a alternativa A.
assim como o tipo IV, está associado à dificuldade de intubação.
♥
eo
Incorreta a alternativa B. A classificação de Cormack-Lehane avalia a anatomia da glote durante a laringoscopia. A alternativa, no entanto,
o
apresenta estruturas da orofaringe que são avaliadas na classificação de Mallampati.

ub
Incorreta a alternativa C. A abertura glótica é circundada por estruturas cartilaginosas: anteriormente pela epiglote; lateralmente pelas
ro
cordas vocais; posteriormente pelas cartilagens aritenoides. A visualização apenas da parte posterior da glote corresponde à classificação
id
é
de Cormack-Lehane tipo II.

o
Incorreta a alternativa D. A visualização de todas as estruturas da glote corresponde ao tipo I na classificação de Cormack-Lehane.
nã
a
dv
1 .2 EXAMES COMPLEMENTARES
pi
Có
A solicitação de exames complementares é baseada em características do paciente e do procedimento proposto. Os objetivos

são esclarecer as suspeitas diagnósticas que apenas a história e o exame físico não foram capazes de definir e ajudar a guiar e otimizar o
me
cuidado perioperatório. Não existem, entretanto, evidências científicas que determinem que exames devem ser solicitados e a rotina de uma
instituição não será necessariamente a mesma de outra.
Estrategista, acho que aqui cabe um comentário: não existe uma definição dada pela Sociedade Brasileira de Anestesiologia
sobre os exames que precisam ser solicitados antes da realização de uma anestesia. Do ponto de vista prático, para
as provas de Residência, utilize as recomendações dos livros de referência da banca examinadora para responder às
questões sobre exames pré-operatórios.

MED
De forma geral, pacientes sem doenças sistêmicas que

realizarão cirurgias de baixo risco não necessitam de nenhum
exame complementar. Os exames para pacientes com doenças
sistêmicas devem avaliar a função dos órgãos comprometidos
apenas se um resultado alterado exigir a mudança no plano
cirúrgico-anestésico (p. ex.: avaliação da função hepática de um
paciente com história de hepatite C). A validade de 6 meses é
geralmente considerada adequada para exames pré-operatórios,
desde que a condição do paciente não tenha mudado de maneira
importante durante esse período.
m
co
No caso de cirurgias com risco de sangramento aumentado (> 500 mL), é importante que seja solicitada tipagem sanguínea do paciente
e que sejam reservadas bolsas de hemocomponentes em quantidade compatível com o potencial de sangramento.
s.
1. 3 CLASSIFICAÇÃO DE RISCO E PLANEJAMENTO
A partir das informações colhidas na história clínica, no exame físico e nos exames complementares, é feita a estratificação de risco
cirúrgico-anestésico do paciente. Os principais objetivos desse processo são: orientar o planejamento anestésico, programar a utilização de
♥
eo
recursos e informar ao paciente e seus familiares sobre os riscos envolvidos.

o
ub
Diferentes ferramentas foram desenvolvidas para auxiliar na classificação de risco. A mais utilizada (e a que mais é cobrada nas provas!)
ro
é classificação de estado físico da Sociedade Americana de Anestesiologistas (American Society of Anesthesiologists – ASA). A classificação
id
ASA leva em consideração a presença e a gravidade de doenças sistêmicas do paciente e se o procedimento possui caráter de emergência ou
é
não.
o
nã
a
dv
pi
Có
Caro(a) Estrategista, neste momento peço que você se esforce para aprender a
classificação de estado físico da ASA, que está descrita na próxima tabela. A chance de
caírem questões que envolvem esse assunto é grande!
me

MED
Classificação Definição Comentários e exemplos
Paciente sem doenças sistêmicas, não tabagista e

ASA I Indivíduo saudável
mínimo consumo de álcool
Doença compensada que não causa

limitação funcional (p. ex.: hipertensão
ASA II Presença de doença sistêmica leve
compensada, gestação normal, obesidade
IMC > 30 e < 40 kg/m2)
Limitação funcional presente (p. ex.: insuficiência

ASA III Presença de doença sistêmica grave renal em diálise, obesidade mórbida com IMC >
m
40 kg/m2)
Presença de doença sistêmica grave que Geralmente o paciente já está hospitalizado
co
ASA IV apresenta uma ameaça constante à vida do pela doença (p. ex.: angina instável, insuficiência
paciente cardíaca descompensada)
Paciente em estado crítico (p. ex.:

Paciente moribundo, sem expectativa de vida
s.
ASA V politraumatizado apresentando choque
caso a cirurgia não seja realizada
hemorrágico)
ASA VI Indivíduo com morte encefálica Cirurgia para retirada de órgãos

♥
eo
Letra E é acrescentada após o numeral da

o
E Cirurgia em caráter de emergência

ub
classificação (p. ex.: ASA IV E)

ro
Tabela 1.2 – Classificação de risco pela ASA.

id
é
o
Além do que está descrito na tabela, existem alguns pontos que merecem comentário
nã
adicional, pois podem ser usados pelas bancas examinadoras para criarem questões com
a
“pegadinhas”.
dv
pi
Có
A classificação ASA I corresponde ao indivíduo saudável, A classificação ASA III inclui indivíduos com obesidade
que não fuma, não é obeso e não bebe (ou bebe minimamente). mórbida (IMC > 40 kg/m2) e etilistas pesados. Os pacientes com
me
Basicamente, esse é o indivíduo que, antes de operar, só frequenta histórico distante (> 3 meses) de síndromes coronarianas agudas,
a academia e a igreja. acidente vascular cerebral (AVC), ataque isquêmico transitório (AIT)
A classificação ASA II inclui indivíduos com obesidade e procedimentos endovasculares com colocação de stents também
(IMC > 30 e < 40 kg/m2), tabagistas e etilistas sociais. Devido às são classificados como ASA III.
alterações fisiológicas da gestação, as grávidas saudáveis também A classificação ASA IV inclui pacientes com histórico recente
são classificadas como ASA II. É importante notar que grávidas (< 3 meses) de síndromes coronarianas agudas, AVC, AIT e
com doenças leves, como aquelas com hipertensão gestacional procedimentos endovasculares com colocação de stents.
controlada, também são classificadas como ASA II.

MED
Estrategista, as bancas podem tentar confundi-lo, sugerindo que o paciente idoso recebe uma
classificação da ASA mais alta. Mas, perceba que a idade, de forma isolada, não é um critério que
define o risco cirúrgico-anestésico e não determina a classificação ASA. Não caia nessa!
Uma importante limitação da classificação da ASA é que o risco relacionado ao procedimento cirúrgico não é avaliado. Outras
ferramentas, como a calculadora de risco cirúrgico NSQIP (National Surgical Quality Improvement Project) do Colégio Americano de Cirurgiões
(American College of Surgeons), levam em consideração os riscos envolvidos em diversos tipos de procedimentos e estão sendo cada vez mais
m
utilizadas na prática.
co
Depois que a avaliação de risco cirúrgico-anestésico é concluída, o anestesiologista desenha o plano anestésico, cujos elementos
principais são: s.
Técnica
Monitorização Encaminhamento
anestésica
Manejo das Analgesia
♥
eo
vias aéreas pós-operatória

o
ub
ro
Antes da realização da anestesia, o plano ainda é discutido com o paciente e com o cirurgião para que ajustes finais sejam feitos,
id
visando o maior grau de segurança e satisfação possível.

é
o
nã
a
dv
pi
Có
Estrategista, que tal exercitarmos um pouco esses conhecimentos resolvendo duas questões?
me

MED
CAI NA PROVA
(UNIVERSIDADE FEDERAL DE SERGIPE - UFS - 2020) Com relação à classificação de estado físico pela Sociedade Americana de Anestesiologia
(ASA), assinale a alternativa CORRETA:
A) Paciente, 57 anos, masculino, com HAS controlada e colecistite aguda calculosa – ASA I.
B) Paciente, 62 anos, masculino, cirrótico, Child C, com perfuração de cólon após paracentese abdominal – ASA III.
C) Paciente, 72 anos, masculino, com enfisema pulmonar e hipertensão pulmonar moderada, com oclusão arterial aguda em membro
inferior esquerdo – ASA III.
D) Paciente, 16 anos, feminino, hígida, com diagnóstico de hérnia umbilical pequena redutível – ASA II.
m
COMENTÁRIO:
Vejamos a classificação dos quatro pacientes apresentados:
co
Incorreta a alternativa A. Esse paciente possui uma doença sistêmica leve (hipertensão), que se encontra compensada; dessa forma, sua
s.
classificação é ASA II.
Incorreta a alternativa B. O paciente possui uma doença sistêmica grave (cirrose) que produz limitação funcional (insuficiência hepática)
e se encontra descompensada (estágio Child C), ameaçando a vida do paciente. A partir desses dados, verificamos que a classificação é
♥
ASA IV.
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O paciente possui duas doenças que causam limitação funcional, mas que, estando compensadas, não
ub
apresentam uma ameaça à vida; assim, sua classificação é ASA III. É interessante mencionar que, por
ro
se tratar de um procedimento de emergência, a classificação deveria receber um E após o numeral. O mais correto, portanto, seria a
id
classificação ASA III E.

é
o
Incorreta a alternativa D. A classificação que os pacientes saudáveis recebem é ASA I.

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pi
(HOSPITAL ISRAELITA ALBERT EINSTEIN - HIAE - 2017) Considere os seguintes pacientes a seguir:
Có
1- Paciente hipertenso, em uso de losartana, mantendo bom controle dos níveis pressóricos e diabetes mellitus, em uso de hipoglicemiantes
orais, apresentando hemoglobina glicosilada dentro dos limites normais;
2- Paciente com morte cerebral declarada, cujos órgãos serão removidos para doação.
me
Na avaliação de riscos perioperatórios, de acordo com a classificação da Sociedade Americana de Anestesiologia (ASA) os pacientes 1 e 2 são
classificados, respectivamente, como:
A) ASA I / ASA III.
B) ASA II / ASA VI.

C) ASA III / ASA V.
D) ASA I / ASA 0.
E) ASA II / ASA V.

MED
COMENTÁRIO:
O enunciado apresenta dois pacientes para serem classificados quanto ao estado físico, segundo a ASA.
O primeiro paciente apresenta duas doenças sistêmicas que se encontram bem compensadas e não causam limitação funcional. Dessa
forma, a classificação desse paciente é ASA II.
O segundo paciente corresponde ao doador de órgãos, que é a única situação que recebe a classificação ASA VI.
Sendo assim, a alternativa que apresenta as duas classificações corretas é a B.
Correta a alternativa B.
m
1. 4 ORIENTAÇÕES PRÉ-ANESTÉSICAS
co
Ao final da avaliação pré-anestésica, o paciente recebe de hipotensão) e hipoglicemiantes (risco de hipoglicemia). Nesses
orientações sobre ações para modificação de risco (p. ex.: casos, o paciente é orientado a ajustar o uso do medicamento,
parar de fumar), ajuste de medicamentos de uso crônico e podendo diminuir a dose ou até suspender o uso por um período
s.
jejum pré-anestésico. Podem ser prescritos medicamentos pré- específico.
anestésicos, cujos objetivos incluem: diminuição da ansiedade O objetivo do jejum pré-anestésico é permitir que o
(p. ex.: midazolam); melhora da analgesia pós-operatória (p. ex.: estômago esteja vazio no momento da indução anestésica,
♥
gabapentina) e diminuição do risco de broncoaspiração (p. ex.:

eo
prevenindo assim a regurgitação e a broncoaspiração de conteúdo

o
ranitidina). gástrico. Embora essa seja uma complicação rara, pode evoluir com
ub
Como regra geral, os medicamentos de uso crônico pneumonite química grave e insuficiência respiratória (síndrome de
ro
devem ser continuados no período perioperatório. Entretanto, Mendelson) e precisa ser levada em consideração.
id
é
certas drogas podem aumentar o risco de complicações, como A recomendação do tempo de jejum leva em consideração
anticoagulantes (risco de sangramento), anti-hipertensivos (risco
o
o tipo de alimento ingerido, segundo descrito na tabela a seguir:

nã
a
dv
pi
Alimento Tempo de jejum

Có
Água e líquidos sem resíduos (“líquidos claros”) 2 horas
Leite materno 4 horas

me
Leite não humano ou fórmula infantil 6 horas
Refeição leve 6 horas
Refeição completa 8 horas

Tabela 1.3 – Recomendações de jejum pré-anestésico.

MED
Parceiro(a), atente para a tabela 1.3, pois questões sobre o tempo de jejum são comuns nas provas! Veja
que são todos valores pares de 2 a 8, começando com 2 h para os líquidos que requerem o mínimo de
digestão (água, chá, café); em seguida, 4 h apenas para leite materno (todos outros leites são 6 horas);
depois, 6 h para alimentos leves (bolachinhas com café) e, por fim, 8 h para uma alimentação completa
(uma “pratada” de almoço).
Os líquidos sem resíduos são aqueles que não contêm

partículas, como: água de coco, isotônicos, chá e café. Esses líquidos
não devem incluir álcool. O termo “líquido claro” também pode
m
ser utilizado para descrever os líquidos sem resíduos (inclusive em
questões de prova!). Uma refeição leve consiste em uma pequena
co
quantidade de alimento à base de farinha (1 torrada ou 2 biscoitos)
acompanhada de um líquido sem resíduos.
Certas situações estão associadas a risco aumentado de
s.
regurgitação do conteúdo gástrico (tabela 1.4). Nesses casos, o
paciente será tratado como se estivesse com o estômago cheio,
independentemente de ter feito jejum ou não.
♥
eo
o
ub
Atraso do esvaziamento gástrico Disfunção esofágica Aumento da pressão abdominal

ro
Gastroparesia diabética Hérnia de hiato Gravidez próxima ao termo

Obstrução intestinal
id
Acalásia Obesidade
é
Íleo paralítico Megaesôfago chagásico Ascite volumosa

o
nã
Tabela 1.4 – Exemplos de condições que aumentam o risco de regurgitação do conteúdo gástrico durante a intubação.
a
dv
pi
CAI NA PROVA
Có
(UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO - UNIFESP - 2020) Em relação aos cuidados perioperatórios em cirurgia ginecológica pode-se afirmar
me
que:
A) A ingesta de 200 ml de líquidos claros sem resíduos é permitida até duas horas antes do procedimento cirúrgico em pacientes sem
contraindicação.
B) O jejum pré-operatório, nas cirurgias ginecológicas, deve ser de 8 horas para sólidos e líquidos para evitar a Síndrome de Mendelson.
C) Durante o jejum pré-operatório deve-se realizar a reposição rotineira e liberal de fluidos para evitar a desidratação e a hipoglicemia.
D) A antibioticoprofilaxia deve ser realizada em todas as cirurgias ginecológicas uma hora antes do procedimento.
E) A profilaxia de náuseas e vômitos pós-operatórios não precisa ser realizada nas cirurgias ginecológicas pois o acesso pélvico não é fator
de risco.

MED
COMENTÁRIO:
Selecionei essa questão para mostrar como as orientações sobre o jejum pré-operatório podem aparecer nas provas. O enunciado
pergunta sobre diferentes condutas que previnem complicações pós-operatórias.
Como vimos nas orientações sobre o jejum pré-operatório, a ingesta de líquidos “claros”, sem resíduos
(água, água de coco, isotônico, chá), é permitida até 2 horas antes do início da anestesia.
Incorreta a alternativa B. Após uma refeição completa (alimentos sólidos), o tempo de jejum recomendado é de 8 horas. No entanto, a
recomendação para líquidos é de apenas 2 horas (líquidos sem resíduos).
m
Incorreta a alternativa C. Apesar de ser importante evitar a desidratação e a hipoglicemia, existem restrições para o consumo de líquidos
no pré-operatório.
co
Incorreta a alternativa D. A antibioticoprofilaxia é uma importante medida para diminuir a incidência de infecções pós-operatórias.
Essa terapia é recomendada para cirurgias consideradas potencialmente contaminadas e para as contaminadas. No caso de cirurgias
ginecológicas consideradas limpas, a profilaxia com antibiótico não é recomendada, no entanto.
Incorreta a alternativa E. Diversos fatores estão ligados à incidência de náuseas e vômitos no pós-operatório, que podem estar relacionados
s.
a características do paciente, da cirurgia e da anestesia (vide capítulo 9). Dependendo do somatório desses fatores, a profilaxia para
náuseas e vômitos no pós-operatório será recomendada, ou não, em uma cirurgia ginecológica.
♥
eo
1 .5 PLANEJAMENTO DA ANESTESIA AMBULATORIAL

o
ub
ro
O planejamento anestésico de procedimentos que são realizados em regime ambulatorial requer algumas considerações específicas,
pois nesse tipo de atendimento os pacientes recebem alta das unidades de saúde no mesmo dia da realização do procedimento. Essa
id
é
peculiaridade requer adaptações no preparo e seleção dos pacientes, visto que nem todos os pacientes e procedimentos são candidatos ao
o
nã
fluxo ambulatorial.
No Brasil, a resolução N° 1.886/2008, do CFM, estabelece as “Normas mínimas para o funcionamento de consultórios médicos e dos
a
dv
pi
complexos cirúrgicos para procedimentos com internação de curta permanência”. Baseado nessa resolução, para que um procedimento
Có
possa ser realizado em regime ambulatorial, certos critérios devem ser preenchidos, como descrito a seguir:
• Classificação de estado físico ASA I ou II. O regime ambulatorial está indicado apenas para os pacientes classificados como
ASA I ou ASA II. A razão para esse critério é que pacientes com estado físico ≥ ASA III apresentam um risco de complicações
me
mais elevado, sendo então recomendado um tempo maior de observação após a realização do procedimento.
• Extensão e localização do procedimento a ser realizado permitem o tratamento com internação de curta permanência.
Procedimentos adequados para regime ambulatorial são aqueles de pequeno e médio portes, em que não ocorrem perdas
expressivas de sangue, dor intensa ou limitação funcional importante no pós-operatório. Um exemplo seria uma cirurgia
ortopédica da mão.
• Não há necessidade de procedimentos especializados e controles estritos no pós-operatório. Como os pacientes recebem
alta após o procedimento, aqueles que requerem recursos hospitalares não são candidatos ao fluxo ambulatorial.

MED
• O paciente deve estar acompanhado de pessoa adulta, lúcida e responsável. Após um período de recuperação da anestesia
(geralmente 1 hora), o paciente recebe alta para seu domicílio. Na maioria dos casos, o paciente ainda apresenta efeitos
residuais das drogas anestésicas no momento da alta e, dessa forma, não pode exercer certas atividades (p. ex.: dirigir),
enquanto outras podem ser realizadas apenas sob supervisão de um adulto responsável (p. ex.: atravessar uma rua).
• O paciente deve aceitar o tratamento proposto. Assim como para quaisquer tratamentos propostos, o consentimento
informado pelo paciente é fundamental.
A resolução ainda classifica os estabelecimentos de saúde que realizam procedimentos de curta permanência em quatro níveis de
complexidade, de acordo com os equipamentos e os recursos humanos disponíveis em cada um desses níveis. Baseado nessa classificação,
os estabelecimentos recebem a denominação de unidades do tipo I, II, III ou IV.
As unidades do tipo I correspondem a consultórios médicos em que são realizados procedimentos de pequeno porte, apenas sob
anestesia local sem sedação. Em unidades dos tipos II e III é permitida a realização de procedimentos de pequeno e médio portes sob
m
sedação, porém apenas nas unidades do tipo III é permitida a realização de anestesias do neuroeixo (raquianestesia ou peridural) e de
anestesia geral. As unidades do tipo IV correspondem ao anexo de um hospital, o que possibilita a realização de todos os tipos de anestesia
co
para procedimentos ambulatoriais (tabela 1.5).
Unidades Tipo I Tipo II Tipo III Tipo IV

s.
Unidades Unidade dentro
Consultórios médicos Centro cirúrgico
Descrição ambulatoriais de um complexo
adaptados ambulatorial
(centros de saúde) hospitalar
♥
eo
o
Local, sedação, Local, sedação,

ub
Tipos de anestesia Apenas local (sem anestesia geral anestesia geral

Local, sedação
ro
permitidos sedação) e anestesia do e anestesia do

id
neuroeixo neuroeixo
é
o
Exames, cirurgias de Exames, cirurgias de

nã
Tipos de Cirurgias de pequeno Exames e cirurgias de

pequeno e médio pequeno e médio
procedimentos porte pequeno porte
a
portes portes
dv
pi
Exemplo de Tratamento cirúrgico Implante de prótese Ablação percutânea

Có
Colonoscopia
procedimento de unha encravada mamária de nódulo hepático
Tabela 1.5 – Unidades para realização de procedimentos ambulatoriais com suporte anestésico.
me

MED
CAI NA PROVA
(PROCESSO SELETIVO UNIFICADO - PSU MG - 2021) Paciente de 76 anos, sexo masculino, hipertenso, em uso de losartana, e diabético, em
uso de metformina, vem apresentando bom controle clínico das comorbidades. Será submetido, em regime ambulatorial, à ressecção de
lesão no membro inferior esquerdo sugestiva de melanoma. Considerando as informações acima, assinale a alternativa CORRETA.
A) A idade do paciente deveria contraindicar a realização deste procedimento em regime ambulatorial.
B) A anestesia geral não poderá ser realizada pois trata-se de cirurgia em regime ambulatorial.
C) A associação de hipertensão e diabetes deveria contraindicar a realização desta cirurgia em regime ambulatorial.
D) A raquianestesia poderá ser realizada desde que não haja contraindicações específicas.
m
COMENTÁRIO:
co
Estrategista, escolhi essa questão para praticarmos os conhecimentos sobre a avaliação e planejamento anestésico no contexto de
procedimentos ambulatoriais.
O enunciado descreve um paciente idoso (idade > 75 anos), porém sem comorbidades que resultam em limitação funcional. Ele
s.
apresenta bom controle clínico da hipertensão arterial e do diabetes mellitus e será submetido a um procedimento provavelmente de
pequeno porte.
♥
eo
Incorreta a alternativa A. Um conceito muito importante para ser fixado sobre avaliação de risco é que, apesar de se correlacionar com
o
ub
diminuição da função orgânica, a idade de forma isolada não é um critério que define o risco cirúrgico-anestésico e não determina a
classificação ASA. Sendo assim, a idade do indivíduo não define se ele pode ou não ser submetido a procedimentos em regime ambulatorial.
ro
Incorreta a alternativa B. Desde que o estabelecimento possua os equipamentos, os recursos humanos e cumpra os requisitos estabelecidos
id
é
na resolução 1.886/2008 do CFM e outras regulações cabíveis, não existe impeditivo para realização da técnica de anestesia geral para
o
procedimentos em regime ambulatorial. Entretanto, essa técnica pode ser realizada apenas em unidades tipos III e IV.
nã
Incorreta a alternativa C. Pela descrição do quadro do paciente, percebemos que ele possui doenças sistêmicas que, a princípio, não causam
a
dv
pi
restrição funcional e estão bem controladas. Baseado nessas informações, o paciente possui classificação de estado físico ASA II, o que
Có
possibilita a realização de procedimentos em regime ambulatorial.
Assim como a anestesia geral, não existem contraindicações para realização de bloqueios de neuroeixo
Correta a alternativa D.
(raquianestesia e peridural) em procedimentos ambulatoriais. De maneira semelhante à anestesia geral,
me
entretanto, os bloqueios de neuroeixo só podem ser realizados em unidades classificadas como tipos III e IV.
Dessa forma, desde que o paciente não possua contraindicações individuais para a realização da raquianestesia, ela pode ser realizada
em regime ambulatorial em uma unidade preparada para tal.
Estrategista, você acabou de aprender vários conceitos importantes em relação aos preparativos para a anestesia. Agora
você estudará as diferentes classes de agentes anestésicos, um tema muito importante também. Considere tomar um
líquido sem resíduos e vamos em frente!

MED
CAPÍTULO
2.0 AGENTES ANESTÉSICOS

O objetivo da administração dos diferentes tipos de fármacos anestésicos é induzir uma alteração da condição basal do paciente
com o intuito de facilitar a realização de procedimentos diagnósticos ou terapêuticos.
Para realização dos mais diversos tipos de procedimentos, diferentes técnicas anestésicas foram desenvolvidas, que podem ser
empregadas de forma isolada ou combinada.
m
Sedação
co
Anestesia local
Anestesia do
s.
neuroeixo
Anestesia regional
♥
eo
Anestesia geral
o
ub
ro
id
é
Figura 2.1 – Técnicas anestésicas mais usadas na atualidade. Fonte: adaptado de Shutterstock.
o
nã
As técnicas de anestesia local, regional e do neuroeixo são semelhantes, uma vez que todas envolvem a administração de anestésicos
locais para bloqueio neuronal em diferentes pontos das vias de sinalização. A anestesia local é a técnica mais simples, sendo normalmente
a
dv
pi
empregada em procedimentos de pequeno porte, e consiste na infusão de anestésicos locais diretamente na região em que a cirurgia será
Có
feita. As modalidades de anestesia regional e de neuroeixo envolvem o bloqueio de nervos individuais, plexos nervosos ou mesmo toda uma
região da medula espinhal e serão descritas em capítulos específicos.
SEDAÇÃO E ANESTESIA GERAL

me
A sedação e a anestesia geral são caracterizadas pela administração de drogas com efeito sistêmico que induzem, de forma gradativa,
a diminuição do nível de consciência, variando desde uma leve sonolência até o silenciamento completo da atividade neuronal do cérebro.
De maneira geral, os esforços do anestesiologista são para que os procedimentos transcorram de forma confortável e segura, com a
administração da menor quantidade possível de drogas. Entretanto, certos tipos de procedimentos exigem a realização de uma anestesia
geral, seja pela necessidade de controle ventilatório (como em procedimentos laparoscópicos), pela impossibilidade de prover analgesia
adequada de outra forma (como em cirurgias do abdome superior) ou pela necessidade de completa imobilização (como em neurocirurgias).

MED
O estado anestésico é caracterizado por quatro componentes – hipnose, analgesia, bloqueio neuromuscular e inibição dos reflexos
autonômicos. A hipnose é alcançada pela inibição de estruturas do sistema nervoso central que mantêm a consciência. A analgesia é obtida
pela inativação dos circuitos de sinalização da dor, o que também resulta em diminuição das respostas autonômicas ao estímulo doloroso.
O bloqueio neuromuscular é alcançado pela interrupção da transmissão dos sinais dos nervos para os músculos, facilitando a intubação e o
controle ventilatório.
m
co
s.
♥
eo
o
ub
ro
id
é
o
nã
a
dv
pi
Figura 2.2 - Componentes da técnica de anestesia geral.

Có
O transcurso da anestesia geral pode ser dividido em que está sendo realizado, assim como os sinais vitais do paciente,
três fases: indução, manutenção e recuperação (ou reversão). A que são constantemente monitorados. Ao final do procedimento, a
me
indução é caracterizada pela transição do estado de vigília para dose dos anestésicos que estão mantendo o paciente anestesiado
o estado anestesiado, sendo, na maioria dos casos, realizada começa a ser diminuída e, à medida que o efeito dos anestésicos
pela administração de agentes venosos. A indução utilizando vai desaparecendo, o paciente começa o processo de recuperação.
anestésicos inalatórios é uma modalidade muito empregada para Nessa fase de reversão da anestesia, o paciente desperta e é
a anestesia de crianças, pois permite que um acesso venoso seja encaminhado à sala de recuperação pós-anestésica (SRPA). A
puncionado após o início da anestesia, evitando agitação adicional fase de recuperação encerra-se somente quando não existem
das crianças, que já são pouco colaborativas. mais efeitos residuais das drogas anestésicas, o que geralmente só
Durante a fase de manutenção, são feitos ajustes na dose ocorre horas após a alta da SRPA.
de anestésicos de acordo com as necessidades do procedimento

MED
Indução Manutenção Recuperação

Transição do estado de vigília Anestesia mantida e ajustada Supervisão do estado do paciente
para o anestesiado de acordo com a necessidade enquanto o efeito das drogas
do procedimento e os sinais desaparece
m
vitais do paciente
Fonte: adaptado de Shutterstock.
co
O estado de anestesia geral pode ser alcançado pela administração de drogas inalatórias (anestesia inalatória), pela administração de
drogas venosas (anestesia venosa total) ou pela combinação de agentes inalatórios e venosos (anestesia balanceada).
s.
2. 1 ANESTÉSICOS INALATÓRIOS
O termo "anestésico inalatório" pode referir-se tanto a um grupo de compostos líquidos e voláteis (também chamados de halogenados,
♥
eo
em função de sua estrutura química) quanto ao óxido nitroso, um gás de uso medicinal. Os primeiros procedimentos realizados sob anestesia
o
ub
geral empregavam fármacos desse tipo e, durante várias décadas, essa era a única forma de produzir esse grau de profundidade anestésica.
ro
Apesar de normalmente serem utilizados em conjunto com outros tipos de anestésicos, os anestésicos halogenados são capazes de
produzir, em maior ou menor grau, todos os principais componentes de uma anestesia geral.
id
é
FARMACOLOGIA
o
nã
A absorção dos anestésicos inalatórios ocorre através do ventilatório, nos alvéolos, nos tecidos periféricos e no sítio de
a
epitélio respiratório e, em função da grande superfície de contato efeito (o cérebro) começam a entrar em equilíbrio, na medida
dv
pi
da árvore respiratória, o acesso desses agentes à corrente em que ocorre a absorção e a distribuição do fármaco nesses
Có
sanguínea ocorre de forma praticamente instantânea. De maneira compartimentos. Quanto maior o tempo para atingir o equilíbrio,
semelhante, o processo de eliminação ocorre principalmente pela mais tempo levará para que a concentração no sítio de efeito se
me
via respiratória, por exalação do anestésico. Dessa forma, podemos eleve, ou seja, para que os efeitos clínicos iniciem.
compreender o motivo pelo qual os efeitos farmacológicos dos Com base nessas características, os principais determinantes
anestésicos inalatórios dependem diretamente da concentração da dose do anestésico inalatório que será necessária para que sejam
alveolar desses agentes. obtidos os efeitos clínicos, assim como para definir as velocidades
No momento em que a administração de um anestésico de início e término dos efeitos, são:
inalatório se inicia, as concentrações do agente no circuito

MED
• Solubilidade sanguínea e tecidual do agente. Quanto maior a solubilidade de um agente anestésico, mais potente ele será
e menor será a dose necessária para se obter os efeitos clínicos. Por outro lado, um agente muito solúvel é rapidamente
absorvido do alvéolo e depositado em tecidos periféricos, o que torna mais longo o tempo para que as concentrações atinjam
um equilíbrio. Da mesma forma, um agente que sofreu grande deposição em função de elevada solubilidade levará mais
tempo para ser eliminado, prolongando a duração dos efeitos.
• Ventilação alveolar e composição da mistura de gases. Visto que a absorção dos agentes inalatórios ocorre através da árvore
respiratória, as velocidades de início e término dos efeitos, na medida em que o fármaco é iniciado ou interrompido, será
diretamente influenciada pela ventilação. A concentração do anestésico no circuito ventilatório é diretamente ajustada pelo
anestesista, que utiliza vaporizadores específicos para essa função.
• Relação ventilação e perfusão. Apesar de parecer contrasenso, o aumento da perfusão do tecido pulmonar torna mais lento
o início dos efeitos dos anestésicos inalatórios. A explicação é que um fluxo pulmonar aumentado resulta em maior absorção
m
do anestésico dos alvéolos e deposição nos tecidos periféricos; assim, o tempo para que as concentrações nos diferentes
compartimentos atinjam um equilíbrio será mais longo.
co
A concentração alveolar mínima (CAM) é uma propriedade farmacológica peculiar dos anestésicos inalatórios, sendo bastante relevante
durante a utilização clínica desses fármacos. A definição de CAM é a concentração alveolar de um agente anestésico que produz imobilidade
em 50% dos indivíduos de uma população exposta a um estímulo doloroso (p. ex.: incisão cirúrgica). Dessa forma, a comparação da CAM
s.
entre os diferentes anestésicos inalatórios indica a potência relativa desses agentes, sendo inversa a relação entre a CAM e a potência
anestésica.
♥
Anestésico halogenado CAM (%)†

eo
Lipossolubilidade*
o
ub
Óxido nitroso 104 1,4

ro
Halotano 0,75 224

id
é
Enflurano 1,7 98
o
nã
Isoflurano 1,4 98
a
Sevoflurano 2 51
dv
pi
Có
Desflurano 6 19
Tabela 2.1 – Propriedades farmacológicas dos anestésicos halogenados. †Apresentado como percentual dos gases que são oferecidos ao paciente. *A solubilidade
dos anestésicos inalatórios é estudada utilizando o conceito de coeficientes de partição. Esses coeficientes dizem respeito à distribuição relativa do anestésico quando
me
presente em dois meios, sendo aqui representado o coeficiente óleo/gás. Quanto maior o valor, mais lipossolúvel é o agente.
Você deve estar pensando: “Professor! Isso não é muito específico? Isso cai nas provas?” A resposta é SIM para as duas
perguntas, mas felizmente é um assunto que não cai muito. Preparei um resumo para ajudá-lo(a) e uma questão para
praticarmos.

MED
Lipossolubilidade alta Lipossolubilidade baixa
• Potência alta • Potência baixa

• CAM baixa • CAM alta
• Início e término de efeitos lentos • Início e término de efeitos lentos
• Ex: halotano • Ex: sevoflurano
CAI NA PROVA
m
(SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE DE GOIÁS - SES GO - 2017) Os anestésicos inalatórios têm propriedades de
co
distribuição e absorção que os tornam mais ou menos potentes e com tempos de latência mais curtos ou mais
longos, dependendo dos coeficientes de distribuição. O que se sabe dessas ações é que:
A) O isoflurano e o enflurano são um pouco mais potentes do que o halotano porque têm um menor
s.
coeficiente (óleo/gás), mas, o equilíbrio é mais rápido porque têm menor coeficiente (sangue/gás).
B) O óxido nitroso tem um coeficiente (sangue/gás) muito baixo e, por isso, o equilíbrio é muito rápido. No
entanto, seu baixo coeficiente (óleo/gás) provoca uma CAM muito baixa.
♥
eo
C) O halotano tem um alto coeficiente (óleo/gás), propiciando alta potência e, portanto, baixa CAM. No
o
ub
entanto, sua eliminação torna-se mais lenta, levando a um tempo maior na recuperação pós-anestésica.
ro
D) O desflurano e o sevoflurano são anestésicos novos que, deliberadamente, têm baixo coeficiente (sangue/
gás), propiciando alta potência e, portanto, baixa CAM.
id
é
o
nã
COMENTÁRIO:
a
dv
pi
Estrategista, essa não é uma questão fácil, mas vai ajudar a sedimentar alguns conceitos sobre a farmacologia dos anestésicos inalatórios.
Có
Como vimos, um dos principais determinantes das características farmacológicas dos agentes inalatórios é sua lipossolubilidade. A
lipossolubilidade correlaciona-se diretamente com os coeficientes de distribuição óleo/gás e sangue/gás. Quanto mais lipossolúvel o agente,
mais potente ele será; entretanto, maior será o tempo para atingir o equilíbrio de distribuição (início e término de ação mais lentos).
me
Vamos analisar as alternativas:

Incorreta a alternativa A. Na verdade, o halotano é mais potente quando comparado ao isoflurano (e o enflurano), possuindo uma
CAM mais baixa (como pode ser percebido na tabela 2.1). Quanto à velocidade para atingir o equilíbrio de distribuição, é verdade que o
isoflurano (e o enflurano) atinge o equilíbrio mais rapidamente, por ser menos solúvel em sangue quando comparado ao halotano.
Incorreta alternativa B. O óxido nitroso apresenta lipossolubilidade muito baixa, apresentando, consequentemente, um coeficiente
sangue/gás baixo. Essa característica faz com que o óxido nitroso atinja rapidamente o equilíbrio e tenha rápidos início e término de efeito.
A baixa lipossolubilidade, no entanto, determina uma CAM bastante elevada.

MED
Pela análise dos dados da tabela 2.1, percebemos que as afirmativas apresentadas são verdadeiras. O
Correta alternativa C.
halotano é o anestésico halogenado mais lipossolúvel, como pode ser percebido por seu elevado coeficiente
óleo/gás. Essa característica faz com que ele seja o mais potente, apresentando CAM baixa (apenas 0,75%). Pela mesma razão, ocorre
ampla distribuição do halotano nos tecidos e na gordura, fazendo com que tanto o início quanto o término de sua ação sejam lentos.
Incorreta alternativa D. Os novos anestésicos apresentam um baixo coeficiente de distribuição sangue/gás (são menos lipossolúveis).
Como vimos, o resultado é baixa potência, CAM mais elevada e maior velocidade de início e término dos efeitos.
2.1.1 EFEITOS SISTÊMICOS
Além de seus efeitos anestésicos, os agentes inalatórios produzem uma série de alterações importantes no funcionamento dos diversos
m
sistemas fisiológicos do corpo.
co
SISTEMA CARDIOVASCULAR
Com exceção do óxido nitroso, os agentes inalatórios causam diminuição dose dependente da pressão arterial média. Esse efeito se
deve, principalmente, à diminuição da resistência vascular periférica (vasodilatação), sendo pequeno o efeito sobre contratilidade miocárdica.
A exceção é o halotano, cujo efeito hipotensor ocorre, primariamente, por inibição do inotropismo cardíaco. Os efeitos hipotensores dos
s.
anestésicos inalatórios podem ser particularmente pronunciados em pacientes idosos, hipovolêmicos ou criticamente enfermos.
SISTEMA RESPIRATÓRIO
Todos os agentes produzem aumento da frequência respiratória e diminuição do volume corrente. Apesar da ventilação (volume minuto)
♥
eo
não cair consideravelmente, a diminuição do volume corrente leva a um aumento relativo do espaço morto e piora da troca gasosa. Como
o
ub
resultado, ocorre elevação progressiva da concentração plasmática de CO2 à medida que doses mais altas de anestésico são administradas.
ro
SISTEMA NERVOSO
id
é
Com exceção do óxido nitroso, os anestésicos inalatórios produzem diminuição da taxa metabólica cerebral e, por esse motivo, também
seria esperado que diminuíssem o fluxo sanguíneo cerebral, pois esses parâmetros fisiológicos apresentam uma relação direta. Entretanto,
o
nã
esses anestésicos produzem inibição da autorregulação da vasculatura cerebral e, como resultado, ocorrem vasodilatação cerebral, aumento
do fluxo sanguíneo cerebral (FSC) e aumento da pressão intracraniana. Esses efeitos ocorrem de forma dose dependente.
a
dv
pi
FUNÇÃO HEPÁTICA
Có
Os anestésicos inalatórios causam diminuição do fluxo sanguíneo hepático, sendo esse efeito mais pronunciado com o halotano. A
utilização desse agente pode resultar em lesão hepática com alteração dos exames de função hepática.
me
FUNÇÃO RENAL
Todos os agentes halogenados causam diminuição do fluxo sanguíneo renal, da taxa de filtração glomerular e do débito urinário, sendo
esses efeitos secundários à diminuição da pressão arterial. A administração desses fármacos para pacientes com hipovolemia aumenta o risco
de lesão renal aguda.

MED
SISTEMA MUSCULAR
Exceto pelo óxido nitroso (que induz rigidez muscular), os anestésicos inalatórios causam relaxamento dose dependente dos músculos
esqueléticos, potencializando a ação de bloqueadores neuromusculares. Adicionalmente, os agentes halogenados podem desencadear um
estado de hipermetabolismo do tecido muscular conhecido como hipertermia maligna. Apesar de rara, essa condição pode resultar em
graves consequências para o paciente e será descrita em mais detalhes a seguir.
2.1.1.1 HIPERTERMIA MALIGNA
A hipertermia maligna (HM) é uma condição patológica retículo sarcoplasmático, causando contração muscular intensa e
genética rara, com padrão de herança autossômico dominante, prolongada. Como resultado, observa-se hipermetabolismo celular
m
associada à administração de certas drogas utilizadas em dos músculos e disfunção em múltiplos sistemas orgânicos.
anestesia – anestésicos inalatórios halogenados e succinilcolina.
co
O hipermetabolismo produz aumento do consumo de glicose,
Embora todos os anestésicos halogenados tenham o potencial de de oxigênio e grande produção de calor. Ocorrem anormalidades
desencadear a HM, pesquisas sugerem que o risco dos agentes eletrolíticas, sendo as mais frequentes a hipercalemia e a acidose.
mais novos (desflurano, sevoflurano e isoflurano) parece ser menor Se o quadro não for adequadamente tratado, podem ocorrer:
s.
quando comparado ao risco associado ao halotano. arritmias cardíacas, coagulação intravascular disseminada,
A exposição de células musculares ao fármaco em um rabdomiólise, edema cerebral, disfunção de múltiplos órgãos e
indivíduo susceptível desencadeia a liberação excessiva de cálcio do morte.
♥
eo
o
ub
ro
id
é
o
nã
Predisposição genética
a
dv
pi
Mutação do canal de cálcio (RYR1)

Có
Exposição ao agente gatilho Complicações

Halogenados e succinilcolina • Acidose metabólica
me
• Hipertermia
• Hipercalemia
Abertura sustentada do canal • Hipercapnia
Elevação do cálcio intracelular • Rabdomiólise
Intensa e prolongada contração

muscular
Hipermetabolismo
Fonte: adaptado de Shutterstock.

MED
O quadro é caracterizado por taquicardia, rigidez muscular,

arritmias, hipercarbia (elevação do CO2), sudorese e hipertermia.
A HM deve sempre ser suspeitada em um paciente que desenvolve
inexplicável hipercarbia e taquicardia. O diagnóstico é clínico no
momento do evento, sendo posteriormente confirmado por análise
laboratorial.
O tratamento consiste na interrupção imediata do agente
de gatilho, medidas de suporte (p. ex.: correção de eletrólitos,
resfriamento) e administração de dantroleno (também chamado
de dantrolene) o mais rapidamente possível. Sempre que possível,
o procedimento deve ser suspenso até a completa recuperação do
m
paciente.
O dantrolene é um tipo de relaxante muscular que age
co
limitando a entrada de cálcio na célula muscular. É o agente de
escolha para tratamento de HM, devendo ser administrado pela via
venosa em bolus na dose de 2 a 3 mg/kg, a cada 5 minutos, até
resolução do quadro (dose máxima de 10 mg/kg). Figura 2.3 – Exemplo dos sinais vitais que um paciente apresentando hipertermia
s.
maligna poderia apresentar. Note como o valor do CO2 expirado (etCO2) sem
encontra elevado (valores normais de 35 a 45 mmHg). Tperi – temperatura
periférica; HR – frequência cardíaca; NBP – pressão arterial não invasiva; awRR –
frequência respiratória. Fonte: acervo pessoal.
♥
eo
o
ub
Vamos ver como a hipertermia maligna pode aparecer nas provas?

ro
id
é
o
nã
a
CAI NA PROVA
dv
pi
Có
(HOSPITAL ESTADUAL DR JAYME DOS SANTOS NEVES - HEJSN - 2021) Paciente de 32 anos apresenta quadro clínico de apendicite aguda e é
submetido à apendicectomia videolaparoscópica. Durante o ato anestésico, apresenta taquicardia, labilidade pressórica, sudorese, rigidez de
me
membros inferiores e hipertemia progressiva. O diagnóstico deste paciente foi de hipertemia maligna. Qual medicação deve ser administrada?
A) Atropina.
B) Dantrolene.
C) Flumazenil.
D) Naloxona.
E) Midazolan.

MED
COMENTÁRIO:
O enunciado pergunta qual é o tratamento em um caso de hipertermia maligna no intraoperatório de um paciente jovem que está
sendo submetido a um procedimento de moderada complexidade.
Incorreta a alternativa A. A atropina não está indicada no tratamento da HM, podendo, inclusive, prejudicar o quadro ao exacerbar a
taquicardia que o paciente já está apresentando.
Como vimos, o dantroleno é o agente de escolha para tratamento de HM, devendo ser administrado o
mais rapidamente possível após o diagnóstico.
m
Incorreta a alternativa C. O flumazenil é um antagonista da ação de benzodiazepínicos e seu uso é indicado para reverter a sedação
induzida por essas drogas. O uso de flumazenil não está indicado para o tratamento da HM.
co
Incorreta a alternativa D. A naloxona é um opioide com ação antagonista que se liga com alta afinidade ao receptor opioide µ. Essa droga
é utilizada como um “antídoto” de opioides em quadros de sobredose e depressão respiratória. A naloxona também não é indicada para
o tratamento da HM.
Incorreta alternativa E. Os benzodiazepínicos (como o midazolam e o diazepam) são utilizados para produzir níveis variáveis de sedação.
s.
Seu uso em um paciente com HM até pode ser indicado caso o paciente esteja apresentando convulsões, que não é o caso do paciente da
questão. Adicionalmente, seus efeitos não são capazes de interromper o processo que está desencadeando a HM.
♥
eo
2.1.2 AGENTES ESPECÍFICOS

o
ub
ro
ÓXIDO NITROSO
id
Agente inalatório menos potente, sendo utilizado apenas

é
como adjuvante durante a administração da anestesia. Possui

o
nã
rápidos início e término de efeitos. Apresenta solubilidade no

sangue 34 vezes maior quando comparado ao nitrogênio e essa
a
dv
pi
diferença resulta na difusão do óxido nitroso para cavidades com

Có
ar dentro do corpo, provocando aumento do volume e da pressão

dessas cavidades.
O uso do óxido nitroso está associado a risco aumentado
me
de náuseas e vômitos, anemia megaloblástica e aumento da

resistência vascular pulmonar. Devido ao efeito de dilatar cavidades
aeradas, sua utilização é contraindicada em cirurgias de ouvido e na
presença de obstrução intestinal. Fonte: Shutterstock.

MED
ISOFLURANO
Anestésico barato e versátil, podendo ser usado em diversos tipos de procedimentos. Suas velocidades de início e término de ação,
entretanto, são lentas e seu uso tem sido gradativamente substituído por agentes menos solúveis, como o sevoflurano e o desflurano.
Como os outros anestésicos halogenados, o uso do isoflurano produz queda na resistência vascular sistêmica devido à vasodilatação. O
barorreflexo, entretanto, não sofre grande influência desse anestésico e, como resultado, geralmente ocorre taquicardia reflexa.
SEVOFLURANO
Apresenta rápidas velocidades de início e término de efeitos. Entre os agentes halogenados, é o que apresenta menor efeito sobre
o sistema cardiovascular. Por não ser irritativo para as vias aéreas e possuir um odor agradável, é um agente indicado para induções
inalatórias, sendo essa técnica muito utilizada para anestesia de crianças, pois possibilita que o acesso venoso seja obtido após a criança
perder a consciência. Em crianças, pode resultar em agitação no momento do despertar da anestesia.
m
DESFLURANO
co
É o agente halogenado menos lipossolúvel e o que apresenta mais rápidas velocidades de início e término de ação. Apresenta o maior
custo entre os anestésicos inalatórios, necessitando de um sistema de vaporização específico para seu uso. Também pode causar agitação no
momento do despertar da anestesia em crianças.
HALOTANO
s.
É o mais lipossolúvel entre todos os anestésicos inalatórios, apresentando velocidades lentas de início e término de efeitos. Assim como
o sevoflurano, é um agente adequado para induções inalatórias. Apesar de barato, tem sido cada vez menos utilizado por ser o agente mais
associado a reações adversas, como depressão miocárdica, arritmias e hepatotoxicidade.
♥
eo
o
ub
Características Óxido nitroso Halotano Isoflurano Desflurano Sevoflurano

ro
Lipossolubilidade Muito baixa Alta Intermediária Baixa Baixa

id
é
o
Velocidades de
nã
Muito elevadas Lentas Intermediárias Elevadas Elevadas

início e término
a
dv
pi
Potência Muito baixa Alta Intermediária Baixa Muito baixa

Có
Indução
Não Sim Não Não Sim
inalatória
me
Depressão
Náuseas,
miocárdica, Agitação em Agitação em
Complicações dilatação de Taquicardia
arritmias, crianças crianças
cavidades
hepatotoxicidade
Tabela 2.2 – Resumo das propriedades dos anestésicos inalatórios.

MED
Ufa! Que tal um café antes de começarmos a parte de anestésicos venosos? Esses agentes são os
mais cobrados nas provas, então é bom você estar energizado para melhorar seu aprendizado!
2. 2 AGENTES INTRAVENOSOS
m
ANESTESIA VENOSA
co
Até um passado recente, a técnica padrão para produzir
um estado de anestesia geral era baseada no uso de anestésicos
inalatórios. Nos últimos anos, entretanto, essa abordagem vem
sendo gradativamente substituída pela técnica de anestesia venosa
s.
total, em que todos os componentes do estado anestésico são
obtidos pela administração de uma combinação de drogas venosas.
A técnica padrão para a anestesia venosa requer a utilização
de bombas de infusão para que um ajuste preciso das concentrações
♥
eo
plasmáticas das drogas anestésicas seja obtido. Quando comparada

o
ub
à anestesia baseada em agentes inalatórios, a anestesia venosa

ro
apresenta como vantagens menos reação ao tubo traqueal, o que Fonte: Shutterstock.
torna a indução e o despertar mais suaves, assim como menor incidência de náuseas e vômitos no pós-operatório. De maneira geral, a fase
id
é
de recuperação da anestesia é mais rápida e com menos efeitos colaterais, permitindo alta mais precoce da sala de recuperação. A principal
o
desvantagem da anestesia venosa é o custo mais elevado, em função das drogas utilizadas e da necessidade equipamentos específicos.
nã
a
dv
pi
Có
ANESTESIA VENOSA ANESTESIA INALATÓRIA

Vantagens
Vantagens
• Permite punção venosa após
me
• Efeito antiemético
• Despertar suave VS indução
• Rápida titulação da dose
• Recuperação rápida
Desvantagens
Desvantagens
• Risco de agitação e náuseas e
• Requer equipamentos específicos
vômitos
• Custo elevado
• Recuperação lenta
Além de sua utilização na anestesia venosa total, os anestésicos venosos também são usados na técnica de anestesia balanceada, em
que ocorre uma combinação de agentes inalatórios e venosos, e também nas sedações venosas. A indução anestésica, na maioria dos casos,
é realizada utilizando drogas de administração venosa.

MED
Os anestésicos venosos pertencem a diferentes classes farmacológicas, podendo ser classificados em relação a suas estruturas
moleculares, os receptores nos quais agem e os efeitos produzidos por sua ação. De maneira geral, esses agentes são divididos em fármacos
opioides e não opioides.
2.2.1 OPIOIDES
A denominação "opioide" é dada aos fármacos que se ligam aos receptores opioides endógenos, produzindo ações como agonistas
ou antagonistas. Opioides intravenosos são comumente usados para fornecer o componente de analgesia durante uma anestesia geral ou
sedação e são os agentes mais amplamente usados para o tratamento da dor aguda no período pós-operatório imediato. Os opioides podem
ser classificados de diferentes maneiras, entre elas:
m
• Síntese química. Os opioides naturais são aqueles que podem ser extraídos a partir de derivados do ópio, como a morfina
e a codeína. Os opioides semissintéticos são o resultado de modificações na estrutura da morfina, sendo um exemplo a
co
diacetilmorfina (heroína). Já os opioides sintéticos são drogas que foram desenvolvidas em laboratório com objetivo de
otimizar certos aspectos farmacocinéticos ou farmacodinâmicos. Os opioides mais frequentemente utilizados na prática
anestésica (fentanil, sufentanil e remifentanil) são exemplos de opioides sintéticos.
• Potência. Essa é uma divisão baseada na potência analgésica, sendo os opioides divididos em fortes (morfina, fentanil) e
s.
fracos (tramadol, codeína). A potência analgésica é determinada, principalmente, pela afinidade e efetividade da droga ao
ligar-se e ativar o receptor opioide µ.
• Duração dos efeitos. A classificação pela duração dos efeitos é relevante do ponto de vista prático, pois ajuda a determinar
♥
eo
que opioide será escolhido em determinadas situações. Opioides de curta duração, como o remifentanil, são escolhidos
o
para situações cujo estímulo doloroso é curto (p. ex.: durante um procedimento cirúrgico). Por outro lado, o controle da dor
ub
pós-operatória requer opioides com efeitos de maior duração, já que esse tipo de dor é mais intenso por alguns dias após a
ro
cirurgia.
id
é
o
nã
2.2.1.1 MECANISMO DE EFEITO

a
dv
pi
Os opioides ligam-se a receptores específicos localizados em

Có
todo o sistema nervoso central, além de também serem encontrados

em outros tecidos. Quatro tipos principais de receptores opioides
foram descritos: mu (μ), kappa (κ), delta (δ) e sigma (σ). O principal
me
receptor associado aos efeitos analgésicos é o mu, cuja ativação

também resulta em sedação, euforia e depressão respiratória. A INIBIÇÃO DO CIRCUITO ATIVAÇÃO DO SISTEMA
DE SINALIZAÇÃO MODULADOR
ativação dos receptores kappa e delta também desempenha um ASCENDENTE DA DOR DESCENDENTE DA DOR
papel no efeito analgésico dos opioides.

A ação analgésica dos opioides decorre tanto da inibição
direta da transmissão dos impulsos de nociceptores (receptores
de estímulos dolorosos) na coluna dorsal da medula quanto da Figura 2.4 – Ações dos opioides sobre a transmissão de estímulos dolorosos.
ativação de circuitos inibitórios para as vias da dor (figura 2.4). Fonte: adaptado de Shutterstock.

MED
Além de analgesia, os opioides causam diversos efeitos considerados drogas hemodinamicamente estáveis, causando
sistêmicos, sendo alguns deles associados a complicações por poucos efeitos sobre a contratilidade miocárdica. Entretanto,
vezes importantes (tabela 2.3). O efeito colateral mais temido dos quando doses elevadas são utilizadas, pode ocorrer diminuição do
opioides é a depressão ventilatória, devido à ação nos centros tônus simpático e, consequentemente, diminuição da frequência
respiratórios do tronco cerebral. Como resultado, ocorre diminuição cardíaca, da resistência vascular sistêmica e da pressão arterial.
importante da frequência respiratória e elevação da PaCO2. Caso o Opioides que liberam histamina (p. ex.: morfina e meperidina)
paciente já apresente algum outro fator que diminua a eficiência podem causar vasodilatação e queda da pressão arterial devido a
respiratória (p. ex.: uso de benzodiazepínico, ingestão de álcool esse efeito.
ou diminuição do nível de consciência), o efeito do opioide pode Outros efeitos sistêmicos relevantes dos opioides são:
resultar em hipoxemia grave, que pode levar o paciente ao óbito, se indução de prurido, diminuição da motilidade gastrointestinal,
não for tratada rapidamente. indução de náuseas e vômitos, retenção urinária e rigidez muscular.
m
Em relação ao sistema cardiovascular, os opioides são
co
Efeitos Observações
Sistema cardiovascular
s.
Frequência cardíaca SE ou  (doses elevadas)
Efeito secundários a  tônus simpático
Contratilidade SE ou vasodilatação por liberação de
histamina (morfina)
Pressão arterial SE ou 
♥
eo
o
Sistema respiratório
ub
ro
Frequência respiratória 
O efeito depressor da respiração pode
id
PaCO2  atingir o pico após o pico do efeito

é
analgésico
o
Resposta à hipercarbia 
nã
Sistema nervoso
a
dv
pi
Taxa metabólica cerebral  (discreta)

Có
PIC pode subir devido à hipercarbia

Pressão intracraniana 
Sistema digestivo
me
Motilidade 
Risco de íleo paralítico aumentado
Náuseas e vômitos 
Sistema urinário
Retenção urinária  Risco de bexigoma aumentado

Tabela 2.3 – Efeitos sistêmicos dos opioides. SE - sem efeito.

MED
2.2.1.2 OPIOIDES ESPECÍFICOS
MORFINA
É um opioide natural com ação agonista de alta potência. Em pH fisiológico, a maior porcentagem das moléculas de morfina encontra-se
na forma ionizada (aproximadamente 79%), o que torna lenta a difusão pela barreira hematoencefálica (lento início de efeito). O metabolismo
é primariamente hepático e a via de excreção é predominantemente renal. Um dos metabólitos da morfina (morfina-6-glicuronídeo) é capaz
de produzir, ainda, analgesia e depressão respiratória e sua eliminação é dependente da função renal. Dessa forma, pacientes com insuficiência
renal apresentam aumento da duração dos efeitos da morfina, estando sob maior risco de depressão respiratória. A administração de
morfina está associada à liberação de histamina, podendo resultar em rash cutâneo.
FENTANIL
m
Trata-se de um opioide muito lipossolúvel, apresentando rápidos início e término de efeitos. Apresenta potência 50 a 100 vezes
maior em relação à morfina. O desaparecimento dos efeitos ocorre principalmente pela rápida deposição no tecido gorduroso, portanto a
co
administração de doses múltiplas pode resultar em efeitos prolongados. O metabolismo é predominantemente hepático e a excreção é renal.
O fentanil é uma droga frequentemente utilizada no procedimento de indução anestésica e intubação orotraqueal.
SUFENTANIL
s.
Dentre os opioides usados em anestesia, o sufentanil é o que apresenta maior ligação a proteínas plasmáticas, o que limita o volume
de distribuição efetivo dessa droga, permitindo seu uso em infusão contínua. Sua potência é aproximadamente 1.000 vezes maior do que a
da morfina. Confere excelente estabilidade hemodinâmica, apesar de poder cursar com bradicardia.
ALFENTANIL
♥
eo
o
Apresenta rápidos início e término de efeitos após administração em bolus, porém, em função de importante deposição tecidual, seu
ub
uso não é adequado para infusões contínuas. A rápida administração pode resultar em rigidez muscular e dificuldade na ventilação com
ro
pressão positiva.
id
é
o
nã
REMIFENTANIL
a
dv
pi
Também apresenta rápidos início e término dos efeitos, porém

Có
não se acumula nos tecidos, sendo rapidamente metabolizado

por enzimas plasmáticas. Em decorrência dessas características, o
remifentanil é hoje o opioide de escolha para administração como
me
infusão contínua, sendo frequentemente utilizado na técnica de

anestesia venosa total. Apresenta potência em torno de 300 vezes
maior do que a morfina.
Fonte: acervo pessoal.

MED
NALOXONA
Possui ação antagonista, ligando-se com alta afinidade ao receptor opioide µ. É utilizada como antídoto em quadros de sobredose e
depressão respiratória associados ao uso de opioides.
CAI NA PROVA
(SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE DE GOIÁS - SES GO - 2021) Qual dos opioides apresentados a seguir possui maior potência analgésica?
A) Morfina.
B) Fentanil.
m
C) Sufentanil.
D) Remifentanil.
co
COMENTÁRIO:
Como vimos, a potência analgésica é diretamente relacionada à afinidade da droga pelo receptor opioide µ.
s.
Incorreta a alternativa A. Entre os opioides apresentados, a morfina é o menos potente.
Incorreta a alternativa B. O fentanil é 50 a 100 vezes mais potente em relação à morfina.
♥
eo
Correta a alternativa C. A potência do sufentanil é 1.000 vezes superior à da morfina.

o
ub
Incorreta a alternativa D. O remifentanil apresenta potência em torno de 300 vezes maior do que a da morfina.
ro
id
é
o
2.2.2 ANESTÉSICOS VENOSOS NÃO OPIOIDES

nã
a
dv
Esse grupo de anestésicos é composto pelos barbitúricos, os meio do neurotransmissor GABA (ácido gama aminobutírico). O
pi
benzodiazepínicos, o etomidato, a cetamina e o propofol. Todos resultado dessa ação é a depressão do principal componente do
Có
esses fármacos produzem sedação e hipnose, ou seja, diminuem SNC responsável pela ativação da consciência, o sistema reticular
o nível de consciência de forma dose dependente quando ativador ascendente. A exceção à regra é a cetamina, cujo efeito
me
administrados. Devido a esse efeito, esses agentes também são decorre de uma ação antagonista em receptores NMDA, da via de
chamados de hipnóticos. sinalização do neurotransmissor glutamato. O efeito da cetamina é
O mecanismo de ação dos agentes hipnóticos envolve a produzir um estado de hipnose caracterizado por dissociação dos
ativação de vias inibitórias do SNC, cuja sinalização ocorre por sinais sensoriais e a interpretação cerebral.

MED
2.2.2.1 CONSIDERAÇÕES ESPECÍFICAS
PROPOFOL
Droga muito utilizada em anestesia em função de sua curta

latência e rápida distribuição tecidual, o que promove rápida reversão
de seus efeitos. Devido a essas características farmacocinéticas, é
frequentemente utilizado em infusão contínua, seja para sedação
ou como um dos componentes da anestesia geral venosa total.
Possui ação hipnótica e causa amnésia, porém praticamente não
possui efeito analgésico e seu uso é geralmente acompanhado da
administração de um opioide. O metabolismo do propofol é pouco
m
afetado pela disfunção hepática ou renal.
O propofol apresenta como vantagens a promoção de um
co
despertar suave, sensação de bem-estar e diminuição da incidência
de náuseas e vômitos. Todos esses fatores contribuem para
uma rápida recuperação pós-anestésica. O principal efeito adverso é induzir hipotensão devido a sua ação vasodilatadora e depressora
s.
da contratilidade miocárdica e seu uso para pacientes que apresentam instabilidade hemodinâmica deve ser cauteloso e, por vezes,
contraindicado.
Os efeitos do propofol no SNC são caracterizados por diminuição da atividade neuronal e da taxa metabólica cerebral. De forma
secundária, também ocorre queda do fluxo sanguíneo cerebral, visto que existe relação direta entre o metabolismo e a perfusão cerebrais.
♥
eo
A queda do fluxo sanguíneo cerebral contribui para diminuição da pressão intracraniana. O somatório desses efeitos faz com que o propofol
o
ub
seja uma boa escolha para a manutenção da anestesia em procedimentos de neurocirurgia.

ro
BENZODIAZEPÍNICOS
id
é
Em doses baixas, possuem ação ansiolítica e causam amnésia, motivos pelos quais são frequentemente utilizados como medicamentos
o
pré-anestésicos para pacientes ansiosos. Podem causar depressão respiratória, especialmente se combinados com opioides. Seus efeitos
nã
cardiovasculares são menos pronunciados do que o propofol, mas ainda assim podem cursar com hipotensão quando doses mais altas são
administradas. Os agentes mais frequentemente utilizados são o diazepam e o midazolam. Dependem da função hepática para metabolismo.
a
dv
pi
O flumazenil é um benzodiazepínico com ação antagonista e seu uso é indicado para reverter a sedação induzida por drogas dessa classe.
Có
O principal efeito colateral do flumazenil é a possibilidade de induzir convulsões em pacientes que fazem uso crônico de benzodiazepínicos.
BARBITÚRICOS
me
No passado, eram muito usados em anestesia, porém foram gradativamente sendo substituídos pelo propofol e o etomidato. São
muito lipossolúveis e esse acúmulo na gordura pode fazer com que sua eliminação seja lenta, atrasando o despertar e causando efeitos
adversos no pós-operatório, como náuseas e vômitos. O tiopental é um exemplo dessa classe de fármacos. O uso dessa droga é caracterizado
por depressão da contratilidade miocárdica, vasodilatação, hipotensão arterial, liberação de histamina e diminuições na atividade, no
metabolismo e no fluxo sanguíneo cerebrais.

MED
ETOMIDATO
Apresenta rápidos início e término de ação, sendo o agente hipnótico que oferece maior estabilidade hemodinâmica. Em função disso,
é frequentemente escolhido como agente hipnótico em situações de urgência e na indução de pacientes com instabilidade hemodinâmica.
Seu efeito adverso mais relevante é a supressão da produção de cortisol pela glândula adrenal. Pode induzir o aparecimento de mioclonias.
CETAMINA
Possui rápido início de efeitos e, diferentemente dos outros hipnóticos, apresenta ação analgésica potente. Sua administração causa
liberação de catecolaminas, produzindo aumentos da frequência cardíaca, da pressão arterial e da resistência vascular periférica. A ventilação
é pouco afetada pela cetamina, que inclusive causa broncodilatação, tornando seu uso interessante em pacientes asmáticos. Nas provas, a
cetamina também pode aparecer com as grafias: quetamina ou ketamina.
Ao contrário dos outros hipnóticos, causa aumento do metabolismo do SNC, do fluxo sanguíneo cerebral e da pressão intracraniana.
m
Dessa forma, seu uso não é recomendado em situações de aumento da pressão intracraniana (p. ex.: trauma cranioencefálico) e risco
aumentado de sangramento intracraniano (p. ex.: aneurisma cerebral).
co
Uma complicação frequente da cetamina é a indução de sonhos vívidos, alucinações e agitação no despertar (principalmente em
crianças). Esses efeitos podem ser mitigados pela administração de benzodiazepínicos ou propofol.
Os efeitos sistêmicos dos agentes hipnóticos estão resumidos na tabela a seguir:
s.
Propofol Etomidato Cetamina Midazolam Tiopental
Frequência
SE ou  SE  SE 
♥
eo
cardíaca
o
ub
Contratilidade
 SE  SE 
ro
miocárdica
id
é
Pressão arterial  SE ou   SE ou  

o
Ventilação   SE  
nã
Metabolismo
a
    
dv
pi
cerebral
Có
Fluxo sanguíneo
    
cerebral
me
Pressão
  SE ou  SE 
intracraniana
Náuseas e
  SE  
vômitos
Tabela 2.4 – Efeitos sistêmicos dos anestésicos venosos. SE - Sem efeito.

MED
“Professor! É muita coisa! O que é mais importante???”
Estrategista, geralmente o que é mais cobrado é o uso dos agentes venosos na indução para intubação em sequência
rápida. Vamos revisar esse procedimento e depois praticar com algumas questões. No final do capítulo, preparei uma
tabela resumo com os pontos mais importantes. Bora lá!
INDUÇÃO EM SEQUÊNCIA RÁPIDA
A intubação de pacientes com estômago cheio está associada a risco aumentado de regurgitação e aspiração
do conteúdo gástrico. Apesar de ser uma complicação rara, pode evoluir com pneumonite química grave e insuficiência
m
respiratória (síndrome de Mendelson).
Na tentativa de prevenir a aspiração do conteúdo gástrico, a intubação orotraqueal deve ser realizada por
co
meio da técnica de intubação em sequência rápida. A técnica consiste na administração de medicamentos capazes de
oferecer ótimas condições de intubação no menor tempo possível. Adicionalmente, o paciente é colocado em cefaloaclive
e, geralmente, é feita pressão na cartilagem cricóide (manobra de Sellick).
As drogas selecionadas para possibilitar a intubação são geralmente um hipnótico, um opioide e um bloqueador
s.
neuromuscular. Entre os agentes hipnóticos, podem ser usados o propofol, o midazolam, a cetamina e o etomidato. Entre
os opioides, o mais frequentemente usado é o fentanil. O bloqueador neuromuscular de escolha é a succinilcolina que, na
presença de alguma contraindicação para seu uso, pode ser substituída por rocurônio.
♥
eo
o
ub
CAI NA PROVA
ro
id
é
(UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL - UFRGS - 2019) Paciente de 63 anos, com 65 kg, foi trazido à emergência com ferimento
o
por arma de fogo no abdome. Foi indicada a laparotomia exploradora. Os sinais vitais revelaram pressão arterial de 80 x 46 mmHg e frequência
nã
cardíaca de 142 bpm. O agente de indução anestésica mais indicado é:

a
dv
A) Propofol.
pi
Có
B) Tiopental.
C) Etomidato.
D) Lorazepam.
me
E) Dexmedetomidina.
COMENTÁRIO
Como vimos, o objetivo da indução em sequência rápida é diminuir o risco de broncoaspiração de conteúdo gástrico. Outra preocupação
em uma indução de emergência é manter a estabilidade hemodinâmica, especialmente nos casos em que o paciente já se apresenta hipotenso
(como o paciente do enunciado). Assim, a questão está perguntando qual, entre as drogas, é capaz de causar hipnose com o mínimo de
efeitos negativos sobre a hemodinâmica.

MED
Incorreta a alternativa A. O propofol oferece hipnose profunda e rápida, porém também causa vasodilatação, diminuição da contratilidade
miocárdica e hipotensão. Sendo assim, seu uso é contraindicado nesse paciente.
Incorreta a alternativa B. Assim como o propofol, o uso do barbitúrico tiopental resulta em vasodilatação, diminuição da contratilidade
miocárdica e hipotensão. Ele não deve ser usado em pacientes hipotensos.
O etomidato é o hipnótico de escolha para indução de pacientes com comprometimento hemodinâmico,

pois sua administração praticamente não influencia na função cardiovascular.
Incorreta a alternativa D. O lorazepam é um benzodiazepínico de longa duração que normalmente não é utilizado para indução de hipnose.
Incorreta a alternativa E. A dexmedetomidina é um antagonista do receptor alfa-2-adrenérgico. Possui efeito sedativo e analgésico, porém
não promove perda completa da consciência e não é considerado um hipnótico. Pode causar bradicardia e hipotensão.
m
co
(FACULDADE DE MEDICINA DE SÃO JOSÉ DO RIO PRETO - FAMERP - 2019) Paciente de 68 anos, gênero masculino, admitido em unidade
de emergência por dispneia intensa iniciada há 2 horas. Ao exame físico evidenciam-se sibilos difusos na ausculta pulmonar, FC = 120 bpm;
PA = 100 x 60 mmHg, FR = 36 irpm. Segundo esposa ele foi diagnosticado com DPOC há 1 ano, mas não tem feito uso de suas medicações
regularmente. Após realização de 3 inalações com formoterol associado à brometo de ipatrópio paciente evolui em insuficiência respiratória
s.
e foi indicada intubação orotraqueal. Levando-se em conta as condições clínicas do paciente, qual das opções abaixo seria mais indicada como
sedativo a ser utilizado antes de proceder a IOT?
A) Midazolam.
♥
eo
B) Etomidato.
o
ub
C) Fentanil.
ro
D) Quetamina.
id
é
COMENTÁRIO:
o
nã
O enunciado apresenta um paciente com insuficiência respiratória devido à DPOC e questiona qual é a droga mais indicada para
a
dv
pi
sedação antes da intubação.

Có
Vejamos as opções:
Incorreta a alternativa A. O midazolam causa hipotensão arterial e depressão respiratória e não tem efeito sobre a reatividade das vias
me
aéreas. Entre as drogas apresentadas, não é a melhor escolha como sedativo para o paciente apresentado.
Incorreta a alternativa B. O etomidato poderia ser indicado como hipnótico caso o paciente apresentasse maior grau de instabilidade
hemodinâmica. Adicionalmente, o etomidato não tem efeito sobre as vias aéreas.
Incorreta a alternativa C. O fentanil resulta em depressão ventilatória e não tem efeito considerável nas vias aéreas.
A cetamina (ou quetamina), devido a seu efeito broncodilatador, pode ser utilizada como sedativo e
hipnótico em pacientes com aumento da reatividade das vias aéreas, como pacientes com asma e DPOC.

MED
(FACULDADE DE MEDICINA DE PETRÓPOLIS - FMP - 2019) Paciente de 42 anos, sem comorbidades prévias conhecidas, é admitida na sala
vermelha do pronto atendimento de urgência com quadro de disúria, polaciúria e desconforto hipogástrico há 7 dias, tendo evoluído com dor
lombar, febre alta, náuseas e vômitos há 48 horas. No momento apresenta-se torporosa, PA 84 x 52 mmHg, FC 106 bpm, SpO2 74% com O2
suplementar sob máscara com reservatório. Seu preceptor opta pela sequência rápida de intubação e escolhe o melhor fármaco dentre as
opções disponíveis abaixo para a sedação. Qual foi o escolhido?
A) Quetamina.
B) Midazolam.
C) Propofol.
D) Dexmedetomidina.
m
COMENTÁRIO:
co
Estrategista, o enunciado descreve uma paciente sem comorbidades prévias apresentando quadro sugestivo de choque séptico. O que
chama a atenção é a instabilidade hemodinâmica que a paciente apresenta.
A cetamina (ou quetamina) seria o agente hipnótico de escolha nesse caso, pois provoca liberação de
s.
catecolaminas resultando em menor comprometimento da função cardiovascular.
Incorreta a alternativa B. O midazolam poderia resultar em hipotensão e piora do estado da paciente.

Incorreta a alternativa C. Assim como o midazolam, o propofol poderia piorar a hemodinâmica da paciente e não deveria ser utilizado.
♥
eo
Incorreta a alternativa D. A dexmedetomidina causa diminuição do tônus simpático, podendo resultar em bradicardia e hipotensão.
o
ub
Sendo assim, seu uso também não seria adequado para a paciente do enunciado.
ro
id
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a
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Có
me

MED
Agentes Vantagens Efeitos adversos Quando usar Quando evitar
Asmáticos
m
Broncodilatação Queda do débito
cardíaco Risco de náuseas e Instabilidade
Propofol Antiemético
co
vômitos elevado hemodinâmica
Diminuição da PIC Hipotensão
Neurocirurgia
Aumento do
TCE/neurocirurgia
Broncodilatação consumo de O2 no Asmáticos
s.
miocárdio Psiquiátricos
Cetamina Ativação simpática Instabilidade
Elevação da PIC hemodinâmica Síndromes
Analgesia
coronarianas
Alucinações
♥
eo
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Estabilidade Instabilidade
ub
Etomidato Supressão de cortisol Insuficiência adrenal

hemodinâmica hemodinâmica
ro
Analgesia Bradicardia (doses Frequentemente

id
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Fentanil Supressão de altas) usado na indução em Bradicardia

o
reflexos autonômicos sequência rápida

nã
Rigidez torácica
Hipercalemia
a
Rápido e profundo Elevação do K+ Agente de escolha

dv
pi
Succinilcolina bloqueio Hipertermia maligna na indução em Queimados

Có
neuromuscular (raro) sequência rápida Acamados
Presença de
me
Adequado bloqueio Reação alérgica Histórico de alergia a

Rocurônio contraindicação para
neuromuscular (raro) rocurônio
succinilcolina
Tabela 2.5 – Resumo das drogas usadas no procedimento de intubação.

MED
CAPÍTULO
3.0 BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES

O relaxamento da musculatura esquelética durante a anestesia facilita muito o procedimento de intubação orotraqueal, além de
possibilitar o adequado manejo e exposição cirúrgica. A administração de drogas com ação bloqueadora da junção neuromuscular é capaz
de produzir esses efeitos.
Para melhor entendermos os tipos e as ações dos bloqueadores neuromusculares (BNM), vamos relembrar alguns conceitos da
transmissão do sinal que resulta na contração muscular (figura 3.1).
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co
s.
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Có
Figura 3.1 – Mecanismo da junção neuromuscular (descrição no texto).

me
O sinal neurológico que comanda a contração muscular é de acetilcolina age como um canal iônico que, quando ativado,
transmitido por neurônios motores que conduzem o potencial se abre, permitindo o influxo de Na+ e efluxo de K+ nas células
de ação até suas terminações nos músculos. A região de interface musculares. O resultado é a despolarização da membrana do
entre o neurônio e o miócito é chamada junção neuromuscular, miócito e subsequentes aumento da concentração intracelular de
uma estrutura especializada na transdução do sinal para o músculo. cálcio, ativação do complexo actina-miosina e contração muscular.
Quando o potencial de ação chega à terminação neuronal, Por fim, a ativação do receptor é interrompida pela degradação
ocorre liberação de acetilcolina pelo neurônio que, então, se liga da acetilcolina pela enzima acetilcolinesterase, que se encontra
a seu receptor específico na membrana muscular. O receptor presente na fenda sináptica.

MED
O bloqueio farmacológico da junção neuromuscular pode ocorrer por meio de dois mecanismos:
• Bloqueio despolarizante. O fármaco apresenta ação bifásica caracterizada inicialmente por ligação ao receptor de acetilcolina
e ativação de sua ação despolarizante. O resultado é a contração da célula muscular. Diferentemente da acetilcolina, no
entanto, o fármaco não sofre degradação pela acetilcolinesterase e permanece ligado ao receptor, impedindo novas
despolarizações. O resultado final é o relaxamento muscular. A succinilcolina é o único BNM em uso clínico que apresenta
esse mecanismo de ação.
• Bloqueio adespolarizante. O fármaco compete com a acetilcolina pela ligação ao receptor, possuindo grande afinidade pelo
mesmo. Sua ligação, entretanto, não gera ativação do receptor e a célula muscular permanece relaxada. O bloqueio durará
enquanto a quantidade de fármaco presente na junção neuromuscular for capaz de inibir a ação da acetilcolina. Existem
duas classes de fármacos que produzem esse tipo de bloqueio: os benzilisoquinoleínicos (atracúrio e cisatracúrio) e os
aminoesteroides (pancurônio, vecurônio e rocurônio).
m
co
3. 1 BLOQUEADOR DESPOLARIZANTE (SUCCINILCOLINA)
A succinilcolina é o BNM que apresenta o início de efeito importantes efeitos adversos, como a hipercalemia e a hipertermia
mais rápido, oferecendo condições ótimas de relaxamento maligna. O risco de hipercalemia grave encontra-se aumentado
s.
muscular após 60 segundos de infusão. A reversão ocorre de em situações que levam a aumento da quantidade de receptores
forma espontânea, por ação de colinesterases plasmáticas, após de acetilcolina na membrana da célula muscular, como ocorre
aproximadamente 10 minutos. Por essas características, é a em pacientes traumatizados, queimados e paraplégicos. Nesses
♥
droga de escolha para a indução em sequência rápida, quando casos, o uso da succinilcolina é contraindicado, assim como nos
eo
o
existe um risco aumentado de aspiração de conteúdo gástrico. casos em que os pacientes apresentam história pessoal ou familiar
ub
Diferentemente dos bloqueadores adespolarizantes, não existem de hipertermia maligna. Outros efeitos adversos que podem ser
ro
drogas capazes de reverter a ação da succinilcolina. observados após administração de succinilcolina são: aumento da
id
pressão intraocular, bradicardia e mialgia.

é
A administração de succinilcolina está associada a

o
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3. 2 BLOQUEADORES ADESPOLARIZANTES
a
dv
pi
ATRACÚRIO
Có
Possui início e duração de efeitos intermediários. Seu metabolismo ocorre no plasma de forma independente da função hepática ou
renal. Sua administração resulta em liberação de histamina de forma dose dependente, podendo resultar em hipotensão, broncoespasmo e
me
rash cutâneo. É contraindicado em pacientes com história de reações de hipersensibilidade.
CISATRACÚRIO
Corresponde a um isômero do atracúrio, possuindo propriedades farmacológicas semelhantes a esse. O cisatracúrio, entretanto, não
produz liberação de histamina e pode ser administrado com segurança em pacientes que apresentam história de reações de hipersensibilidade.

MED
PANCURÔNIO
É o BNM em uso clínico com maior duração de efeito (acima de 60 minutos). A duração é ainda mais prolongada em pacientes que
apresentam disfunção hepática ou renal. Possui efeito vagolítico, causando elevações da frequência cardíaca, da pressão arterial e do débito
cardíaco.
VECURÔNIO
É um BNM com duração intermediária. Sua administração não resulta em alterações do sistema cardiovascular, assim como não libera
histamina. A duração dos efeitos do vecurônio encontra-se aumentada em pacientes com disfunção hepática.
ROCURÔNIO
Trata-se do BNM adespolarizante, que produz o mais rápido relaxamento muscular, possibilitando o uso na indução em sequência
rápida como substituto da succinilcolina. Os efeitos cardiovasculares são mínimos e não resultam em liberação de histamina.
m
As principais propriedades farmacológicas dos BNM estão resumidas na tabela a seguir:
co
Dose de intubação Início do efeito Duração
Eliminação
(mg/kg) (min) (min)
Bloqueador despolarizante
s.
Succinilcolina 0,5 - 1 0,5 - 1 10 - 12 Enzimas plasmáticas
Bloqueadores adespolarizantes
3-4 Degradação plasmática
♥
Atracúrio 0,5 55 - 80
eo
o
Cisatracúrio 0,15 2-3 60 - 90 Degradação plasmática

ub
Renal (85%)
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Pancurônio 0,1 3-4 130 - 220

Hepática (15%)
id
é
Renal (40 - 50%)

o
Vecurônio 0,1 3-4 50 - 80

nã
Hepática (50 - 60%)

Renal (10 - 25%)
a
0,6 - 1,2 1-2

dv
Rocurônio 55 - 80
pi
Hepática (> 70%)

Có
Tabela 3.1 – Propriedades farmacológicas dos bloqueadores neuromusculares.

me
CAI NA PROVA
(FACULDADE DE MEDICINA DO ABC SP - 2020) Dentre os fármacos abaixo, assinale a alternativa que contenha um bloqueador neuromuscular
despolarizante:
A) Pancurônio
B) Atracúrio
C) Succinilcolina
D) Neostigmina

MED
COMENTÁRIO
Depois do que você já leu neste capítulo, essa questão ficou muito fácil! Como vimos, o único BNM despolarizante em uso clínico é a
succinilcolina. Entre as alternativas ainda temos dois bloqueadores adespolarizantes (pancurônio e atracúrio) e a neostigmina, que é usada
para reverter a ação dos bloqueadores adespolarizantes, como descrito a seguir.
3 .3 REVERSÃO DO BLOQUEIO ADESPOLARIZANTE
m
Quando um BNM adespolarizante é utilizado, é importante Uma vez identificado bloqueio neuromuscular residual
que a função neuromuscular seja restabelecida ao final da ao final da anestesia (por avaliação clínica ou pelo uso de um
co
anestesia, sendo esse um dos preparativos para que o despertar estimulador de nervo periférico), são administradas drogas para a
e a recuperação transcorram sem intercorrências. A ocorrência reversão dos efeitos dos BNM. A reversão pode ser feita por meio
de bloqueio neuromuscular residual está associada à piora da de dois mecanismos: pelo aumento da quantidade de acetilcolina
s.
função respiratória, hipercarbia e hipóxia, o que pode trazer sérias na junção neuromuscular ou pela captura do bloqueador
consequências para o paciente. neuromuscular, impedindo sua ação.
ANTICOLINESTERÁSICOS
♥
eo
Até há pouco tempo, o uso de drogas anticolinesterásicas Além de sua ação na junção neuromuscular, os
o
anticolinesterásicos exacerbam a ação da acetilcolina de forma

ub
era a única forma de reversão dos BNM disponível para uso clínico.
A ação desses fármacos resulta em aumento da quantidade de sistêmica, inclusive nos receptores de acetilcolina muscarínicos (os
ro
acetilcolina nas junções neuromusculares, tanto por estimularem receptores dos músculos são do tipo nicotínico) encontrados em
id
é
sua liberação na terminação neuronal quanto por inibirem a enzima órgão-alvo do sistema nervoso parassimpático. Assim, para que
o
responsável pela degradação da acetilcolina (acetilcolinesterase). não ocorram broncoconstrição e bradicardias importantes (além
nã
A neostigmina é o agente mais frequentemente utilizado, sendo de outros efeitos parassimpáticos), é importante a administração
a
o edrofônio e a piridoestigmina outros membros dessa classe conjunta de um antagonista muscarínico. A atropina é geralmente
dv
pi
farmacológica. utilizada para esse fim.

Có
SUGAMMADEX
me
O sugammadex é uma droga recentemente desenvolvida, que age se ligando e rapidamente inativando os BNM do grupo de
aminoesteroides. Apresenta afinidade particularmente elevada com o rocurônio. Não desencadeia efeitos sistêmicos indesejados, como
ocorre com os anticolinesterásicos, e a principal complicação é o aparecimento de reações alérgicas, que são de rara ocorrência. A principal
restrição para seu uso é o custo elevado.
Estrategista, assim como no assunto de anestésicos venosos, trouxe uma questão para treinarmos o uso de drogas na
indução para intubação em sequência rápida. Esse é um assunto que você precisa dominar!

MED
CAI NA PROVA
(UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS - UNICAMP - 2021) O bloqueador neuromuscular indicado para intubação em sequência rápida
em paciente com estômago cheio é:
A) Succinilcolina.
B) Vecurônio.
C) Pancurônio.
D) Atracúrio.
m
COMENTÁRIO:
co
A succinilcolina é o BNM que oferece condições de intubação mais rapidamente, produzindo relaxamento
muscular em 0,5 a 1 minuto. É o BNM de escolha em intubações em sequência rápida, sendo o rocurônio
a segunda escolha. A dose geralmente usada é de 1 mg/kg.
s.
Incorreta a alternativa B. O início de ação do vecurônio ocorre em torno de 3 a 4 minutos, não sendo adequado para intubação de
sequência rápida.
Incorreta a alternativa C. O pancurônio não é um agente adequado para indução em sequência rápida, pois oferece condições de intubação
♥
eo
apenas 3 a 4 minutos após sua administração (longa latência).

o
Incorreta a alternativa D. O atracúrio possui início e duração de efeitos intermediários, também não sendo indicado para intubação em
ub
sequência rápida.
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MED
CAPÍTULO
4.0 ANESTÉSICOS LOCAIS

Os anestésicos locais (AL) são fármacos cuja ação interrompe temporariamente a transmissão neuronal, causando perda de
sensibilidade na região inervada pelos nervos bloqueados. Do ponto de vista químico, os AL são constituídos por um anel aromático, uma
cadeia intermediária e um grupo amina. Os AL podem ser classificados em dois grupos, baseado na composição da cadeia intermediária –
grupo amida ou grupo éster.
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s.
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Figura 4.1 – Estrutura genérica de anestésicos locais.

ro
GRUPO AMIDA
id
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São os AL mais utilizados na prática clínica. O metabolismo desses fármacos é hepático, por meio de enzimas do complexo do
o
nã
citocromo p450. A eliminação dos metabólitos ocorre pela via renal. Em função do metabolismo depender do fígado, situações associadas ao
comprometimento da função ou da perfusão hepática – como choque, cirrose e insuficiência cardíaca – resultarão em maior risco de acúmulo
a
dv
pi
e toxicidade do AL. Entre os membros do grupo amida figuram: a lidocaína, a prilocaína, a bupivacaína e a ropivacaína.
Có
GRUPO ÉSTER
Os AL ésteres são compostos menos estáveis (em comparação aos AL amidas), sendo prontamente hidrolisados por esterases
me
plasmáticas. Entre os metabólitos produzidos pela degradação de AL ésteres inclui-se o ácido para-aminobenzoico (PABA), um composto
com importante potencial alergênico. Entre os membros desse grupo figuram: a cocaína, a procaína e a tetracaína.
Caro(a) Estrategista, caso apareça alguma questão que compara os dois grupos de anestésicos locais
(amidas e ésteres), provavelmente aparecerá algo relacionado ao risco de alergias. Nesse caso,
lembre-se de que o risco de alergia é aumentado em AL do grupo éster!

MED
4. 1 MECANISMO DE AÇÃO
Os AL causam uma inibição reversível da condução do potencial de ação, ligando-se ao canal de Na+ e diminuindo a permeabilidade
da membrana nervosa ao sódio. Inicialmente, o anestésico atravessa a membrana em sua forma não polar lipofílica. Em seguida, a
molécula do AL conjuga-se a um próton, sendo convertida na forma polar hidrofílica. Essa forma do AL se liga ao canal de sódio em sua porção
intracelular, prolongando o estado de inativação do canal de sódio (figura 4.2).
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Figura 4.2 – Mecanismo de ação dos anestésicos locais. (A) O AL bloqueia a geração e a condução dos potenciais de ação nos neurônios periféricos. (B) Local de ação dos
AL na porção intracelular do canal. (C) A forma não ionizada do anestésico local (R-NH2) penetra na membrana e é, então, convertido para a forma ionizada (R-NH3+). A
forma ionizada liga-se ao canal de sódio no estado aberto, prolongando o estado de inativação do canal de sódio.
me
A potência dos AL é determinada principalmente pela De forma semelhante, os AL que possuem maior fração não
lipossolubilidade da estrutura do fármaco, uma vez que, para exercer ionizada em pH fisiológico também atravessarão mais facilmente
seus efeitos, é necessário que o AL atravesse a membrana lipídica a membrana. Essa característica explica o menor tempo de latência
da célula nervosa. Os compostos mais lipossolúveis penetram mais da lidocaína, quando comparada à bupivacaína (vide quadro a
facilmente a membrana celular e menores quantidades da droga seguir).
são capazes de produzir o efeito.

MED
PKA E AÇÃO DOS ANESTÉSICOS LOCAIS
Os anestésicos locais são bases fracas e podem apresentar-se nas formas ionizada e não
ionizada. O pKa dos AL determina a proporção de formas ionizadas e não ionizadas
que são encontradas em um determinado pH. Como cada droga possui um pKa
diferente, a proporção das formas iônicas de diferentes drogas também será diferente.
Essa característica dos AL influencia diretamente a velocidade de instalação dos efeitos
(latência) de cada droga da seguinte forma:
 pKa   Concentração de formas não ionizadas   Permeabilidade na membrana

  Tempo para ínicio dos efeitos
m
A dependência das formas não ionizadas para o efeito e fibras não mielinizadas são as mais facilmente bloqueadas.
co
dos AL torna-se particularmente evidente quando avaliamos o Assim, as fibras amielínicas do tipo C e as levemente mielinizadas
comportamento desses fármacos em meios ácidos. Como possuem do tipo A-delta, ambas responsáveis pela transmissão de estímulos
propriedades de compostos básicos, os AL apresentam elevada dolorosos, são mais facilmente anestesiadas quando comparadas
ionização quando depositados em meios ácidos. Esse é o motivo às fibras de tato (tipo A-beta) ou às motoras (tipo A-alfa), ambas
s.
pelo qual os bloqueios anestésicos geralmente não são eficazes mielinizadas. Os nervos autonômicos e sensoriais também são
quando feitos próximos a abcessos ou outras coleções purulentas. bloqueados com maior facilidade do que os nervos de tato ou
O diâmetro e a mielinização da fibra nervosa também motores (tabela 4.1).
♥
eo
influenciam a ação dos AL. Fibras mielinizadas de menor diâmetro

o
ub
ro
Fibras A-alfa A-beta A-gama A-delta B C

id
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Mielina Sim Sim Sim Sim Sim Não

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Diâmetro
12 - 20 5 - 12 3-6 2-5 <3 0,4 - 1,2
(µm)
a
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Velocidade
70 - 120 30 - 70 15 - 30 12 - 30 3 - 15 0,5 - 2
Có
(m/seg)
Modalidade Função Tato Reflexos Dor aguda e Fibras

Dor profunda
discriminativo
me
neurológica motora motores temperatura autonômicas

Tabela 4.1 – Propriedades das diferentes fibras nervosas.
O bloqueio das fibras nervosas ocorre gradualmente, iniciando com a perda de sensibilidade à dor; em seguida, à temperatura, ao
toque, à propriocepção e, finalmente, com a perda do tônus muscular. A recuperação ocorre na ordem inversa.
A duração do bloqueio anestésico apresenta relação direta com a solubilidade lipídica e com o grau de ligação proteica do AL. Esse
efeito ocorre devido aos AL mais lipossolúveis e que mais se ligam a proteínas, difundindo-se mais lentamente para a corrente sanguínea.
Adicionalmente, a duração também é influenciada pela vascularização do tecido em que o AL é injetado, sendo que em tecidos mais
vascularizados a duração é menor.

MED
ATENÇÃO, PORQUE CAI NA PROVA!

É importante que você se lembre da sequência de bloqueio pelos AL:
Sensação dolorosa  Sensação térmica  Sensação de toque  Fibras motoras
Criei um mnemônico para ajudá-lo(a): Não DOrme (dor) e TEnha (temperatura) TOda (toque) a
MOtivação (motor)
CAI NA PROVA
m
(INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA MÉDICA AO SERVIDOR PÚBLICO ESTADUAL - IAMSPE - 2020) A sequência de bloqueio das fibras nervosas, pelo
co
anestésico local, é:
A) Frio - calor - dor - motor - tato.
B) Calor - frio - dor - tato - motor.

s.
C) Dor - calor - frio - motor - tato.
D) Dor - frio - calor - tato - motor.
E) Dor - tato - frio - calor - motor.

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eo
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COMENTÁRIO
ub
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Baseado no que vimos anteriormente, podemos ver que a alternativa que apresenta a sequência correta é a D.
id
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4. 2 CONSIDERAÇÕES ESPECÍFICAS
dv
pi
Có
Os anestésicos locais mais utilizados na prática da anestesia atualmente são: lidocaína, bupivacaína e ropivacaína. Na tabela 4.2 a seguir
estão listadas algumas características importantes desses fármacos.
me

MED
Anestésico Aplicação Ligação

pKa Latência Duração (h) Dose tóxica
local clínica proteica (%)
Bloq. Perif. Rápida 1–3
4,5 mg/kg
Lidocaína 7.9 Raqui. Rápida 65 0,5 – 1
7 mg/kg (c/epi)
Peridural Rápida 1–2
Bloq. Perif. Lenta 4 – 12

2,5 mg/kg
Bupivacaína 8.1 Raqui. Rápida 95 1–4
3 mg/kg (c/epi)
Peridural Moderada 2–5
m
Bloq. Perif. Lenta 5–8
Ropivacaína 8.1 90 - 95 3 mg/kg
Peridural Moderada 2–6
co
Tabela 4.2 – Características farmacológicas de anestésicos locais.
DROGAS COADJUVANTES
Diferentes drogas podem ser usadas como coadjuvantes de O bicarbonato de sódio também pode ser associado aos
s.
AL com o objetivo de modificar alguma característica do bloqueio AL e promove alcalinização da solução do AL. Uma vez que os AL
anestésico, como a duração do bloqueio ou a velocidade de início são compostos básicos, a elevação do pH resulta em aumento da
dos efeitos. proporção de formas não ionizadas da molécula do AL, que é a
♥
forma que consegue atravessar a membrana neuronal para inativar

eo
A droga mais frequentemente associada aos AL é a adrenalina

o
e seu efeito é causar vasoconstrição dos vasos que circundam a o canal de Na+. O resultado é o aumento na velocidade de início do
ub
região em que o AL foi administrado. O resultado é a diminuição da bloqueio anestésico (diminuição da latência).
ro
absorção sistêmica do AL, que então permanecerá mais tempo no Os opioides e a clonidina também são usados como
id
é
local onde foi injetado e a duração do bloqueio será aumentada. adjuvantes dos AL, principalmente em bloqueios de neuroeixo.
o
Por diminuir a absorção sistêmica e a concentração plasmática dos Os efeitos dessas drogas são aumentar a duração do bloqueio
nã
AL, a adrenalina também diminui o risco de toxicidade e permite anestésico, tornar o bloqueio mais profundo com menor dose de
que doses mais elevadas de AL sejam utilizadas. Apesar dessas AL e promover analgesia residual após reversão do bloqueio.
a
dv
pi
vantagens, a adrenalina não deve ser utilizada em circulações A tabela 4.3 a seguir resume as características das drogas
Có
terminais, como em bloqueios de dedos ou de pênis, pelo risco de coadjuvantes de AL:

induzir isquemia tecidual.
me
Droga adjuvante Efeitos sobre o AL Observações

 absorção e toxicidade,  duração
Epinefrina Associação muito frequente
e qualidade do bloqueio
 fração não ionizada de AL,
Bicarbonato de sódio Alcaliniza a solução de AL
 latência
Opioides  duração e qualidade do bloqueio Promove analgesia após o bloqueio
Clonidina  duração e qualidade do bloqueio Promove analgesia após o bloqueio
Tabela 4.3 – Características de drogas adjuvantes dos anestésicos locais.

MED
4. 3 TOXICIDADE
A toxicidade dos AL ocorre pelo aumento da concentração plasmática da droga, que então agirá em territórios indesejados, bloqueando
canais de sódio e prejudicando a transmissão de potenciais de ação. Esses efeitos adversos terão maiores repercussões clínicas no sistema
nervoso central e no sistema cardiovascular, como descrito a seguir.
A ação dos anestésicos locais sobre os canais de sódio depende da fração livre da droga. Dessa forma, a presença de condições que
diminuam a ligação dos AL às proteínas plasmáticas predispõe ao surgimento dos efeitos tóxicos. A hipóxia, a hipercarbia e a acidemia
aumentam a toxicidade dos AL por esse mecanismo.
SISTEMA NERVOSO CENTRAL
Os AL ultrapassam facilmente a barreira hematoencefálica e os sintomas neurológicos centrais são precoces na intoxicação. Os
m
primeiros que surgem são discretas alterações sensoriais. Em seguida, surgem sintomas excitatórios (convulsões) devido ao bloqueio de
co
vias inibitórias do SNC. Por fim, surgem os sintomas depressores, que podem levar o paciente a um estado de coma.
SISTEMA CARDIOVASCULAR
Inicialmente, pode ocorrer elevação transitória da frequência cardíaca e da pressão arterial em função dos efeitos excitatórios do SNC.
Posteriormente, ocorre depressão miocárdica dose dependente, hipotensão e arritmias que podem progredir para colapso cardiovascular e
s.
parada cardíaca.
Estrategista, um assunto bastante cobrado nas provas são os anestésicos locais, especialmente quanto à toxicidade
♥
eo
relacionada a seu uso. Estude com atenção a figura a seguir e vamos praticar um pouco com algumas questões.
o
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Có
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Figura 4.3 – Sintomas observados na toxicidade cardiovascular e neurológica dos AL.

MED
CAI NA PROVA
(UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO - UNIFESP - 2019) Paciente com 70 kg está sendo submetido a drenagem de abscesso no cotovelo,
sob anestesia local com lidocaína a 1% com vasoconstritor. Após usar 20 ml da solução, o paciente continua apresentando sensibilidade
dolorosa na região. Qual das alternativas explicaria o quadro?
A) O vasoconstritor não deveria ser usado nesse tipo de situação.
B) A sensibilidade dolorosa persistente constitui sinal precoce de toxicidade.

C) O anestésico local continua em sua forma solúvel (ionizada).
D) A bupivacaína a 0,25% com vasoconstritor deveria ter sido usada no lugar da lidocaína.
m
E) A dose de anestésico utilizada foi insuficiente.
co
COMENTÁRIO:
Essa questão ilustra a importância da compreensão dos mecanismos de ação dos anestésicos locais e como suas características químicas
s.
influenciam seus efeitos.
Incorreta a alternativa A. O uso de vasoconstritores como adjuntos dos AL em bloqueios não é recomendado em circulações terminais,
♥
eo
como em extremidades, pelo risco de isquemia. A administração de vasoconstritores no cotovelo não é contraindicada.
o
Incorreta a alternativa B. Alterações sensoriais (gosto metálico, parestesia perioral) são sinais precoces de toxicidade por AL. A persistência
ub
da sensação dolorosa não é um sinal de toxicidade.

ro
Para que os AL produzam seu efeito, é preciso que atravessem a membrana lipídica da célula neuronal.
id
é
Dessa forma, quanto mais lipofílico e menos ionizado for o AL, mais facilmente ele exercerá seus efeitos.
o
Os AL são bases fracas que se ionizam em ambientes ácidos, como é caso das coleções encontradas dentro de abscessos. Assim, quando
nã
AL são administrados em abcessos, terão efeito reduzido, pois estarão mais ionizados e terão maior dificuldade de atravessar a membrana
a
neuronal.
dv
pi
Có
Incorreta a alternativa D. O pH do abcesso causaria o mesmo efeito de diminuição de efetividade do bloqueio, caso a lidocaína fosse
substituída por bupivacaína.
Incorreta a alternativa E. O motivo da falha do bloqueio não foi a dose insuficiente, mas a administração de AL em meio ácido. Apesar
me
disso, mais anestésico ainda poderia ser administrado, pois a dose tóxica da lidocaína com epinefrina para esse paciente é de 490 mg (7
mg/kg) e foram administrados apenas 200 mg (20 mL de solução a 1%).

MED
(UNIVERSIDADE FEDERAL DE SERGIPE - UFS - 2019) A toxicidade ao sistema nervoso central pela administração de anestésicos locais é:
A) Reduzida devido à diminuição da ligação dessas drogas às proteínas plasmáticas.
B) Relacionada a efeitos excitatórios resultantes, frequentemente, das baixas concentrações plasmáticas dessas drogas.
C) Caracterizada por efeitos excitatórios se as drogas forem lipofílicas e estiverem em altas concentrações plasmáticas.
D) Manifestada, por exemplo, por convulsão, sendo que o limiar convulsivo pode ser aumentado pela administração de benzodiazepínicos.
COMENTÁRIO:
Incorreta a alternativa A. Condições que causam diminuição da ligação proteica dos AL (hipóxia, hipercarbia e acidemia) causam aumento
m
do risco de toxicidade.
Incorreta a alternativa B. O risco de toxicidade é aumentado em função de elevadas concentrações plasmáticas da droga e não baixas
co
concentrações.
Incorreta a alternativa C. Não existe relação entre o surgimento de sintomas excitatórios (convulsões) e a lipossolubilidade da droga.
A convulsão é considerada um sintoma excitatório da toxicidade dos AL e ocorre devido à inibição de

s.
circuitos inibitórios do SNC. Os benzodiazepínicos aumentam o limiar convulsivo e podem ser usados no
tratamento das convulsões devido à toxicidade por AL.
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ub
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Có
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MED
CAPÍTULO
5.0 ANESTESIA DO NEUROEIXO

Os bloqueios do neuroeixo são técnicas muito praticadas e, apesar de não possuírem indicações absolutas, podem ser a melhor
abordagem anestésica em certas situações. Os dois tipos de bloqueios de neuroeixo realizados são o bloqueio subaracnóideo, comumente
chamado de raquianestesia, e o bloqueio peridural. Apesar das similaridades entre essas duas técnicas, cada uma apresenta características
próprias, por isso possuem indicações específicas.
5 .1 RAQUIANESTESIA
m
A raquianestesia consiste na deposição de anestésico local
entre a aracnoide e a pia-máter, no espaço meníngeo preenchido
co
por líquido cefalorraquidiano (liquor) – o espaço subaracnóideo.
Dessa forma, observamos que, na raquianestesia, a injeção do
fármaco ocorre diretamente dentro do sistema nervoso central.
Levando isso em consideração, o local em que a punção do
s.
espaço subaracnóideo geralmente é realizada é a coluna lombar,
nos espaços intervertebrais de L3-L4 ou L4-L5. Nessa região, a medula
espinhal já terminou na cauda equina e, consequentemente, o
♥
eo
risco de lesão nervosa direta pela agulha é menor. Também é

o
interessante notar que os calibres das agulhas de raquianestesia

ub
atualmente utilizados são bastante finos.

ro
A técnica de execução da raquianestesia consiste em:

id
é
• Posicionamento adequado do paciente. O paciente

Figura 5.1 – Representação das meninges. Na raquianestesia, a agulha atravessa
o
deve estar monitorizado e os materiais de emergência

nã
a dura-máter e a aracnoide (perceba que são fundidas) e o anestésico é

disponíveis. A punção pode ser feita tanto na posição depositado no espaço preenchido por liquor, entre a aracnoide e a pia-máter
(espaço subaracnóideo). Nesse espaço também se encontram vasos e trabéculas
a
sentada quanto em decúbito lateral. O paciente deve

dv
pi
aracnóideas (trama em azul).

flexionar o tronco ao máximo para abrir os espaços
Có
intervertebrais.
• Preparo dos materiais e medicamentos. As seringas e agulhas são escolhidas e os fármacos aspirados. Como ocorrerá
me
manipulação do SNC, é fundamental que o procedimento seja feito com técnica asséptica.
• Identificação do local da punção. Os espaços intervertebrais L3-L4 e L4-L5 são identificados por achados anatômicos e palpação.
• Punção subaracnóidea e administração do anestésico. A agulha de raquianestesia é progredida até transfixar a aracnoide,
sendo a correta localização identificada pela drenagem de liquor através da agulha. O procedimento acaba com a administração
do anestésico (figura 5.1).

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Figura 5.2 – Representação da punção do espaço subaracnóideo.

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ATENÇÃO, PORQUE CAI NA PROVA!

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É importante que você se lembre da sequência de planos que a agulha atravessa:

Pele  Subcutâneo  Ligamento supraespinhoso  Ligamento interespinhoso  Ligamento amarelo
 Espaço peridural  Dura-máter e aracnoide  Espaço subaracnoide
Vamos praticar com uma questão!

MED
CAI NA PROVA
(UNIVERSIDADE FEDERAL DE GOIÁS - UFG - 2016) Na punção para realização de raquianestesia, a agulha utilizada:
A) Deve restringir a perfuração até a pia-máter.
B) Deve limitar-se a perfurar o ligamento interespinhoso.

C) Deve atravessar os ligamentos amarelo e supraespinhoso.
D) Pode deixar de perfurar a dura-máter.
COMENTÁRIO:
m
co
Essa questão avalia o conhecimento sobre os planos que a agulha de raquianestesia perfura até atingir o ponto correto da injeção do
anestésico local.
Vamos avaliar as alternativas:
Incorreta a alternativa A. Como vimos, a agulha deve avançar até perfurar a aracnoide e o anestésico deve ser injetado no espaço
s.
subaracnóideo. No caso de a agulha perfurar a pia-máter, ocorrerá traumatismo de estruturas nervosas, pois essa meninge recobre
diretamente o sistema nervoso.
Incorreta a alternativa B. Após atravessar o ligamento interespinhoso, a agulha estará no ligamento amarelo.
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Correta a alternativa C. Essas estruturas são atravessadas pela agulha no trajeto para realização da raquianestesia.
ub
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Incorreta a alternativa D. A agulha precisa atravessar a dura-máter para chegar ao espaço subaracnóideo.
id
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Após a administração do anestésico, o bloqueio da mesma quantidade de AL. Adicionalmente, esses agentes conferem
transmissão neuronal começa a instalar-se rapidamente, afetando efeito analgésico mesmo após reversão do bloqueio. Apesar das
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a inervação de todas as regiões do corpo abaixo do local em que o baixas doses utilizadas, ainda existe risco de depressão respiratória
Có
anestésico foi depositado. quando opioides são usados na raquianestesia.

A duração da raquianestesia é determinada pelo tipo e pela A raquianestesia fornece excelentes condições cirúrgicas
dose do AL que foi utilizado, assim como pela adição de drogas para procedimentos abaixo do umbigo, sendo bastante utilizada em
me
adjuvantes. Apesar de muitos anestésicos já terem sido descritos procedimentos urológicos, ginecológicos, vasculares e ortopédicos
para uso em raquianestesia, hoje em dia os bloqueios são feitos dos membros inferiores. No caso do parto cesariano, é considerada
basicamente com a bupivacaína e, em menor grau, com a lidocaína. a técnica de escolha.
As drogas adjuvantes mais frequentemente utilizadas na Uma óbvia vantagem da raquianestesia é evitar a manipulação
raquianestesia são o fentanil, o sufentanil, a morfina e a clonidina. das vias aéreas, uma característica bastante relevante nos casos em
Como descrito no capítulo de anestésicos locais, todas essas drogas que o paciente possui doenças pulmonares ou risco de dificuldade
farão com que o bloqueio seja mais profundo e duradouro para uma de intubação.

MED
5 .2 PERIDURAL
Na anestesia peridural, o anestésico local é depositado uma infusão contínua de anestésico. O cateter pode permanecer
no espaço peridural e entra em contato com as raízes nervosas no espaço peridural por dias após a cirurgia, facilitando muito o
quando estas saem da medula. O espaço peridural circunda a dura- controle da dor pós-operatória.
máter ao longo de todas as porções da coluna, sendo na verdade um Outra grande vantagem da anestesia peridural é poder ser
espaço virtual, por estar preenchido de gordura e vasos sanguíneos. realizada na coluna torácica, fornecendo os benefícios da anestesia
As agulhas utilizadas para a punção peridural diferem de de neuroeixo para procedimentos realizados no tórax ou na região
maneira importante das agulhas de raquianestesia. As agulhas de abdominal alta.
peridural possuem pontas menos cortantes, para evitar lacerações Entre os fármacos adjuvantes mais utilizados na anestesia
m
da dura-máter. São também mais calibrosas, permitindo a peridural podemos citar a epinefrina, a morfina, o fentanil e
introdução de um cateter através de seu lúmen. a clonidina. A utilização de adjuvantes é feita com os mesmos
co
O posicionamento de um cateter no espaço peridural objetivos daqueles descritos para a raquianestesia.
permite a administração de múltiplas doses ou até mesmo de
s.
Calma, parceiro(a)! Para que você não confunda as características da raquianestesia e da peridural, preparei uma tabela
com algumas diferenças entre as duas técnicas que mais provavelmente podem aparecer nas provas.
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Características Raquianestesia Anestesia peridural

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Tipo de agulha Fina Calibrosa

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Latência Rápida Lenta

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Volume de AL Pequeno (3 a 5 mL) Elevado (15 a 20 mL)

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Intensidade do bloqueio Pronunciada Menos pronunciada

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Uso de cateter Raro Frequente

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Tabela 5.1 – Diferenças entre a raquianestesia e a anestesia peridural.

MED
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s.
Figura 5.3 – Comparação das técnicas de anestesia do neuroeixo.
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5 .3 EFEITOS FISIOLÓGICOS
o
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A instalação do bloqueio de neuroeixo é acompanhada de uma série de efeitos nos sistemas fisiológicos do corpo. Essas mudanças
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surgem por efeito primário do bloqueio neuronal ou secundário, em função da resposta orgânica adaptativa. Devido às diferenças entre a
id
é
raquianestesia e a anestesia peridural, também observamos que as respostam irão diferir em maior ou menor grau. Os principais sistemas
o
afetados são:
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• Sistema cardiovascular. A anestesia do neuroeixo produz bloqueio da inervação simpática dos segmentos anestesiados,
a
resultando em vasodilatação, diminuição do retorno venoso, hipotensão e taquicardia reflexa. Esses efeitos são mais
dv
pi
pronunciados na raquianestesia em relação à anestesia peridural. A realização da peridural torácica alta (acima de T5) resulta
Có
em bloqueio de fibras simpáticas que inervam o coração, levando à bradicardia, diminuição da força contrátil e queda do
débito cardíaco.
me
• Sistema respiratório. A função respiratória é pouco afetada, mas bloqueios altos podem causar perda da contração da
musculatura ventilatória acessória. Se opioides forem usados como adjuvantes, diminuição da frequência respiratória e
depressão respiratória podem ser observadas.
• Função neuroendócrina. O trauma cirúrgico está associado à ativação de sinais inflamatórios e liberação de substâncias de
estresse como catecolaminas e cortisol. A anestesia do neuroeixo é capaz de diminuir a resposta inflamatória associada ao
trauma cirúrgico.
• Sistema urinário. A anestesia do neuroeixo, quando resulta em bloqueio de fibras sacrais, causa atonia vesical, um efeito que
pode perdurar várias horas e pode resultar no aparecimento de bexigoma.

MED
Aqui, vale mencionar que é bastante frequente aparecerem questões com casos de bexigoma
induzido por raquianestesia. Coloquei a seguir uma questão com esse tema para praticarmos.
CAI NA PROVA
m
(HOSPITAL DA AERONÁUTICA DE SÃO PAULO - HASP - 2019) Homem de 21 anos, previamente hígido, está no pós-operatório imediato de
co
hernioplastia inguinal bilateral, com realização de anestesia peridural. Refere nos últimos 40 minutos dor crescente em hipogástrio, com leve
aumento de volume local. Está ansioso e agitado. Pulso: 110 bpm, PA: 120/90 mmHg, FR= 19 irpm, oximetria de pulso (ar ambiente) 98%
Palpa-se massa dolorosa em hipogástrio. Descompressão brusca encontra-se negativa. A ferida cirúrgica tem bom aspecto. Diante do exposto,
a conduta é:
s.
A) Passagem de sonda vesical.
B) Abertura e revisão da incisão.

C) Tomografia com contraste endovenoso.
♥
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D) Ultrassom de abdômen.
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COMENTÁRIO:
id
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Atenção, pois questões como essa aparecem com certa frequência! Geralmente, apresentam um caso cirúrgico realizado sob bloqueio
nã
de neuroeixo (raquianestesia ou peridural) e no pós-operatório o paciente evolui com uma massa dolorosa em hipogástrio, sem outros
comemorativos importantes.
a
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Có
Uma complicação frequente de bloqueios do neuroeixo é a retenção urinária, frequentemente

acompanhada de bexigoma. A probabilidade é ainda mais elevada quando opioides são usados como
me
adjuvantes no bloqueio. A explicação é que o bloqueio anestésico causa disfunção da musculatura miccional e relaxamento da bexiga.
Esses efeitos podem durar por horas, mesmo após regressão do bloqueio da musculatura dos membros inferiores.
Os sinais e sintomas do bexigoma são sensação de volume e dor na região de hipogástrio, além de taquicardia e hipertensão por
ativação simpática. Dessa forma, o diagnóstico do caso é um bexigoma e o tratamento é a sondagem vesical.
Incorreta a alternativa B. É importante notar que a ferida apresenta bom aspecto, contraindicando essa conduta.
Incorreta a alternativa C. A possibilidade de uma condição intra-abdominal para ser estudada com uma tomografia é bastante remota
devido ao baixo grau de complexidade cirúrgica e pelo fato de o paciente não apresentar outras comorbidades significativas.

MED
Incorreta a alternativa D. Apesar de ser um exame não invasivo, o uso do ultrassom seria inútil nesse caso e poderia atrasar o tratamento
da dor do paciente pela sondagem vesical.
5 .4 COMPLICAÇÕES E CONTRAINDICAÇÕES
As técnicas de anestesia do neuroeixo são seguras, porém o procedimento para sua realização é delicado e envolve a manipulação de
estruturas nobres (medula espinhal e raízes nervosas). As principais complicações associadas à anestesia do neuroeixo são:
HIPOTENSÃO ARTERIAL
Como descrito anteriormente, é frequente a ocorrência de hipotensão após anestesia do neuroeixo. Como essa é uma complicação
normalmente esperada, geralmente é tratada precocemente e de forma eficaz. Entretanto, certas situações podem cursar com colapso
m
cardiovascular, como em pacientes cardiopatas ou que estão hipovolêmicos no momento de instalação do bloqueio.
CEFALEIA APÓS PUNÇÃO DURAL
co
Trata-se de uma complicação relativamente comum e benigna
da raquianestesia. Ocorre mais frequentemente em mulheres
jovens, sendo particularmente frequente após raquianestesia
s.
para cesariana. Apesar de normalmente ser chamada cefaleia
“pós-raqui”, essa condição também pode aparecer na anestesia
peridural, devido à perfuração acidental da dura-máter.
♥
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O quadro clínico é caracterizado por cefaleia que surge 1 a 3

o
dias após a punção, com duração de 1 a 2 semanas. É normalmente

ub
intensa, frontal ou occipital, sendo exacerbada por movimentos

ro
súbitos, como levantar e sentar. Pode ser acompanhada de

id
é
alterações visuais e auditivas, náuseas e vômitos.

o
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A causa da dor é o extravasamento de liquor através do orifício na dura-máter, criado pela agulha usada no bloqueio do neuroeixo, o
que acaba resultando em diminuição da pressão liquórica e tração de estruturas do sistema nervoso. Normalmente, é bem controlada com
a
dv
pi
analgésicos e manutenção da hidratação; entretanto, casos refratários podem ser tratados com um tampão sanguíneo (blood patch), em que
Có
um volume de 20 mL de sangue do paciente é injetado no espaço peridural, no mesmo local em que a punção prévia foi feita.
HEMATOMA PERIDURAL
me
Ocorre devido à perfuração de um vaso no espaço peridural. A formação de um hematoma nessa região pode causar compressão
medular ou de raízes nervosas, produzindo sintomas de disfunção neurológica. Dependendo da gravidade, o quadro pode necessitar de uma
cirurgia de emergência para evitar sequelas. O risco de hematoma peridural está aumentado em pacientes com problemas na coagulação ou
que estejam tomando medicamentos anticoagulantes.
RAQUIANESTESIA TOTAL
A administração indevida do volume de AL usado em uma peridural no espaço subaracnoide vai resultar em bloqueio de toda (ou
praticamente toda) a medula espinhal. O resultado é uma vasodilatação em todo o corpo, levando à profunda hipotensão. Caso o AL também
atinja o cérebro, pode ocorrer parada respiratória e perda de consciência.

MED
INTOXICAÇÃO POR AL
Apesar de raro, é possível que um vaso seja puncionado durante o procedimento da anestesia peridural. Se o volume de AL for
administrado diretamente no vaso, sintomas de intoxicação podem surgir.
LESÃO NEUROLÓGICA
Lesões neurológicas também são raras, mas podem ocorrer devido ao trauma direto pela agulha ou por injeção intraneural de AL. São
percebidas por dor e alterações agudas da sensibilidade no momento da execução do bloqueio.
A anestesia do neuroeixo é contraindicada quando o paciente apresenta alergia a AL, quando existe infecção no local da punção ou
na presença de alguma situação que predisponha ao surgimento de complicações graves, como descrito na tabela abaixo:
m
Contraindicação Complicação associada
co
Coagulopatia ou uso de anticoagulantes Hematoma peridural
Cardiopatia grave ou instabilidade

Hipotensão arterial grave
hemodinâmica
s.
Presença de deformidades ou cirurgias prévias
Lesão de estruturas
da coluna
Tabela 5.2 – Contraindicações dos bloqueios de neuroeixo.
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CAI NA PROVA
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(SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE - SUS SP - 2015) Um paciente de 40 anos de idade está no quarto pós-operatório de hernioplastia inguinal
id
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direita à Lichtenstein, feita sob raquianestesia. Queixa-se de muita cefaleia e de vômitos frequentes. Está descorado e desidratado. A ferida
o
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operatória tem discreta hiperemia. Nega dor abdominal. Conduta mais apropriada:
a
A) Blood patch.
dv
pi
B) Benzodiazepínicos e analgésicos.
Có
C) Analgésicos e antibioticoterapia tópica.

D) Antibioticoterapia oral.
me
E) Suspensão de opioides prescritos e reforço com analgésicos simples, mais frequentes.
COMENTÁRIO:
O enunciado apresenta um paciente que, após a raquianestesia, apresenta cefaleia e vômitos sem outras complicações. Sendo o
diagnóstico mais provável a cefaleia pós-raquianestesia, o enunciado pergunta qual é a conduta mais adequada.

MED
Vamos checar as alternativas:
O tampão sanguíneo, ou blood patch, é o tratamento de escolha para os quadros refratários ou muito
intensos de cefaleia pós-raqui. Como o paciente do enunciado se apresenta desidratado e referindo muita
cefaleia, esse seria o tratamento adequado.
Incorreta a alternativa B. O uso de benzodiazepínicos não é recomendado para o tratamento da cefaleia pós-raqui.
Incorreta a alternativa C. A ferida apresenta apenas hiperemia discreta, um achado normal no pós-operatório e que não indica a presença
de infecção de ferida operatória. Sendo assim, o uso do antibiótico não é recomendado.
Incorreta a alternativa D. Mesma explicação da alternativa C.
Incorreta a alternativa E. Como o paciente está apresentando desidratação e vômitos frequentes, o uso de analgésicos orais provavelmente
não será eficaz.
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CAPÍTULO
6.0 BLOQUEIO DE NERVOS PERIFÉRICOS
Estrategista, o tema deste capítulo não é frequentemente cobrado nas provas.

Mantive-o aqui porque se trata de uma importante técnica anestésica e pela possibilidade de uma questão trazer um
bloqueio de nervo periférico como contexto para perguntar sobre outro assunto.
Você não será prejudicado se pular para o próximo tema.
O bloqueio de nervos periféricos é capaz de promover excelente anestesia e duradoura analgesia, permitindo a realização de diversos
m
tipos de cirurgias, apesar de serem o “carro chefe” de procedimentos ortopédicos.
A administração dos anestésicos é feita em local próximo à incisão cirúrgica, limitando os efeitos sistêmicos da anestesia. Essa
co
característica dos bloqueios periféricos aumenta a segurança do procedimento e diminui o tempo de recuperação e de internação do
paciente. Por esse motivo, esses bloqueios são particularmente úteis em procedimentos ambulatoriais.
s.
No passado, a localização dos nervos era feita por parâmetros
anatômicos e indução de parestesia, literalmente “cutucando” o
nervo com a agulha. Atualmente, pelo aparelho de ultrassom, é
possível a visualização direta dos nervos, da agulha e da dispersão
♥
eo
do AL (figura 6.1).
o
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A possibilidade da introdução de um cateter próximo ao

ro
nervo que foi bloqueado para realização da cirurgia foi outra grande
id
vantagem que o uso da ultrassonografia trouxe para a prática da

é
o
anestesia. Dessa forma, doses adicionais de anestésico podem ser

nã
administradas, promovendo excelente analgesia até por vários dias

após o procedimento.
a
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Figura 6.1 – Imagem de bloqueio de nervo periférico guiado por ultrassom.

Có
Fonte: acervo pessoal.
6 .1 CONSIDERAÇÕES ESPECÍFICAS
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Os bloqueios de face e pescoço são bastante utilizados para procedimentos de cirurgia plástica (p. ex.: rinoplastia, otoplastia) e cirurgia
vascular (p. ex.: endarterectomia de carótida).
Os bloqueios de membros superiores são frequentemente utilizados em procedimentos ortopédicos (p. ex.: artroscopia de ombro)
e de cirurgia vascular (p. ex.: confecção de fístula arteriovenosa). O bloqueio mais frequentemente realizado é o bloqueio do plexo braquial.

MED
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s.
Figura 6.2 – Imagem representando o bloqueio de plexo braquial.
Assim como nos membros superiores, os procedimentos mais frequentemente realizados sob bloqueios de membros inferiores são
♥
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ortopédicos (p. ex.: artroscopia de joelho) e de cirurgia vascular (p. ex.: amputação de dedos do pé). Os bloqueios mais relevantes são o do
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nervo ciático, do nervo femoral e de tornozelo (pentabloqueio).

ro
O uso do ultrassom possibilitou a realização de bloqueios em planos musculares nos quais nervos das regiões torácica e abdominal
id
estão localizados. Dessa forma, a anestesia de áreas específicas do tronco tornou-se possível. Podem ser realizadas cirurgias de reparo da
é
parede (p. ex.: herniorrafia inguinal, herniorrafia umbilical) e cirurgias de mama (p. ex.: mamoplastia) empregando essa técnica.
o
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6. 2 COMPLICAÇÕES E CONTRAINDICAÇÕES
dv
pi
Có
Os procedimentos de bloqueio de nervos periféricos são considerados bastante seguros, principalmente quando realizados com auxílio
da ultrassonografia. A complicação mais grave é a intoxicação por anestésicos locais, que pode ser evitada pela certificação de que a agulha
me
não se encontra dentro de um vaso (aspiração negativa para sangue) e pela administração de uma quantidade de AL que não ultrapasse a
dose tóxica do mesmo. Outras possíveis complicações são: lesão de nervos, formação de hematoma e infecção local.
Os bloqueios periféricos têm poucas contraindicações, podendo ser feitos mesmo em pacientes bastante frágeis. Basicamente, a única
contraindicação é o relato feito pelo paciente de alergia ao anestésico local.

MED
CAPÍTULO
7.0 MONITORIZAÇÃO ANESTÉSICA

O objetivo da monitorização é traduzir o funcionamento dos
sistemas orgânicos do paciente durante o ato anestésico. Segundo
a resolução N° 2.174/2017 do CFM, que dispõe sobre a prática do
ato anestésico, os parâmetros mínimos de monitorização durante
a anestesia são:
• Oximetria de pulso, frequência cardíaca, pressão
arterial e ritmo cardíaco por eletrocardiografia, que
m
devem ser avaliados em todos os procedimentos.
• A temperatura deve ser avaliada em procedimentos
co
com duração superior a 60 minutos ou quando o
risco de alterações da temperatura é elevado, como
no caso de prematuros, recém-nascidos, pacientes Fonte: Shutterstock.
com história anterior ou risco de hipertermia maligna e síndromes neurolépticas.

s.
• A avaliação da ventilação, inclusive com capnografia, deve ser feita em todos os procedimentos com uma via aérea artificial
(p. ex.: intubação traqueal), com ventilação artificial ou quando ocorre exposição a agentes que podem causar hipertermia
maligna.
♥
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O CFM propõe ainda o uso, em casos específicos, de: monitorização do bloqueio neuromuscular, monitorização da profundidade da
o
anestesia, monitorização hemodinâmica avançada, monitor de gases anestésicos e ecocardiografia intraoperatória.

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7. 1 CONSIDERAÇÕES ESPECÍFICAS
id
é
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O oxímetro de pulso avalia, de forma contínua, a fração de entre as pressões sistólica e diastólica é chamada de pressão de
hemoglobina ligada ao oxigênio em relação à hemoglobina não pulso (PP) e sua avaliação permite-nos fazer inferências sobre
a
dv
pi
conjugada. O processo envolve a emissão e subsequente captação variações no volume sistólico.

de luz para determinação das frações de hemoglobina a partir
Có
A monitorização da PA também pode ser feita de forma

do princípio de absorção de luz (espectrofotometria). O valor da contínua pela introdução de um cateter arterial. Essa é a chamada
oximetria de pulso traduz a eficiência do sistema respiratório em pressão arterial invasiva (PAI). A monitorização contínua pela PAI é
me
oxigenar o sangue. indicada em situações em que podem ocorrer oscilações bruscas e

A pressão arterial é normalmente medida de forma seriada, repentinas na PA, como em pacientes apresentando instabilidade
automática e não invasiva. O monitor apresenta os valores das hemodinâmica, cardiopatas ou em cirurgias cardiovasculares.
pressões sistólica (PAS), diastólica (PAD) e média (PAM). A diferença

MED
Um parâmetro bastante útil para guiar o manejo

hemodinâmico intraoperatório é a variação da pressão de pulso,
que pode ser obtida quando a PAI é utilizada. A análise da variação
da pressão de pulso ao longo do ciclo ventilatório (em pacientes
sob ventilação mecânica controlada) permite prever se o paciente
é responsivo ou não à administração de fluidos. Indivíduos que
apresentam elevação da variação da pressão de pulso apresentam
baixas pressões de enchimento do coração e podem ser
considerados hipovolêmicos.
O eletrocardiograma intraoperatório exibe, de forma
contínua, tanto o traçado elétrico do ritmo cardíaco quanto a
m
frequência cardíaca. A presença de arritmias e os sinais elétricos
da isquemia miocárdica podem ser precocemente detectados
co
Figura 7.1 – Representação gráfica da pressão de pulso.
por avaliação desse monitor. As derivações mais frequentemente
utilizadas são a D2, para avaliação do ritmo e frequência, e a V5, para detecção de alterações isquêmicas.
O capnógrafo é um instrumento que mede, de forma contínua, o CO2 expirado, apresentando esse parâmetro tanto em forma de
s.
gráfico quanto com valores numéricos. Ele permite a detecção precoce de problemas ventilatórios como: falha de intubação, desconexão do
circuito ventilatório e broncoespasmo (figura 7.2).
Além de avaliar a ventilação, o capnógrafo também é capaz de traduzir alterações hemodinâmicas, pois, quando ocorre diminuição
da perfusão pulmonar, menos CO2 será expirado, sendo observada uma queda na curva de capnografia. Devido a essa propriedade, o uso do
♥
eo
capnógrafo é recomendado durante o tratamento da parada cardiopulmonar, pois é capaz de informar sobre a eficácia da massagem cardíaca
o
(valor de CO2 expirado acima de 10 mmHg corresponde à massagem eficaz) e sobre o retorno da circulação espontânea (súbita elevação da
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curva de capnografia e do valor do CO2 expirado).

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Atenção, Estrategista! Aprenda os padrões da curva de capnografia apresentados a seguir, pois

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foram tema de questões em provas recentes!

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Figura 7.2 – Diferentes padrões de curva de capnografia.

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O eletroencefalograma (EEG) é um exame que registra que são então processados e correlacionados com diferentes níveis
diferenças de potencial elétrico cerebral a partir de múltiplos de consciência. Entre esses monitores de EEG processado, um
sensores posicionados na calota craniana. As drogas anestésicas dos mais utilizados é o BIS, que infere o nível de consciência do
causam depressão dose dependente da função cerebral, efeito paciente a partir de um valor numérico chamado índice bispectral.
esse que pode ser avaliado por mudanças nos padrões de onda do O algoritmo do BIS processa o sinal do EEG e apresenta um
EEG, possibilitando melhor controle da anestesia. valor de índice que varia entre 0 e 100. O valor superior corresponde
Diferentes monitores foram desenvolvidos para avaliação ao paciente completamente acordado e zero corresponde a
do nível de consciência de pacientes sob anestesia geral. A base um profundo estado de inconsciência ou coma, com o traçado
para o desenvolvimento desses monitores são os dados do EEG, eletroencefalográfico planificado, isoelétrico.

MED
Outro parâmetro importante que o monitor de BIS apresenta é a taxa de supressão, que corresponde à percentagem de tempo, nos
últimos 60 segundos, em que a atividade do EEG foi suprimida. A elevação da taxa de supressão deve fazer com que o anestesista avalie se
a anestesia está excessivamente profunda ou se existe alguma outra condição que produz diminuição da taxa metabólica cerebral, como a
queda do débito cardíaco, por exemplo.
Para a maioria das drogas anestésicas, a faixa entre 40 e 60 do valor do BIS é usada como alvo para manutenção do estado de
anestesia geral. O uso do BIS é especialmente recomendado nos casos de pacientes que apresentam alto risco de consciência intraoperatória
e para aqueles que estão recebendo a anestesia venosa total.
CAI NA PROVA
m
(SELEÇÃO UNIFICADA PARA RESIDÊNCIA MÉDICA DO ESTADO DO CEARÁ - SURCE - 2021) Uma paciente foi submetida a uma gastrectomia
parcial sob anestesia geral e relata aos familiares e médico que "lembra" de eventos ocorridos no transoperatório. A consciência operatória
co
poderia ser minimizada através de qual das seguintes ações?
A) Manutenção venosa com morfina.
B) Manutenção do BIS em torno de 50-60.

s.
C) Reaplicação de pancurônio ao final da cirurgia.
D) Manutenção da PAM em torno de 60-70 mmHg.
♥
eo
COMENTÁRIO
o
ub
ro
Estrategista, vamos praticar um pouco os conhecimentos sobre a monitorização intraoperatória, mais especificamente sobre a
monitorização da profundidade anestésica.
id
é
o
nã
Incorreta a alternativa A. A morfina não é normalmente utilizada como droga para manutenção do estado anestésico, sendo principalmente
utilizada para controle da dor pós-operatória. Dito isso, os opioides apresentam um efeito sinérgico com agentes hipnóticos, diminuindo
a
dv
a quantidade desses agentes para induzir a inconsciência.

pi
Có
Por tratar-se de um monitor da profundidade anestésica, a utilização do monitor de BIS (mantendo o valor
do índice abaixo de 60), provavelmente, teria contribuído para que a paciente não apresentasse lembranças
me
do intraoperatório.
Incorreta a alternativa C. O pancurônio é um bloqueador neuromuscular adespolarizante de longa duração. Seu uso ao final da cirurgia
poderia prejudicar a recuperação da paciente, aumentando o risco de bloqueio neuromuscular residual e causando dificuldade de
extubação. O uso de bloqueadores neuromusculares não apresenta efeito sobre o nível de consciência.
Incorreta alternativa D - A elevação do nível de consciência (despertar) no intraoperatório geralmente está associada a elevações da
frequência cardíaca e da pressão arterial. Essas alterações hemodinâmicas, entretanto, são muito inespecíficas para predizer consciência
intraoperatória e não devem pautar uma estratégia que busca minimizar o risco dessa complicação.

MED
CAPÍTULO
8.0 DOR AGUDA PÓS-OPERATÓRIA

A dor intensa é uma ocorrência frequente no pós-operatório e,
além de causar sofrimento para o paciente, também está associada
à piora da recuperação, aumento do risco de complicações pós-
operatórias e, consequentemente, piores resultados cirúrgicos.
A dor relacionada a procedimentos abdominais e torácicos
compromete a mecânica respiratória, em função de diminuição
da função diafragmática e aumento do tônus dos músculos
abdominais. O resultado é diminuição do volume corrente,
m
da capacidade residual funcional e complacência pulmonar.
A capacidade do paciente respirar profundamente e tossir fica
co
comprometida, aumentando o risco de hipoxemia, hipercapnia,
acúmulo de secreções, atelectasia e pneumonia. Fonte: Shutterstock.
Adicionalmente, o paciente com dor tem dificuldade de caminhar, ficando mais restrito ao leito. Esse atraso na deambulação está
s.
associado a aumento do risco de trombose venosa profunda e tromboembolismo pulmonar.
Em relação ao aparelho cardiovascular, a dor resulta em ativação do sistema nervoso simpático, produzindo taquicardia, hipertensão,
aumento do volume sistólico e aumento do consumo de oxigênio pelo miocárdio. Esses efeitos colocam os pacientes com doença coronariana
♥
sob risco de isquemia e infarto, além de aumentarem o risco de arritmias.

eo
o
O metabolismo sofre mudanças devido ao efeito de mediadores de estresse (catecolaminas, cortisol, glucagon) liberados em função da
ub
dor. O resultado é aumento do catabolismo proteico, hiperglicemia e retenção de água e sódio.

ro
Em relação ao trato gastrointestinal, a dor diminui a motilidade e aumenta o risco de íleo paralítico, náuseas e vômitos. Também pode
id
é
ocorrer diminuição da motilidade da bexiga e uretra, resultando em retenção urinária.

o
Adicionalmente, a dor aguda mal controlada também causa modificações na sinalização sensorial, diminuindo o limiar para percepção
nã
dolorosa e predispondo ao aparecimento de síndromes dolorosas crônicas.

a
dv
pi
Có
Parceiro(a), como você pode perceber, a dor pode causar uma série de complicações no pós-operatório. Como esse é
um assunto frequentemente cobrado nas provas, recomendo que você dê um carinho especial a ele! Para ajudá-lo(a),
preparei a tabela a seguir, revisando as complicações associadas à dor aguda pós-operatória.
me

MED
Efeito da dor Complicação associada
Taquicardia, hipertensão,
Sistema cardiovascular Arritmias, isquemia e infarto
aumento do consumo de O2
Diminuição da ventilação e da Atelectasia, pneumonia

Sistema respiratório complacência pulmonar Trombose venosa profunda e
Atraso na deambulação tromboembolismo pulmonar
Liberação de mediadores de Hiperglicemia, catabolismo

Metabolismo
estresse proteico
m
Íleo paralítico, náuseas e
Sistema digestivo Hipomotilidade
vômitos
co
Sistema urinário Hipomotilidade Retenção urinária
Tabela 8.1 – Complicações sistêmicas da dor aguda.

s.
8. 1 FISIOPATOLOGIA DA DOR
Dependendo de seu mecanismo, a dor aguda pode ser A transmissão é caracterizada pela condução do potencial
♥
eo
classificada como neuropática ou nociceptiva. A dor neuropática de ação até o córtex cerebral, a partir da ativação sequencial de
o
ocorre em razão de uma lesão ou inflamação do sistema nervoso, neurônios em diferentes níveis. As fibras associadas à transmissão do
ub
podendo surgir no pós-operatório de procedimentos em que estímulo doloroso são as do tipo A-delta (dor aguda bem localizada;
ro
ocorreu manipulação de estruturas neuronais. No entanto, a dor trato espinotalâmico lateral) e do tipo C (dor profunda e difusa;
id
é
nociceptiva é o tipo mais frequentemente observado no período trato espinorreticular). Essas fibras fazem conexão com neurônios
o
pós-operatório. Esse tipo de dor está associado à ativação de da coluna posterior da medula que transmitem o sinal para núcleos
nã
nociceptores por estímulos mecânicos, químicos ou térmicos, superiores do SNC. A transmissão pode ser bloqueada pela ação
a
como os que ocorrem em função do trauma tecidual cirúrgico e a de anestésicos locais em nervos periféricos ou no neuroeixo. Os
dv
pi
inflamação associada. opioides também atuam nessa etapa, diminuindo a transmissão

Có
O processamento da dor nociceptiva compreende quatro dos sinais nociceptivos.

etapas: transdução, transmissão, modulação e percepção. O A modulação corresponde ao processamento do estímulo
me
entendimento dessas etapas auxilia no planejamento da terapia, ao longo das vias aferentes da dor, podendo levar à inibição
uma vez que as drogas analgésicas apresentam ação em diferentes ou elevação do sinal. Um conjunto de fibras descendentes atua
etapas da via de sinalização e processamento da dor. de forma importante no processo fisiológico de modulação da
A transdução ocorre nos receptores especializados da dor (sistema modulador descendente). Diversas substâncias
sensação dolorosa (nociceptores) e são gerados potenciais de moduladoras já foram descritas atuando nessa etapa, como a
ação em decorrência de estímulos nocivos de diferentes naturezas endorfina e a noradrenalina. A cetamina, os agonistas alfa-2-
(químicos, térmicos, mecânicos). A ação de anestésicos locais, adrenérgicos e os opioides atuam no sistema de modulação da
opioides e anti-inflamatórios interfere na etapa de transdução dor, diminuindo a intensidade dos sinais nociceptivos.
(figura 8.1).

MED
Na etapa de percepção, o indivíduo toma consciência do estímulo nociceptivo por ativação de diferentes regiões no cérebro. A
discriminação espacial da dor ocorre no córtex somatossensorial. A percepção da dor é influenciada pelo estado emocional, expectativas e
experiências prévias do indivíduo, com atuação importante do sistema límbico. A estimulação do tálamo desencadeará os efeitos autonômicos
da sinalização nociceptiva, como taquicardia e elevação da pressão arterial. Os analgésicos (paracetamol e dipirona), os opioides e os
agonistas alfa-2-adrenérgicos agem nessa etapa, diminuindo a percepção dolorosa.
m
co
s.
♥
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o
ub
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id
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o
nã
a
dv
pi
Figura 8.1 – Processamento da dor e analgésicos que atuam em cada etapa desse processo. Fonte: adaptado de Shutterstock.
Có
8. 2 AVALIAÇÃO E TRATAMENTO
me
O controle analgésico adequado oferece conforto para o paciente, inibe a resposta ao estresse, melhora o padrão respiratório e a
movimentação do paciente. Em função disso, o paciente consegue andar precocemente, realiza fisioterapia de forma eficaz e alimenta-se
mais rapidamente, o que contribui para que receba alta mais precocemente.
O manejo da dor inicia-se antes da cirurgia, com a coleta de dados do paciente e estabelecimento de um plano analgésico traçado pelo
cirurgião e o anestesiologista. A presença de dor e o uso de analgésicos antes da cirurgia são informações cruciais para auxiliar nessa etapa.
O planejamento da analgesia deve incluir o uso de diferentes agentes farmacológicos e técnicas analgésicas (como bloqueio de nervos
periféricos), buscando o sinergismo entre esses diferentes componentes. Essa abordagem recebe a denominação de analgesia multimodal,
que é amplamente recomendada nos dias de hoje.

MED
Outra estratégia que vem recebendo destaque é a analgesia A avaliação da dor é normalmente feita utilizando escalas
preemptiva. Ela é caracterizada pela administração de analgésicos padronizadas, sendo as escalas visual analógica e verbal numérica
ou pela realização de bloqueios anestésicos antes da ocorrência as mais difundidas atualmente. Essas ferramentas consideram
de estímulos dolorosos. Vários estudos já demonstraram que essa a intensidade referida pelo paciente, que dá uma nota em uma
abordagem diminui a intensidade da dor pós-operatória, facilitando escala de 0 a 10, sendo 0 a ausência de dor e 10 a pior dor que ele
seu controle. pode imaginar (figura 8.2).
m
co
Sem dor Leve Moderada Intensa Crítica
Figura 8.2 – Escala visual analógica combinada com escalas qualitativa (leve, moderada, intensa e crítica) e de faces. Fonte: Shutterstock.
s.
Pela abordagem de analgesia multimodal, o tratamento da Dores intensas são tratadas primariamente com opioides fortes
dor é feito de forma escalonada, de acordo com a intensidade combinados aos analgésicos e AINES.
da dor referida pelo paciente, por uma combinação de terapias Os quadros de dor intensa refratária ou recorrente podem
♥
eo
analgésicas. Os objetivos são promover controle adequado da dor ser abordados pela realização de procedimentos intervencionistas
o
e, ao mesmo tempo, diminuir o uso de opioides. para interromper o estímulo doloroso. Para esse objetivo, podem
ub
As dores de leve intensidade são tratadas com uma ser indicados desde bloqueios de nervos periféricos até bloqueios
ro
combinação de analgésicos e anti-inflamatórios não esteroidais de neuroeixo, que geralmente apresentam grande eficácia no
id
é
(AINES). No caso de dores de moderada intensidade, são controle da dor.

o
incluídos opioides fracos à terapêutica com analgésicos e AINES.

nã
a
dv
pi
Dor refratária - Procedimentos

Có
intervencionistas + Analgésicos + AINES
Dor intensa - Opioides fortes + Analgésicos +

me
AINES
Dor moderada - Opioides fracos + Analgésicos + AINES
Dor leve - Analgésicos + AINES
Drogas adjuvantes
Figura 8.3 – Terapia multimodal da dor aguda pós-operatória.

MED
Outra abordagem possível para os casos complexos é a utilização da analgesia controlada pelo paciente (patient controlled analgesia
– PCA), que envolve o uso de bombas específicas que permitem uma programação em que o paciente consegue administrar doses de
analgésicos quando sente a necessidade, fazendo isso de forma segura.
A abordagem multimodal também recomenda a inclusão de drogas com ação adjuvante no plano analgésico e um número de
medicamentos já foram empregados para esse fim, como: corticoesteroides; antidepressivos; anticonvulsivantes; magnésio; agonistas do
receptor α-2 adrenérgico e cetamina.
ANALGÉSICOS
Entre os analgésicos, são utilizados a dipirona e o paracetamol, sendo que ambos também possuem ação antitérmica. Essas drogas
potencializam a analgesia de AINES e diminuem a necessidade de opioides. O uso de paracetamol está associado à disfunção hepática.
ANTI-INFLAMATÓRIOS NÃO ESTEROIDES
m
Reduzem a síntese de prostaglandinas, diminuindo a inflamação e promovendo analgesia. Podemos citar como exemplos o diclofenaco,
o ibuprofeno e o tenoxicam. Os AINES diminuem a utilização de opioides, reduzindo também a incidência de náuseas e vômitos no pós-
co
operatório. Os efeitos colaterais mais importantes são gastrointestinais, renais e hematológicos, que precisam ser considerados antes
de sua prescrição. Ocorre aumento do risco de sangramento no pós-operatório (especialmente gastrointestinal) por inibição da agregação
plaquetária. Os efeitos renais incluem vasoconstrição renal e diminuição da taxa de filtração glomerular, que podem evoluir para lesão renal
s.
aguda. Pacientes idosos, nefropatas e hipovolêmicos apresentam um risco particularmente alto de complicações renais quando tomam AINES
e seu uso, nessas situações, deve ser cauteloso.
OPIOIDES FRACOS
♥
Nessa categoria estão incluídos a codeína e o tramadol. São drogas menos potentes e, por esse motivo, também são menos associadas
eo
o
às complicações mais graves dos opioides, como a depressão respiratória. A codeína apresenta potência de aproximadamente 10% da
ub
morfina. Já o tramadol, além de agir no receptor opioide µ, também possui ação analgésica via receptores de serotonina e noradrenalina. O
ro
uso de tramadol está associado a náuseas e vômitos, além de poder predispor a convulsões.
id
é
OPIOIDES FORTES
o
Correspondem ao principal tratamento de dores intensas no pós-operatório, apesar de todos os efeitos adversos relacionados a seu
nã
uso (descritos na seção sobre opioides venosos). Os agentes mais utilizados para o controle da dor aguda pós-operatória são, normalmente,
a
dv
o fentanil e a morfina. Adicionalmente, também podem ser utilizadas a metadona e a meperidina. A metadona possui potência analgésica
pi
equivalente à morfina, apresentando longa meia-vida (15 a 50 horas) e excreção que independe da função renal. O uso de meperidina é
Có
indicado especialmente em casos de dor associada à hipotermia e tremores, porém está associada a um risco aumentado de delirium e
convulsões.
me
Estrategista, como você bem sabe, o tratamento da dor é um tema importante para ser estudado e não se aplica somente
à anestesiologia, mas a diversas áreas da medicina. Garanto que o que você aprendeu aqui vai ajudá-lo(a) em questões
de outros assuntos também!

MED
CAI NA PROVA
(UNIVERSIDADE FEDERAL DE SERGIPE - UFS - 2020) Com relação à dor pós-operatória, podemos afirmar:
A) Com relação ao sistema respiratório, a dor pode ocasionar redução da capacidade vital, do volume corrente, do volume residual e da
capacidade residual funcional. Isso resulta em redução da complacência pulmonar, inabilidade em respirar profundamente ou tossir.
B) A presença de dor no pós-operatório leva a desconforto do paciente, mas não altera a taxa de outras complicações.
C) O estímulo da dor, originado na lesão tecidual no trauma, é conduzido através de fibras mielinizadas para o corno anterior da medula ou
para núcleos mistos dos nervos cranianos.
D) O controle da dor deve ser feito rigorosamente, sendo necessária nas grandes cirurgias a administração de opioides durante toda a
m
internação do paciente.
co
COMENTÁRIO
Essa questão aborda diversos aspectos da fisiologia e tratamento da dor que vimos anteriormente.
s.
As dores relacionadas às cirurgias abdominais e torácicas causam piora da função diafragmática e resultam
em contração da musculatura abdominal. O resultado é piora da mecânica ventilatória e diminuição da
complacência pulmonar. Essas alterações aumentam o risco de complicações respiratórias pós-operatórias, como atelectasia e pneumonia.
♥
eo
o
Incorreta a alternativa B. Além do sofrimento que causa, a dor está associada a múltiplas disfunções orgânicas que aumentam o risco de
ub
diversas complicações. Para lembrar-se dessas complicações, revise a tabela 8.1.

ro
Incorreta a alternativa C. O estímulo gerado nos nociceptores é transmitido para o sistema nervoso central por fibras mielinizadas (tipo
id
é
A-delta) e amielínicas (tipo C) que se conectam com neurônios no corno POSTERIOR da medula. A figura 8.1 mostra bem essas conexões.
o
Dê uma olhada lá!

nã
Incorreta a alternativa D. O controle da dor deve ser rigoroso, entretanto isso não significa que opioides devem sempre ser usados. Na
a
terapia da dor, múltiplas abordagens são indicadas (analgesia multimodal) com objetivo de diminuir a prescrição de opioides, que devem
dv
pi
ficar reservados para casos de dores moderadas e intensas.

Có
me

MED
CAPÍTULO
9.0 RECUPERAÇÃO PÓS-ANESTÉSICA

A recuperação pós-anestésica corresponde à fase final da
anestesia, que dura desde o momento em que as drogas anestésicas
são interrompidas até quando não existem mais efeitos residuais
desses agentes. Logo após a saída da sala em que o procedimento
foi realizado, o paciente é normalmente encaminhado para a
sala de recuperação pós-anestésica (SRPA), onde permanece sob
monitorização e recebe tratamentos para condições que podem
surgir em decorrência do procedimento ou da anestesia que foram
m
realizados.
Durante a permanência na SRPA, os sinais vitais, a presença de
co
sangramento, dor, náuseas e vômitos são continuamente avaliados,
sendo anotados a cada 15 minutos pela equipe responsável. Fonte: Shutterstock.
Usualmente, no momento em que o paciente recebe alta da SRPA, a recuperação anestésica ainda não está completa, mas ele encontra-se
s.
estável o bastante para terminar o processo de recuperação em um ambiente que não requer atenção constante, como o quarto do hospital
ou mesmo seu domicílio.
Na maioria dos casos, a recuperação anestésica transcorre de forma tranquila, entretanto importantes complicações podem ocorrer,
podendo, inclusive, levar o paciente ao óbito. A condição clínica prévia, o porte e o tipo de cirurgia, a técnica e a duração da anestesia são
♥
eo
todos fatores que podem influenciar a incidência e a gravidade das complicações no período pós-operatório imediato. As complicações
o
ub
mais graves geralmente são relacionadas aos sistemas respiratório (depressão respiratória) ou cardiovascular (choque), porém, felizmente,
ro
são de rara ocorrência. Duas complicações frequentemente observadas na SRPA são hipotermia e náuseas e vômitos pós-operatórios.
id
é
9 .1 HIPOTERMIA
o
nã
a
A hipotermia é uma complicação frequentemente observada no pós-operatório e está associada a aumento de complicações e piora
dv
pi
da experiência do paciente. A hipotermia é definida por uma temperatura central – a temperatura dos órgãos internos – abaixo de 36 °C.
Có
A incidência é aumentada nos extremos de idade, em procedimentos abdominais com grande exposição de vísceras e em procedimentos
de longa duração.
me
A hipotermia diminui a taxa metabólica celular e pode oferecer proteção em situações de isquemia cerebral ou cardíaca. Entretanto, a
queda da temperatura corporal causa disfunção de diversos sistemas orgânicos, sendo bastante deletéria para o paciente cirúrgico (tabela
9.1). A eficácia da cascata de coagulação é dependente da temperatura e a hipotermia causa coagulopatia e aumento da perda de sangue
durante a cirurgia.

MED
Sistemas afetados Hipotermia leve Hipotermia intensa
Taquicardia e hipertensão Bradicardia, queda do débito

Cardiovascular
(tremores) cardíaco, arritmias
Respiratório Taquipneia (tremores) Depressão ventilatória
Aumento do efeito sedativo de

Nervoso Queda do nível de consciência
drogas anestésicas
Coagulação intravascular
Aumento do sangramento
disseminada
Outros Risco aumentado de infecção
m
Acidose metabólica
Hiperglicemia
Oligúria
co
Tabela 9.1 – Complicações da hipotermia perioperatória.
No pós-operatório, os tremores associados à hipotermia na região do hipotálamo, com importante participação do sistema
podem aumentar em até cinco vezes o consumo de oxigênio, nervoso autonômico (controlando sudorese e vasoconstrição) e
s.
aumentando o risco de complicações cardiovasculares e infarto do normalmente mantém a temperatura corporal dentro de uma
miocárdio. Adicionalmente, diversas pesquisas já demonstraram faixa estreita, próxima de 37 °C. A anestesia geral e a anestesia do
a associação entre hipotermia e aumento do risco de infecção neuroeixo causam importante desregulação dos mecanismos de
♥
eo
do sítio cirúrgico. Os mecanismos responsáveis pelo aumento do termorregulação, aumentando o risco de hipotermia associada à
o
risco de infecção pela hipotermia são: diminuição da perfusão do cirurgia.

ub
tecido traumatizado pela cirurgia (diminuindo assim a migração de Ao invés de tratada, o melhor é que a hipotermia
ro
células imunológicas); redução da motilidade de células de defesa perioperatória seja prevenida, idealmente pela utilização de
id
é
e prejuízo da cicatrização, aumentando o risco de deiscência e mantas de aquecimento ativo, que utilizam ar ou água aquecidos.
o
contaminação da ferida. Outros métodos para evitar a perda de calor, porém com menor
nã
A transferência de calor durante uma cirurgia ocorre eficácia, são o aquecimento de fluidos intravenosos, o aumento da
a
por meio dos mecanismos de radiação, condução, convecção temperatura ambiente da sala de operação e a cobertura do corpo
dv
pi
e evaporação, sendo a principal causa de perda de calor a do paciente. Os tremores pós-operatórios podem ser tratados com
Có
radiação. O sistema fisiológico de termorregulação é controlado a administração endovenosa de meperidina.

me
9. 2 NÁUSEAS E VÔMITOS
As náuseas e vômitos são complicações frequentes no pós-operatório. Além de serem sintomas desagradáveis para os pacientes,
também podem resultar em outras complicações, como deiscência de suturas, broncoaspiração e elevação da pressão intracraniana.
O reflexo do vômito pode ser induzido por diversos fatores fisiológicos e patológicos, assim como por drogas ou toxinas. Os principais
componentes do SNC responsáveis pelo vômito são o centro do vômito e a zona quimiorreceptora de gatilho, ambos localizados no tronco
cerebral. Essas estruturas integram diferentes sinais aferentes a partir de quimiorreceptores, receptores de pressão (trato gastrintestinal e
SNC), nociceptores, sistema vestibular, núcleos cerebelares e córtex cerebral (percepções de dor, medo e ansiedade).

MED
Os neurotransmissores implicados no sistema de controle

do vômito incluem a acetilcolina, a dopamina, a serotonina e a
histamina. Dessa forma, a terapia antiemética é frequentemente
baseada no uso de antagonistas de um ou mais desses
neurotransmissores.
Os fatores de risco para náuseas e vômitos pós-operatórios
(NVPO) podem estar relacionados ao paciente, à cirurgia e à
anestesia (tabela 9.2).
Atualmente, é recomendado que os pacientes que
apresentam risco elevado para NVPO recebam terapia profilática no
intraoperatório com, pelo menos, dois tipos de agentes. As drogas
m
mais frequentemente utilizadas para esse fim são a dexametasona Fonte: Shutterstock.
e um antagonista serotoninérgico (p. ex.: ondansetrona). Outros fármacos que também podem ser utilizados para a profilaxia e o tratamento
co
de NVPO são: metoclopramida; droperidol; anti-histamínicos; benzodiazepínicos e propofol.
Paciente Cirurgia Anestesia

s.
Sexo feminino
Adultos jovens Opioides
Cirurgia abdominal laparoscópica
♥
eo
Ansiedade Anestésicos halogenados

Neurocirurgia
o
ub
Obesidade Etomidato
Cirurgia do ouvido interno
ro
Gravidez Cetamina
Correção de estrabismo
id
Não ser fumante Neostigmina

é
Procedimento longo
Doenças gastrintestinais
o
Óxido nitroso
nã
Cirurgias de nariz e laringe

Doenças metabólicas Dor
a
dv
Histórico de cinetose
pi
Có
Tabela 9.2 – Fatores de risco para náuseas e vômitos pós-operatórios.
O tratamento dos pacientes que estão apresentando NVPO compreende a remoção da condição desencadeante (sempre que possível)
me
e a administração de fármacos com ação antiemética, dando preferência aos agentes cujo mecanismo de ação seja diferente daquele das
drogas já administradas para a profilaxia no intraoperatório.

MED
CAI NA PROVA
(FUNDAÇÃO HOSPITAL ESTADUAL DO ACRE - FUNDHACRE - 2020) Aumenta a incidência de náuseas e vômitos em anestesias para cirurgia
ambulatorial de adultos:
A) Ingestão de água até 2 horas antes da indução de anestesia
B) Tabagismo
C) Propofol
D) Sexo feminino entre o 1º e o 7º dia do ciclo menstrual
m
COMENTÁRIO
co
Incorreta alternativa A - A água, se ingerida até 2 horas antes da indução anestésica, normalmente não estará mais presente no estômago.
Dessa forma, por não estar associada à distensão gástrica, o risco de vômito não está aumentado.
Incorreta alternativa B - O tabagismo apresenta um efeito protetor em relação à incidência de vômitos pós-operatórios.
s.
Incorreta alternativa C - O propofol apresenta efeito antiemético, podendo ser usado tanto na prevenção de vômitos pós-operatórios,
por sua utilização na manutenção da anestesia venosa, quanto no tratamento dos pacientes que estão apresentando náuseas, pela
administração de pequenas doses.
♥
eo
As mulheres jovens são o grupo etário sob maior risco do desenvolvimento de náuseas e vômitos pós-
Correta alternativa D -
o
operatórios. Durante essa fase do ciclo menstrual, ocorre maior liberação de prostaglandinas, o que
ub
predispõe ao aparecimento de vômitos, aumentando o risco dessa complicação no pós-operatório.

ro
id
é
o
nã
a
dv
pi
Có
me

MED
CAPÍTULO
10.0 PONTOS CHAVE
Estrategista, se você estiver sem tempo e quer revisar apenas o mais essencial, selecionei alguns pontos-chave para você.
Procure resolver algumas questões da lista que selecionei para complementar o estudo.
Classificação Definição Comentários e exemplos

Paciente sem doenças sistêmicas, não
ASA I Indivíduo saudável
tabagista e mínimo consumo de álcool
m
Doença compensada que não causa limitação
ASA II Presença de doença sistêmica leve funcional (p. ex.: hipertensão compensada, gestação
co
normal, obesidade IMC > 30 e < 40 kg/m2)
Limitação funcional presente (p. ex.: insuficiência renal
ASA III Presença de doença sistêmica grave
em diálise, obesidade mórbida com IMC > 40 kg/m2)
Presença de doença sistêmica grave que Geralmente, o paciente já está hospitalizado pela
s.
ASA IV apresenta uma ameaça constante à vida do doença (p. ex.: angina instável, insuficiência cardíaca
paciente descompensada)
Paciente moribundo, sem expectativa de vida Paciente em estado crítico (p. ex.: politraumatizado
ASA V
♥
caso a cirurgia não seja realizada apresentando choque hemorrágico)

eo
o
ASA VI Indivíduo com morte encefálica Cirurgia para retirada de órgãos

ub
Letra E é acrescentada após o numeral da classificação

ro
E Cirurgia em caráter de emergência

(p. ex.: ASA IV E)
id
é
Tabela 10.1 – Classificação da ASA.

o
nã
Quando menor o pKa, mais rápido

pKa
a
o bloqueio inicia
dv
pi
Có
Quanto mais ligado, maior é a

Ligação proteica
duração do bloqueio
me
Quanto mais ionizado, mais tempo

Ionização leva para instalação do bloqueio
Quanto mais lipossolúvel, maior

Lipossolubilidade
a potência
Propriedades de anestésicos locais.

MED
Agentes Vantagens Efeitos adversos Quando usar Quando evitar

Asmáticos
Broncodilatação Queda do débito
cardíaco Risco de náuseas e Instabilidade
Propofol Antiemético
vômitos elevado hemodinâmica
Diminuição da PIC Hipotensão
Neurocirurgia
Aumento do consumo TCE/neurocirurgia
Broncodilatação Asmáticos
de O2 no miocárdio Psiquiátricos
Cetamina Ativação simpática Instabilidade
Elevação da PIC Síndromes
Analgesia hemodinâmica
Alucinações coronarianas
m
Estabilidade Instabilidade
Etomidato Supressão de cortisol Insuficiência adrenal
hemodinâmica hemodinâmica
co
Analgesia Bradicardia (doses Frequentemente
Fentanil Supressão de reflexos altas) usado na indução em Bradicardia
autonômicos Rigidez torácica sequência rápida
Hipercalemia
s.
Rápido e profundo Elevação do K+ Agente de escolha na
Succinilcolina bloqueio Hipertermia maligna indução em sequência Queimados
neuromuscular (raro) rápida Acamados
♥
Presença de
eo
Adequado bloqueio Histórico de alergia a

Rocurônio Reação alérgica (raro) contraindicação para
o
neuromuscular rocurônio
ub
succinilcolina
ro
Tabela 10.2 – Drogas usadas na indução anestésica.

id
é
o
nã
Dor refratária - Procedimentos

a
intervencionistas + Analgésicos + AINES

dv
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Có
Dor intensa - Opioides fortes + Analgésicos +

AINES
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Dor moderada - Opioides fracos + Analgésicos + AINES
Dor leve - Analgésicos + AINES
Drogas adjuvantes
Figura 10.3 – Terapia multimodal da dor aguda pós-operatória.

MED
Preparei uma lista exclusiva de questões com os temas dessa aula!

Acesse nosso banco de questões e resolva uma lista elaborada por mim, pensada para a sua aprovação.
Lembrando que você pode estudar online ou imprimir as listas sempre que quiser.
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CAPÍTULO
12.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Bagatini, A. et al. Bases do Ensino da Anestesiologia. 1ª Ed. Rio de Janeiro: Sociedade Brasileira de Anestesiologia/SBA, 2016.
2. Azevedo, M.P.; Mattos, S.L.L.; Nunes, R.R. Anestesiologia, Dor e Medicina Paliativa: Um Enfoque para a Graduação. 1ª Ed. Rio de
Janeiro: Sociedade Brasileira de Anestesiologia/SBA, 2018.
3. Butterworth, J.F.; Mackey, D.C.; Wasnick, J.D. Morgan & Mikhail’s Clinical Anesthesiology. 5th Ed. McGraw-Hill Education, 2013.
4. Alexander, J.C.; Casserly, E. Perioperative uses of intravenous opioids: Specific agents. UpToDate. [online] Disponível em: < https://www.
uptodate.com/contents/perioperative-uses-of-intravenous-opioids-specific-agents > [Acessado 14 de abril de 2021].
5. Mariano, E. Management of acute perioperative pain. UpToDate. [online] Disponível em: < https://www.uptodate.com/contents/
management-of-acute-perioperative-pain > [Acessado 15 de abril de 2021].
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6. Urman, R.D.; Ehrenfeld, J.M. Pocket Anesthesia. 3rd Ed. Philadelphia: Wolters Kluwer, 2017.
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CAPÍTULO
13.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS

Estrategista
Neste momento, eu gostaria de parabenizá-lo(a) por concluir mais uma etapa da sua jornada rumo à aprovação.
Sei que foram muitas informações, mas agora é importante que você pratique o que aprendeu, para consolidar seu conhecimento.
Preparei uma lista de 50 questões para você treinar. Elas abrangem os principais assuntos de Anestesiologia cobrados nas provas.
Após ler o presente livro e treinar com as 50 questões, acredito que você estará bem preparado(a) para encarar os temas de anestesiologia
cobrados pelas bancas examinadoras.
Caso queira aprofundar ainda mais seus conhecimentos, você também pode entrar no banco de questões na plataforma do Estratégia
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MED e selecionar o subtema de Cirurgia - Princípios de Anestesiologia.
A produção de novos conteúdos é constante no Estratégia MED e você pode ficar informado das novidades por meio de nossas redes
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sociais, no Instagram e no YouTube.
Você poderá me encontrar nas sessões Live de resolução de questões, aulas sobre os assuntos de anestesiologia e no Instagram
(@prof.mauriciodaher).
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Precisando, é só chamar!
Conte comigo e um grande abraço!
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Apostila Anestesio

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Hoje, o cuidado inicia na avaliação pré-anestésica, cujo objetivo

é coletar informações para que um planejamento anestésico

personalizado seja formulado. Além disso, o anestesiologista

contribuindo enormemente para a recuperação dos pacientes.

Para nosso estudo, selecionei os principais temas da

anestesiologia, focando naqueles que mais são cobrados nas

provas de Residência. Meu objetivo é ajudá-lo a superar mais essa

entre muitas etapas que você já venceu ao longo da sua formação

médica. Sei que o presente desafio é grande e que boa parte da

e ver imediatamente o resultado das minhas ações eram aspectos

que me atraíam muito no trabalho. Foi assim que vi a luz do

laringoscópio e decidi que meu futuro estava na Anestesiologia.

Minha formação como anestesiologista começou no

Hospital Universitário de Brasília, onde pude aprender com

grandes médicos e médicas a ciência e a arte do cuidado durante

uma cirurgia, que, sem dúvida, é um dos momentos mais críticos

outra paixão durante meu tempo no HUB: o ensino médico.

Percebi como é gratificante poder dividir a experiência de cuidar

Anestésicos venosos Anestésicos locais

instituição. De lá para cá, foram muitos congressos, pesquisas,

/estrategiamed Estratégia MED

@estrategiamed t.me/estrategiamed @prof.mauriciodaher

1.0 AVALIAÇÃO PRÉ-ANESTÉSICA 6

1.1.1 EXAME DAS VIAS AÉREAS 8

1 .3 CLASSIFICAÇÃO DE RISCO E PLANEJAMENTO 12

2.0 AGENTES ANESTÉSICOS 21

2.1.1.1 HIPERTERMIA MALIGNA 27

2.1.2 AGENTES ESPECÍFICOS 29

2.2.1.1 MECANISMO DE EFEITO 32

2.2.1.2 OPIOIDES ESPECÍFICOS 34

2.2.2 ANESTÉSICOS VENOSOS NÃO OPIOIDES 35

2.2.2.1 CONSIDERAÇÕES ESPECÍFICAS 36

3.0 BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES 42

3 .1 BLOQUEADOR DESPOLARIZANTE (SUCCINILCOLINA) 43

3 .3 REVERSÃO DO BLOQUEIO ADESPOLARIZANTE 45

4.0 ANESTÉSICOS LOCAIS 47

Prof. Mauricio Daher | Curso Extensivo | Maio 2022 4

5.0 ANESTESIA DO NEUROEIXO 55

6.0 BLOQUEIO DE NERVOS PERIFÉRICOS 64

7.0 MONITORIZAÇÃO ANESTÉSICA 66

8.0 DOR AGUDA PÓS-OPERATÓRIA 70

9.0 RECUPERAÇÃO PÓS-ANESTÉSICA 76

10.0 PONTOS CHAVE 80

11.0 LISTA DE QUESTÕES 82

12.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 83

13.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS 84

Prof. Mauricio Daher | Curso Extensivo | Maio 2022 5

1.0 AVALIAÇÃO PRÉ-ANESTÉSICA

Idealmente, a APA é realizada dias antes da data planejada

antes de uma cirurgia.

Prof. Mauricio Daher | Curso Extensivo | Maio 2022 6

fitoterápicos, precisam ser documentados.

O histórico de cirurgias e anestesias prévias é abordado,

focando na ocorrência de complicações, como dificuldade de

intubação ou incidência de náuseas e vômitos no pós-operatório.

e drogas ilícitas deve ser obtida. Adicionalmente, é relevante a

Prof. Mauricio Daher | Curso Extensivo | Maio 2022 7

1.1.1 EXAME DAS VIAS AÉREAS

Mobilidade atlanto-occiptal Extensão da cabeça < 80°

Figura 1.1 - Classificação de Mallampati.

Prof. Mauricio Daher | Curso Extensivo | Maio 2022 8

No momento da laringoscopia, a visualização da anatomia das vias aéreas permitirá