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co
s.
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eo
o

DIABETES MELITTUS
ub
ro

N A G E S TA Ç Ã O
id
é
o
nã

P R O F. M A R I A T E R E Z A G U E R R A
a
dv
pi
Có
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JANEIRO DE 2022
OBSTETRÍCIA Prof. Maria Tereza Guerra | Diabetes Mellitus na Gestação 2

APRESENTAÇÃO:

PROF. MARIA TEREZA

GUERRA

m
Estrategista!

co
Seja bem-vindo(a) ao curso de Endocrinologia e Metabologia
do Estratégia MED. Cientes das obrigações que um estudante
de Medicina tem ao longo do curso, nossa metodologia foi
cuidadosamente pensada para trazer a você o resultado desejado
s.
da maneira mais eficiente possível, ou seja, colocaremos à sua
disposição todas (e somente) as armas de que você precisa para
vencer as batalhas que escolher. Todo conhecimento pode ser
importante para a vida de um(a) médico(a), mas a prova não é a
♥
eo

vida. É uma simulação criada pela mente do examinador.

o
ub

Como toda mente tem seus padrões, preferências e

ro

hábitos, estudamos as provas de cada instituição para orientá-

lo(a) da maneira mais correta possível, por meio de um conteúdo
id
é

teórico completo, mas escrito em linguagem direta e didática.

o

Basta dominar todo esse conteúdo para entrar na Residência

nã

Médica dos sonhos? Não. A prova não é uma livre-demonstração

a

de conhecimento; é, acima de tudo, uma competição em

dv
pi

que suas chances de sucesso são diretamente proporcionais

Có

à qualidade de seu treino. Resolver questões de prova não

lhe trará somente ganhos cognitivos, também proporcionará
me

autoconhecimento e tranquilidade, duas coisas fundamentais para

qualquer competidor(a). Nisso também nos diferenciamos, pois

@drmariaterezaguerra

Estratégia MED /estrategiamed

@estrategiamed t.me/estrategiamed

Estratégia
MED
 OBSTETRÍCIA
disponibilizamos um completo e atualizado banco de questões
comentadas, alternativa por alternativa, porque reconhecer o
errado também ensina o certo.
Entender o estilo de cada instituição é essencial para calcular
o que é previsível, mas também estamos atentos aos assuntos que,
eventualmente, podem ganhar notoriedade por acontecimentos
co
sociais, econômicos e epidemiológicos. Disponibilizaremos
questões inéditas, quando necessário, para que você não seja
surpreendido(a), e nossos simulados contemplarão essas apostas.
Uma vez apresentado o curso, permita que eu me
s.
apresente. Realizei a Residência de Clínica Médica no Real
Hospital Português de Beneficência em Pernambuco – RHP, onde
trabalho até hoje como endocrinologista. Já a Residência Médica
de Endocrinologia e Metabologia fiz no Instituto de Medicina
eo
Integral Professor Fernando Figueira – IMIP, hospital-escola da
Faculdade Pernambucana de Saúde – FPS, onde fui tutora de
ro
2018 a 2020.
Para mim, é uma grande honra ter permanecido nos locais
id
é
em que obtive minha formação como especialista, por isso aqui
o
vai mais uma dica: a Residência Médica não é apenas um período
nã
de formação, é o momento em que você entrega seu cartão
a
de visitas a seus preceptores, colegas e demais funcionários do
dv
pi
hospital. Você passará alguns anos em uma carga horária de 60
Có
horas semanais, sendo avaliado(a) do ponto de vista técnico e
cognitivo e também será bastante observado(a) no tocante ao
me
comprometimento, à ética e à cordialidade. Costumo dizer que é
uma “entrevista de emprego que dura de 2 a 5 anos”.
Prof. Maria Tereza Guerra | Diabetes Mellitus na Gestação 3
A seguir, um resumo de meu histórico de aprovações em concursos:
• Aprovações em provas de Residência Médica:
– SES-DF 2013 – Clínica Médica (Hospital Universitário
de Brasília – HUB-UNB).
– SES-PE 2013 – Clínica Médica (RHP).
m
– SES-PE 2015 – Endocrinologia e Metabologia (IMIP).
• Aprovações em Concursos Públicos:
– Ministério Público do Estado de Pernambuco 2018
– Analista Ministerial – Área Medicina (1ª colocada).
– Prefeitura da cidade do Recife 2014 – Médico Clínico
Geral Plantonista (1ª colocada).
– Tribunal Regional do Trabalho da 6ª Região 2018 –
Analista Judiciário – Área Especializada – Medicina
(2ª colocada).
♥
– Tribunal Regional Federal da 5ª Região 2017 –
o
ub
Analista Judiciário – Apoio Especializado – Medicina
(3ª colocada).
– Ministério Público da União 2013 – Analista do
Ministério Público da União – Área de atividade:
Medicina – Especialidade: Clínica Médica.
– EBSERH/UFPE 2014 – Médico – Clínica Médica.
Feitas as devidas apresentações, desejo-lhe bons estudos.
Se surgir alguma dúvida ao longo do caminho, estarei no fórum
de dúvidas para compartilharmos aprendizados e experiências
sobre a especialidade mais linda da Clínica Médica.
Cordialmente,
Professora Maria Tereza Guerra.
Estratégia
MED
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MED

SUMÁRIO

APRESENTAÇÃO DA AULA 5
PÉROLAS DA AULA 6
1.0 DEFINIÇÃO, EPIDEMIOLOGIA E FATORES DE RISCO 7
2.0 FISIOPATOGENIA 9
3.0 COMPLICAÇÕES 10
4.0 DIAGNÓSTICO 12

m
4 .1 SITUAÇÃO DE VIABILIDADE FINANCEIRA E DISPONIBILIDADE TÉCNICA TOTAL 13

co
4 .2 SITUAÇÃO DE VIABILIDADE FINANCEIRA E DISPONIBILIDADE TÉCNICA PARCIAL 14

5.0 CONDUTAS 17
5 .1 TRATAMENTO NÃO FARMACOLÓGICO 17
s.
5.1.1 DIETA 18

5.1.2 ATIVIDADE FÍSICA 18

5.1.3 MONITORIZAÇÃO GLICÊMICA 18

♥
eo

5 .2
o

TRATAMENTO FARMACOLÓGICO 20
ub

5.2.1 INSULINA 20
ro

5.2.2 ANTIDIABÉTICOS ORAIS 22

id
é

5 .3 INDICAÇÕES DE INTERRUPÇÃO DA GRAVIDEZ 23

o
nã

5 .4 ASSISTÊNCIA PERIPARTO 24
a

6.0 HIPOGLICEMIA NA GESTANTE COM DIABETES MELLITUS 25

dv
pi

7.0 CLASSIFICAÇÃO DE PRISCILLA WHITE 27

Có

8.0 RECLASSIFICAÇÃO PÓS-PARTO DA PACIENTE COM DMG 28

9.0 LISTA DE QUESTÕES 30
me

10.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 31

11.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS 32

Prof. Maria Tereza Guerra | Resumo Estratégico | Janeiro 2022 4

 OBSTETRÍCIA Diabetes Melittus na Gestação Estratégia
MED

APRESENTAÇÃO DA AULA

Estrategista, resumo) de vitalidade fetal, pois, para evitar redundância de conteúdo,

Nesta aula, vamos conversar sobre diabetes mellitus na
gestação, um tema bastante relevante para os concursos de
Residência Médica e para a nossa prática diária, já que se trata
de uma complicação metabólica muito frequente na atividade
assistencial de obstetras e endocrinologistas.
Sugiro fortemente que você só avance na leitura deste resumo
se já tiver concluído nosso módulo de diabetes mellitus e o livro (ou
vamos partir do pressuposto de que você já teve contato com os
princípios básicos da prescrição e do ajuste insulínico, do manejo da
hipoglicemia e da avaliação dos parâmetros de vitalidade fetal.
No gráfico a seguir, você pode observar como a cobrança
do tema se distribui entre seus subtópicos. Já lhe adianto que
“diagnóstico” e “condutas” são os subtópicos mais prestigiados
pelas bancas.

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Có

Nossa bibliografia está discriminada em detalhes ao final do livro, mas gostaria de ressaltar quais serão os principais guias teóricos para
me

esta aula:
• Rastreamento e diagnóstico de diabetes mellitus gestacional no Brasil. Organização Pan-Americana da Saúde, Ministério da Saúde,
Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia e Sociedade Brasileira de Diabetes – 2017.
• Tratamento do diabetes mellitus gestacional no Brasil. Organização Pan-Americana da Saúde, Ministério da Saúde, Federação
Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia e Sociedade Brasileira de Diabetes – 2019.
Vamos chamar a esses dois documentos de “diretriz conjunta”, já que resultaram do entendimento entre múltiplas instituições e
sociedades médicas.
Feitas as devidas explicações, sugiro que tenha especial atenção às “perolas da aula”. Por fim, desejo-lhe uma leitura produtiva e agradável.
Cordialmente,
Professora Maria Tereza Guerra.

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 OBSTETRÍCIA Diabetes Mellitus na Gestação Estratégia
MED

PÉROLAS DA AULA

Aqui, mostrarei quais são aqueles pontos da aula que você deve
buscar como uma pedra preciosa e guardar como uma joia. Mergulhe no
tema de mente aberta e volte à superfície com as seguintes preciosidades:
• Os fatores de risco para o desenvolvimento de hiperglicemia
na gravidez.
• O papel do lactogênio placentário e de outros hormônios
diabetogênicos na fisiopatogenia da doença.
• A diferenciação diagnóstica entre diabetes mellitus prévio à

m
gestação e diabetes mellitus gestacional.
• Tratamento não farmacológico e farmacológico do diabetes

co
mellitus prévio à gestação e do diabetes mellitus gestacional.
• Indicações de interrupção da gravidez.
• Manejo glicêmico durante e após o parto.
• Reclassificação pós-parto da paciente com diabetes mellitus
s.
gestacional.
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 OBSTETRÍCIA Diabetes Melittus na Gestação Estratégia
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CAPÍTULO

1.0 DEFINIÇÃO, EPIDEMIOLOGIA E FATORES DE RISCO

Diabetes mellitus (DM) na gestação é uma expressão que engloba duas categorias diagnósticas:
– DM diagnosticado previamente à gestação.
– Hiperglicemia inicialmente detectada na gravidez:
✓ Diabetes mellitus gestacional (DMG).
✓ DM prévio diagnosticado na gestação (overt diabetes ou DM franco).

m
Diabetes mellitus

co
na gestação

DM diagnosticado Hiperglicemia
s.
previamente inicialmente detectada
à gestação na gravidez
♥
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DMG
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DM prévio diagnosticado na gestação

o
nã

(overt diabetes ou DM franco)

a
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pi

O quadro de DM franco refere-se à situação de mulheres sem diagnóstico prévio de DM que evoluem com hiperglicemia em níveis que
Có

preenchem critérios para o diagnóstico de DM fora da gestação. Já o DMG é um estado transitório de intolerância aos carboidratos que se
inicia no período gestacional, com gravidade variável, e que não preenche os critérios de DM franco. Quando conversarmos sobre diagnóstico,
me

essa diferenciação ficará cristalizada em termos numéricos.

O DMG é o problema metabólico mais comum durante a gestação e sua prevalência estimada em nossa população é de 18%. No
quadro a seguir, delimitamos os fatores de risco para seu desenvolvimento.

Prof. Maria Tereza Guerra | Resumo Estratégico | Janeiro 2022 7

 OBSTETRÍCIA Diabetes Mellitus na Gestação Estratégia
MED

Quadro 1
Fatores de risco para hiperglicemia na gravidez

• Idade (aumento progressivo do risco com o avançar da idade).

• Sobrepeso/obesidade (índice de massa corporal – IMC ≥ 25 kg/m2).
• Antecedentes familiares de DM em parente de 1º grau.
• Antecedentes pessoais de alterações metabólicas:
• Hemoglobina glicada (HbA1c) ≥ 5,7%.
• Síndrome dos ovários policísticos.
• Hipertrigliceridemia.
• Hipertensão arterial sistêmica.

m
• Acantose nigricans.
• Doença cardiovascular aterosclerótica.

co
• Uso de medicamentos hiperglicemiantes.
• Antecedentes obstétricos:
• ≥ 2 perdas gestacionais.
• DMG.
s.
• Polidrâmnio (maior bolsão ≥ 8 cm ou o índice de líquido amniótico – ILA ≥ 24 cm).
• Macrossomia (recém-nascido com peso ≥ 4.000 g ou peso > percentil 90 para a idade
gestacional).
• Óbito fetal/neonatal sem causa determinada.
♥
eo

• Malformação fetal.
o
ub
ro

Adaptado de: Rastreamento e diagnóstico de diabetes mellitus gestacional no Brasil. Organização Pan-Americana da Saúde, Ministério da Saúde, Federação Brasileira
das Associações de Ginecologia e Obstetrícia e Sociedade Brasileira de Diabetes – 2017.
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 OBSTETRÍCIA Diabetes Melittus na Gestação Estratégia
MED

CAPÍTULO

2.0 FISIOPATOGENIA

Do ponto de vista metabólico, podemos dividir a gravidez em duas fases sequenciais: anabólica (1º e 2º trimestres) e catabólica (3º
trimestre). Na fase anabólica, em razão da sensibilidade aumentada à ação da insulina, a gestante armazena boa parte dos nutrientes ingeridos
e o crescimento fetal ocorre de forma limitada. Na fase catabólica, haverá aumento da lipólise e da gliconeogênese para o suprimento
contínuo das necessidades fetais; portanto, o crescimento fetal será acelerado à custa de um aumento da transferência de nutrientes da mãe
para o feto.

m
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s.
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Esse estado de catabolismo exacerbado decorre da secreção placentária de hormônios catabólicos, tais como:
lactogênio placentário (somatomamotropina coriônica), hormônio do crescimento (GH), hormônio liberador de
corticotrofina (CRH), prolactina e progesterona.

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 OBSTETRÍCIA Diabetes Mellitus na Gestação Estratégia
MED

Em suma, a gravidez é um período em que observamos aumento fisiológico da resistência insulínica. Chamamos a essas adaptações
metabólicas de fisiológicas porque visam garantir que o feto tenha um aporte de nutrientes adequado. Entretanto, se a função pancreática
da mulher não for suficiente para sobrepujar o estado de resistência insulínica, haverá progressão para um estado de intolerância à glicose
e DMG.
_________________________________________________
CAPÍTULO

3.0 COMPLICAÇÕES

A diretriz conjunta divide as complicações decorrentes do DM na gestação de acordo com a apresentação temporal: curto prazo (gestação
e nascimento) e longo prazo (seguimento da vida). Para facilitar a visualização dessa divisão, vamos expor as complicações na tabela a seguir:

m
Tabela 1

co
Complicações do diabetes mellitus na gestação

Maternas Fetais
s.
♥
eo
o

– Macrossomia fetal
ub

– Distocia de ombro e tocotraumatismo

ro

– Necessidade de realização de cesariana

id

– Distúrbios hipertensivos – Síndrome do desconforto respiratório

é

– Polidrâmnio – Cardiomiopatia hipertrófica

o

Curto
nã

– Necessidade de realização da primeira – Hipoglicemia

prazo
cesárea – Hipocalcemia
a
dv
pi

– Atraso do início da amamentação – Hipomagnesemia

– Policitemia (hematócrito > 65%) e eventos
Có

trombóticos
– Hiperbilirrubinemia
me

– Maior risco de DMG em gestações futuras – Obesidade

Longo
– Risco aumentado de evoluir com DM2 ao – DM2
prazo
longo da vida – Doença cardiovascular

Adaptado de: 1) Rastreamento e diagnóstico de diabetes mellitus gestacional no Brasil. Organização Pan-Americana da Saúde, Ministério da Saúde, Federação
Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia e Sociedade Brasileira de Diabetes – 2017. 2) UpToDate (Infants of women whit diabetes).

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MED

O crescimento fetal excessivo é uma das complicações fetais mais características do DM descompensado
durante a gestação.

O excesso glicêmico materno cruza a placenta por difusão
facilitada e desencadeia os seguintes processos:
• Aumento da glicosúria fetal (causadora do polidrâmnio).
• Estímulo à secreção de insulina pelo pâncreas fetal.
A insulina é um hormônio anabólico, portanto estimula o
obesidade, DM2 e complicações cardiovasculares inerentes a
essas comorbidades.
A síndrome do desconforto respiratório pode desenvolver-se
como resultado de múltiplos fatores, tais como prematuridade e
prejuízo à síntese de surfactante (postula-se que a hiperinsulinemia

m
crescimento fetal e a deposição de gordura em tórax e abdômen. prejudica a maturação pulmonar induzida pelos glicocorticoides).
Do ponto de vista imediato, observa-se um risco aumentado de Algumas complicações metabólicas fetais merecem

co
distocias e tocotraumatismos, além de complicações respiratórias explicações adicionais, seja pelo fato de a fisiopatogenia não ser
e metabólicas que podem exigir intervenções invasivas. Do ponto tão óbvia, seja pelo fato de serem abordadas em prova com alguma
de vista crônico, o feto será um adulto com risco aumentado de frequência. Observe o fluxograma a seguir:
s.
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CAPÍTULO

4.0 DIAGNÓSTICO

As recomendações da diretriz conjunta para o diagnóstico de DMG baseiam-se nos quatro princípios elencados no diagrama a seguir:

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ro

Portanto, precisamos conversar sobre dois cenários diagnósticos possíveis:

1. Diagnóstico de DMG em situação de viabilidade financeira e disponibilidade técnica TOTAL.
id
é

2. Diagnóstico de DMG em situação de viabilidade financeira e disponibilidade técnica PARCIAL.

o
nã

O famoso estudo HAPO

a
dv
pi

É bem provável que, ao resolver questões sobre o tema desta aula, você encontre menções ao estudo Hyperglycemia and
Có

Adverse Pregnancy Outcome (HAPO).

Foi um estudo observacional prospectivo, publicado em 2008, que envolveu cerca de 23 mil mulheres de diversos países.
As pacientes foram submetidas à realização de TOTG com 75 gramas de glicose e as glicemias foram avaliadas em jejum,
me

na 1ª e na 2ª hora.
O HAPO comprovou que há correlação positiva e linear entre os valores glicêmicos apresentados e vários desfechos
adversos para o binômio mãe-feto.
Em 2010, a International Association of Diabetes in Pregnancy Study Group (IADPSG) reuniu um painel de especialistas que optou por
delimitar duas entidades clínicas distintas, que antes eram consideradas DMG (o overt diabetes e o DMG propriamente dito). Além
disso, limiares numéricos foram definidos para cada uma dessas situações.
Em 2013, visando à criação de um consenso mais universal, a Organização Mundial da Saúde (OMS) adotou os critérios da IADPSG e
sugeriu algumas modificações. Portanto, podemos dizer que o HAPO consolidou a associação da hiperglicemia materna com alguns
desfechos materno-fetais desfavoráveis e que a IADPSG e a OMS utilizaram as evidências do estudo para a confecção dos critérios
diagnósticos que utilizamos até hoje.

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4. 1 SITUAÇÃO DE VIABILIDADE FINANCEIRA E DISPONIBILIDADE TÉCNICA TOTAL

Quando a situação financeira e a logística em torno da gestante não impuserem limitações diagnósticas, devemos realizar glicemia de
jejum (GJ) até a 20ª semana de gestação. A partir da GJ, pode-se observar três desfechos:
• GJ ≥ 126 mg/dL = DM prévio diagnosticado na gestação.
• GJ 92 – 125 mg/dL = DMG.
• GJ < 92 mg/dL = realização do TOTG com 75 g de glicose entre a 24ª e a 28ª semana de gravidez.
Se o pré-natal for iniciado tardiamente, devemos observar a semana gestacional atual para definir a conduta diagnóstica:
• Pré-natal iniciado entre a 20ª e a 28ª semana à TOTG entre a 24ª e a 28ª semana.
• Pré-natal iniciado após a 28ª semana à TOTG o mais brevemente possível.
Consoante o valor do TOTG, as pacientes serão classificadas em três categorias:

m
• DM prévio diagnosticado na gestação.
üJejum ≥ 126 mg/dL

co
ou
ü Glicemia da 2ª hora ≥ 200 mg/dL.
• DMG.
üJejum 92 – 125 mg/dL
s.
ou
üGlicemia da 1ª hora ≥ 180 mg/dL
ou
üGlicemia da 2ª hora 153 – 199 mg/dL.
♥

• TOTG normal (níveis glicêmicos inferiores aos limiares diagnósticos de DMG).

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4. 2 SITUAÇÃO DE VIABILIDADE FINANCEIRA E DISPONIBILIDADE TÉCNICA PARCIAL

Quando houver limitações logísticas ou financeiras à realização do TOTG, devemos realizar a GJ tão logo o acompanhamento pré-natal
seja iniciado. Se a GJ for ≥ 126 mg/dL, confirma-se o diagnóstico de DM prévio diagnosticado na gestação; se o valor ficar entre 92 e 125 mg/
dL, a paciente receberá o diagnóstico de DMG. Caso a GJ seja < 92 mg/dL, deve-se repetir a GJ entre a 24ª e a 28ª semana para a conclusão
do processo de rastreamento.

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O “bizu” dos limiares diagnósticos do DMG

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Criamos um “bizu” para você sedimentar os valores diagnósticos do TOTG para o DMG, pois esse conceito DESPENCA em provas!
dv
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 OBSTETRÍCIA Diabetes Melittus na Gestação Estratégia
MED

Nosso próximo tópico versará sobre tudo o que envolve o manejo terapêutico do DM na gestação, desde as orientações dietéticas até
as indicações de interrupção da gestação. Entretanto, convém que você já perceba o impacto terapêutico de cada um dos diagnósticos sobre
os quais acabamos de falar:
• As pacientes que são sabidamente portadoras de DM previamente à concepção deverão ter seus esquemas terapêuticos reavaliados
e adaptados às limitações de segurança farmacológica impostas pela gravidez.
• As pacientes com DM prévio diagnosticado na gestação receberão tratamento farmacológico.
• As pacientes com DMG serão orientadas a realizar dieta de baixo teor glicêmico e atividade física, pois somente casos refratários a
essas medidas receberão abordagem farmacológica.

Diabetes mellitus
na gestação

m
co
DM diagnosticado Hiperglicemia
previamente inicialmente
à gestação detectada na gravidez
s.
DM prévio
♥
eo

Adaptar o tratamento
diagnosticado na DMG
o

medicamentoso atual
ub

gestação
às limitações de
ro

segurança
id
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Dieta de baixo
farmacológica Tratamento
o

teor glicêmico e
nã

impostas pela gravidez farmacológico

atividade física
a
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 OBSTETRÍCIA Diabetes Mellitus na Gestação Estratégia
MED

O papel da HbA1c

As hemácias da gestante estão sob maior turnover, portanto a HbA1c não é um exame que
participa formalmente do rastreio do DM na gestação.
Em 2010, o painel de especialistas da IADPSG definiu que se, na primeira consulta de pré-natal,
a gestante apresentar exames laboratoriais compatíveis com os critérios diagnósticos de DM fora da
gestação (HbA1c ≥ 6,5%, GJ ≥ 126 mg/dL ou TOTG ≥ 200 mg/dL), ela deverá ser considerada portadora
de DM prévio diagnosticado na gestação.
Entretanto, lembre-se de que a ADA sugere que o diagnóstico de DM deve ser feito de acordo com a existência ou
não de sinais e sintomas de hiperglicemia descompensada (poliúria, polidipsia e perda de peso):

m
• Paciente assintomático – diagnóstico confirmado se 2 exames alterados, na mesma amostra ou em amostras
diferentes.

co
• Paciente sintomático – diagnóstico confirmado se 1 exame alterado.
Outro ponto que já foi abordado em várias questões de prova é a correlação positiva entre os valores da HbA1c
durante as 10 primeiras semanas de gravidez e o risco de malformações fetais (principalmente anencefalia, microcefalia,
cardiopatias congênitas, malformações renais e síndrome da regressão caudal).
s.
Essa correlação existe porque a organogênese fetal se processa principalmente entre a 5ª e a 8ª semana de
gestação. Uma HbA1c periconcepcional < 6% associa-se a menores riscos de malformações fetais e abortamento. Por
outro lado, mulheres com HbA1c > 10% devem ser orientadas a postergar a gravidez para um momento em que o status
♥
eo

glicêmico seja mais favorável.

o
ub

É importante ressaltar que o risco de malformações fetais é maior no DM prévio que no DMG, já que este último é
ro

um estado diabetogênico que se desenvolve ao longo da gestação (principalmente durante a fase catabólica).
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CAPÍTULO

5.0 CONDUTAS

5. 1 TRATAMENTO NÃO FARMACOLÓGICO

O tratamento não farmacológico do DM na gestação assenta-se sobre um tripé: terapia nutricional, atividade física e monitorização
da glicemia.

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Até 85% das pacientes com DMG alcançam controle glicêmico apenas com mudanças de estilo de vida.

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 OBSTETRÍCIA Diabetes Mellitus na Gestação Estratégia
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5.1.1 DIETA
De acordo com o Ministério da Saúde e a OMS, a gestante deve priorizar alimentos in natura ou minimamente processados e que
tenham baixo teor glicêmico. Muito embora a diretriz conjunta traga orientações detalhadas sobre essas categorias alimentícias, não
vamos nos aprofundar nesse assunto porque esses conceitos jamais foram abordados em provas. Entretanto, é importante que você saiba
a porcentagem do valor energético total (VET) correspondente a cada macronutriente (lembrando que definimos o VET em calculadoras
nutricionais de forma individualizada para cada gestante):

Carboidratos 40-55% do VET

m
Lipídios 30-40% do VET

Proteínas co
15-20% do VET
s.
A gestante pode fracionar o VET entre 3 refeições principais (café, almoço e jantar) e 2 ou 3 lanches. Ou seja, deve alimentar-se de 5 a
6 vezes ao dia e evitar intervalos superiores a 3 horas entre cada momento de alimentação.
♥
eo
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ub
ro

5.1.2 ATIVIDADE FÍSICA

id

A diretriz conjunta ressalta que a prescrição de atividade física para a gestante com DM deve respeitar os princípios gerais aplicáveis à
é

população geral e recomenda uma prática diária de 20 a 30 minutos/dia na maioria dos dias da semana (idealmente todos os dias).
o
nã

O American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) recomenda que as pacientes com DMG realizem 30 minutos de exercício
aeróbico de moderada intensidade durante, pelo menos, 5 dias da semana ou 150 minutos de atividade física ao longo da semana.
a
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Có

5.1.3 MONITORIZAÇÃO GLICÊMICA

me

Aqui, precisamos conversar sobre dois detalhes: a frequência da monitorização glicêmica e as metas glicêmicas.
A glicemia da gestante com DM deve ser avaliada de acordo com a disponibilidade de recursos e o tipo de tratamento adotado
(farmacológico ou não farmacológico). Vamos expor as recomendações da diretriz conjunta em forma de fluxograma:

Prof. Maria Tereza Guerra | Resumo Estratégico | Janeiro 2022 18

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MED

Frequência de realização do monitoramento da glicemia

capilar de acordo com o tipo de tratamento proposto

Pacientes tratadas com Pacientes tratadas exclusivamente

medidas farmacológicas com medidas não farmacológicas

Viabilidade financeira Viabilidade financeira Viabilidade financeira Viabilidade financeira

e disponibilidade técnica e disponibilidade técnica e disponibilidade técnica e disponibilidade técnica
TOTAL PARCIAL TOTAL PARCIAL

m
6 pontos/dia 4 pontos/dia 4 pontos 3x/semana

co
6 pontos: 4 pontos:
• Jejum • Jejum
• Pós-café
• Pós-café
• Antes do almoço
• Pós-almoço
s.
• Pós-almoço
• Antes do jantar • Pós-jantar
• Pós-jantar

Adaptado de: Tratamento do diabetes mellitus gestacional no Brasil. organização Pan-Americana da Saúde, Ministério da Saúde, Federação Brasileia das Associações
♥
eo

de Ginecologia e Obstetrícia e Sociedade Brasileira de Diabetes - 2019.

o
ub

As metas glicêmicas a serem perseguidas, independentemente do tipo de DM ou da idade gestacional, são as seguintes (atenção
ro

redobrada, pois isto despenca nas provas):

id
é
o
nã

95 140 120
a

mg/dL mg/dL mg/dL

dv
pi
Có

Jejum 1 hora 2 horas

e pré-prandial pós-prandial pós-prandial
me

A glicemia realizada 1 hora após o início da refeição é a que reflete com maior precisão a
magnitude dos picos glicêmicos pós-prandiais e a que mais se correlaciona com o risco de
macrossomia. Portanto, é o horário de aferição pós-prandial de preferência na gestante.

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5. 2 TRATAMENTO FARMACOLÓGICO

5.2.1 INSULINA

Vamos começar este subtópico com uma máxima que você deve guardar consigo e levar para a prova:
“A insulina é a terapia farmacológica de primeira escolha na gestante com DM,
independentemente do tipo de DM.”

m
A terapia farmacológica deve ser iniciada nas seguintes situações:

co
• Paciente sabidamente portadora de DM2 e que faça uso de antidiabéticos não insulínicos.
• DM prévio diagnosticado na gestação.
• DMG refratária ao tratamento não farmacológico.
s.
Já sabemos quais são as metas glicêmicas para o DMG, mas quão alterado um perfil glicêmico deve estar para
considerarmos o caso refratário ao tratamento não farmacológico?
♥

Não existe uma resposta simples para essa pergunta, mas algumas referências, inclusive o UpToDate, sugerem que a
eo

terapia farmacológica para a paciente com DMG deve ser iniciada nas seguintes situações:
o
ub

• > 30% das glicemias fora do alvo.

ro

Ou
id

• Evidências indiretas de hiperinsulinemia fetal na ultrassonografia de 3º trimestre:

é

– Circunferência abdominal fetal > 75º percentil.

o
nã

Ou
– Peso fetal estimado ≥ 90º percentil.
a
dv
pi
Có

As insulinas consideradas seguras para o uso durante a gestação são as seguintes:

• Insulinas basais (NPH e detemir).
me

• Insulinas prandiais (regular, asparte e lispro).

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Tabela 2
Insulinas consideradas seguras para uso durante a gestação

DURAÇÃO DO EFEITO
INSULINA INÍCIO DE AÇÃO PICO DE AÇÃO
TERAPÊUTICO

Ação longa

Detemir (levemir®) 1-3h 6-8h 18 - 22 h

Ação intermediária

m
co
Insulina NPH 2-4h 4 - 10 h 10 - 18 h

Ação rápida
s.
Insulina regular 30 min - 1 h 2-3h 5-8h

Ação ultrarrápida
♥
eo

Asparte (novorapid®)
o
ub

5 - 15 min 30 min - 2 h 3-5h

ro

Lispro (humalog®)
id
é
o
nã
a

Muito embora vários estudos sugiram que a insulina glargina não se associa a efeitos deletérios para o binômio
dv
pi

mãe-feto, não se trata de uma insulina aprovada pela Food and Drug Administration (FDA). Na bula brasileira,
Có

aprovada pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), consta que a insulina glargina “pode ser utilizada na
gravidez, se clinicamente necessário”.
me

A dose, o tipo de insulina e o momento da aplicação devem ser escolhidos de acordo com o perfil glicêmico de cada paciente. Sendo
que as insulinas basais se prestam a controlar as glicemias do jejum e pré-prandiais, enquanto as insulinas prandiais se destinam a controlar
a incursão glicêmica pós-prandial (princípios expostos e elucidados no livro Diabetes mellitus – insulinoterapia e cirurgia metabólica no
manejo do paciente diabético).

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A SBD sugere que a dose inicial de insulina deve ser de 0,5 UI/kg/dia e a necessidade de ajustes deve ser
feita a cada 15 dias, até a 30ª semana gestacional, e semanalmente, após esse marco temporal.

5.2.2 ANTIDIABÉTICOS ORAIS

Os únicos antidiabéticos orais utilizáveis no período gestacional são a metformina e a glibenclamida (gliburida). Entretanto, como a
glibenclamida se mostra inferior à insulina e à metformina em relação a alguns desfechos de segurança, a diretriz conjunta limita-se a falar da
metformina como opção terapêutica. Todos os demais antidiabéticos são CONTRAINDICADOS, em face da ausência de dados de segurança

m
no período gestacional.
Comparada à insulina, a metformina associa-se aos seguintes desfechos:

co
• Menor ganho de peso materno.
• Menor peso fetal ao nascimento.
• Menor risco de macrossomia.
s.
• Menor risco de hipoglicemia neonatal.
• Menor risco de síndromes hipertensivas gestacionais.
• Maior IMC da prole.
Comparada à insulina, a glibenclamida associa-se aos seguintes desfechos:
♥
eo

• Maior peso fetal ao nascimento.

o

• Maior risco de macrossomia.

ub

• Maior risco de hipoglicemia neonatal.

ro
id
é

Fica muito fácil perceber as razões pelas quais a glibenclamida é considerada praticamente uma
o
nã

“carta fora do baralho”. Entretanto, a metformina é uma medicação oral associada a vários desfechos
positivos e nem por isso ameaça o “reinado” da insulina no período gestacional. Podemos explicar a
a
dv
pi

soberania da insulina com base em dois argumentos:

Có

• ao contrário da insulina, a metformina cruza a placenta;

• os efeitos de longo prazo da metformina sobre os fetos expostos a ela ainda estão em estudo.
me

Em termos de segurança, é importante que você saiba o que as agências regulatórias dizem sobre a metformina:

Categoria B (estudos em animais não demonstram risco fetal, mas

FDA
inexistem estudos adequados em mulheres).

ANVISA Medicação não aprovada para o uso em gestantes.

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Portanto, a prescrição de metformina é restrita às seguintes situações:

• Impossibilidade de acesso à insulina.
• Dificuldade de adesão ao tratamento insulínico.
• Estresse para a gestante em níveis exacerbados em decorrência do uso de insulina que determina restrição alimentar (se a
situação não for corrigida após orientação adequada).
• Como terapia adjuvante em pacientes que necessitam de elevadas doses de insulina (> 100 UI) e permanecem com controle
glicêmico inadequado.
• Ganho de peso excessivo em uso de insulina.

5. 3 INDICAÇÕES DE INTERRUPÇÃO DA GRAVIDEZ

m
O momento até o qual a gravidez poderá ser prolongada dependerá do controle glicêmico da gestante e da situação clínica do binômio

co
mãe-feto.
Para gestantes com bom controle glicêmico sem tratamento farmacológico, o ACOG sugere que, a partir da 39ª semana, haja uma
ponderação da relação risco-benefício entre a conduta expectante e a indução do parto, e a indução deve acontecer entre 39 e 40 6/7
semanas de gestação. Se não houver antecedentes obstétricos de macrossomia, morte perinatal ou complicações associadas (como síndromes
s.
hipertensivas), pode-se aguardar a evolução espontânea do parto até o termo.
♥
eo

A via de parto é uma decisão obstétrica nas gestantes com DM, portanto não há indicação de cesárea
o
ub

exclusivamente pelo fato de a paciente ser diabética.

ro
id
é
o
nã

Nas gestantes em tratamento farmacológico, a conduta dependerá do controle glicêmico:

• Controle glicêmico adequado – indução do parto entre 39 e 39 6/7 semanas.
a
dv

• Controle glicêmico inadequado – indução do parto entre 37 e 38 6/7 semanas.

pi
Có
me

O parto só pode ser induzido entre 34 e 36 6/7 semanas quando nenhum esforço, inclusive a hospitalização,
for suficiente para que se alcance o controle glicêmico ou quando houver sinais de comprometimento da
vitalidade fetal.

Via de regra, a cesárea agendada é proposta para gestantes com DM e fetos com peso ≥ 4.500 g a partir da 39ª semana.

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m
co
s.
5. 4 ASSISTÊNCIA PERIPARTO
♥
eo
o
ub
ro
id

Durante o trabalho de parto, a glicemia deve ser mantida entre 70 e 120 mg/dL (preferencialmente entre 100 e 120 mg/dL).
é
o
nã
a
dv
pi

A diretriz conjunta faz as seguintes recomendações com a finalidade de que esse intervalo seja alcançado:
Có

• Glicemias inferiores a 70 mg/dL devem ser corrigidas com soro glicosado a 5 ou 10%, pela via intravenosa.
• Glicemias superiores a 120 mg/dL devem ser corrigidas com insulina regular, por via subcutânea.
Após a saída da placenta, a resistência insulínica diminui de forma abrupta e, na maioria dos casos, o tratamento medicamentoso e a
me

dieta para DM poderão ser descontinuados. Em casos selecionados, pode ser indicada a monitorização da glicemia capilar por 24 a 72 horas
após o parto, para a identificação de gestantes com hiperglicemia persistente.

Dietas hipocalóricas devem ser evitadas durante o período da amamentação.

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CAPÍTULO

6.0 HIPOGLICEMIA NA GESTANTE COM DIABETES MELLITUS

A diretriz conjunta refere-se à abordagem da hipoglicemia
durante o trabalho de parto, sugerindo que, se a glicemia da
paciente evoluir para valores inferiores a 70 mg/dL, deve-se infundir
soro glicosado a 5 ou 10%, pela via intravenosa.
Ocorre que o trabalho de parto é o momento durante o qual
a paciente provavelmente estará em vigilância, os sinais e sintomas
de hipoglicemia serão observados precocemente e o distúrbio
poderá ser corrigido de forma tempestiva. A diretriz conjunta
não se refere à hipoglicemia em situações diversas, tal como uma
paciente na enfermaria ou uma paciente que evolua com sinais
neuroglicopênicos graves.
Vamos ver o que dizem o UpToDate (tabela) e a SBD
(fluxograma):

m
Tabela 3

co
Conduta na hipoglicemia (UpToDate)

• Ingerir 15 a 20 g de carboidratos
Paciente alerta e clinicamente estável
• Aferir HGT 15 minutos depois
s.
• Paciente com acesso venoso:
– 25 mL de glicose a 50%
♥
eo

Paciente com rebaixamento do nível de • Paciente sem acesso venoso:

consciência ou instabilidade clínica – glucagon 0,5 a 1 mg (via subcutânea ou via
o
ub

intramuscular); ou
ro

– glucagon 3 mg (via nasal)

id
é

Adaptado de: UpToDate (Hypoglycemia in adults with diabetes mellitus).

o
nã
a
dv
pi
Có
me

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Conduta na hipoglicemia hospitalar (SBD)

(glicemia < 70 mg/dL)

Jejum intencional Em torpor ou inconsciente

Consciente e
e e
alimentando-se
com acesso venoso pérvio sem acesso venoso pérvio

- Correção via oral: 15 g de - Correção via intravenosa: 30 mL - Correção via intramuscular ou via
carboidrato de absorção rápida de glicose 50%, + 100 mL de SF subcutânea: 1 ampola de glucagon.
(uma colher de sopa de açúcar ou 0,9%.

m
- Oferecer alimentação pela via
30 mL de soro glicosado a 50%
- Reavaliar glicemia capilar após 5 oral tão logo seja possível.
diluído em água filtrada).

co
minutos. Se não houver
- Continuar tentativas de acesso
- Reavaliar a glicemia capilar após recuperação, o procedimento
venoso periférico.
15 minutos; deve ser repetido.

- Se não houver reversão da - Após a correção, oferecer

hipoglicemia, repetir o processo. alimentação ou aporte calórico
s.
venoso (se a manutenção do jejum
for obrigatória).

Adaptado de: Diretriz da Sociedade Brasileira de Diabetes – 2019-2020 (p. 447).

♥
eo
o

Por fim, é necessário que você saiba de uma associação que já foi cobrada em algumas provas:
ub
ro
id
é

Há risco de hipoglicemia nas gestantes que evoluem com insuficiência placentária.

o
nã
a
dv
pi
Có

Se a secreção hormonal placentária é a gênese do estado diabetogênico, um processo de insuficiência placentária obviamente se
traduzirá em redução da resistência insulínica e, se a mulher fizer uso de terapias farmacológicas, poderá evoluir com episódios hipoglicêmicos
ou redução da necessidade de aporte insulínico.
me

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CAPÍTULO

7.0 CLASSIFICAÇÃO DE PRISCILLA WHITE

A classificação de Priscilla White é uma categorização de terapêuticos e comórbidos relacionados ao DM na gestação.

caráter prognóstico que leva em conta o tipo de DM, a idade com
que a paciente recebeu o diagnóstico, o tempo de doença e a
presença de complicações vasculares. Deixamos esse assunto para o
final do resumo porque consideramos que a classificação será mais
bem compreendida após o contato com os conceitos diagnósticos,
Felizmente, a última questão de prova que abordou essa
classificação data de 2018. Digo isso porque se trata de um conceito
“decoreba”, que pouco acrescentará a sua formação teórica, mas,
por via das dúvidas, vamos expô-lo na tabela a seguir:

m
Tabela 4
Classificação modificada de Priscilla White para o DM na gestação

co
Tipo de DM Categoria Descrição

A1 Controlado com dieta

Diabetes mellitus gestacional
s.
A2 Controlado com insulina

Início da doença ≥ 20 anos

B ou
duração da doença < 10 anos
♥
eo
o

Início da doença entre 10 e 19 anos

ub

Subclassificado primordialmente C ou
ro

pela idade ao diagnóstico e pelo duração da doença entre 10 e 19 anos

id

tempo de doença
é

Início da doença < 10 anos; ou

o
nã

duração da doença ≥ 20 anos; ou

D
retinopatia não proliferativa; ou
a

hipertensão (sem pré-eclâmpsia).

dv

DM prévio
pi

à gestação
Có

R Retinopatia proliferativa ou hemorragia vítrea

me

F Nefropatia com proteinúria > 500 mg/dia

Subclassificado pelo tipo de Concomitância dos critérios

RF
complicação vascular ReF
Doença cardiovascular arteriosclerótica clinicamente
H
evidente

T Transplante renal prévio

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CAPÍTULO

8.0 RECLASSIFICAÇÃO PÓS-PARTO DA PACIENTE COM DMG

Independentemente da existência ou não de fatores de risco para DM, toda paciente com DMG deve ser reclassificada do ponto de
vista glicídico 6 semanas após o parto e na ausência de tratamento farmacológico. Idealmente, deve-se realizar um TOTG para essa finalidade;
caso não seja possível, deve-se coletar a GJ.
Os limiares diagnósticos utilizados são os mesmos previstos para a população geral, tal como exposto nos fluxogramas a seguir:

VIABILIDADE FINANCEIRA E

m
DISPONIBILIDADE TÉCNICA TOTAL
(100% de taxa de detecção)

co
Puérpera
6 semanas após o parto
s.
TOTG 75 g
Dosagens: jejum
e 2ª hora
♥
eo
o

Jejum: < 100 mg/dL Jejum: 100 - 125 mg/dL Jejum: ≥ 126 mg/dL
ub

e ou e/ou
ro

2ª hora < 140 mg/dL 2ª hora: 140 - 199 mg/dL 2ª hora ≥ 200 mg/dL
id
é
o

Pré-diabetes
Normal Diabetes mellitus
nã

(engloba a glicemia de jejum alterada

e a intolerância à glicose)
a
dv
pi

Adaptado de: Tratamento do diabetes mellitus gestacional no Brasil. Organização Pan-Americana da Saúde, Ministério da Saúde, Federação Brasileira das Associações
Có

de Ginecologia e Obstetrícia e Sociedade Brasileira de Diabetes – 2019.

me

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VIABILIDADE FINANCEIRA E/OU

DISPONIBILIDADE TÉCNICA PARCIAL
(66% de taxa de detecção)

Puérpera
6 semanas após o parto

Glicemia de jejum

m
Glicemia de jejum Glicemia de jejum Glicemia de jejum
< 100 mg/dL 100 a 125 mg/dL ≥ 126 mg/dL

co
Pré-diabetes Diabetes mellitus
Normal
(engloba a glicemia de jejum alterada e
a intolerância à glicose)
s.
Adaptado de: Tratamento do diabetes mellitus gestacional no Brasil. Organização Pan-Americana da Saúde, Ministério da Saúde, Federação Brasileira das Associações
de Ginecologia e Obstetrícia e Sociedade Brasileira de Diabetes – 2019.
♥
eo
o
ub

Nossos fluxogramas trazem os termos “glicemia de jejum alterada” e “intolerância à glicose” porque
ro

são os termos utilizados na diretriz conjunta. Entretanto, as diretrizes da American Diabetes Association
id

(ADA) e da SBD utilizam os termos “pré-diabetes” ou “risco aumentado para DM” para referir-se a esse
é

estado intermediário entre a normalidade glicêmica e o DM.

o
nã
a
dv
pi
Có

A HbA1c não deve ser solicitada no pós-parto, pois não foi validada para o diagnóstico de DM no puerpério. Caso o TOTG ou a GJ de
jejum, realizados após 6 semanas do parto, sejam normais, a mulher deverá ser reavaliada ANUALMENTE com GJ, TOTG ou HbA1c.
me

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eo
o
ub
ro
id
é

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nã

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dv
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Có
me

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CAPÍTULO

10.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Diretrizes

1. Rastreamento e diagnóstico de diabetes mellitus gestacional no Brasil. Organização Pan-Americana da Saúde, Ministério da Saúde,
Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia e Sociedade Brasileira de Diabetes – 2017.
2. Tratamento do diabetes mellitus gestacional no Brasil. Organização Pan-Americana da Saúde, Ministério da Saúde, Federação Brasileira das
Associações de Ginecologia e Obstetrícia e Sociedade Brasileira de Diabetes – 2019.
3. ACOG Practice Bulletin No. 190: Gestational Diabetes Mellitus. Obstet. Gynecol. 2018;131(2):e49-e64.

m
4. American Diabetes Association (ADA). Standards of medical care in diabetes – 2021. Diabetes Care. 2021; 44 (Suppl.1).
5. Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD). Diretrizes 2019-2020.

co
6. RASMUSSEN, K. M.; YAKTINE, A. L. Institute of Medicine (US) and National Research Council (US) Committee to Reexamine IOM Pregnancy
Weight Guidelines, eds. Weight Gain During Pregnancy: Reexamining the Guidelines. Washington (DC): National Academies Press (US); 2009.
s.
Artigos do UpToDate
7. Gestational diabetes mellitus – Screening, diagnosis and prevention.
8. Gestational diabetes mellitus – Obstetric issues and management.
♥
eo

9. Gestational diabetes mellitus – Glycemic control and maternal prognosis.

o

10.Pregestational (preexisting) and gestational diabetes – Intrapartum and postpartum glycemic control.
ub

11.Infants of women with diabetes.

ro

12.Polyhydramnios: Etiology, diagnosis, and management.

id
é

13.Fetal macrosomia.
o

14.Early pregnancy prediction of preeclampsia.

nã

15.Antenatal corticosteroid therapy for reduction of neonatal respiratory morbidity and mortality from preterm delivery.
a
dv
pi
Có

Artigos originais
16. HERRERA, E. Metabolic adaptations in pregnancy and their implications for the availability of substrates to the fetus. Eur J Clin Nutr. 2000;54
me

Suppl 1:S47-S51.
17. DODE, M. A.; Santos, Ida S. Fatores de risco para diabetes mellitus gestacional na coorte de nascimentos de Pelotas, Rio Grande do Sul,
Brasil, 2004 [Risk factors for gestational diabetes mellitus in the birth cohort in Pelotas, Rio Grande do Sul State, Brazil, 2004]. Cad Saude Publica.
2009;25(5):1141-1152.
18. WHITE, P. Classification of obstetric diabetes. Am J Obstet Gynecol. 1978;130(2):228-230.
19. SACKS, D. A.; METZGER, B. E. Classification of diabetes in pregnancy: time to reassess the alphabet. Obstet Gynecol. 2013;121(2 Pt 1):345-348.

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MED

CAPÍTULO

11.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS

Estrategista,

Finalizamos mais uma aula e espero que você tenha encontrado, e guardado para si, todas as pérolas distribuídas ao longo da teoria.
Treine bastante em nosso sistema de questões para ancorar todos os conceitos aprendidos. Se porventura surgir alguma dúvida, estarei
a postos no fórum para dirimi-la.
Foi uma satisfação estar com você em mais uma jornada de aprendizado e evolução.
Cordialmente,

m
co
Professora Maria Tereza Guerra.
s.
♥
eo
o
ub
ro
id
é
o
nã
a
dv
pi
Có
me

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m
co
s.
♥
eo
o
ub
ro
id
é
o
nã
a
dv
pi
Có
me

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