Apostila

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P R O F . M A R I A T E R E Z A G U E R R A
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DIABETES MELLITUS:
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I N S U L I N OT E R A P I A E
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C I R U R G I A M E TA B Ó L I CA
ENDOCRINOLOGIA Prof. Maria Tereza Guerra|Diabetes mellitus- Insulinoterapia e Cirurgia Metabólica 2
APRESENTAÇÃO
PROF. MARIA
TEREZA GUERRA
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Estrategista,
Seja bem-vindo(a) ao curso de Endocrinologia e Metabo-
logia do Estratégia MED. Cientes das obrigações que um estu-
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dante de Medicina tem ao longo do curso, nossa metodologia foi
cuidadosamente pensada para trazer a você o resultado desejado
da maneira mais eficiente possível, ou seja, colocaremos à sua
disposição todas (e somente) as armas de que você precisa para
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vencer as batalhas que escolher. Todo conhecimento pode ser

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importante para a vida de um(a) médico(a), mas a prova não é a

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vida. É uma simulação criada pela mente do examinador.

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Como toda mente tem seus padrões, preferências e hábi-

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tos, estudamos as provas de cada instituição para orientá-lo(a) da

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maneira mais correta possível, por meio de um conteúdo teórico

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completo, mas escrito em linguagem direta e didática.

Basta dominar todo esse conteúdo para entrar na Residência
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Médica dos sonhos? Não. A prova não é uma livre-demonstração

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de conhecimento; é, acima de tudo, uma competição em que

suas chances de sucesso são diretamente proporcionais à qual-
idade de seu treino. Resolver questões de prova não lhe trará
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somente ganhos cognitivos, também proporcionará autoconhec-

imento e tranquilidade, duas coisas fundamentais para qualquer
Estratégia
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ENDOCRINOLOGIA Prof. Maria Tereza Guerra| Diabetes mellitus- Insulinoterapia e Cirurgia Metabólica 3
competidor(a). Nisso também nos diferenciamos, pois disponibi- A seguir, um resumo de meu histórico de aprovações em
lizamos um completo e atualizado banco de questões comenta- concursos:
das, alternativa por alternativa, porque reconhecer o errado tam- • Aprovações em provas de Residência Médica:
bém ensina o certo. ◊ SES-DF 2013 – Clínica Médica (Hospital Universitário
Entender o estilo de cada instituição é essencial para de Brasília – HUB-UNB).
calcular o que é previsível, mas também estamos atentos aos ◊ SES-PE 2013 – Clínica Médica (RHP).
assuntos que, eventualmente, podem ganhar notoriedade por ◊ SES-PE 2015 – Endocrinologia e Metabologia (IMIP).
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acontecimentos sociais, econômicos e epidemiológicos. Dis- • Aprovações em Concursos Públicos:
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ponibilizaremos questões inéditas, quando necessário, para que ◊ Ministério Público do Estado de Pernambuco 2018
você não seja surpreendido(a), e nossos simulados contemplarão – Analista Ministerial – Área Medicina (1ª colocada).
essas apostas. ◊ Prefeitura da cidade do Recife 2014 – Médico Clínico
Uma vez apresentado o curso, permita que eu me apre- Geral Plantonista (1ª colocada).
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sente. Realizei a Residência de Clínica Médica no Real Hospital ◊ Tribunal Regional do Trabalho da 6ª Região 2018 –
Português de Beneficência em Pernambuco – RHP, onde trabalho Analista Judiciário – Área Especializada – Medicina
até hoje como endocrinologista. Já a Residência Médica de En- (2ª colocada).
docrinologia e Metabologia fiz no Instituto de Medicina Integral ◊ Tribunal Regional Federal da 5ª Região 2017 – Analis-
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Professor Fernando Figueira – IMIP, hospital-escola da Faculdade ta Judiciário – Apoio Especializado – Medicina (3ª co-
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Pernambucana de Saúde – FPS, onde fui tutora de 2018 a 2020. locada).

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Para mim, é uma grande honra ter permanecido nos lo- ◊ Ministério Público da União 2013 – Analista do
cais em que obtive minha formação como especialista, por isso Ministério Público da União – Área de atividade: Me-
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aqui vai mais uma dica: a Residência Médica não é apenas um dicina – Especialidade: Clínica Médica.
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período de formação, é o momento em que você entrega seu ◊ EBSERH/UFPE 2014 – Médico – Clínica Médica.
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cartão de visitas a seus preceptores, colegas e demais funcionári- Feitas as devidas apresentações, desejo-lhe bons estudos. Se
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surgir alguma dúvida ao longo do caminho, estarei no fórum de

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os do hospital. Você passará alguns anos em uma carga horária de

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60 horas semanais, sendo avaliado(a) do ponto de vista técnico dúvidas para compartilharmos aprendizados e experiências sobre
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e cognitivo e também será bastante observado(a) no tocante ao a especialidade mais linda da Clínica Médica.
comprometimento, à ética e à cordialidade. Costumo dizer que é Cordialmente,
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uma “entrevista de emprego que dura de 2 a 5 anos”. Professora Maria Tereza Guerra.
/estrategiamed Estratégia Med
@estrategiamed t.me/estrategiamed
Estratégia
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ENDOCRINOLOGIA Diabetes mellitus - Insulinoterapia e Cirurgia Metabólica Estratégia
MED
SUMÁRIO
APRESENTAÇÃO DA AULA 5
1.0 INSULINOTERAPIA 6
1.1 FARMACOCINÉTICA DAS INSULINAS 6
1.2 INSULINOTERAPIA NO TRATAMENTO DO DIABETES MELLITUS TIPO 2 13
1.3 INSULINOTERAPIA NO TRATAMENTO DO DIABETES MELLITUS TIPO 1 26
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1.4 EFEITOS COLATERAIS DA TERAPIA INSULÍNICA 34
co
1.5 CONSERVAÇÃO, PREPARO E APLICAÇÃO DA INSULINA 36
2.0 CIRURGIA METABÓLICA 38

3.0 LISTA DE QUESTÕES 40
s.
4.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 41
5.0 LISTA DE IMAGENS E TABELAS 42
6.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS 43
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Prof. Maria Tereza Guerra | Curso Extensivo | 2023 4

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APRESENTAÇÃO DA AULA
Prezado(a) colega,
Nesta aula vamos abordar dois tópicos referentes ao cuidado do paciente diabético:
• Insulinoterapia;
• Indicações de cirurgia metabólica no manejo do diabetes mellitus tipo 2 (DM2).
Quanto ao peso dos temas abordados neste Livro Digital, encare este Livro Digital como uma base para um aprendizado mais
isoladamente, “Insulinoterapia” é o mais importante, pois amplo, que, sem sombra de dúvidas, garantir-lhe-á valiosos pontos
corresponde a 3,5% das questões de Endocrinologia e a 14,4% na prova.
das questões do nosso principal tema (DM). Por ora, dispomos de Como sempre gosto de reforçar, “decorar” deve ser a última
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apenas uma questão de Cirurgia metabólica no manejo do DM2. opção de um estudante e “entender” sempre será a melhor
Entretanto, ressalto que essa estatística não reflete estratégia. Tentaremos dar o máximo de sentido e ancoragem aos
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necessariamente a real importância do tema, pois os conceitos conceitos aqui abordados, entre teoria e questões.
gerais sobre a terapia insulínica serão muito úteis quando você Finalmente, vamos caminhar juntos por esses temas e
estudar as complicações agudas do DM (cetoacidose diabética, garantir as questões que vão coroar sua aprovação.
estado hiperglicêmico hiperosmolar e hipoglicemia). Portanto, Cordialmente,
s.
Professora Maria Tereza Guerra
PÉROLAS DA AULA
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Aqui, mostrarei quais são aqueles pontos da aula que você deve buscar como
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uma pedra preciosa e guardar como uma joia.

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Eu poderia utilizar pedras comercialmente mais valiosas para fazer essa analogia,
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mas nada se aplicaria tão bem quanto o processo de formação das pérolas.
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Quando um corpo estranho penetra na ostra, ocorre uma reação inflamatória

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de defesa que vai resultar na secreção de madrepérola (uma mistura de carbonato de

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cálcio, água e proteínas).

Ou seja, de uma invasão incômoda, a ostra produz algo precioso. Assim eu
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gostaria que você fizesse com todos os conceitos aqui abordados. Quando vir algo
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novo ou que “pareça difícil”, pense, repense e crie suas associações, pois o trabalho
mental sobre os conceitos é o que gera aprendizado de longo prazo.
Mas, atenção: apenas 2% das pérolas são esféricas. Muitas vezes elas se formam
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de maneira irregular, o que reduz muito seu valor comercial. Por isso, questione constantemente as bases e as camadas de qualquer conceito
para que seu aprendizado não se assente em alicerces disformes.
Enfim, mergulhe no tema de mente aberta e volte à superfície com as seguintes preciosidades:
• A farmacocinética das insulinas;

• Os princípios gerais do manejo da terapia insulínica;
• As indicações de insulinoterapia no paciente com DM2;
• As indicações de cirurgia metabólica no manejo do DM2.

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CAPÍTULO
1.0 INSULINOTERAPIA
A insulinoterapia deve imitar e corrigir as deficiências na prandial em doses suficientes para substituir a secreção pancreática
secreção pancreática de insulina. Portanto, quanto maior o grau em sua totalidade.
de disfunção pancreática, maior será a necessidade de insulina Os pacientes com DM2 possuem uma deficiência relativa
exógena. de insulina, ou seja, a insulina produzida é insuficiente para as
Os pacientes com diabetes mellitus tipo 1 (DM1) possuem demandas glicêmicas do paciente e/ou o hormônio encontra
uma deficiência absoluta de insulina, logo, invariavelmente, resistência periférica à sua ação. Nesse caso, a necessidade de
necessitarão de insulina em doses plenas, ou seja, insulinas basal e insulina exógena surgirá na medida em que a função das células
beta pancreáticas declinar ao longo do tempo.
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1.1 FARMACOCINÉTICA DAS INSULINAS
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Antes de expormos os princípios da prescrição de insulina no paciente diabético, é de fundamental importância que você compreenda
o comportamento farmacocinético das insulinas. Com esse conhecimento sedimentado, os passos subsequentes serão automaticamente
compreendidos.
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Sabemos que a secreção de insulina acontece de forma constante (secreção basal) e evolui com picos após as três refeições principais
(secreção prandial), como evidencia o gráfico abaixo:
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IMAGEM 01: Variação diária na secreção de insulina.

Adaptado de: Polonsky KS, Given BD, Van Cauter E. Twenty-four-hour profiles and pulsatile patterns of insulin secretion in normal and obese subjects. J Clin Invest
81:442–448, 1988.
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A secreção basal de insulina corresponde a 40% – 60% da Já os picos pós-prandiais de secreção de insulina destinam-
produção diária total do hormônio e tem como objetivo suprimir a se a cobrir a incursão glicêmica decorrente da ingestão alimentar,
produção hepática de glicose, a glicogenólise e a cetogênese (o que através da promoção da captação e armazenamento periféricos
mantém a euglicemia no estado de jejum e, em menor grau, nos de glicose. É justamente esse padrão de secreção bifásica que a
períodos pós-alimentares). insulinoterapia deve imitar.

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Glicemias controladas por cada classe de insulina:

Insulina Basal
• Glicemia de jejum;
• Glicemias pré-prandiais;
Insulina Prandial
• Glicemias pós-prandiais.
Logo, a primeira divisão que você deve ter em mente é a que divide as insulinas em basais (NPH – Neutral Protamine Hagedorn,
detemir, glargina e degludeca) e prandiais (regular, lispro, asparte, glulisina, faster-aspart e inalável tecnosfera):
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TABELA 01 - Insulinas Basais x Prandiais
Insulinas Basais
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NPH
Detemir
Glargina
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Degludeca
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Insulinas Prandiais
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Regular
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Lispro
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Asparte
Glulisina
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Faster aspart
Inalável tecnosfera
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No ano de 2019, tivemos duas novidades animadoras: a insulina inalável tecnosfera (Afrezza®) e a faster
aspart (FIASP®). Como são insulinas recentemente aprovadas, ainda não foram cobradas em provas de Residência
Médica. Portanto, vamos ressaltar os tópicos mais importantes em relação a cada uma, para que nenhuma banca
pegue você de surpresa.
A insulina inalável tecnosfera foi aprovada pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) como
insulina prandial para pacientes maiores de 18 anos. Pode ser aplicada no momento da alimentação ou até 20
minutos depois de iniciada a refeição. Está contraindicada nas seguintes situações:
• Tabagismo ativo;
• Neoplasia maligna de pulmão ativa;
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• Asma e doença pulmonar obstrutiva crônica (devido ao risco de broncoespasmo).
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FIASP® é o mnemônico de fast-acting insulin aspart, ou seja, trata-se de uma insulina asparte com início de
ação mais precoce. Para você ter uma ideia, a asparte começa a agir após 5 – 15 minutos da aplicação, enquanto a
faster aspart começa a agir entre zero e 10 minutos após a aplicação. Ou seja, podemos dizer que é uma insulina
prandial com início de ação imediato. No momento, está liberada para uso a partir de 1 ano de idade.
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Dentro da classificação “Basal x Prandial”, há uma subdivisão que leva em conta a duração do efeito terapêutico das insulinas:
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TABELA 02: Insulinas Basais TABELA 03: Insulinas prandiais

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Ação Intermediária NPH

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Insulina humana de ação rápida Regular

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Glargina U100
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Ação Longa
Detemir Lispro
Asparte
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Análogos de ação ultrarrápida Glulisina

Glargina U300
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Ação Ultralonga Faster aspart

Degludeca
Inalável tecnosfera
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Do ponto de vista molecular, as insulinas podem ser A insulina NPH é uma suspensão cristalizada de insulina humana,
classificadas em humanas (NPH e regular) ou análogos de insulina protamina e zinco. Já os análogos de insulina são produzidos através
(todas as demais). de técnicas de DNA recombinante, que conferem a eles um perfil
A insulina regular tem a mesma sequência de aminoácidos farmacocinético mais fisiológico quando comparados às insulinas
da insulina humana, com o acréscimo de zinco em sua molécula. humanas.

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Vamos relembrar o fato de que a molécula de insulina possui

duas cadeias: alfa e beta. A posição dos aminoácidos é padronizada
de acordo com a ordem que eles ocupam em cada cadeia. Por
exemplo, se um aminoácido ocupa a posição B3, significa que ele é
o terceiro aminoácido da cadeia beta.
Os nomes dos análogos de insulina podem soar estranhos,
mas essa nomenclatura carrega em si as alterações nas posições dos
aminoácidos da molécula de insulina, que resultam na produção de
cada análogo:
• Lispro (Lisina e Prolina nas posições B28 e B29,
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respectivamente).
• Asparte (Ácido aspártico substituído pela Prolina na
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posição B28).
• Glulisina (Ácido glutâmico e Lisina nas posições B29 e
B3, respectivamente).
• Glargina (Asparaginase substituída pela Glicina na
s.
IMAGEM 02: Molécula de insulina.
posição A21 e adição de duas Argininas nas posições
B31 e B32).
Para além das insulinas humanas e dos análogos de insulina isolados, podemos encontrar formulações bifásicas chamadas de “pré-
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misturas”, por congregarem, em um só produto, uma insulina basal e uma insulina prandial:
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• Humulin® 70/30 (70% NPH + 30% regular).

• Humalog® Mix 25 (25% lispro + 75% lispro protaminada).
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• Humalog® Mix 50 (50% lispro + 50% lispro protaminada).

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• NovoMix® 70/30 (30% asparte + 70% asparte protaminada).

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O acréscimo de protamina à molécula de um análogo ultrarrápido aumenta a duração do efeito da insulina, ou seja, transforma-se uma
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insulina prandial em uma insulina basal. A vantagem das insulinas em pré-mistura é a comodidade de o paciente poder aplicar a insulina
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basal e a insulina prandial em uma única injeção. O inconveniente é que o ajuste dessas insulinas é menos flexível, pois a proporção é fixa. Ou
seja, se aumentarmos a dose de insulina basal, a dose de insulina prandial também será aumentada e vice-versa. Essas formulações podem
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representar uma mais valia nos seguintes grupos:
• Pacientes com hábitos de vida regulares.

• Pacientes com menores flutuações de glicemia.
• Dificuldade cognitiva ou motora para realizar as aplicações de insulina.
Dentre as insulinas de ação prolongada, temos duas insulinas cujo efeito se estende para além de 24 horas: a glargina U300 e a
degludeca. Entretanto, ainda assim, tais insulinas devem ser aplicadas a cada 24 horas para que atinjam o estado de equilíbrio no plasma.

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No gráfico abaixo, ilustramos como cada insulina se comporta do ponto de vista farmacocinético e, na tabela em sequência, sumarizamos
esses dados de maneira objetiva, com os nomes comerciais de cada formulação.
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IMAGEM 03: Perfil farmacocinético das insulinas e análogos de insulina.

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TABELA 04: Perfil Farmacocinético das Insulinas e Análogos de Insulina

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INSULINA INÍCIO DE AÇÃO PICO DE AÇÃO DURAÇÃO DO EFEITO TERAPÊUTICO

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Ação Longa
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Glargina U100
2-4h Ausente 20 - 24 h
(Lantus®, Basaglar®)
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Detemir (Levemir®) 1-3h 6-8h 18 - 22 h
Ação Ultralonga
Glargina U300 (Toujeo®) 6h Ausente 36 h
Degludeca (Tresiba®) 4h Ausente 42 h

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Ação Intermediária
Insulina NPH 2-4h 4 - 10 h 10 – 18 h
Ação Rápida
Insulina regular 30 min - 1 h 2-3h 5-8h
Ação Ultrarrápida
Lispro (Humalog®)
m
Aspart (Novorapid®) 5 - 15 min 30 min - 2 h 3 - 5h
Glulisina (Apidra®)
Faster-aspart (FIASP®) 2,5 min co 1-3h

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5h
Insulina inalável tecnosfera

Imediato 10 - 20 min 1-2h
(Afrezza®)
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Pré-Misturas
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70% NPH + 30% regular 3 - 12 h

30 min - 1 h 10 - 16 h
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(Humulin® 70/30)
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(duplo)
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75% NPL + 25% lispro 1-4h

5 - 15 min 10 - 16 h
(Humalog® Mix 25) (duplo)
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Có
50% NPL + 50% lispro 1-4h

5 - 15 min 10 - 16 h
(Humalog® Mix 50) (duplo)
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70% NPA + 30% asparte 1-4h

5 - 15 min 10 - 16 h
(NovoMix® 70/30) (duplo)
NPL = Neutral Protamine Lispro;

NPA = Neutral Protamine Aspart.
Adaptado de:
Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD). Posicionamento oficial SBD nº 01/2020. Conduta terapêutica no diabetes tipo 1: algoritmo SBD 2020.
Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD). Posicionamento oficial SBD nº 02/2020. Tratamento da hiperglicemia no diabetes tipo 2.

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CAI NA PROVA
(SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE DE SÃO PAULO - SUS - SP - 2017) São tipos de Insulina com características (início de ação, pico e duração de
efeito) muito similares:
A) Lispro, asparte e glulisina.

B) Glargina, degludeca e asparte.
C) Glargina, detemir e glulisina.
D) Degludeca, detemir e asparte.
E) Lispro, degludeca e glulisina.
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COMENTÁRIO
co
Questão meramente conceitual, que pode ser respondida com o conhecimento básico da farmacocinética das insulinas. Vamos
relembrar?
Correta a alternativa A Aqui temos três insulinas análogas de ação ultrarrápida, portanto, é o nosso gabarito.
s.
Incorreta a alternativa B: Glargina e degludeca são insulinas basais de ação longa e ultralonga, respectivamente (como o examinador não
especificou que se tratava da glargina U300, partimos do pressuposto de que se referiu à glargina U100). A asparte é um análogo de ação
ultrarrápida.
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Incorreta a alternativa C: Glargina e detemir são insulinas basais de ação longa. A glulisina é um análogo de ação ultrarrápida.
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Incorreta a alternativa D: Degludeca e detemir são insulinas basais de ação ultralonga e longa respectivamente. A asparte é um análogo
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de ação ultrarrápida.
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Incorreta a alternativa E: A degludeca é uma insulina basal de ação ultralonga e as demais são análogos de insulina de ação ultrarrápida.
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nã
(FUNDAÇÃO BANCO DE OLHOS DE GOIÁS - FUBOG 2020) Estudos têm demonstrado menor frequência de hipoglicemia com esses análogos
em relação à Insulina NPH, o que seria explicado pela ausência (ou diminuição) de pico desses análogos. Apenas podemos indicar como
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ERRADA a alternativa:
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A) Os análogos de insulina de ação prolongada (glargina, glargina U300, detemir e degludeca) também foram obtidos por meio da técnica
de DNA recombinante.
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B) Obtém-se insulina glargina pela substituição de asparagina por glicina na posição 21 da cadeia A, enquanto se adicionam dois resíduos de
arginina à posição 30 da cadeia B.
C) A insulina glargina seja utilizada após os 2 anos de idade, em dose única (antes do café da manhã ou de dormir), em casos de hipoglicemias
frequentes, noturnas ou graves, variabilidade glicêmica extrema ou, ainda, escolha do paciente e/ou da família.
D) O horário de administração da insulina glargina promove diferenças clínicas significativas, não podendo ser individualizado.

MED
COMENTÁRIO
Correta a alternativa A: Os análogos de insulina são produzidos através de técnicas de DNA recombinante, o que lhes confere uma
farmacocinética mais fisiológica quando comparados às insulinas humanas (regular e NPH).
Correta a alternativa B: A insulina glargina resulta da substituição da asparaginase pela glicina na posição A21 e da adição de duas
argininas nas posições B31 e B32.
Correta a alternativa C e Incorreta a alternativa D: Na verdade, essas duas alternativas exploram os seguintes trechos da Diretriz de 2014
da Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD):
“O fabricante recomenda que se utilize a Insulina glargina após os 6 anos de idade, em dose única (antes do café da manhã ou de
dormir), em casos que apresentam hipoglicemia frequente, desejo de mudar ou vontade de diminuir o número de aplicações de NPH. O
horário da administração da Insulina glargina não tem se mostrado clinicamente significativo, podendo ser individualizado.”
m
“O análogo de Insulina de ação prolongada glargina é aprovado para uso em crianças com idade superior a 6 anos, enquanto o análogo
detemir já foi aprovado (2013) para uso em crianças a partir de dois anos. Existem vários estudos e relatos na literatura com o uso de
co
ambos os análogos em crianças menores, inclusive abaixo dos seis anos. No site do European Medicines Evaluation Agency (EMEA)
consta um parecer de abril de 2012 liberando o uso da glargina a partir de dois anos de idade.”
Vários estudos evidenciam que os análogos de insulina apresentam menor risco de indução de hipoglicemia que as insulinas regular e
s.
NPH. Ocorre que, infelizmente, os análogos de insulina são menos acessíveis do ponto de vista financeiro. Considerando essa limitação, a SBD
reforça que os perfis clínicos que mais se beneficiariam dessa vantagem seriam:
• Crianças menores, que muitas vezes não ingerem as quantidades de carboidratos programadas da dieta (a insulina ultrarrápida
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pode ser aplicada até 15 minutos após a refeição. Portanto, caso a criança recuse parte da dieta, a dose prevista de insulina poderia
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ser reduzida).
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• Pacientes que apresentam maior risco de hipoglicemia grave ou hipoglicemia despercebida.

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• Pacientes que apresentem hipoglicemia nos períodos pós-prandiais tardios e noturnos.

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Como a insulina glargina é de longa duração e não apresenta pico de ação, o horário da sua aplicação fica a critério do paciente, ou seja,
deve ser aplicada a cada 24 horas, independentemente do horário em que o paciente opte pela aplicação (antes do café da manhã ou antes
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de deitar-se, por exemplo).

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Incorreta a alternativa “D”

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1.2 INSULINOTERAPIA NO TRATAMENTO DO DIABETES MELLITUS TIPO 2

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A PRIMEIRA DECISÃO A SER TOMADA
A primeira grande questão acerca do tratamento farmacológico do DM2 é sabermos se o paciente tem indicação de insulinoterapia
imediata ou se podemos começar o tratamento pelos “antidiabéticos não insulina” (antidiabéticos orais e/ou agonistas do receptor do GLP-1).
A insulina deve ser considerada sempre que o paciente com DM2 apresentar sinais de catabolismo, clínica de hiperglicemia
descompensada ou glicemias muito elevadas. Em situações como essas, o estado de glicotoxicidade já instalado prejudica ainda mais a
função das células beta pancreáticas e a ação periférica da insulina. Ou seja, ainda que o paciente com DM2 tenha função pancreática
residual, em estados de hiperglicemia importante, os “antidiabéticos não insulina” são insuficientes para contornar os efeitos deletérios da

MED
glicotoxicidade. Uma vez que o controle glicêmico é alcançado, podemos programar a suspensão da insulinoterapia e manter o paciente
apenas com antidiabéticos não insulina.
Outra situação em que devemos iniciar a insulinoterapia no DM2 é quando os antidiabéticos não insulina, em associação tripla ou
quadrupla, falham em alcançar o controle glicêmico.
m
Quando devemos introduzir a insulinoterapia no DM2?
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• Sinais de catabolismo (perda de peso, cetose e hipertrigliceridemia);
• Sinais e sintomas de hiperglicemia descompensada (poliúria, polidipsia, noctúria e perda
Em qualquer tempo, na vigên-
de peso);
cia de um dos seguintes req-
• Glicemias muito elevadas:
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uisitos
• Glicemia plasmática ≥ 300 mg/dL ou HbA1c ≥ 10% (segundo a ADA*);
• HbA1c ≥ 9% (segundo a SBD**).
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• Pacientes com doenças cardiovasculares;

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Como terceiro antidiabético • Pacientes com doença renal crônica;

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• Pacientes de baixo poder aquisitivo.

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• Pacientes com risco de hipoglicemia;

Como quarto antidiabético
• Pacientes com sobrepeso.
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*American Diabetes Association.

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**Sociedade Brasileira de Diabetes.

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Có
*A insulina é a terapia antidiabética mais associada à hipoglicemia e ao ganho de peso, por isso é
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a 4ª linha de tratamento nesses perfis clínicos.

É a 3ª linha de tratamento nos pacientes com doenças cardiovasculares e renais, porque esses
grupos se beneficiam de maneira especial de alguns antidiabéticos orais e injetáveis (nomeadamente,
os inibidores do cotransportador SGLT2 e os agonistas do receptor do GLP-1).
Constitui-se como uma opção mais precoce nos pacientes com baixo poder aquisitivo, porque os
preços dos novos antidiabéticos ainda são um fator limitante na sua prescrição

MED
O paciente com DM2 possui uma deficiência insulínica relativa, ou seja, ainda possui alguma reserva pancreática ao diagnóstico;
portanto, geralmente a insulinização é iniciada com uma insulina basal ao deitar-se.
O fenômeno do “alvorecer” (ou aurora) trata-se da tendência natural do organismo a apresentar glicemias mais elevadas
ao acordar. Isso resulta do aumento da secreção de hormônio do crescimento (GH) durante o sono (o que aumenta a resistência
insulínica) e do pico de cortisol por volta das 8 horas da manhã (o que estimula a gliconeogênese hepática).
É justamente esse fenômeno que justifica o fato de iniciarmos a insulinoterapia pela aplicação de uma dose de insulina basal
na hora que o paciente vai se deitar (esquema bed time).
Vamos conhecer esse passo a passo de maneira intuitiva e ilustrada a partir de agora:
m
co
Passo 1
Esquema Basal Inicial ou Bed Time

• Introduzir insulina basal:
s.
• NPH ao deitar-se (geralmente, às 22 horas).
• Análogos de ação longa e ultralonga podem ser aplicados em jejum ou ao deitar-se.
• Dose inicial sugerida:
• 10 UI ou 0,1 – 0,2 UI/kg.
♥
eo
• Titulação:
o
ub
• Pela glicemia de jejum.

ro
id
é
o
nã
a
dv
pi
Có
me
IMAGEM 04: Esquema Bed Time com insulina NPH.

MED
m
co
IMAGEM 05: Esquema basal inicial com análogo de insulina de ação longa ou ultralonga.
s.
Independentemente de prescrevermos análogos de insulina ou NPH, poderemos reavaliar a dose de insulina a cada 2-3 dias, tendo
como parâmetros as glicemias pré-prandiais (principalmente a glicemia de jejum).
Com a evolução da doença, pode ser necessário aumentar gradativamente a insulina basal. Só tenha em mente que um paciente que
necessite de 30-40 unidades noturnas de insulina NPH para se manter euglicêmico provavelmente se beneficiará da introdução de uma
♥
eo
segunda aplicação da insulina. Ou seja, ao invés de prescrevermos 38 unidades de insulina NPH às 22 horas, seria mais prudente dividir essa
o
dose em duas aplicações: a primeira dose em jejum e a segunda dose ao deitar-se. A proporção de cada dose dependerá do comportamento
ub
glicêmico do paciente, mas, inicialmente. pode-se optar por uma proporção de 50% e 50% ou 70% e 30%.
ro
id
é
o
nã
Tratando-se de insulinoterapia, as “receitas de bolo” servem para o pontapé inicial no

a
tratamento, mas o manejo dependerá essencialmente da resposta do paciente à medicação.

dv
pi
Có
me
Classicamente, em doses plenas, a NPH costuma ser ofertada pancreática basal de insulina. A ação da NPH pode perdurar de 10
em duas aplicações (antes do café da manhã e ao deitar-se), a 18 horas, ou seja, se o efeito de cada aplicação durar apenas 10
entretanto alguns estudos sugerem que o esquema de aplicação horas, o paciente ficará sem cobertura basal durante 4 horas do dia.
em três doses seria mais fisiológico e semelhante à secreção

MED
m
IMAGEM 06: Esquema basal ampliado com insulina NPH em duas doses.
co
s.
♥
eo
o
ub
ro
IMAGEM 07: Esquema basal ampliado com insulina NPH em três doses.
id
é
o
nã
Em suma, os horários de aplicação da insulina NPH dependerão da quantidade de vezes que a insulina será aplicada:
a
dv
pi
Có
Esquema com 1 dose de insulina NPH • Ao deitar-se

me
• Antes do café da manhã

Esquema com 2 doses de insulina NPH
• Ao deitar-se
• Antes do café da manhã

Esquema com 3 doses de insulina NPH • Antes do almoço
• Ao deitar-se

MED
Se houver evolução para a necessidade de duas aplicações inefetivos como terapêutica antidiabética. Em termos diretos: não
de NPH ou doses elevadas de análogo de insulina basal, devemos adianta “chicotear” um pâncreas exaurido.
reavaliar os antidiabéticos utilizados pelo paciente. Uma vez que Caso o paciente se apresente com as glicemias pré-prandiais
esse requerimento de insulina denota baixa reserva pancreática, normais, mas evolua com hiperglicemia pós-prandial, é hora
os secretagogos de insulina (sulfonilureias e glinidas) passam a ser de avançarmos para o segundo passo: a introdução de insulina
prandial.
Passo 2
Esquema Basal-Plus
• Introduzir insulina prandial antes da refeição mais copiosa do dia ou daquela após a qual a glicemia esteja fora da meta
m
glicêmica.
• Dose inicial sugerida:
co
• 4 U/dia ou 10% da dose basal.
• Titulação da insulina prandial:
• Pela glicemia 2 horas após a refeição em que a insulina foi aplicada.
IMAGEM 08: Esquema Basal-Plus.

s.
♥
eo
o
ub
ro
id
é
o
nã
a
dv
pi
Có
me
Com o evoluir da doença, pode ser necessário introduzir mais uma aplicação de insulina prandial, ou seja, uma ampliação do esquema
Basal-Plus.
IMAGEM 09: Ampliação do esquema Basal-Plus.

MED
m
co
Quando, para manter a euglicemia, precisarmos prescrever insulina basal em dose plena e insulina prandial nas três principais refeições,
dizemos que o paciente está em uso do Esquema Basal-Bolus (ou insulinização plena). Seria o último passo no processo de insulinização:
s.
Passo 3
Esquema Basal-Bolus ou insulinização plena

♥
eo
• Insulina basal em dose plena (suficiente para cobrir as 24 horas do dia) associada à insulina prandial antes das três principais
o
ub
refeições.
Atentar-se para a quantidade de aplicações de cada tipo de insulina basal:
ro
•
• NPH: 2 – 3 vezes ao dia;
id
é
• Detemir: 1 – 2 vezes ao dia*;

o
• Demais insulinas basais: 1 vez ao dia.

nã
*A detemir é o único análogo basal cujo efeito dura menos de 24 horas.

a
dv
pi
Có
me
IMAGEM 10: Esquema Basal-Bolus ou insulinização plena com insulina NPH em duas doses.

MED
m
IMAGEM 11: Esquema Basal-Bolus ou insulinização plena com insulina IMAGEM 12: Esquema Basal-Bolus ou insulinização plena com análogo de
NPH em três doses. insulina.
co
Por fim, internalize as duas regras de ouro do ajuste insulínico:
1. Ajustamos a dose de insulina basal de acordo com as glicemias pré-prandiais.
2. Ajustamos a dose de insulina prandial de acordo com as glicemias pós-prandiais comparadas ao
s.
valor prévio à refeição.
Ou seja…
♥
eo
o
ub
Para ajustar a insulina Basal Para ajustar a insulina prandial

ro
Olhe as glicemias pré-prandiais dos horários cobertos pela Olhe a glicemia pós-prandial e compare-a com a glicemia pré-
id
é
insulina basal prandial

o
nã
a
dv
pi
Agora, vamos fazer um exercício para sedimentar tudo que conversamos até aqui:
Có
me
Paciente portador de diabetes mellitus tipo 2, de 65 anos, faz uso de metformina em dose plena e esquema basal-bolus com insulina
NPH em jejum (20 unidades) e ao deitar-se (10 unidades), além de insulina regular antes das três principais refeições nas seguintes dosagens:
4/6/4 UI. Traz para a consulta de retorno o seguinte registro de hemoglicotestes (HGTs):
2 horas após 2 horas após

Jejum 2 horas após café Pré-almoço Pré-jantar
jantar jantar
223 204 176 257 178 184

mg/dL mg/dL mg/dL mg/dL mg/dL mg/dL

MED
Primeira pergunta: Quais são as metas de HGT para o paciente?
Alvos mais ou menos rigorosos podem ser considerados a depender do paciente em questão. As metas devem ser individualizadas
com base na duração do DM, idade, expectativa de vida, comorbidades, presença de complicações crônicas e risco de hipoglicemia oculta.
Entretanto, de maneira geral, temos as seguintes metas terapêuticas no tratamento do DM:
Metas de controle glicêmico
ADA* SBD**
Glicemia pré-prandial (mg/dL) 80 – 130 < 100
m
Glicemia pós-prandial (mg/dL) < 180 < 160
co
HbA1c (%) < 7% < 7%
* American Diabetes Association.

**Sociedade Brasileira de Diabetes.
s.
Ou seja, independentemente da diretriz pela qual optemos, Mesmo em mapas glicêmicos completamente desregulados,
todos os HGTs estão acima das metas preconizadas. muitas vezes o ajuste a ser feito deve ser pontual, pelo simples fato
Segunda pergunta: Que momentos pedem ajuste da dose de que a hiperglicemia pode ser cumulativa, ou seja, o fato de a
♥
eo
de insulina? insulina de determinado horário ser insuficiente pode prejudicar

o
Bem, se todos os HGTs estão acima da meta, devo aumentar todo o controle glicêmico subsequente. Mas, voltemos ao caso e
ub
vamos analisar cada horário separadamente:

ro
a insulina em todos os horários, correto? Nem sempre!

id
é
Horário HGT Análise

o
nã
Insulina determinante desse HGT:

a
223 • NPH noturna.

dv
Jejum
pi
mg/dL Conduta:
Có
• Aumentar a dose de insulina NPH noturna.

me
• Insulina prandial do café da manhã.
Conduta:
204 • Apesar desse HGT estar acima da meta, repare que é menor que a glicemia pré-prandial, ou
2h após café
mg/dL seja, a insulina pré-prandial do café foi suficiente para metabolizar a incursão glicêmica do
café da manhã. O paciente se encontra hiperglicêmico nesse horário porque já se encontrava
hiperglicêmico antes da refeição. Portanto, o simples aumento da NPH noturna já deve ser
suficiente para normalizar a glicemia de jejum e a glicemia pós-prandial do café, ou seja, a
insulina prandial do café está em dose adequada.

MED

• Insulina NPH da manhã.
176
Pré-almoço Conduta:
mg/dL
• Essa glicemia reflete principalmente a adequação da NPH da manhã e de fato está 46 mg/dL acima da
meta, mas é possível que melhorar a glicemia de jejum pelo aumento da NPH noturna seja suficiente
para normalizar essa glicemia também. Portanto, insulina NPH da manhã mantida (por ora).

• Insulina prandial do almoço.
2h após 257
almoço mg/dL Conduta:
m
• Repare que houve um incremento importante de glicemia após a refeição. A insulina prandial do
almoço precisa ser aumentada com toda a certeza.
co
• NPH da manhã.
178
Pré-jantar Conduta:
mg/dL
s.
• Ajustar a insulina prandial do almoço pode ser suficiente para compensar a glicemia pré-jantar.
Portanto, no momento, não é necessário aumentarmos a insulina NPH da manhã.

♥
Prandial do jantar.
eo
•
2h após 205
Conduta:
o
jantar mg/dL
ub
• A Insulina prandial do jantar foi insuficiente para compensar a incursão glicêmica dessa refeição, logo,
ro
faz-se necessário aumentar a dose de insulina prandial do jantar.

id
é
Geralmente, quando aumentamos ou diminuímos a dose de insulina, fazemos isso de 2 em 2 unidades e podemos reavaliar a eficácia
o
nã
de nossas modificações a cada 2-3 dias (em estados hiperglicêmicos mais pronunciados, o ajuste poderá ser mais proeminente e frequente).
Então, como ficaria o novo esquema insulínico desse paciente?
a
dv
pi
Có
Esquema anterior Novo esquema
NPH NPH
me
• 20 UI antes do café da manhã • 20 UI antes do café da manhã

• 10 UI ao deitar-se • 12 UI ao deitar-se
Regular Regular
• 4 UI antes do café da manhã • 4 UI antes do café da manhã
• 6 UI antes do almoço • 8 UI antes do almoço
• 4 UI antes do jantar • 6 UI antes do jantar

MED
CAI NA PROVA
(EINSTEIN – 2018) Homem de 63 anos com diabetes tipo 2 de longa data, em uso de metformina 2 g/dia e gliclazida 120 mg/dia. Além destas
medicações, faz uso de Insulina NPH (10 unidades ao acordar e 10 unidades ao deitar-se) e Insulina regular (6 unidades antes do café da
manhã, 6 unidades antes do almoço e 6 unidades antes do jantar). Traz controle glicêmico do último mês com médias conforme tabela abaixo:
2 h após
Jejum 2 h após café Pré-almoço 2 h após almoço Pré-jantar 3 horas
jantar
110 276 100 150 122 147 120
m
mg/dL mg/dL mg/dL mg/dL mg/dL mg/dL mg/dL
co
A conduta quanto ao manejo da Insulina deve ser:
A) Aumentar NPH da manhã e aumentar regular da manhã.

s.
B) Diminuir NPH da manhã e aumentar regular da manhã.
C) Aumentar regular da manhã, apenas.
D) Diminuir NPH da manhã, apenas.
E) Aumentar NPH da manhã e diminuir regular da manhã.
♥
eo
o
COMENTÁRIO:
ub
ro
Incorreta a alternativa A: segundo as recomendações da ADA, a única glicemia fora da meta é a que foi realizada após o café da manhã. O
id
é
que devemos fazer quando a glicemia pré-refeição está normal e a glicemia pós-refeição está alterada? Aumentar a insulina prandial dessa
o
refeição, pois a insulina prandial não está sendo suficiente para metabolizar a refeição ingerida. Portanto, é correto aumentar a insulina
nã
regular da manhã, entretanto não é necessário aumentar a NPH da manhã, uma vez que as glicemias pré-prandiais do almoço e do jantar
a
estão normais.
dv
pi
Incorretas as alternativas B e D: como já foi explicado no comentário da assertiva anterior, a insulina NPH da manhã está em níveis
Có
adequados. Sua redução poderia gerar uma glicemia pós-café ainda maior.
Correta a alternativa C a insulina prandial do café da manhã não está sendo suficiente para compensar a incursão glicêmica do
me
paciente, portanto devemos aumentar a dose de insulina regular matinal.

Incorreta a alternativa E: diminuir a insulina regular da manhã é justamente o oposto do que o paciente precisa. Tal conduta elevaria ainda
mais a glicemia pós-café. Mais uma vez, não é necessário aumentar a NPH da manhã, uma vez que as glicemias pré-prandiais do almoço
e do jantar estão normais.

MED
Para finalizarmos esse tópico, quero que você imagine a seguinte situação:
Um paciente diabético de 54 anos comparece à consulta de retorno

em uso de metformina 500 mg 8/8 horas, insulina NPH (22 unidades antes Horário Glicemias (mg/dL)
do café e 14 unidades antes do jantar) e insulina regular (06 unidades antes Jejum 184 – 232
do café da manhã, almoço e jantar). Trazia consigo o registro glicêmico ao
Pós-café 147 – 158
lado.
Ou seja, nosso paciente encontra-se com a glicemia de jejum
Pré-almoço 89 – 95
elevada, apesar de estar indo dormir euglicêmico. Enquanto você já se
preparava para informar ao paciente que, devido à hiperglicemia de Pós-almoço 134 – 149
jejum, você pretende aumentar a NPH noturna, ele diz: Pré-jantar 91 – 99

“ - Tenho acordado durante a madrugada com um mal estar,
m
Pós-jantar 118 – 125
batedeira no peito e suor frio.”
Ao deitar-se 91 – 98
co
O que essa fala pode representar? Ela mudaria sua conduta? Bem, se aparecer uma questão de prova com esse script, não tenha
dúvidas, a banca quer induzi-lo a pensar no “Efeito Somogyi”.
s.
Efeito (ou Fenômeno) Somogyi
♥
A hipoglicemia apresentada durante a madrugada resulta na liberação de hormônios

eo
contrarreguladores, os quais estimulam os processos de gliconeogênese e glicogenólise. Como resultado, o

o
ub
paciente evolui com hiperglicemia ao amanhecer.

ro
Devo dizer que, apesar de cair em prova, a hipótese do Efeito Somogyi é questionável em termos
id
de evidências científicas. Na vida real, em um paciente que acorda hiperglicêmico, o mais provável é que
é
ele tenha glicemias elevadas durante a noite e na madrugada, o que se justifica pelo aumento noturno da
o
nã
secreção de GH.
a
dv
pi
Voltando ao caso, nosso paciente tem um importante Portanto, a conduta frente à suspeita do Efeito Somogyi é
Có
fator de risco para o desenvolvimento de hipoglicemia durante a solicitar que o paciente realize o HGT às 3 horas da madrugada.
madrugada: a aplicação de insulina prandial + insulina NPH antes Confirmando-se essa possibilidade, precisamos neutralizar os dois
me
do jantar. Tal prática aumenta as chances de ocorrerem picos fatores que podem colaborar para o surgimento desse efeito, ou
somados de ação insulínica durante o final da noite e a madrugada, seja, transferir a aplicação da insulina NPH do jantar para o horário
entretanto é prescrita por uma questão de comodidade do paciente, em que o paciente for se deitar e avaliar se há a necessidade de se
pois permite que em uma única “picada” o paciente receba as duas reduzir a dose de insulina basal noturna. Em termos ilustrativos,
insulinas. devemos realizar a seguinte alteração:

MED
m
Sendo que, em alguns casos, além da alteração de horário, pode ser necessário reduzir a dose de NPH noturna.
co
CAI NA PROVA
(HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DE MATO GROSSO DO SUL - UFMS 2019) Paciente do sexo masculino, 58 anos, possui Diabetes Mellitus tipo 2
diagnosticado há 13 anos. Há 2 anos está em tratamento com insulinoterapia plena. Atualmente utiliza Insulina NPH humana 08 unidades
s.
antes de café, almoço e jantar e Insulina regular 08 unidades antes de café, almoço e jantar. Em consulta de seguimento relata que ganhou
peso (3 kg nos últimos 3 meses) e que, durante a madrugada, tem sentido sudorese, palpitações e mal estar geral. Traz suas medidas de
glicemia capilar:
♥
eo
• Antes do café da manhã: 230 mg/dL;

o
ub
• Antes do almoço: 98 mg/dL;

ro
• Antes do jantar: 90 mg/dl.

Exames:
id
é
• Creatinina 0,8 mg/dL;

o
nã
• Hemoglobina glicada 4,7%.

a
dv
Diante do caso exposto, qual seria a conduta adequada?

pi
Có
A) Devido à hiperglicemia pela manhã, o mais adequado seria aumentar a dose da Insulina regular da manhã.
B) Devido à hiperglicemia pela manhã, o mais adequado seria aumentar a dose de sua Insulina NPH da noite, ou seja, antes do jantar.
me
C) Devido à hiperglicemia pela manhã, o mais adequado seria aumentar a dose de sua Insulina Regular da noite, ou seja, antes do jantar.
D) Devido à hipoglicemia na madrugada, o mais adequado seria alterar o horário de aplicação de sua Insulina NPH da noite, ou seja, passar
a aplicá-la antes de dormir.
COMENTÁRIO
Como a clínica apresentada durante a madrugada é bastante sugestiva de hipoglicemia, a banca está dando a pista para que você
suspeite do famoso e (questionável) Efeito Somogyi.

MED
Incorreta a alternativa A: a insulina regular da manhã só começa a agir 30 minutos após a aplicação, por isso presta-se a metabolizar a
incursão glicêmica do café da manhã. A glicemia de jejum, nesse caso, é influenciada pela NPH noturna.
Incorreta a alternativa B: essa conduta aumentaria o risco de hipoglicemia durante a madrugada.
Incorreta a alternativa C: a insulina regular do jantar não age sobre a glicemia matinal, já que é uma insulina prandial de curta duração.
Correta a alternativa D nesse caso, o correto seria aferir a glicemia do paciente às 3 horas da madrugada para confirmarmos a
suspeita. Tratando-se do Fenômeno Somogyi, devemos transferir o horário de aplicação da insulina NPH para mais tarde (quando o paci-
ente for se deitar), como ilustrado no gráfico abaixo:
m
co
s.
♥
Para que você não se confunda com os dois “fenômenos” que apresentamos até aqui, vamos reforçar suas definições:
eo
o
ub
TABELA 05: Fenômenos glicêmicos (Alvorecer x Somogyi)

ro
id
Fenômeno Impacto glicêmico Fisiopatogenia

é
o
nã
↑ GH durante o sono
Alvorecer ↑ Glicemia matinal
↑ Cortisol pela manhã
a
dv
pi
Có
Somogyi ↑ Glicemia matinal Hipoglicemia  Contrarregulação

me
1.3 INSULINOTERAPIA NO TRATAMENTO DO DIABETES MELLITUS TIPO 1
PRINCÍPIOS GERAIS
Em um paciente com DM1, ou seja, com deficiência absoluta de insulina, devemos ofertar o esquema Basal-Bolus (insulinização
em doses plenas) . Entretanto, antes de partirmos para as devidas explicações sobre a insulinização plena, convém que você entenda um
fenômeno conhecido como “Período de lua de mel”.
O “Período de lua de mel” acontece na fase inicial do diagnóstico do DM1. Caracteriza-se por uma redução no requerimento de insulina

MED
para o alcance das metas terapêuticas. Essa fase, também chamada hiperglicemia aguda. Como já explicamos previamente, a glicose
de remissão parcial, acontece devido a uma produção residual de elevada é tóxica à função das células beta pancreáticas e reduz a
insulina pelo pâncreas, entretanto dura poucos meses e ocorrerá sensibilidade periférica à ação da insulina. Ou seja, mesmo que
evolução inexorável para o estado de insuficiência insulínica o pâncreas ainda possua alguma função residual, a secreção de
absoluta. insulina e a ação periférica do hormônio estarão prejudicadas.
Para ilustrar esse conceito, imagine uma situação hipotética: Com a normalização dos níveis glicêmicos e controle do
um escolar de 8 anos, previamente hígido, dá entrada em um serviço estresse oxidativo, haverá um incremento transitório da função
de emergência pediátrica com sinais clínicos de hiperglicemia e pancreática e da sensibilidade insulínica, o que pode levar a
catabolismo; os exames laboratoriais atestam DM de maneira episódios de hipoglicemia nos primeiros meses de tratamento
inequívoca e, portanto, indica-se o tratamento insulínico intensivo. do DM1. Dessa forma, você poderá encontrar um paciente com
Após a alta e seguindo corretamente a prescrição de insulina em diagnóstico recente de DM1 que não esteja em uso de esquema
m
domicílio, o escolar evolui com hipoglicemias persistentes. O que Basal-Bolus, mas tenha em mente que se trata de uma situação
explicaria essa sucessão de fatos? transitória.
co
Sabemos que, muitas vezes, os pacientes recebem o No DM1 estabelecido temos duas opções de esquema
diagnóstico de DM1 no pronto-socorro durante um estado de terapêutico:
Esquema Basal-Bolus com insulina NPH

s.
• Insulina NPH em 2 – 3 doses ao dia;
• Insulina prandial antes das três principais refeições.
Esquema Basal-Bolus com análogo de insulina como insulina basal

♥
eo
• Análogo de insulina basal 1 – 2 vezes ao dia;

o
ub
• Insulina prandial antes das três principais refeições.

ro
PRESCREVENDO INSULINA PARA O PACIENTE COM DIABETES MELLITUS TIPO 1

id
é
o
Em geral, pacientes recém-diagnosticados requerem uma dose diária total inicial de insulina que varia de 0,5 a 1 UI/kg, conforme
nã
o contexto clínico envolvido. Crianças pré-púberes geralmente requerem doses mais baixas e doses mais altas podem ser necessárias na
puberdade, em quadros de cetoacidose ou em pacientes em uso de medicações hiperglicemiantes (glicocorticoides, por exemplo).
a
dv
pi
Uma vez calculada a dose total de insulina, devemos ter em mente que 40% a 50% desse valor deverá ser ofertado na forma de insulina
Có
basal, o restante será dividido entre as três aplicações pré-prandiais. Caso o paciente faça uso de NPH, uma opção é dividir a dose total de
NPH em duas aplicações:
me
• 2/3 antes do café da manhã;

• 1/3 ao deitar-se.
Outra estratégia possível é dividir a dose total de NPH em 3 aplicações com doses iguais. Vamos a um exemplo para fixar a teoria:

MED
• Em um paciente de 30 kg, a dose diária total pode variar de 15 a 30 UI/dia (a depender do

contexto clínico envolvido).
• Digamos que se trata de um paciente asmático em uso de corticoides orais, ou seja, um
paciente propenso ao desenvolvimento de hiperglicemia.
• Optamos pela dose diária total de 30 UI. Como dividir essa quantidade ao longo do dia?
◦ 50% de insulina basal (vide tabela abaixo);
◦ 50% de insulina prandial (vide tabela abaixo).
Em uso de NPH Em uso de Análogo de Insulina como insulina basal
m
NPH1 Análogo de ação longa ou ultralonga
co
• 10 UI antes do café da manhã
• 15 UI ao deitar-se ou antes do café da manhã
• 5 UI ao deitar-se
Regular ou análogos ultrarrápidos

Regular ou análogos ultrarrápidos
s.
• 5 UI antes do almoço
• 5 UI antes do almoço
• 5 UI antes do jantar • 5 UI antes do jantar
♥
eo
1
Uma segunda opção seria ofertar três aplicações de 5 UI de NPH.
o
ub
CAI NA PROVA
ro
(FUNDAÇÃO UNIVERSIDADE FEDERAL DO TOCANTINS - UFT 2017) Os primeiros relatos referentes ao diabetes mellitus datam de 1.500
id
é
a.C., sendo que em 1921, Dr. Frederic Banting e Dr. Charles Best conseguiram isolar a Insulina, sendo o primeiro extrato de Insulina usado no
o
nã
paciente Leonard Thompson, em 1922, com sucesso, dando aos respectivos descobridores o Prêmio Nobel. Com o passar do tempo, novas
Insulinas e análogos foram sendo introduzidos na terapia do diabetes com sucesso, mas ainda sem a tão esperada cura. Em um paciente
a
dv
com 7 anos de idade, com diagnóstico de diabetes mellitus tipo 1 aos 2 anos, que chega ao seu consultório para avaliação de rotina, é
pi
necessário, nesta consulta, verificar o esquema de Insulina que está utilizando e se esse esquema se encontra adequado para manter uma
Có
melhor qualidade de vida, em longo prazo, deste paciente. Sabendo disso, escolha o esquema terapêutico mais adequado dentre as opções
apresentadas a seguir e indique que valor de hemoglobina glicada é considerado satisfatório para essa faixa etária:
me
A) Insulina NPH SC antes de deitar-se e Insulina Regular SC se glicemia capilar acima de 250 mg/dl. Hemoglobina glicosilada abaixo de 8%.
B) Insulina Glargina SC antes de deitar-se ou antes do jantar e Insulina Lispro/Asparte SC antes das principais refeições. Hemoglobina
glicosilada abaixo de 8%.
C) Insulina NPH SC antes das principais refeições e Insulina Regular se glicemia capilar acima de 350 mg/dl. Hemoglobina glicosilada abaixo
de 9,5%.
D) Insulina Glargina SC antes do café e antes do jantar e Insulina Regular SC antes das principais refeições se glicemia capilar acima de 150
mg/dl. Hemoglobina glicosilada abaixo de 8%.
E) Insulina NPH SC antes do jantar e Insulina Lispro/Asparte SC, antes das principais refeições se glicemia capilar acima de 150 mg/dl.
Hemoglobina glicosilada abaixo de 9,5%.

MED
COMENTÁRIO:
A despeito da breve introdução histórica sobre o advento da insulinoterapia, vamos direto ao ponto: o examinador deseja saber qual é
a meta glicêmica e o tratamento mais adequado para um paciente de 7 anos, portador de DM1 há 5 anos.
As metas de HbA1c devem ser individualizadas e reavaliadas ao longo do tempo, mas, de maneira geral, a Diretriz de 2021 da ADA
sugere que níveis de 7% podem ser adequados à maioria das crianças.
Níveis mais permissivos como 7,5 – 8% podem ser aceitáveis nas seguintes situações:
• Risco elevado de hipoglicemia.

• Passado de hipoglicemia grave.
• Situação clínica que prejudique o reconhecimento ou a correção da hipoglicemia.
m
• Dificuldade de acesso a insumos para a monitorização e o tratamento adequados do DM.
Metas mais rigorosas (HbA1c < 6,5%) podem ser definidas para pacientes selecionados, se puderem ser alcançadas sem risco significativo
co
de hipoglicemia ou impactos negativos na qualidade de vida do paciente.
Porém, ressaltamos que, em 2014, tanto a ADA (por meio de documento específico para a população pediátrica) quanto a ISPAD
(International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes) posicionaram-se a favor de uma meta de HbA1c de 7,5% para menores de 18
anos.
s.
Ou seja, de maneira geral, vamos encontrar posicionamentos que orientam uma HbA1c de 6,5 – 8%, a depender do contexto clínico
envolvido e da referência bibliográfica considerada.
O paciente com DM1 deve ser submetido a um esquema insulínico que imite a fisiologia pancreática: oferta de insulina basal que cubra
♥
as 24 horas do dia + insulina prandial antes das três refeições principais.

eo
Agora, vamos analisar as alternativas:

o
ub
Incorreta a alternativa A: a insulina prandial deve ser aplicada antes das três refeições principais, independentemente do valor da glicemia
ro
pré-prandial.
id
é
Correta a alternativa B o esquema proposto por essa alternativa é o mais próximo da fisiologia do pâncreas endócrino, pois a
o
nã
insulina glargina é um análogo de longa duração e as insulinas lispro e asparte são análogos ultrarrápidos.
Incorreta a alternativa C: a insulina prandial deve ser aplicada antes das três refeições principais, independentemente do valor da glicemia
a
dv
pré-prandial. Além disso, a meta glicêmica proposta é inadequada.

pi
Incorreta a alternativa D: a insulina glargina deve ser aplicada uma vez ao dia e a insulina prandial deve ser aplicada antes das três
Có
refeições principais, independentemente do valor da glicemia pré-prandial.

Incorreta a alternativa E: a insulina NPH deve ser aplicada, no mínimo, duas vezes ao dia e a insulina prandial deve ser aplicada antes das
me
três refeições principais, independentemente do valor da glicemia pré-prandial. Além disso, a meta glicêmica proposta é inadequada.
CONTAGEM DE CARBOIDRATOS
Os mesmos princípios de titulação da insulina expostos para o paciente com DM2 aplicam-se ao manejo terapêutico do DM1, entretanto,
para além da prescrição de doses fixas de insulina prandial, podemos utilizar a técnica de “Contagem de Carboidratos” para fazer um controle
glicêmico mais assertivo e individualizado.
Trata-se de uma estratégia em que a oferta de insulina prandial guarda estrita relação com a quantidade de carboidratos ingeridos em
cada refeição. Ao invés de prescrevermos doses fixas de insulina prandial, orientamos o paciente a fazer alguns cálculos básicos para definir a

MED
dose mais adequada antes de cada refeição.

Parece complicado, mas não é. Há aplicativos que auxiliam na realização dos cálculos e a maioria dos pacientes adapta-se de maneira
tão natural às contas que acaba por dispensar esse tipo de auxílio com o tempo.
Para introduzirmos a técnica de contagem de carboidratos na terapêutica de um paciente diabético, precisamos definir três marcos:
• Metas glicêmicas.
• Bolus alimentação.
• Bolus correção.
3. METAS GLICÊMICAS
• As metas glicêmicas, preferencialmente, devem ser individualizadas de acordo com o contexto clínico em que o paciente se
encontra.
m
• Por exemplo, podemos convencionar que a meta pré-prandial para um paciente é de 110 mg/dL e a meta 2 horas após a refeição
é de 160 mg/dL.
co
4. BOLUS ALIMENTAÇÃO (RELAÇÃO INSULINA: CARBOIDRATO)
• A relação insulina: carboidrato (RIC) trata-se da quantidade de carboidratos (em gramas) que uma unidade de insulina é capaz de
metabolizar.
s.
• Há várias regras para chegarmos a esse número, uma delas é dividir 450 pela dose diária total de insulina (DDTI), caso a insulina
prandial utilizada pelo paciente seja a insulina regular. Se o paciente fizer uso de análogos ultrarrápidos de insulina, devemos dividir
500 pela DDTI:
♥
eo
o
ub
TABELA 06: Relação Insulina / Carboidrato

ro
Em uso de Em uso de
id
é
insulina regular análogos ultrarrápidos de insulina

o
nã
RIC = 450/DDTI RIC = 500/DDTI

a
dv
pi
Có
• Por exemplo: um paciente utiliza 30 unidades de insulina glargina pela manhã e antes das refeições aplica insulina lispro nas doses
de 5/8/7 unidades, portanto, sua DDTI é de 50 unidades. Dividindo 500 por 50, encontramos o valor de 10, logo, sua RIC é de 10:1.
me
Ou seja, cada unidade de insulina ultrarrápida será suficiente para compensar a ingestão de 10 gramas de carboidratos. Caso nosso
paciente fizesse uso de insulina regular, a RIC seria 9:1.
• Com o prato feito (sobre a mesa ou “planejado na cabeça”), o paciente calcula a quantidade de carboidratos que vai ingerir e aplica
a dose de insulina adequada.
• Digamos que um paciente tem uma RIC de 10:1. Se ele for ingerir 30 gramas de carboidratos no almoço, deve aplicar 3 unidades
de insulina prandial antes da refeição.

MED
5. BOLUS CORREÇÃO (FATOR DE SENSIBILIDADE)
• O Bolus alimentação será suficiente para compensar a ingestão de carboidratos, mas não para corrigir uma glicemia pré-prandial
que já esteja aumentada antes da refeição. Por isso, precisamos calcular o fator de sensibilidade (FS), ou seja, o efeito de uma
unidade de insulina na glicemia do paciente.
• O cálculo do FS também leva em conta o tipo de insulina prandial utilizada pelo paciente:
TABELA 07: Fator de Sensibilidade
Em uso de Em uso de
insulina regular análogos ultrarrápidos de insulina
m
co
FS = 1500/DDTI FS = 1800/DDTI
s.
Vamos fazer um exercício de fixação para sedimentar os conceitos teóricos sobre a Contagem de Carboidratos:
Paciente portador de DM1, 15 anos de idade, faz uso de esquema basal-bolus com insulina NPH em jejum (20 unidades) e ao deitar-se
♥
eo
(10 unidades), além de insulina regular antes das três principais refeições nas seguintes dosagens: 8/6/6 unidades. Suas metas glicêmicas são:
o
110 mg/dL (jejum e pré-prandiais) e 160 mg/dL (2 horas após a refeição). Vamos aos cálculos:
ub
ro
A DTD do paciente é de 50 UI. Como a insulina prandial é a regular, devemos dividir 450 por 50 para
id
•
é
chegar à RIC. Portanto, a RIC desse paciente é de 9:1, ou seja, cada unidade de insulina será suficiente
o
para metabolizar 9 gramas de carboidratos.

nã
Bolus alimentação • Com o prato montado, o paciente calcula a quantidade de carboidratos que vai ingerir e aplica a dose
a
(RIC) de insulina adequada.

dv
pi
• Se nosso paciente for ingerir 45 gramas de carboidratos no almoço, seu bolus alimentação será de
Có
5 UI de insulina regular, 30 minutos antes de alimentar-se (tempo necessário para a insulina regular
começar a agir).
me
• Dividindo 1500 por 50, encontramos um FS de 30:1, ou seja, cada unidade de insulina vai reduzir a
glicemia em 30 mg/dL.
Bolus correção
• Previamente à refeição, o paciente afere a glicemia plasmática e encontra o valor de 170 mg/dL. Ou
(FS)
seja, nosso paciente está com a glicemia 60 mg/dL acima da meta, portanto, o bolus correção será de
2 unidades de insulina regular, uma vez que cada unidade de insulina reduz a glicemia em 30 mg/dL.
• Concluindo, em uma mesma aplicação, deveremos ofertar 7 unidades de insulina antes do almoço (5
Dose total
unidades de bolus alimentação + 2 unidades de bolus correção)

MED
Inicialmente, os pacientes utilizam tabelas com a quantidade titulação subsequente da RIC e da FS dependerá da forma como o
de carboidrato presente em cada alimento, mas, com o passar do metabolismo do paciente reagirá à insulina in vivo.
tempo, acabam por “decorar” esses valores. Afinal, se você reparar Além disso, há bastante variabilidade na literatura sobre
bem, no dia-a-dia, acabamos por ter uma dieta bastante repetitiva. as fórmulas do RIC e do FS; optamos por mostrar as fórmulas
É importante ressaltar que tais cálculos são válidos na sugeridas pelo UpToDate, mas a escolha pode variar entre os
introdução do paciente à técnica de contagem de carboidratos. A serviços médicos.
CAI NA PROVA
(COMISSÃO ESTADUAL DE RESIDÊNCIA MÉDICA DO AMAZONAS - CERMAM 2019) Jovem de 22 anos, portador de Diabetes Mellitus tipo 1
desde os 11 anos de idade, sem complicações crônicas, em terapia insulínica basal/bolus desde o início do quadro. Atualmente, com Insulina
m
Degludeca como Insulina basal, e Lispro como Insulina para o bolus corretivo e alimentar antes das três principais refeições. Hoje, a glicemia
capilar de jejum foi de 132 mg/dL, antes do almoço 142 mg/dL e antes do jantar 151 mg/dL, não precisando de bolus corretivo em nenhuma
co
das refeições, somente bolus alimentar, ao qual fazia por contagem de carboidratos (CH). Ajude o paciente efetuando o cálculo de quanto
ela irá aplicar de Insulina Lispro ao ingerir 60 g de CH no café, 75 g no almoço e 45 g no jantar, utilizando a razão Insulina/carboidrato de 1:15
no café e almoço, e 1:20 no jantar.
s.
A) 06 U; 08 U e 10 U
B) 04 U; 05 U e 02 U
C) 18 U, 19 U e 14 U
♥
eo
D) 08 U, 10 U e 06 U
o
ub
COMENTÁRIO:
ro
id
O examinador foi bastante generoso, pois fez uma pergunta direta e eximiu-nos da necessidade de calcular a RIC do paciente (uma vez
é
que forneceu esse dado no enunciado). Veja só:

o
nã
a
Quantidade de carboidrato da
dv
Relação insulina/ Dose de insulina a ser

pi
refeição carboidrato aplicada

Có
Café da manhã 60 g 1:15 60 ÷ 15 = 4 UI

me
Almoço 75 g 1:15 75 ÷ 15 = 5 UI
Jantar 45 g 1:20 45 ÷ 20 = 2 UI*
*Aproximando para o número inteiro mais próximo.
Correta a alternativa B

MED
(IRMANDADE DA SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE SÃO CARLOS - ISCMSC 2019) A contagem de carboidratos oferece um resultado bastante
objetivo e facilita o cálculo da dose de insulina a ser administrada antecedendo cada refeição (“bolus de refeição”). Analisando as alternativas
a seguir, podemos concordar que:
A) A associação de um plano alimentar à contagem de carboidratos não permite que a quantidade de insulina prescrita seja titulada com
maior precisão, já que leva em conta o valor da glicemia e a quantidade e qualidade do alimento ingerido pelo paciente.
B) A associação de um plano alimentar à contagem de carboidratos permite que a quantidade de insulina prescrita seja titulada com maior
precisão, já que leva em conta o valor da glicemia e a quantidade e qualidade do alimento ingerido pelo paciente.
C) A associação de um plano alimentar à contagem de carboidratos permite que a quantidade de insulina prescrita seja titulada com menor
precisão, já que leva em conta o valor da glicemia e a quantidade e qualidade do alimento ingerido pelo paciente.
D) A associação de um plano alimentar à contagem de carboidratos permite que a quantidade de insulina prescrita seja titulada com maior
m
precisão, já que leva em conta o valor da glicemia e a quantidade e qualidade do alimento não ingerido pelo paciente.
COMENTÁRIO:
Correta a alternativa B
co
Incorreta a alternativa A: a quantidade de Insulina é titulada de acordo com as glicemias e o plano alimentar do paciente.
é precisamente o que a técnica de contagem de carboidratos oferta ao paciente, um tratamento preciso,
s.
mas, ao mesmo tempo, flexível e individualizado.
Incorreta a alternativa C: a titulação da insulina é individualizada e adaptável à ingestão alimentar do paciente, portanto é uma técnica
precisa.
Incorreta a alternativa D: o alimento não ingerido não é levado em conta ao calcular-se o bolus alimentação.
♥
eo
o
ub
SISTEMA DE INFUSÃO CONTÍNUA DE INSULINA

ro
O sistema de infusão contínua de insulina (SICI) subcutânea, popularmente conhecido como “bomba de insulina”, consiste em um
id
é
dispositivo que realiza a infusão de insulina ultrarrápida em microdoses de lispro, asparte ou glulisina.
A infusão continuada imita a secreção basal pancreática de insulina e, nas refeições, o paciente aplica bolus adicionais para cobrir a
o
nã
incursão glicêmica da alimentação.

a
dv
pi
Có
me
IMAGEM 13: Sistema de infusão contínua de insulina subcutânea.

MED
Em comparação ao esquema de múltiplas doses de insulina (MDI), o SICI está associado a um melhor controle metabólico, menor risco
de hipoglicemia, menor variabilidade glicêmica e melhor qualidade de vida. Entretanto, ainda é uma tecnologia dispendiosa e impraticável
em larga escala na saúde pública, talvez por isso seja um tema pouco cobrado em provas de Residência Médica.
O SICI acaba sendo uma exceção à seguinte regra que expusemos anteriormente:
Insulina basal = Insulina NPH ou análogo de ação longa ou ultralonga

Insulina prandial = Insulina regular ou análogos ultrarrápidos
Nesse caso, os análogos ultrarrápidos fazem as vezes de Insulina basal (devido à liberação contínua em microdoses) e de
insulina prandial (devido aos bolus aplicados antes das refeições).
m
co
CAI NA PROVA
(FUNDAÇÃO BANCO DE OLHOS DE GOIÁS - FUBOG 2020) Podemos instituir o tratamento intensivo com o uso de bombas de infusão de
s.
insulina, no qual a única insulina utilizada é a ultrarrápida (lispro, asparte ou glulisina). Está INADEQUADO o item:
A) Utiliza o sistema basal-bolus e que mais proximamente simula o padrão de secreção de insulina pela ilhota pancreática.
♥
eo
B) Constitui-se no menos fisiológico meio de administração de insulina.

o
C) Possibilitar maior flexibilidade na administração de insulina.

ub
D) Reduz a variabilidade glicêmica quando corretamente utilizada.

ro
id
COMENTÁRIO:
é
o
nã
Correta a alternativa A e incorreta a alternativa B: no SICI, a insulina ultrarrápida é secretada em microdoses, de maneira constante, para
simular o mais perfeitamente possível a secreção pancreática basal; antes das três principais refeições, o paciente aciona a aplicação de
a
dv
pi
bolus adicionais para cobrir a incursão glicêmica decorrente da refeição.

Có
Correta a alternativa C: o SICI confere mais flexibilidade ao tratamento, pois, ao invés de doses fixas de insulina, oferta a medicação em
quantidade adaptável ao consumo alimentar e aos níveis glicêmicos do paciente, de maneira contínua e precisa ao longo do dia.
Correta a alternativa D: como já ressaltamos ao longo da teoria, em comparação ao esquema MDI, o SICI está associado a um melhor
me
controle metabólico, menor risco de hipoglicemia, menor variabilidade glicêmica e melhor qualidade de vida.
Incorreta a alternativa B
1.4 EFEITOS COLATERAIS DA TERAPIA INSULÍNICA
Os principais efeitos colaterais da terapia insulínica são o ganho de peso e a hipoglicemia. Com o advento das insulinas humanas, a
lipodistrofia (lipoatrofia e a lipo-hipertrofia) passou a ser um evento cada vez mais raro e característico da era das insulinas de origem animal
(porcina e bovina).

MED
A hipoglicemia no paciente diabético será abordada no livro digital de Complicações agudas do DM (juntamente com cetoacidose
diabética e estado hiperglicêmico hiperosmolar) e o manejo do peso no paciente diabético foi abordado no tópico relativo ao tratamento
não farmacológico da doença (dieta e atividade física). Portanto, nesse ponto da aula, vamos nos deter aos conceitos relevantes sobre as
complicações lipodistróficas.
LIPODISTROFIAS
A lipo-hipertrofia é a forma mais comum de lipodistrofia associada à insulinoterapia e caracteriza-se por uma proliferação de tecido
adiposo nos locais de aplicação da injeção. Essa complicação está associada a dois erros de técnica de aplicação da insulina: a não realização
de rodízio de sítio de aplicação e a reutilização de agulhas. Para além do efeito estético causado pela nodulação, o sítio acometido torna-se
transitoriamente inadequado para a recepção de insulina, uma vez que a absorção do medicamento torna-se imprevisível.
m
co
s.
♥
eo
o
ub
ro
id
é
o
nã
a
IMAGEM 14: Sítios recomendados para a aplicação de insulina (áreas em laranja). A absorção de insulina tende a ser mais rápida quando a aplicação é
dv
pi
realizada em abdômen e mais lenta quando aplicada em coxas e glúteos.

Có
A lipoatrofia, por sua vez, é a perda gradual de

me
tecido adiposo nos locais de aplicação da insulina.

Embora a fisiopatogenia de ambas as complicações
permaneça obscura, o manejo de ambas envolve
o estímulo ao cumprimento do rodízio de sítios de
aplicação de insulina, além de evitar a aplicação de
insulina nos sítios acometidos enquanto perdurar a
alteração.
IMAGEM 15: Ilustração (imagem à esquerda) e ressonância nuclear magnética (imagem à

direita) evidenciando lipo-hipertrofia (setas azuis) e lipoatrofia (setas vermelhas).

MED
1.5 CONSERVAÇÃO, PREPARO E APLICAÇÃO DA INSULINA
A SBD dedica um capítulo inteiro de sua última diretriz a esse tópico. Esse zelo justifica-se pelo fato de que a conservação e a técnica de
aplicação da insulina são fatores determinantes no alcance das metas glicêmicas. O paciente precisa ser muito bem educado a esse respeito,
pois limitarmo-nos a prescrever a “dose adequada” de insulina não nos garante resultado terapêutico. Vamos dividir as recomendações desse
tópico em três partes: conservação, preparo e aplicação.
1. CONSERVAÇÃO
A SBD faz as seguintes recomendações sobre a conservação da INSULINA LACRADA:
m
• Manter na geladeira, sob temperatura de 2 a 8 graus Celsius (nas prateleiras do meio, nas da parte inferior ou na gaveta de
verduras, longe das paredes, em sua embalagem original e acondicionada em recipiente plástico ou de metal com tampa).
co
• Em caso de congelamento, a insulina deve ser descartada.
• Após aberta, a insulina pode ser mantida sob refrigeração OU em temperatura ambiente (< 30 graus Celsius), devendo ser utilizada
dentro de 4 semanas.
s.
TABELA 08: Conservação e validade da insulina
Insulina Temperatura de conservação Validade

♥
eo
o
Insulina lacrada 2 – 8° C 2 – 3 anos a partir da data de fabricação

ub
ro
Insulina em uso < 30° C 4 semanas após a data de abertura

id
é
o
nã
2. PREPARO
a
dv
pi
Quanto ao preparo, você precisa atentar-se aos seguintes detalhes:

Có
• A insulina deve ser retirada da geladeira 15 a 30 minutos antes da aplicação, para evitar dor e irritação no local da aplicação;
• A insulina NPH é a única insulina basal que pode ser misturada com as insulinas prandiais (regular e análogos ultrarrápidos);
me
• A insulina NPH tem aspecto leitoso, devido aos seus cristais em suspensão, e deve ser homogeneizada antes da aplicação com
20 movimentos suaves de rolamento, com o frasco entre as palmas das mãos. A insulina regular tem aspecto transparente ou
translúcido.
• Em caso de mistura na mesma seringa, a insulina regular deve ser aspirada antes da NPH, pois, se fizermos o contrário, podemos
introduzir cristais da NPH no frasco de regular, o que reduziria a efetividade dessa. Sabe como você nunca mais vai se esquecer
dessa informação? Com a seguinte “estratégia”:

MED
m
co
IMAGEM 16: “Analogia do leite em pó” (a regular sempre vem antes da NPH, assim como o leite em pó é acrescentado à água).
s.
3. APLICAÇÃO
Aqui seguem as principais recomendações da SBD para garantirmos que a insulina vai alcançar o tecido subcutâneo da forma mais
eficiente e indolor possível:
♥
eo
o
• Utilizar preferencialmente agulhas mais curtas (4 – 6 mm de comprimento);

ub
• Higienizar o local da aplicação com álcool 70% e esperar o álcool evaporar para continuar o procedimento de aplicação;
ro
• Aplicar nos locais adequados e realizar o rodízio do sítio de aplicação (Vide IMAGEM 14);
id
é
• Caso a dose de insulina seja alta, pode avaliar-se a possibilidade de dividi-la em duas aplicações;
o
• Realizar a prega cutânea e inserir a agulha na pele com um movimento único e suave, sendo que o mesmo cuidado deve ser
nã
observado na retirada da agulha;

a
• Após a aplicação, deve-se aguardar alguns segundos para retirar a agulha e, só depois disso, a prega cutânea pode ser desfeita;
dv
pi
• O espaçamento mínimo entre as aplicações é de 1 cm (10 mm).

Có
CAI NA PROVA
me
(HOSPITAL OFTALMOLÓGICO DE BRASÍLIA - HOB - DF 2017) Certa paciente de 62 anos de idade é uma senhora com DM2 em uso de
metformina e glibenclamida, com controle inadequado da doença. Buscando atingir as metas de controle de glicemia, o médico inicia insulina
NPH e, posteriormente, adiciona também insulina regular. Considerando as diversas orientações que devem ser feitas para a paciente, assinale
a alternativa que apresenta uma orientação CORRETA.
A) Os frascos de insulina que não estejam em uso devem ser mantidos exclusivamente na geladeira, na porção posterior de alguma prateleira,
idealmente na parte inferior, visando à temperatura entre 2°C e 8°C.
B) A insulina NPH, de aparência transparente, deve ser delicadamente homogeneizada antes de ser aspirada e aplicada.

MED
C) A insulina regular e a insulina NPH podem ser misturadas na mesma seringa quando são aplicadas no mesmo horário, entretanto, a
insulina NPH deve ser sempre aspirada em primeiro lugar.
D) As aplicações devem ser realizadas com espaços de aproximadamente 2 mm entre si, evitando realizar a aplicação em uma área utilizada
recentemente.
E) Para a aplicação da insulina, deve-se realizar uma prega cutânea, garantindo assim que a insulina seja injetada na musculatura. A prega
deve ser desfeita alguns segundos após a retirada da agulha.
COMENTÁRIO:
Correta a alternativa A a alternativa traz informações corretas acerca do armazenamento das insulinas.
Incorreta a alternativa B: a NPH tem aspecto leitoso devido aos seus cristais em suspensão.
m
Incorreta a alternativa C: lembre-se da “Analogia do leite em pó”.
Incorreta a alternativa D: o espaçamento mínimo entre as aplicações é de 10 mm.
co
Incorreta a alternativa E: o objetivo da prega cutânea é justamente evidenciar o tecido subcutâneo para evitar-se a injeção intramuscular
de insulina.
CAPÍTULO
s.
2.0 CIRURGIA METABÓLICA
Os procedimentos cirúrgicos realizados com o intuito de impactos no metabolismo dos carboidratos serão abordados no
perda de peso são chamados de “Cirurgias Bariátricas”, entretanto, material da disciplina de Cirurgia Geral. De toda forma, convém
♥
eo
quando esses mesmos procedimentos são realizados com o delimitarmos as recomendações da Resolução 2.172/2017, do
o
ub
objetivo de controle glicêmico, o termo mais adequado para defini- Conselho Federal de Medicina (CFM), que regulamentou as
ro
los é “Cirurgia Metabólica”. indicações e contraindicações à realização desse procedimento.

As técnicas cirúrgicas empregadas e seus respectivos
id
é
o
TABELA 09: Indicações e Contraindicações da Cirurgia Metabólica

nã
(Resolução 2.172/2017 do Conselho Federal de Medicina)

a
dv
pi
Indicações Contraindicações
Có
(todos os critérios são necessários para indicar-se a cirurgia) (apenas um critério é suficiente para contraindicar a cirurgia)
me
• Abuso de álcool.
• Índice de massa corpórea (IMC) entre 30 kg/m² e 34,9 kg/
• Dependência química.
m².
• Depressão grave com ou sem ideação suicida.
• Idade mínima de 30 anos e máxima de 70 anos.
• Psicose grave.
• Diabetes mellitus tipo 2 com menos de 10 anos de
• Outras doenças psiquiátricas mal controladas ou que,
diagnóstico.
mesmo compensadas, a critério do psiquiatra, contrain-
• Refratariedade ao tratamento clínico.
diquem em definitivo a cirurgia.
• Ausência de contraindicações ao procedimento cirúrgico
• Outras doenças ou condições clínicas que contraindiquem
proposto.
a cirurgia.

MED
Definimos que há refratariedade ao tratamento clínico quando o paciente não obtiver controle
metabólico após acompanhamento regular com endocrinologista, por, no mínimo, dois anos, abrangendo
mudanças no estilo de vida, com dieta e exercícios físicos, além do tratamento clínico com antidiabéticos
orais e/ou injetáveis.
Atente-se para o fato de que um IMC igual ou superior a 35 kg/m² não contraindica a cirurgia metabólica. Teríamos apenas uma mudança
de terminologia, pois o procedimento seria chamado de “Cirurgia Bariátrica” (aquele que tem como objetivo primordial o tratamento da
obesidade e não do DM2).
m
CAI NA PROVA
co
(FUNDAÇÃO UNIVERSIDADE FEDERAL DO TOCANTINS - UFT 2019) O Conselho Federal de Medicina (CFM) publicou a resolução Número
2.172/2017, que traz novas regras e ampliam a indicação da cirurgia metabólica para o tratamento de pacientes com diabetes. Na cirurgia
s.
metabólica ocorre o mesmo procedimento da cirurgia bariátrica. A diferença entre as duas é que a cirurgia metabólica visa o controle da
doença. Já a cirurgia bariátrica tem como objetivo a perda de peso, com as metas para contenção das doenças, como o diabetes e hipertensão,
em segundo plano. Não faz parte das normas desta resolução a seguinte afirmação:
♥
eo
A) paciente precisa ter diabetes mellitus tipo 2 e ter IMC entre 30 kg/m² e 34,9 kg/m².
o
B) paciente precisa ter mais de 30 anos e no máximo 70 anos.

ub
C) paciente precisa ter diabetes mellitus tipo 2 há menos de 25 anos.

ro
D) a indicação cirúrgica precisa ser feita por dois médicos especialistas em endocrinologia.
id
é
E) para indicação, é necessário um parecer que mostre que o paciente apresentou resistência ao tratamento clínico com antidiabéticos orais
o
e/ou injetáveis, mudanças no estilo de vida e que compareceu ao endocrinologista por no mínimo dois anos.
nã
COMENTÁRIO:
a
dv
pi
Có
Corretas as alternativas A, B e E: trazem critérios corretos de indicação.

Incorreta a alternativa C o paciente precisa ter menos de 10 anos de diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2.
Correta a alternativa D: segundo a Resolução 2.172/2017, a indicação de cirurgia metabólica deve ser feita obrigatoriamente por dois
me
médicos especialistas em endocrinologia, mediante parecer fundamentado atestando a refratariedade ao tratamento clínico
otimizado.

MED
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Resolva questões pelo computador
m
Copie o link abaixo e cole no seu navegador
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co
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♥
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o
ub
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Resolva questões pelo app

o
nã
Aponte a câmera do seu celular para

o QR Code abaixo e acesse o app
a
dv
pi
Có
me
Baixe na Google Play Baixe na App Store
Baixe o app Estratégia MED

Aponte a câmera do seu celular para o
QR Code ou busque na sua loja de apps.

MED
CAPÍTULO
4.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
DIRETRIZES
1. American Diabetes Association (ADA). Standards of medical care in diabetes – 2021. Diabetes Care. 2021; 44 (Suppl.1).
2. Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD). Diretrizes 2019-2020.
3. Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD). Posicionamento oficial SBD nº 01/2020. Conduta terapêutica no diabetes tipo 1: algoritmo SBD
2020.
m
4. Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD). Posicionamento oficial SBD nº 02/2020. Tratamento da hiperglicemia no diabetes tipo 2.
co
ARTIGOS DO UpToDate:
1. Ruth S Weinstock. General principles of insulin therapy in diabetes mellitus. UpToDate (2021).
2. Anastassios G Pittas. Inhaled insulin therapy in diabetes mellitus. UpToDate (2021).
s.
3. Ruth S Weinstock. Management of blood glucose in adults with type 1 diabetes mellitus. UpToDate (2021).
♥
eo
4. Linda M Delahanty. Nutritional considerations in type 1 diabetes mellitus. UpToDate (2021).

o
5. Deborah J Wexler. Insulin therapy in type 2 diabetes mellitus. UpToDate (2021).

ub
ro
ARTIGOS ORIGINAIS:
id
é
o
1. Polonsky KS, Given BD, Van Cauter E. Twenty-four-hour profiles and pulsatile patterns of insulin secretion in normal and obese subjects.
nã
J Clin Invest 81:442–448, 1988.

a
dv
pi
Có
LEGISLAÇÃO:
1. Conselho Federal de Medicina (CFM). Resolução nº 2.172/2017. Disponível em: https://sistemas.cfm.org.br/normas/visualizar/
me
resolucoes/BR/2017/2172.

MED
CAPÍTULO
5.0 LISTA DE IMAGENS E TABELAS

IMAGENS:
• IMAGEM 01: Variação diária na secreção de insulina.
• IMAGEM 02: Molécula de insulina.
• IMAGEM 03: Perfil farmacocinético das insulinas e análogos de insulina.
• IMAGEM 04: Esquema Bed Time com insulina NPH.
• IMAGEM 05: Esquema basal inicial com análogo de insulina de ação longa ou ultralonga.
• IMAGEM 06: Esquema basal ampliado com insulina NPH em duas doses.
• IMAGEM 07: Esquema basal ampliado com insulina NPH em três doses.
m
• IMAGEM 08: Esquema Basal-Plus.
• IMAGEM 09: Ampliação do esquema Basal-Plus.
co
• IMAGEM 10: Esquema Basal-Bolus (insulinização em doses plenas) com insulina NPH em duas doses.
• IMAGEM 11: Esquema Basal-Bolus (insulinização em doses plenas) com insulina NPH em três doses.
• IMAGEM 12: Esquema Basal-Bolus (insulinização em doses plenas) com análogo de insulina.
• IMAGEM 13: Sistema de infusão contínua de insulina subcutânea.
s.
• IMAGEM 14: Sítios recomendados para a aplicação de insulina.
• IMAGEM 15: Ilustração (imagem à esquerda) e ressonância nuclear magnética (imagem à direita) evidenciando lipo-hipertrofia
(setas azuis) e lipoatrofia (setas vermelhas).
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IMAGEM 16: “Analogia do leite em pó” (a regular sempre vem antes da NPH, assim como o leite em pó é acrescentado à água).
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TABELAS:
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• TABELA 01 - Insulinas Basais x Prandiais.

• TABELA 02: Insulinas Basais.
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• TABELA 03: Insulinas prandiais.

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• TABELA 04: Perfil Farmacocinético das Insulinas e Análogos de Insulina.

• TABELA 05: Fenômenos glicêmicos (Alvorecer x Somogyi)
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TABELA 06: Relação Insulina / Carboidrato.

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•
• TABELA 07: Fator de Sensibilidade.
Có
• TABELA 08: Conservação e validade da insulina.

• TABELA 09: Indicações e Contraindicações da Cirurgia Metabólica – (Resolução 2.172/2017 do Conselho Federal de Medicina).
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MED
CAPÍTULO
6.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS

Estrategista,
Ao fim da leitura e do estudo, espero que você tenha encontrado as pérolas citadas no início da aula.Insulinoterapia acaba por ser um
tema bastante técnico e protocolar, mas, para nossa alegria, é também um assunto bastante lógico. Com os conceitos-chave na cabeça, você
conseguirá resolver todas as questões com confiança e tranquilidade.
Por fim, lembre-se de que DM, sozinho, é responsável por 25% das questões de Endocrinologia. Ou seja, é um tema prioritário para
quem busca sua vaga de Residência Médica com comprometimento e racionalidade.
Se aparecer alguma dúvida, não se esqueça: estou a postos no fórum de dúvidas. Até a próxima aula!
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Cordialmente,
Professora Maria Tereza Guerra
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m

vencer as batalhas que escolher. Todo conhecimento pode ser

importante para a vida de um(a) médico(a), mas a prova não é a

vida. É uma simulação criada pela mente do examinador.

Como toda mente tem seus padrões, preferências e hábi-

tos, estudamos as provas de cada instituição para orientá-lo(a) da

maneira mais correta possível, por meio de um conteúdo teórico

completo, mas escrito em linguagem direta e didática.

Médica dos sonhos? Não. A prova não é uma livre-demonstração

de conhecimento; é, acima de tudo, uma competição em que

somente ganhos cognitivos, também proporcionará autoconhec-

Pernambucana de Saúde – FPS, onde fui tutora de 2018 a 2020. locada).

surgir alguma dúvida ao longo do caminho, estarei no fórum de

os do hospital. Você passará alguns anos em uma carga horária de

/estrategiamed Estratégia Med

1.2 INSULINOTERAPIA NO TRATAMENTO DO DIABETES MELLITUS TIPO 2 13

1.3 INSULINOTERAPIA NO TRATAMENTO DO DIABETES MELLITUS TIPO 1 26

2.0 CIRURGIA METABÓLICA 38

Prof. Maria Tereza Guerra | Curso Extensivo | 2023 4

uma pedra preciosa e guardar como uma joia.

Quando um corpo estranho penetra na ostra, ocorre uma reação inflamatória

de defesa que vai resultar na secreção de madrepérola (uma mistura de carbonato de

cálcio, água e proteínas).

• A farmacocinética das insulinas;

Prof. Maria Tereza Guerra | Curso Extensivo | 2023 5

IMAGEM 01: Variação diária na secreção de insulina.

Prof. Maria Tereza Guerra | Curso Extensivo | 2023 6

Glicemias controladas por cada classe de insulina:

Prof. Maria Tereza Guerra | Curso Extensivo | 2023 7

TABELA 02: Insulinas Basais TABELA 03: Insulinas prandiais

Ação Intermediária NPH

Insulina humana de ação rápida Regular

Análogos de ação ultrarrápida Glulisina

Ação Ultralonga Faster aspart

Prof. Maria Tereza Guerra | Curso Extensivo | 2023 8

Vamos relembrar o fato de que a molécula de insulina possui

• Lispro (Lisina e Prolina nas posições B28 e B29,

• Humulin® 70/30 (70% NPH + 30% regular).

• Humalog® Mix 50 (50% lispro + 50% lispro protaminada).

• NovoMix® 70/30 (30% asparte + 70% asparte protaminada).

representar uma mais valia nos seguintes grupos:

• Pacientes com hábitos de vida regulares.

Prof. Maria Tereza Guerra | Curso Extensivo | 2023 9

IMAGEM 03: Perfil farmacocinético das insulinas e análogos de insulina.

TABELA 04: Perfil Farmacocinético das Insulinas e Análogos de Insulina

INSULINA INÍCIO DE AÇÃO PICO DE AÇÃO DURAÇÃO DO EFEITO TERAPÊUTICO

Detemir (Levemir®) 1-3h 6-8h 18 - 22 h

Glargina U300 (Toujeo®) 6h Ausente 36 h

Degludeca (Tresiba®) 4h Ausente 42 h

Prof. Maria Tereza Guerra | Curso Extensivo | 2023 10

Insulina NPH 2-4h 4 - 10 h 10 – 18 h

Insulina regular 30 min - 1 h 2-3h 5-8h

Faster-aspart (FIASP®) 2,5 min co 1-3h

Insulina inalável tecnosfera

70% NPH + 30% regular 3 - 12 h

75% NPL + 25% lispro 1-4h

50% NPL + 50% lispro 1-4h

70% NPA + 30% asparte 1-4h

NPL = Neutral Protamine Lispro;

Prof. Maria Tereza Guerra | Curso Extensivo | 2023 11

A) Lispro, asparte e glulisina.

Prof. Maria Tereza Guerra | Curso Extensivo | 2023 12

• Pacientes que apresentam maior risco de hipoglicemia grave ou hipoglicemia despercebida.