Adenomiose

P R O F .
A L E X A N D R E M E L I T T O
ADENOMIOSE
GINECOLOGIA Prof. Alexandre Melitto | Adenomiose 2
APRESENTAÇÃO:
PROF. ALEXANDRE
MELITTO
Meu nome é Alexandre Santos Melitto, somos colegas de
profissão. Fiz minha graduação na Escola Paulista de Medicina –
UNIFESP, e, após a graduação, fui aprovado para a Residência
Médica em Ginecologia e Obstetrícia na mesma instituição. Na
época, fui aprovado também na UNICAMP, FCMSCSP (Santa
Casa), Santos (Lusíadas) e FMABC. Após o término da Residência
de Ginecologia e Obstetrícia, fui aprovado para a Residência
Médica em Mastologia na Escola Paulista de Medicina – UNIFESP.
Tendo concluído as duas Residências, continuei a pós-graduação,
defendendo minha tese de mestrado também na UNIFESP e
cursando atualmente o doutorado. Cursei o MBA em gestão de
Saúde da Fundação Getúlio Vargas.
Atualmente, sou docente e coordenador da disciplina
de Ginecologia e Obstetrícia na Faculdade de Medicina da
Universidade Anhembi Morumbi – Laureate Universities,
lecionando há mais de dez anos, e ocupo cargo efetivo de médico
assistente do Centro de Referência em Saúde da Mulher – Hospital
Pérola Byington. Também já fui preceptor da Residência Médica
de Mastologia da UNIFESP – EPM durante cinco anos. Minha
formação e exercício profissional trouxeram-me competência
e experiência para desenvolver esse curso e garantir a melhor
performance para as provas de Residência Médica.
Aqui, minha missão é fazer você conquistar sua vaga de
Residente! Seu sonho é a minha meta! Conte comigo como
um parceiro nesta jornada!!! Todos os que passaram na prova
Residência lembram desse período como um tempo de privação,
seja de tempo livre, lazer, hobbies, viagens, descanso e até mesmo
convivência familiar. Posso dizer que é temporário, passageiro e
que no final a conquista supera qualquer sacrifício!!!
Estratégia MED @prof.alexandremelitto
@estrategiamed @estrategiamed
Estratégia
MED
t.me/estrategiamed /estrategiamed
GINECOLOGIA Adenomiose Estratégia
MED
SUMÁRIO
INTRODUÇÃO 4
METODOLOGIA DO CURSO 4
1.0 CONSIDERAÇÕES INICIAIS 6
2.0 DEFINIÇÃO 7
2 .1 EPIDEMIOLOGIA 9
2 .2 HISTOLOGIA 9
3.0 FISIOPATOLOGIA 10
4.0 CLASSIFICAÇÃO 11
5.0 FATORES DE RISCO 12
6.0 QUADRO CLÍNICO 14
7.0 DIAGNÓSTICO 18
7 .1 ULTRASSONOGRAFIA 18
7.1.1 HISTEROSSONOGRAFIA 21
7 .2 RESSONÂNCIA MAGNÉTICA 21
7 .3 EXAMES LABORATORIAIS 23
7 .4 OUTROS EXAMES 23
8.0 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 26

9.0 ADENOMIOSE E INFERTILIDADE 28
10.0 TRATAMENTO 29
1 0 .1 TRATAMENTO CLÍNICO 29
1 0 .2 TRATAMENTO CIRÚRGICO 34
10.2.1 TRATAMENTO CIRÚRGICO CONSERVADOR 34
10.2.2 TRATAMENTO CIRÚRGICO DEFINITIVO 37
11.0 RESUMO 39
12.0 LISTA DE QUESTÕES 40
13.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 41
14.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS 41
Prof. Alexandre Melitto | Curso Extensivo | 2024 3

MED
INTRODUÇÃO
Caro candidato(a), caro colega! A finalidade desse curso é oferecer conteúdo teórico e
A equipe do Estratégia MED tem a missão de ajudar e sobretudo assertivo para os estudos, contribuindo para atingir seu
acompanhar sua jornada rumo à sonhada vaga de Residência objetivo de ser aprovado em um programa de Residência Médica.
Médica. Este material faz parte do Curso de Ginecologia, com teoria O conhecimento médico cresce de maneira exponencial,
e exercícios resolvidos e comentados. existindo inúmeros tratados para cada especialidade, atualizados
Existem atualmente no Brasil 337 faculdades de Medicina, por meio de artigos científicos publicados em periódicos. O recém-
estando nosso país em segundo lugar no ranking mundial em formado tem a necessidade de tornar seus estudos mais objetivos,
número de escolas médicas. Temos um grande deficit de vagas de concentrando-se nas informações que realmente são importantes
Residência Médica ofertadas para os egressos dessas universidades. e frequentemente cobradas nas provas de Residência Médica. Este
Ou seja, é notório que o desafio de ser aprovado em um concurso material segue essa lógica.
de Residência Médica será cada vez maior.
METODOLOGIA DO CURSO
Para cumprirmos a nossa missão de prepará-lo para os concursos de Residência Médica e entregar um material completo, nosso curso
de Ginecologia seguirá a seguinte metodologia:
Estudaremos a TEORIA de Ginecologia por completo;
Resolveremos QUESTÕES de provas recentes e inéditas,

comentadas alternativa por alternativa;
Demonstraremos o posicionamento da BANCA;
E realizaremos SIMULADOS;
Assim sendo, você terá um curso que contemplará o que o candidato realmente precisa para obter sua aprovação: teoria (com as mais
recentes atualizações científicas), muitas questões resolvidas e alguns simulados para testar seu progresso. Tudo isso da maneira mais prática
possível, por meio de textos escritos e videoaulas.
Mediante uma análise ampla das questões de concursos de Residência Médica de todo o país, nos últimos 5 anos, fizemos um
levantamento dos temas cobrados em Ginecologia. O gráfico a seguir mostra a frequência com que esses temas aparecem nas provas:

MED
TEMAS EM GINECOLOGIA
RASTREAMENTO DE CÂNCER DE COLO UTERINO
PLANEJAMENTO FAMILIAR
VULVOVAGINITES
AMENORREIAS
CLIMATÉRIO
RASTREAMENTO DE CÂNCER DE MAMA
ENDOMETRIOSE
DIP/ CERVICITES
SOP
SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL
TUMORES ANEXIAIS E CÂNCER DE OVÁRIO
CÂNCER DE MAMA
CÂNCER DE ENDOMÉTRIO/ HIPERPLASIA ENDOMETRIAL
DOENÇAS BENIGNAS DAS MAMAS
INFERTILIDADE
MIOMATOSE
CÂNCER DE COLO UTERINO
INCONTINÊNCIA URINÁRIA
PROLAPSOS DE ÓRGÃOS PÉLVICOS
ÚLCERAS GENITAIS
ATENDIMENTO À VITÍMIA DE VIOLÊNCIA SEXUAL
CICLO MENSTRUAL
DOENÇAS DA VULVA E DA VAGINA
SÍNDROME PRÉ - MENSTRUAL
ABDOME AGUDO EM GINECOLOGIA
ADENOMIOSE
DISMENORREIA
PÓLIPOS UTERINOS
EMBRIOLOGIA DO TRATO GENITAL FEMININO
ANATOMIA DO TRATO GENITAL FEMININO
DOR PÉLVICA E CRÔNICA
SEXUALIDADE
FISTULAS GENITO - URINÁRIAS
SÍNDROME DA BEXIGA DOLOROSA
0,00% 1,00% 2,00% 3,00% 4,00% 5,00% 6,00% 7,00% 8,00% 9,00% 10,00%

MED
23%
O gráfico abaixo mostra a frequência de questões de cada tópico dentro do tema de adenomiose.
Adenomiose - Tópicos
5% Quadro clínico
9%
Diagnós�co
33%
Tratamento
12%
Deﬁnição
23%
Fatores de risco e proteção
É fundamental para você, que está preparando-se para a prova de Residência Médica, saber a importância de cada tema, para orientar
Quadro clínico
e focar seus estudos.
Diagnós�co
Tratamento
CAPÍTULO Deﬁnição
1.0 CONSIDERAÇÕES
Fatores de risco e proteção
INICIAIS
Nesta aula, estudaremos a adenomiose. A adenomiose, como visto no gráfico, é um tema da Ginecologia pouco frequente em provas
de Residência Médica. Ainda assim, é importante que você saiba tudo sobre esse tema! Lembre-se de que uma única questão pode fazer a
diferença na sua aprovação!

MED
Sempre gosto de começar uma aula com algumas perguntas que irão despertar curiosidade, direcionar o aprendizado e tornar o
entendimento mais intuitivo e lógico.
PROVOCAÇÕES INTRODUTÓRIAS
1. O que é a adenomiose?
2. Qual é a prevalência da adenomiose?
3. Qual é a fisiopatologia da adenomiose?
4. Quais são os fatores de risco para desenvolver adenomiose?
5. Qual é o quadro clínico da adenomiose?
6. Como diagnosticamos a adenomiose?
7. Quais são as possíveis complicações da adenomiose?
8. Qual é o tratamento clínico da adenomiose?
9. Qual é o tratamento cirúrgico da adenomiose?
10. Quando é necessário indicar o tratamento cirúrgico para a adenomiose?
Guarde essas questões e veja se no final consegue respondê-las!

Ao buscarmos as respostas para essas questões, estaremos encadeando uma sequência lógica de raciocínio, facilitando assim nosso
estudo, com melhor aproveitamento do tempo. Lembre-se disso: “Quem entende não precisa decorar!”.
CAPÍTULO
2.0 DEFINIÇÃO
A adenomiose uterina é uma doença em que o tecido
endometrial (glândulas e estroma) está entremeado no miométrio
(musculatura uterina). Ou seja, grosso modo, poderíamos dizer que
a adenomiose seria a “endometriose do miométrio”.
Mas, na verdade, a adenomiose é uma patologia específica
e diferente da endometriose. É definida como a invasão do
tecido endometrial no miométrio. Seu diagnóstico definitivo é
“classicamente” feito nos úteros provenientes de histerectomia.
Realmente, existe uma forte relação entre a endometriose
e a adenomiose. A adenomiose difusa costuma ocorrer sozinha,
enquanto a adenomiose focal é mais frequentemente encontrada
nas pacientes com endometriose, principalmente naquelas com
endometriose infiltrativa profunda.
Figura 1: adenomiose adaptado. Fonte: Medicinenet.

MED
CAI NA PROVA
(Hospital das Clínicas de Goiás – 2020) A adenomiose foi referida no passado como cystosarcoma adenoids
uterinum. Na maioria das mulheres, os primeiros sintomas podem surgir na adolescência e permanecer na
menacme. Em geral, o diagnóstico é feito por achados de histopatologia de peças cirúrgicas. A adenomiose
caracteriza-se por:
A) ser uma condição maligna do útero.

B) apresentar estroma e glândulas endometriais situadas ectopicamente no miométrio.
C) ser mais comum em nulíparas do que em multíparas.
D) apresentar glândulas endometriais no colo uterino, nas tubas e nos ovários.
COMENTÁRIOS:
Incorreta a alternativa A, porque a adenomiose é uma patologia benigna.
a adenomiose uterina é uma doença em que glândulas e estroma endometriais estão presentes no
Correta a alternativa B,
miométrio (musculatura uterina).
Incorreta a alternativa C, porque a adenomiose é mais comum em pacientes multíparas. Mas existe uma controvérsia em relação a isso,
porque o diagnóstico definitivo da adenomiose é feito pelo exame histológico dos úteros provenientes da histerectomia. Sendo assim, é
possível que haja um “subdiagnóstico” das pacientes nulíparas.
Incorreta a alternativa D, porque a adenomiose é caracterizada pela presença de glândulas endometriais entremeadas no miométrio, não
no colo, tubas ou ovários.
(EINSTEIN 2019) A adenomiose é causa de sangramento uterino anormal, e tem como característica:
A) O maior risco de sarcoma uterino.

B) Acometer mulheres jovens nulíparas.
C) Aumentar o risco de neoplasia maligna do endométrio.
D) A metaplasia glandular do miométrio.
E) A presença de glândulas endometriais dentro do miométrio.
COMENTÁRIOS:
Incorreta a alternativa A, porque a adenomiose é uma patologia benigna. Não está associada a maior risco de sarcoma uterino.
Incorreta a alternativa B, porque os fatores de risco para o desenvolvimento de adenomiose são: idade de 40 a 50 anos; menarca precoce;
ciclos menstruais curtos; uso prévio de contraceptivos hormonais e tamoxifeno; obesidade; multiparidade; história de abortamento (com
curetagem) e cirurgias uterinas prévias.
Incorreta a alternativa C, porque a adenomiose também não está associada ao aumento de risco de câncer de endométrio, assim como
não está associada ao aumento de risco de sarcoma uterino.

MED
Incorreta a alternativa D, porque a fisiopatologia da adenomiose ainda não foi completamente esclarecida. Existem algumas teorias para
o desenvolvimento da doença, mas nenhuma está relacionada com a metaplasia glandular do miométrio.
Correta a alternativa E, a adenomiose é caracterizada pela invasão do endométrio no miométrio, além de 2,5 mm de profundidade.
2 .1 EPIDEMIOLOGIA
O diagnóstico definitivo da adenomiose só pode ser feito por casos é desconhecido, não há estimativa confiável da proporção de
meio do estudo histopatológico, geralmente, após a histerectomia. mulheres que desenvolvem sintomas ou chegam a ser submetidas
Por isso, é difícil obter estimativas epidemiológicas sobre a doença. à histerectomia.
Estima-se que a adenomiose esteja presente em cerca de É frequente a associação da adenomiose com outras
30% das mulheres. Porém, essa taxa pode ser de até 75%, porque patologias:
muitas mulheres são assintomáticas. Como o número total de
Associação com outras patologias
Endometriose (11% - 21%)
Miomatose (20%)
Pólipo endometrial (7%)

Tabela 1: Associação da adenomiose com outras patologias. (Fonte: Tratado de Ginecologia FEBRASGO, 2019).
2 .2 HISTOLOGIA
A adenomiose caracteriza-se histologicamente pela invasão benigna do endométrio no miométrio além de 2,5 mm de profundidade.
Existem duas formas de adenomiose: difusa e focal.
Formas da adenomiose
Difusa Focal
Útero aumentado, contendo focos de endométrio

Nódulo único (ou múltiplos)
entremeado no miométrio
Pequenas áreas hemorrágicas Semelhante ao mioma, mas sem pseudocápsula
Pode apresentar cistos (cística) Pode ser um cisto (cístico)

Tabela 2: Formas histológicas da adenomiose.

MED
CAPÍTULO
3.0 FISIOPATOLOGIA
A fisiopatologia da adenomiose ainda não foi completamente esclarecida. Várias teorias foram propostas para explicar sua patogênese,
e quando existem várias teorias para um assunto é porque nenhuma delas explica completamente a fisiopatologia da doença.
O estrogênio e a progesterona parecem ter um papel na fisiopatologia da adenomiose e pode ser que o tecido adenomiótico tenha a
capacidade de produzir estrogênio localmente. Isso pode explicar o mecanismo de ação dos medicamentos usados no tratamento clínico da
adenomiose.
TEORIAS
Teoria da invasão: essa teoria diz que a adenomiose origina-se da invasão do endométrio no miométrio. Não se sabe o
mecanismo que levaria a essa invasão. Talvez uma cirurgia (cesárea ou curetagem) possa favorecê-la.
Teoria dos remanescentes mullerianos pluripotentes: essa teoria diz que células remanescentes mullerianas pluripotentes
no miométrio seriam a origem das células endometriais ectópicas, por meio da metaplasia (transformação).
Teoria da invaginação linfática: essa teoria diz que as células endometriais invadem o miométrio por meio dos vasos
linfáticos miometriais.
Teoria das células tronco: essa teoria diz que células troncos pluripotentes vindas da medula óssea seriam a origem das
células endometriais que se desenvolvem no miométrio. Essas células, juntamente com outros fatores locais, como o
hiperestrogenismo, poderiam ser a origem da adenomiose.
Figura 2: Fisiopatologia da adenomiose - Fonte: Struble et al, 2016.

MED
Apesar da adenomiose e da endometriose serem doenças em que o endométrio está fora da cavidade uterina e de ambas poderem
manifestar-se clinicamente com dismenorreia e dor pélvica crônica, são doenças diferentes, cada uma com sua respectiva fisiopatologia.
As lesões da adenomiose são semelhantes ao tecido endometrial dentro do útero, mas não são
iguais. Existem evidências de que as glândulas da adenomiose expressam diferentes moléculas em
comparação com as glândulas endometriais eutópicas. Isso fala contra a teoria da invasão e a favor da
teoria dos remanescentes mullerianos ou das células tronco da medula óssea.
Figura 3: Fisiopatologia da Endometriose – Fonte: Tratado de Ginecologia Febrasgo 2019.
CAPÍTULO
4.0 CLASSIFICAÇÃO
Não existe nenhuma classificação universalmente aceita para a adenomiose.
As classificações mais comumente utilizadas baseiam-se no grau de penetração da adenomiose no miométrio:
Classificação da adenomiose
Classificação Penetração no miométrio
Superficial < 40%
Intermediária 40% a 80%
Profunda > 80%
Fonte: Levgur et al. 2000.

MED
Classificação da adenomiose
Grau Penetração no miométrio
1 Acometimento de 1/3 interno
2 Acometimento de 2/3
3 Acometimento de todo o miométrio
Tabela 3: Classificação da adenomiose (Fonte: Tratado de Ginecologia FEBRASGO, 2019).
CAPÍTULO
5.0 FATORES DE RISCO

Estrategista, uma vez que já aprendemos que o estrogênio apesar de devermos ter em mente que talvez essa informação não
estimula a proliferação endometrial, conseguimos entender que esteja completamente correta, já que o diagnóstico da adenomiose
a adenomiose acomete principalmente as mulheres durante o geralmente, é feito apenas na histerectomia e o número de
menacme, principalmente nos últimos anos da vida reprodutiva histerectomias é muito maior nas mulheres multíparas do que nas
(entre os 40 e 50 anos de idade). Além disso, considera-se que nulíparas (por razões óbvias!).
a menarca precoce (antes dos 10 anos de idade) e ter ciclos A história pessoal de abortamento e de cirurgias uterinas
menstruais curtos (com menos de 24 dias de intervalo) sejam prévias (curetagens ou cesáreas, por exemplo) também é
também fatores de risco. Isso porque quanto maior o número de considerada fator de risco para o desenvolvimento da adenomiose.
ciclos menstruais, maior o estímulo estrogênico (cumulativo), logo, Entende-se que nesses casos ocorra alguma “lesão” da junção
maior o risco para desenvolvimento de adenomiose. endométrio/miométrio, que propicia a invasão endometrial.
Considerando que a adenomiose está relacionada com O índice de massa corpórea elevado também é um fator
o estímulo estrogênico, pode-se entender que o uso prévio de de risco para o desenvolvimento da adenomiose, devido à maior
anticoncepcionais hormonais (estrógeno) e do tamoxifeno produção periférica (no tecido gorduroso) de estrona (estrógeno)
(agonista parcial do estrogênio) também está relacionado ao a partir da androstenediona circulante pela ação da enzima
aumento do risco de desenvolvimento da doença. aromatase.
A adenomiose é mais comum nas mulheres multíparas,
Fatores de risco para o desenvolvimento da adenomiose

Idade de 40 a 50 anos
Menarca precoce (antes dos 10 anos de idade)
Ciclos menstruais curtos (menos de 24 dias de intervalo)
Multiparidade (mais que duas gestações)
História de abortamento
Cirurgias uterinas prévias (curetagem / cesárea)
Uso prévio de contraceptivos hormonais e tamoxifeno
Índice de massa corporal elevado
Tabela 4: Fatores de risco para o desenvolvimento da adenomiose.

MED
Agora, você pode estar se perguntando se existem fatores de proteção para a adenomiose. O tabagismo parece ser um fator de
“proteção” para o desenvolvimento da adenomiose, devido à sua ação antiproliferativa sobre o endométrio, mas obviamente nenhum médico
vai orientar a paciente a fumar para evitar a adenomiose!!!
CAI NA PROVA
(UNB 2020) Com relação a patologias ginecológicas benignas, julgue o próximo item. Mulher multípara que tenha
sido submetida a curetagens uterinas pós-aborto apresenta maior risco de adenomiose em comparação a uma
mulher nulípara da mesma idade.
A) CERTO
B) ERRADO
COMENTÁRIOS:
A afirmativa está correta: A mulher multípara que tenha sido submetida a curetagens uterinas pós-aborto apresenta maior risco de
adenomiose em comparação a uma mulher nulípara da mesma idade. A história pessoal de multiparidade e cirurgias uterinas prévias é
fator de risco para o desenvolvimento da adenomiose.
Correta a alternativa A.
(H C Barretos 2018) Sobre a adenomiose, assinale a alternativa correta:
A) O padrão ouro no diagnóstico é a laparoscopia.

B) Os sintomas mais comuns são dismenorreia e amenorréia.
C) É mais frequente em multíparas que em nuliparas.
D) É mais comum em pacientes na faixa dos 30 anos de idade.
COMENTÁRIOS:
Incorreta a alternativa A, porque o padrão-ouro para o diagnóstico da adenomiose é o estudo anatomopatológico do útero após a
histerectomia.
Incorreta a alternativa B, porque na maioria das vezes a adenomiose é assintomática.
a adenomiose é mais frequente em multíparas do que em nulíparas. As causas ainda não estão bem
Correta a alternativa C,
esclarecidas.
Incorreta a alternativa D, a adenomiose é mais comum em pacientes de meia idade (entre 40 e 50 anos).

MED
CAPÍTULO
6.0 QUADRO CLÍNICO

Sintomas:
Aproximadamente um terço das mulheres com adenomiose são assintomáticas.
Os principais sintomas da adenomiose são o aumento do fluxo menstrual (sangramento uterino anormal / hipermenorreia e
menorragia) e a dismenorreia.
Outros possíveis sintomas são dor pélvica crônica e infertilidade, que podem estar presentes não somente pela adenomiose, mas
devido a um quadro de endometriose associado.
O fluxo menstrual aumentado pode estar relacionado com o aumento da superfície endometrial do útero aumentado de volume e a
dor pode ser causada pelo sangramento e “inchaço” dos focos de tecido endometrial entremeados no miométrio. O sangramento uterino
anormal também pode estar relacionado com os fatores inflamatórios produzidos pelo tecido endometrial.
A adenomiose pode aumentar o volume do útero, chegando a causar sintomas compressivos dos órgãos adjacentes (mas isso é bastante
raro).
Em geral, os sintomas ocorrem entre os 40 e 50 anos de idade. Isso pode acontecer porque, como já aprendemos, a fisiopatologia da
adenomiose depende do estímulo cumulativo do estrogênio, mas também pode ser que isso aconteça simplesmente porque essa é a idade
em que ocorre a maior porcentagem de histerectomias.
CAI NA PROVA
(USP – 2019) Mulher, 42 anos de idade, 2 partos normais, marido vasectomizado, refere que seus ciclos menstruais
permanecem regulares de 30 dias, mas sua menstruação vem aumentando em duração e quantidade há 6 meses,
inclusive com aparecimento de cólica (que não apresentava antes). O exame clínico geral é normal. O toque vaginal,
não doloroso, identifica útero em anteversoflexão, volume e forma normais, regiões anexiais sem alterações. Qual
é a principal hipótese diagnóstica?
A) adenomiose.
B) Miomatose uterina.
C) Endometrite.
D) Istmocele.
COMENTÁRIOS:
Correta a alternativa A, os principais sintomas da adenomiose são o sangramento menstrual aumentado e a dismenorreia.
Incorreta a alternativa B, porque a paciente apresenta exame físico com útero de volume e forma normais. Em geral, a miomatose provoca
aumento do volume uterino com forma irregular (nodular).
Incorreta a alternativa C, porque a endometrite (doença inflamatória pélvica/Chlamydia) não costuma provocar dismenorreia.
Incorreta a alternativa D, porque a istmocele é uma “falha” na musculatura uterina, localizada no istmo, geralmente, associada à cicatriz
prévia de uma cesárea, e essa paciente teve dois partos normais.

MED
(UFRJ 2015) A adenomiose:
A) Pode ser assintomática e não se associa à miomatose uterina e à endometriose.

B) Causa aumento exagerado do volume uterino e corrimento vaginal.
C) Causa sangramentos menstruais intensos e dolorosos durante a vida reprodutiva.
D) Não provoca sintomas com a menstruação.
COMENTÁRIOS:
Incorreta a alternativa A, porque a adenomiose pode estar associada com a miomatose uterina e a endometriose.
Incorreta a alternativa B, a adenomiose pode causar aumento do volume uterino, mas não é capaz de modificar o conteúdo vaginal.
Correta a alternativa C, o sangramento uterino aumentado e a dismenorreia são os sintomas mais comuns da adenomiose.
Incorreta a alternativa D, a adenomiose pode ser assintomática, mas geralmente está relacionada com aumento do fluxo menstrual e
dismenorreia.
Exame Físico:
O toque bimanual em mulheres com adenomiose pode mostrar um útero móvel, aumentado de forma difusa, superfície lisa e
consistência macia (“esponjoso”). Esse aumento não costuma ultrapassar o correspondente a 12 semanas de gestação e por isso é incomum
a ocorrência de sintomas compressivos dos órgãos adjacentes. Ocorre devido à proliferação do endométrio juntamente com a hiperplasia e
hipertrofia das células no miométrio. A palpação e mobilização do útero podem ser um pouco dolorosas.
Sinais e sintomas da adenomiose
Sangramento uterino anormal (aumento do fluxo menstrual)
Dismenorreia
Dor pélvica crônica
Aumento do volume uterino
Infertilidade
Tabela 5: Sinais e sintomas da adenomiose.

MED
CAI NA PROVA
(SURCE 2022) Mulher, 35 anos, G3P2A0, três cesáreas prévias, com história de sangramento uterino de 9
dias de duração, com intervalo cíclico mensal regular e de grande volume que extravasa do absorvente,
desde última cesárea ha8 anos. Associado quadro de cólicas incapacitantes em baixo ventre, progressiva,
que intensifica nos primeiros 3 dias de fluxo necessitando de AINEs. Refere anemia crônica e fraqueza.
Realizou ultrassonografia pélvica transvaginal que excluiu a possibilidade de leiomiomas e mostrou um
útero aparentemente normal. Assinale a assertiva correta que corresponde à causa mais provável do
sangramento uterino anormal.
A) Endometrite.
B) Adenomiose.
C) Coagulopatia.
D) Anovulação crônica.
COMENTÁRIOS:
Incorreta a alternativa A, porque a endometrite não costuma cursar com dismenorreia.
Correta a alternativa B: trata-se de quadro típico de adenomiose, com sintomas de aumento do fluxo menstrual e dismenorreia.
Incorreta a alternativa C, porque na coagulopatia costuma ocorrer menorragia desde a menarca e, além disso, nos casos de coagulopatia
não temos dismenorreia.
Incorreta a alternativa D, porque a paciente apresenta menstruações regulares, o que afasta a hipótese de distúrbio ovulatório.
(SES PE 2020) Paciente de 45 anos, G3 P3, com dismenorreia progressiva. Apresenta ainda menstruação com aumento significativo do número
de dias e do volume de sangramento no período menstrual. O exame físico revelou um útero aumentado globalmente de volume, com
consistência amolecida e doloroso à mobilização. De acordo com esse quadro, assinale a alternativa que revela a hipótese diagnóstica mais
adequada é a melhor propedêutica para confirmação diagnóstica.
A) Mioma, ultrassonografia.
B) Pólipo, histeroscopia.
C) Útero didelfo, histerossalpingografia.
D) Adenomiose, anatomopatológico.
E) Adenocarcinoma, curetagem.

MED
COMENTÁRIOS:
Incorreta a alternativa A: a miomatose uterina pode estar relacionada com vários sintomas, dependendo do seu tamanho e localização. A
menorragia é o sintoma mais comum. O exame físico da paciente com miomatose pode mostrar um útero aumentado de volume, porém
com consistência fibroelástica, bocelado, superfície nodular e irregular e indolor à mobilização.
Incorreta a alternativa B, os pólipos endometriais são hiperplasias focais do endométrio que formam uma projeção na sua superfície.
Manifestam-se clinicamente com SUA, mas não provocam aumento do volume uterino.
Incorreta a alternativa C, o útero didelfo é uma malformação uterina em que se formam duas cavidades e dois colos uterinos. Não
costuma manifestar-se clinicamente com sangramento anormal ou dismenorreia.
a paciente apresenta os sintomas de dismenorreia e aumento do fluxo menstrual associado ao aumento

Correta a alternativa D,
do volume uterino com consistência amolecida. Esse é o quadro clínico típico da adenomiose. Seu
diagnóstico definitivo é feito com o estudo anatomopatológico do adenomioma que foi ressecado ou do útero após a histerectomia.
Incorreta a alternativa E, porque a paciente não apresenta fatores de risco para neoplasias de corpo uterino, tais como obesidade,
hipertensão ou diabetes, de forma que adenocarcinoma não deve ser uma das hipóteses mais prováveis.
(UFS 2020) Paciente, 35 anos, duas gestações, dois filhos vivos, contracepção com condom, comparece a consulta ginecológica queixando-
se de forte dismenorreia e fluxo menstrual aumentado. Realizou ultrassonografia transvaginal que evidenciou útero aumentado de volume,
ovários normais e endométrio compatível com a fase do ciclo. É CORRETO afirmar que a hipótese diagnóstica mais provável seja:
A) Miomatose uterina.
B) Síndrome dos ovários policísticos.
C) Aderências pélvicas.
D) Adenomiose.
COMENTÁRIOS:
Incorreta a alternativa A, porque a miomatose uterina se apresentaria como nódulos hipoecogênicos ao ultrassom.
Incorreta a alternativa B, porque a síndrome dos ovários policísticos cursa com irregularidade menstrual ou amenorreia, associada ao
hiperandrogenismo (hirsutismo/acne).
Incorreta a alternativa C, porque as aderências pélvicas não provocam aumento do fluxo menstrual.
o quadro clínico da adenomiose é caracterizado por dismenorreia, aumento do fluxo menstrual e aumento
do volume uterino em alguns casos.

MED
CAPÍTULO
7.0 DIAGNÓSTICO
Estrategista, o diagnóstico definitivo da adenomiose uterina é histológico, feito por meio do estudo anatomopatológico, após a
ressecção de um adenomioma, ou do útero após a histerectomia. Entretanto, podemos fazer o diagnóstico presumido da doença a partir da
clínica e dos exames de imagem. Os exames de imagem mais utilizados são a ultrassonografia e a ressonância magnética, sendo melhor o
segundo. Vamos aprender um pouco sobre cada exame:
7 .1 ULTRASSONOGRAFIA
O ultrassom é a primeira escolha para avaliar os casos

de sangramento uterino anormal e útero aumentado. A
ultrassonografia pode apresentar um útero com aspecto de “queijo
suíço”, que é causado pelas áreas de hemorragia e coágulos no
meio do miométrio.
Sinais ultrassonográficos da adenomiose
Diretos Indiretos
Microcistos Útero aumentado com

miometriais contornos regulares
Miométrio
difusamente
Paredes miometriais
heterogêneo com
assimétricas (hipertrofia)
estrias e nódulos
hiperecogênicos
Padrão linear de
Zona juncional
vascularização no Doppler
endométrio/
cruzando o miométrio
miométrio pouco
dentro das lesões de
definida ou espessada
adenomiose
Tabela 6: Diagnóstico ultrassonográfico da adenomiose. (Fonte: Levy et al. 2013).
Figura 4: Achados ultrassonográficos da adenomiose. Fonte: Van den Bosch et

al. 2015.

MED
O ultrassom apresenta limitações para o diagnóstico da

adenomiose, que são a dificuldade de avaliação de úteros muito
grandes, a diferenciação da hiperplasia cística endometrial (pelo
uso de tamoxifeno) dos microcistos miometriais e o diagnóstico
diferencial com os casos de miomatose. Vamos ver como pode ser
feita a diferenciação entre a adenomiose e a miomatose:
Figura 5: Ultrassonografia mostrando cistos miometriais característicos da

adenomiose .
Diagnóstico diferencial ultrassonográfico entre a adenomiose e a miomatose

Adenomiose Miomatose
Margens mal definidas Margens bem definidas
Formato variado Geralmente arredondado
Útero aumentado com contornos regulares Útero aumentado com contornos irregulares
Não tem efeito de massa Apresenta efeito de massa
Sem calcificações Pode apresentar calcificações
Múltiplos focos de atenuação Atenuação com sombras nas bordas
Vascularização cruzando o miométrio dentro das lesões Vascularização periférica (ao redor dos nódulos)
Tabela 7: Diagnóstico diferencial ultrassonográfico entre a adenomiose e a miomatose (Fonte: Levy et al. 2013).
CAI NA PROVA
(PUC PR 2023) Um colega médico pede sua ajuda para o diagnóstico do caso de uma paciente de 40 anos com
sangramento uterino aumentado e dismenorreia. Na história clínica, ela teve a menarca aos 11 anos, sempre teve ciclos
menstruais curtos de 22 dias, nunca gestou e tem vida sexual ativa. O exame físico é normal e a paciente não possui
mais nada relevante na história clínica. A ultrassonografia que seu colega mostra para você está descrito como útero em
AVF com volume de 180cc, miométrio heterogêneo difusamente, com presença de cistos miometriais; os ovários estão
normais e com volume de 9cc. Segundo a Classificação de PALM-COEIN, qual o diagnóstico mais provável?
a) Causas não estruturais – Pólipo.

b) Causas estruturais – Adenomiose.
c) Causas estruturais – Disfunção Ovulatória.
d) Causas não estruturais – Iatrogênicas.
e) Causas estruturais – Leiomioma.

MED
COMENTÁRIOS:
Incorreta a alternativa A, porque a paciente não apresenta achado sugestivo de pólipo no exame ultrassonográfico.
a paciente apresenta quadro clínico característico de adenomiose, com aumento do fluxo menstrual e
Correta a alternativa B:
dismenorreia e achado ultrassonográfico sugestivo de adenomiose com útero aumentado, miométrio
heterogêneo e cistos miometriais.
Incorreta a alternativa C, porque a paciente apresenta ciclos menstruais regulares.
Incorreta a alternativa D, porque a paciente não está em uso de nenhuma medicação.
Incorreta a alternativa E, porque a paciente não apresenta achado ultrassonográfico sugestivo de miomas, que se apresentam como nódulos
hipoecogênicos.
(SUS SP 2015) Mulher de 44 anos, 6 Gesta, 6 Para, refere aumento do fluxo menstrual há um ano. Os ciclos são regulares a cada 28 dias e a
duração é de 6 dias. No exame físico, observa-se o útero aumentado de tamanho em cerca de três vezes, superfície regular, móvel. Anexos
normais. A ultrassonografia pélvica revela útero globalmente aumentado, com ecotextura difusamente heterogênea, com volume de 300
cm³, eco endometrial homogêneo com espessura de 7 mm e ovários normais. A causa mais provável da queixa clínica é:
A) Pólipo uterino.
B) Endometriose.
C) Sangramento disfuncional.
D) Mioma uterino.
E) Adenomiose.
COMENTÁRIOS:
Incorreta a alternativa A, por tratar-se de caso de aumento uterino importante (cerca de três vezes). Os pólipos endometriais não
aumentam o volume uterino.
Incorreta a alternativa B, porque a paciente não refere sintomas de dismenorreia, dispareunia, infertilidade e dor pélvica crônica, sugestivos
de endometriose. Além disso, não apresenta alterações compatíveis com a endometriose ao exame ultrassonográfico (endometrioma de
ovário).
Incorreta a alternativa C, porque a paciente apresenta aumento importante do volume uterino. Os casos de sangramento uterino
disfuncional apresentam exame ultrassonográfico normal.
Incorreta a alternativa D, porque, apesar do aumento do volume uterino ser um dos possíveis sinais da miomatose uterina, nesse caso,
não se observam as nodulações características da doença ao ultrassom. Observamos somente uma ecotextura difusamente heterogênea
que sugere o diagnóstico de adenomiose.
a paciente apresenta aumento do fluxo menstrual e, ao exame ultrassonográfico, aumento importante do

Correta a alternativa E,
volume uterino com ecotextura difusamente heterogênea, eco endometrial normal, sem nodulações
sugestivas de miomatose uterina. Esse quadro clínico é característico de adenomiose. O tratamento indicado é a histerectomia devido ao
volume uterino e por tratar-se de paciente com prole constituída.

MED
7.1.1 HISTEROSSONOGRAFIA
A histerossonografia é um exame de ultrassom realizado

após a injeção de solução fisiológica dentro do útero por meio
de um cateter. Essa solução tem como objetivo opacificar cistos
subendometriais que podem estar presentes no miométrio. Desse
modo, é possível diferenciar a adenomiose de um espessamento
endometrial.
Figura 6: Histerossonografia.
7.2 RESSONÂNCIA MAGNÉTICA
A ressonância apresenta uma acurácia um pouco maior que a ultrassonografia no diagnóstico da adenomiose.
A ressonância magnética pode diferenciar a adenomiose difusa e focal da leiomiomatose uterina. Pode ser usada também para o
planejamento do tratamento cirúrgico conservador.
Estrategista, o achado na ressonância magnética de espessamento da zona juncional com irregularidade e

espessura > 12 mm é patognomônico da adenomiose.
O achado de uma zona juncional < 8 mm praticamente exclui a adenomiose.
É importante saber que a espessura da zona juncional é variável e está mais espessada entre os dias 8 e 16 do ciclo menstrual, devendo
ser avaliada nesse período. A zona juncional está afinada ou até mesmo ausente durante a gravidez e após a menopausa.

MED
Achados da adenomiose na ressonância magnética

Espessamento da zona juncional (> 12mm)
Relação espessura da ZJ/miométrio > 40-50% (devido à
hipertrofia miometrial)
Focos com sinal de alta intensidade de sinal lateral ao
endométrio em T2 e às vezes em T1, correspondendo
a glândulas endometriais dilatadas e cheias de líquido
(hemorragia)
Espessamento assimétrico das paredes miometriais
(mais comum na parede posterior)
Útero aumentado, arredondado, com contornos
regulares Figura 7: Ressonância magnética mostrando um útero acometido pela
adenomiose bastante aumentado.
Tabela 8: Diagnóstico diferencial ultrassonográfico entre a adenomiose e a
miomatose (Fonte: Levy et al. 2013).
CAI NA PROVA
(UFRJ 2023) Mulher, 41 anos, relata aumento progressivo de fluxo e da duração menstrual há 2 anos, associado a dismenorreia importante com
piora após nascimento do filho por parto cesáreo. Atualmente, refere sangramento por até 10 dias com necessidade de uso de absorventes
noturnos durante esse período. Exame físico: útero aumentado de volume, ainda restrito ao oco pélvico, globoso e móvel. US transvaginal:
útero de aspecto globoso, tipo “bala de canhão”, volume estimado de 200mL. Ressonância nuclear magnética (RNM) da pelve: zona juncional
de 18mm e com focos sugerindo glândulas ectópicas. A hipótese diagnóstica mais provável é:
A) miomatose uterina
B) endometriose
C) pólipo endometrial
D) adenomiose
COMENTÁRIOS:
Incorreta a alternativa A, porque a paciente não apresenta achado ultrassonográfico sugestivo de miomatose, tais como nódulos
hipoecogênicos, bem delimitados, com possibilidade de sombra acústica posterior.
Incorreta a alternativa B, porque a endometriose não se manifesta clinicamente com aumento do fluxo menstrual.
Incorreta a alternativa C, porque a paciente não apresenta achado ultrassonográfico de pólipo endometrial.
a paciente apresenta quadro clínico característico de adenomiose, com aumento do fluxo menstrual,
Correta a alternativa D:
dismenorréia e aumento do volume uterino, além de achado ultrassonográfico de utero globoso ("bala
de canhão"), com aumento da espessura das paredes miometriais, sugestivo de adenomiose e achado na RNM de espessamento da zona
juncional (> 12mm) e glândulas endometriais ectópicas no miométrio, sugestivos de adenomiose.

MED
7 .3 EXAMES LABORATORIAIS
Não há exames laboratoriais para diagnosticar a adenomiose.

Nos casos de sangramento anormal, sempre devemos afastar a hipótese de gravidez, solicitando o BHCG. Devemos solicitar o
hemograma para avaliar a possibilidade de anemia devido ao aumento do fluxo menstrual.
7 .4 OUTROS EXAMES
A tomografia computadorizada apresenta baixa acurácia diagnóstica para a adenomiose.

A histeroscopia e a biópsia endometrial não costumam ser úteis para o diagnóstico da adenomiose, já que essa é uma doença do
miométrio. No entanto, essa biópsia pode ser necessária para afastar a hiperplasia ou o câncer de endométrio em casos de dúvida, pois são
diagnósticos diferenciais para os casos de sangramento uterino anormal.
Nas mulheres em tratamento com tamoxifeno, pode ocorrer a hiperplasia endometrial cística devido ao efeito agonista do tamoxifeno
sobre o endométrio, podendo ser confundida com a adenomiose em alguns casos. O diagnóstico desses casos pode ser feito por meio da
biópsia do endométrio.
A realização prévia de ablação endometrial pode dificultar o diagnóstico da adenomiose, porque distorce ou destrói a junção
endometrial/miometrial.
CAI NA PROVA
(ENARE 2022) M.R.F., feminino, 27 anos, apresenta queixa de sangramento menstrual volumoso, durante período
menstrual, e dismenorreia. Ao exame físico, apresenta útero aumentado difusamente e doloroso à palpação. Foi
realizada uma ultrassonografia transvaginal, que evidenciou um miométrio heterogêneo e eco endometrial mal
definido. Com base nos achados clínicos e ultrassonográficos, assinale a principal hipótese diagnóstica.
A) Endometriose.
B) Câncer de endométrio.
C) Leiomioma.
D) Adenomiose.
E) Pólipo endometrial.
COMENTÁRIOS:
Incorreta a alternativa A, porque a endometriose não se manifesta clinicamente com aumento do fluxo menstrual.
Incorreta a alternativa B, porque o câncer de endométrio não costuma se manifestar clinicamente com dismenorreia e é mais frequente
após a menopausa.
Incorreta a alternativa C, porque os miomas se mostram na ultrassonografia como nódulos hipoecogênicos bem delimitados.

MED
pois a paciente apresenta quadro de dismenorreia e aumento do fluxo menstrual, com miométrio
heterogêneo e borramento do eco endometrial.
Incorreta a alternativa E, porque o pólipo endometrial não produz aumento do volume uterino e se mostra na ultrassonografia como
imagem nodular intrauterina hiperecogênica.
(IAMSPE 2022) A uma paciente com suspeita clínica e ultrassonográfica de adenomiose foi solicitada a realização de uma histeroscopia,
que demonstrou cavidade uterina normal e endométrio de aspecto proliferativo. Realizou, também, uma biópsia de endométrio na parede
posterior. Com base nesse caso hipotético, assinale a alternativa correta.
A) Se a biópsia revelar ausência de apoptose, o diagnóstico de adenomiose estará caracterizado.

B) Se a biópsia confirmar tratar-se de endométrio proliferativo, o diagnóstico será o de adenomiose.
C) O resultado esperado do exame anatomopatológico é o de hiperplasia endometrial sem atipias.
D) A confirmação de adenomiose se dá com o exame anatomopatológico de endométrio proliferativo e a dosagem sérica de CA 125 menor
que 35 U/ml.
E) A biópsia endometrial não tem relevância para o diagnóstico de adenomiose.
COMENTÁRIOS:
Incorreta a alternativa A, porque a histeroscopia e a biópsia endometrial não costumam ser úteis para o diagnóstico da adenomiose, já
que esta é uma doença do miométrio. No entanto, esta biópsia pode ser necessária para afastar a hiperplasia ou o câncer de endométrio
em casos de dúvida, pois são diagnósticos diferenciais para os casos de sangramento uterino anormal.
Incorreta a alternativa B, porque o encontro de endométrio proliferativo ou secretor não está relacionado com o diagnóstico da
adenomiose.
Incorreta a alternativa C, porque a biópsia endometrial tem o objetivo de fazer o diagnóstico diferencial entre as causas de sangramento
uterino anormal, sendo uma delas a hiperplasia endometrial, e uma outra diferente, a adenomiose.
Incorreta a alternativa D, porque não há exames laboratoriais para diagnosticar a adenomiose.
a adenomiose é uma patologia do miométrio, e, portanto, a biópsia do endométrio não tem importância para
Correta a alternativa E:
o seu diagnóstico.
(UEPA 2021) Mulher de 32 anos refere dismenorréia intensa e sangramento vaginal intenso durante o período menstrual. Nega: uso de
medicamentos e traumas. Exame físico: hipocorada 2+/4, PA= 90/60 mmHg, pulso= 76 pulsações por minuto. Exame especular e toque vaginal
bimanual sem alterações. Ausência de lesões em órgãos genitais externos. Exames complementares: Beta-HCG negativo (gonadotrofina
coriônica humana), hemoglobina= 8.2 g/dl, plaquetas= 250 000 / mm3, ressonância magnética da pelve mostrando zona juncional espessada,
sem outras alterações. Dentre as alternativas abaixo o diagnóstico mais provável é:
A) Neoplasia de endométrio
B) Espessamento endometrial
C) Miomatose uterina
D) Pólipo endometrial
E) Adenomiose

MED
COMENTÁRIOS:
Incorreta a alternativa A, porque o câncer de endométrio é mais frequente nas mulheres após a menopausa. Além disso, o câncer de
endométrio não se apresenta na ressonância magnética com espessamento da zona juncional, e sim com espessamento endometrial.
Incorreta a alternativa B, porque a ressonância não mostra espessamento endometrial, e sim espessamento da junção entre o endométrio
e o miométrio, Tome cuidado! São coisas diferentes...
Incorreta a alternativa C, porque a miomatose uterina se apresenta na ressonância magnética como nódulos de contornos regulares ou
irregulares com baixo sinal em T2 e intensidade de sinal semelhante ou mais baixa que o miométrio em T1.
Incorreta a alternativa D, porque o pólipo endometrial se apresenta nos exames de imagem como um nódulo dentro da cavidade uterina
ou como um espessamento endometrial focal.
Correta a alternativa E: trata-se de quadro clínico e exame de imagem característico da adenomiose.
(IAMSPE 2015) A melhor propedêutica para investigação de afecções da cavidade uterina é a histeroscopia ambulatorial, com ou sem biópsia.
Dos diagnósticos citados a seguir, assinale a alternativa que não pode ser diagnosticada por essa técnica.
A) Mioma submucoso.
B) Sinéquias uterinas.
C) Pólipo endometrial.
D) Hiperplasia endometrial.
E) adenomiose.
COMENTÁRIOS:
Incorretas as alternativas A, B, C e D, pois descrevem alterações bem visíveis na histeroscopia, já que se localizam dentro da cavidade
uterina.
pois a adenomiose é definida pela presença de tecido endometrial entremeado no miométrio e a

Correta a alternativa E,
histeroscopia não possibilita sua visualização.

MED
CAPÍTULO
8.0 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

O diagnóstico diferencial da adenomiose deve ser feito com as outras doenças que provocam sangramento uterino anormal, dor
pélvica e dismenorreia.
A adenomiose é uma das causas estruturais de sangramento uterino anormal. Sendo assim, o diagnóstico diferencial da adenomiose
deve ser feito com todas as outras causas de SUA. O sangramento uterino anormal é um dos assuntos mais importantes da Ginecologia e será
abordado separadamente em outro livro digital.
Diagnóstico diferencial da adenomiose

Patologias que provocam SUA Patologias que provocam dor pélvica e dismenorreia
Pólipos Dismenorreia primária
Leiomiomatose Endometriose
Malignidade e hiperplasia endometrial Malformação mulleriana
Coagulopatia Estenose cervical
Distúrbios ovulatórios Doença inflamatória pélvica
Causas endometriais Aderências pélvicas
Causas iatrogênicas -
Istmocele, malformação arteriovenosa, hipertrofia

-
miometrial
Tabela 9: Diagnóstico Diferencial da Adenomiose.
Estrategista, a maioria das questões das provas de Residência que dizem respeito ao diagnóstico
diferencial da adenomiose considera a miomatose uterina e a endometriose como sendo os principais
diagnósticos diferenciais.
Lembre-se: a miomatose uterina provoca aumento do útero, com consistência fibroelástica e superfície
bocelada (nodular), enquanto a adenomiose provoca aumento uterino, com consistência macia (esponjosa) e
superfície lisa.
A endometriose comumente provoca dispareunia e pode deixar o útero retrovertido e fixo ao toque
bimanual, enquanto a adenomiose não costuma provocar dispareunia e apresenta útero móvel à palpação.
Além disso, a endometriose não costuma cursar com sangramento uterino anormal.

MED
CAI NA PROVA
(UFMA 2019) Paciente, 38 anos de idade, G4P3A1 refere que há 3 anos vem apresentando fluxo
menstrual abundante (chegando a usar até 6 pacotes de absorventes por ciclo), associado a dismenorreia
progressiva e intensa. Ao exame ginecológico, foi notado útero de volume, contorno regular e anexos
livres. A ultrassonografia transvaginal mostrou útero de 413 cm³, miométrio heterogêneo difusamente,
endométrio de 1,2 cm, ovário direito 3,6 cm³, e ovário esquerdo 4,8 cm³. A biópsia de endométrio foi
normal. Assinale a hipótese PROVÁVEL para o caso descrito.
A) Miomatose uterina.
B) adenomiose.
C) Sarcoma uterino.
D) Endometriose.
COMENTÁRIOS:
Estrategista, a chave para a resposta dessa questão consiste nas características sublinhadas. A paciente apresenta quadro clínico de
dismenorreia e sangramento uterino aumentado. Ao exame físico, útero aumentado, com contornos regulares. A ultrassonografia mostrou
um útero bastante aumentado com miométrio de textura heterogênea difusamente. O quadro clínico é sugestivo de adenomiose. Vamos
analisar cada uma das alternativas:
Incorreta a alternativa A, a miomatose uterina é um dos principais diagnósticos diferenciais da adenomiose, pois também pode cursar
com sangramento uterino aumentado e aumento do volume uterino. Mas, em geral, o útero é irregular (bocelado/nodular) e não há
dismenorreia. Além disso, a ultrassonografia dos casos de miomatose mostra miométrio com textura homogênea.
a adenomiose é a presença de tecido endometrial infiltrando o miométrio. Manifesta-se clinicamente

com dismenorreia e sangramento uterino aumentado. Ao exame físico, o útero pode estar aumentado
de volume, com consistência amolecida e contornos lisos e regulares. A ultrassonografia pode mostrar miométrio com textura heterogênea
com áreas císticas de permeio.
Incorreta a alternativa C, o sarcoma uterino é mais frequente nas mulheres após a menopausa. Além disso, manifesta-se clinicamente
com útero aumentado com consistência endurecida e, em alguns casos, fixo na cavidade pélvica.
Incorreta a alternativa D, a endometriose corresponde à presença de tecido endometrial (glândulas e estroma) fora da cavidade uterina.
Dessa forma, não há aumento do volume do útero. Geralmente, cursa com dismenorreia progressiva e dispareunia, não apresentando

MED
(UFES 2015) É patologia ginecológica mais comum na quarta década de vida, que acarreta útero globalmente aumentado de volume,
dismenorreia e hipermenorreia:
A) adenomiose.
B) Endometriose.
C) Miomatose uterina.
D) Pólipo endometrial.
E) Sarcoma uterino.
COMENTÁRIOS:
porque o quadro de aumento global do volume uterino com dismenorreia e hipermenorreia sugere o
Correta a alternativa A,
diagnóstico de adenomiose.
Incorreta a alternativa B, porque o quadro clínico da endometriose é caracterizado por dismenorreia progressiva, dispareunia e
infertilidade, associado ao quadro de dor pélvica crônica. A endometriose não se manifesta com aumento do volume uterino e nem
Incorreta a alternativa C, porque a miomatose uterina pode cursar com aumento do volume uterino e hipermenorreia, mas apresenta
menos frequentemente a dismenorreia. Além disso, preste atenção no termo “globalmente aumentado”. Essa é a dica da questão, pois
sugere um aumento uniforme do útero.
Incorreta a alternativa D, porque o pólipo endometrial não causa aumento do volume uterino.
Incorreta a alternativa E, porque o sarcoma uterino é uma patologia rara, que acomete principalmente mulheres na pós-menopausa.
CAPÍTULO
9.0 ADENOMIOSE E INFERTILIDADE

Estrategista, a relação entre a adenomiose e a infertilidade é controversa. Lembre-se de que a adenomiose está frequentemente
associada com a endometriose. Por isso, é difícil saber se a adenomiose causa infertilidade, mas observamos que as pacientes que não têm
filhos costumam engravidar após o tratamento da doença.
A adenomiose também pode ser a causa de complicações durante a gravidez, tais como o aborto e o trabalho de parto prematuro.
Assim como a relação entre adenomiose e infertilidade é controversa, o possível mecanismo da infertilidade
relacionado à adenomiose também não está esclarecido. Existem algumas hipóteses. Pode ser que o endométrio
das pacientes com adenomiose seja diferente, atrapalhando a implantação e aumentando o risco de aborto.
Pode ser que a contratilidade uterina esteja alterada, devido à alteração miometrial, prejudicando o transporte
dos espermatozoides e a fecundação.

MED
CAPÍTULO
10.0 TRATAMENTO
A histerectomia é o tratamento definitivo para a adenomiose. Como a doença está confinada

ao corpo do útero, os ovários podem ser conservados.
Estrategista, em outras palavras, a histerectomia é a solução para todos os problemas das mulheres com adenomiose. É a única forma
de remover a adenomiose difusa.
Mas, nem todas as pacientes podem ser submetidas à histerectomia. Precisamos pensar nas pacientes sem prole constituída e
naquelas que não podem ser submetidas ao tratamento cirúrgico definitivo por apresentarem comorbidades. Para esses casos, está indicado
o tratamento clínico ou o tratamento cirúrgico conservador.
1 0 .1 TRATAMENTO CLÍNICO
Para as mulheres sem prole constituída, o tratamento hormonal pode ser eficaz no tratamento do sangramento uterino anormal e
dismenorreia. Mas, esses medicamentos impedem a gravidez, podendo ser utilizados somente até o momento em que a paciente deseja
engravidar.
Após a interrupção do tratamento hormonal, observamos que os sintomas costumam retornar, assim como o útero aumenta
novamente, em cerca de seis meses.
Existem algumas opções para o tratamento hormonal da adenomiose:
SIU de levonorgestrel
É o tratamento clínico preferido para a adenomiose, porque age no local da doença e apresenta baixa absorção sistêmica da
progesterona. Tem duração de cinco anos. A progesterona age provocando a atrofia endometrial e reduzindo a espessura da zona juncional,
melhorando o sangramento uterino anormal e a dismenorreia.
Progestágenos
Os progestágenos, em todas suas vias de administração (oral, IM ou implante), produzem decidualização (descamação) e atrofia
endometrial, como foi dito anteriormente. O dienogeste é um progestágeno (via oral) que apresenta eficácia comparável ao análogo do GnRH
no tratamento da endometriose, sendo preferido atualmente. Entretanto, pode-se empregar qualquer progestágeno para o tratamento da
adenomiose.

MED
Anticoncepcionais combinados
As pílulas combinadas de estrogênios e progestágenos são outra opção medicamentosa para o tratamento da adenomiose. Os
anticoncepcionais combinados agem bloqueando o eixo hipotálamo-hipófise-ovário, inibindo a esteroidogênese ovariana. O mecanismo de
ação é similar ao dos progestágenos, provocando a decidualização e atrofia do tecido endometrial. São pouco eficazes no tratamento da
adenomiose, provavelmente devido à presença de estrógeno em sua formulação.
Danazol
O danazol é um medicamento derivado da testosterona e age inibindo a liberação de hormônio luteinizante (LH) e a esteroidogênese,
aumentando a testosterona livre. Com isso, bloqueia o eixo hipotalâmico-hipofisário-ovariano e a ovulação, criando um ambiente
hipoestrogênico.
Porém, lembre-se: o danazol é um derivado da testosterona, com efeitos colaterais androgênicos e por isso não é mais indicado para
o tratamento da adenomiose. Seus efeitos colaterais mais comuns são o hirsutismo, a acne e o ganho de peso.
Análogos agonistas do hormônio liberador de gonadotrofinas
Os agonistas do GnRH (gosserrelina e leuprolida) agem no hipotálamo, ocupando os receptores do GnRH e provocando a inibição da
liberação de FSH e LH pela hipófise. Consequentemente, ocorre um estado de hipoestrogenismo e anovulação, semelhante à menopausa.
Demoram 14 dias para começar a fazer efeito, porque de início ocorre o estímulo dos receptores até que esses sejam saturados (efeito flare
up).
O hipoestrogenismo (“menopausa medicamentosa”) causado pelos agonistas do GnRH costuma provocar os sintomas da menopausa,
tais como fogachos, secura vaginal e perda de massa óssea. Por isso, devemos evitar o uso prolongado desses medicamentos, utilizando-os
por períodos de 6 a 12 meses somente. O uso da reposição hormonal em baixas doses concomitantemente com os análogos do GnRH é
chamado de add-back therapy e pode reduzir esses efeitos colaterais.
Análogos antagonistas do hormônio liberador de gonadotrofinas
Os antagonistas da liberação do GnRH (elagolix, por exemplo) inibem a produção das gonadotrofinas (LH e FSH) e levam ao
hipoestrogenismo (menopausa medicamentosa). Ao contrário dos agonistas do GnRH, esses agentes funcionam imediatamente. O alívio dos
sintomas e eventos adversos, como fenômenos vasomotores, atrofia vaginal e perda óssea, depende da dose utilizada. Uma vantagem desses
medicamentos é a opção de administração via oral.
Assim como os agonistas do GnRH, os antagonistas podem causar fogachos e secura vaginal. Pode ser empregada a add-back therapy
também nesses casos.
Inibidores da aromatase
Os inibidores da aromatase agem impedindo a conversão de androstenediona em estrona (estrógeno) no endométrio e na gordura
periférica, podendo inibir a invasão ou proliferação endometrial no miométrio.
Aliviam a dor, mas aumentam o risco de osteoporose, além de apresentarem os efeitos colaterais hipoestrogênicos (fogachos e secura
vaginal), assim como os análogos do GnRH. Pode ser utilizada a add-back therapy também para as pacientes que estão recebendo esses
medicamentos.

MED
Anti-inflamatórios não hormonais

Os anti-inflamatórios não esteroides são medicamentos com alta disponibilidade, baixo custo e poucos efeitos colaterais. Os anti-
inflamatórios mais utilizados são o naproxeno, o ibuprofeno e o ácido mefenâmico. Eles agem diminuindo a síntese de prostaglandinas no
endométrio, levando à vasoconstrição e reduzindo o sangramento em cerca de 30%, além de aliviar a dor pélvica. Podem ser empregados
juntamente com os anticoncepcionais ou isoladamente para as pacientes que desejam engravidar.
Opções de tratamento clínico da adenomiose

SIU – levonorgestrel (primeira escolha)
Progestágenos
Anticoncepcional combinado
Análogos do GnRH (agonistas e antagonistas)
Inibidores da aromatase
Anti-inflamatórios
Tabela 10: Opções para o tratamento clínico da adenomiose.
CAI NA PROVA
(UFMT 2023) CMA, 45 anos, GIII PIII A0, 3PC + Laqueadura tubária, refere ciclos regulares, duração de 05 dias, porém
com queixa de dismenorreia progressiva com piora nos últimos 04 anos, de forte intensidade nos três primeiros dias,
associada com aumento de fluxo menstrual e duração de 05 dias. Apresenta USG Transvaginal com útero vol. 150 cm³
globoso, assimetria de paredes uterinas, espessamento difuso da zona juncional de 14 mm e focos hiperecogênicos,
endométrio de 12 mm, ovário direito vol. 8 cm³ e ovário esquerdo vol. 12 cm³. Diante desse resultado, o diagnóstico
e tratamento inicial são:
a) Adenomiose e histerectomia total.

b) Endometriose e início da terapia hormonal.
c) Adenometriose e inserção de DIU Hormonal.
d) Endometriose e histerectomia laparoscópica.
COMENTÁRIOS:
Incorreta a alternativa A, porque trata-se de mulher com quadro de adenomiose que nunca fez tratamento, estando indicado inicialmente o
tratamento clínico.
Incorreta a alternativa B, porque a endometriose não se manifesta com aumento do fluxo menstrual.
a paciente apresenta quadro de adenomiose e a primeira opção de tratamento clínico indicado é o SIU de
Correta a alternativa C:
levonorgestrel.
Incorreta a alternativa D, porque a paciente não apresenta quadro clínico de endometriose, e sim de adenomiose.

MED
(SURCE 2023) Paula, 33 anos, G0P0, hipertensa, com queixa de dismenorreia e fluxo menstrual volumoso com coágulos. USG transvaginal
revelando útero com discreto aumento de volume, espessamento miometrial assimétrico em parede posterior com áreas de sombras
acústicas e pequenas áreas anecóicas subendometriais. Considerando o principal diagnóstico, qual a conduta mais indicada?
A) SIU de levonorgestrel.
B) Adesivo contraceptivo.
C) Análogo do GnRH por 3 anos.
D) Histerectomia total laparoscópica.
COMENTÁRIOS:
Correta a alternativa A: a primeira escolha de tratamento clínico para a adenomiose é o SIU de levonorgestrel.
Incorreta a alternativa B, porque os anticoncepcionais combinados podem ser usados para o tratamento da adenomiose, na medida que
estes medicamentos promovem a atrofia endometrial, mas a primeira escolha de tratamento para esta doença é o SIU de levonorgestrel.
Incorreta a alternativa C, porque o análogo do GnRH pode ser usado para o tratamento da adenomiose, mas nunca por 3 anos, já que
aumenta muito o risco de osteoporose.
Incorreta a alternativa D, porque a paciente é nuligesta.
(UFCSPA 2023) Paciente com 39 anos, sem filhos, vem à consulta referindo fluxo menstrual aumentado nos últimos três meses. Traz ecografia
transvaginal sugestiva de adenomiose leve e difusa e hemoglobina de 12,2g/dL. Qual a conduta inicial correta no acompanhamento dessa
paciente?
A) Realizar calendário menstrual, reavaliar em 6 meses e suplementação preventiva de ferro.
B) Prescrever análogo do GnRh por 6 meses e suplementação injetável de ferro.
C) Internar para uso de suplementação de ferro injetável e tratamento cirúrgico (histerectomia)
D) Prescrever análogo do GnRh, suplementação injetável de ferro e reavaliar em 30 dias.
COMENTÁRIOS:
temos uma paciente com adenomiose, sem filhos, que refere fluxo menstrual aumentado, mas apresenta
Correta a alternativa A:
Hb normal. Sendo assim, podemos manter a observação clínica, entendendo que a paciente pode desejar
engravidar.
Incorreta a alternativa B, porque a paciente não tem filhos e pode desejar engravidar. Além disso, o análogo do GnRH não é a primeira opção
de tratamento para a adenomiose.
Incorreta a alternativa C, porque a paciente apresenta Hb normal e não tem filhos.
Incorreta a alternativa D, porque o análogo do GnRH não é a primeira opção de tratamento para a adenomiose e não deve ser usado por
longos períodos de tempo devido ao aumento do risco de osteoporose.

MED
(UFMT 2022) A.M.S., 44 anos GII/PII/AO 2PC, laqueadura tubária, encontra-se em acompanhamento ginecológico por dismenorreia importante
associada a aumento de fluxo menstrual surgido nos últimos anos, com caráter progressivo. Realizou exames com RM, apresentando útero
globoso com aumento de volume (210 cm³), assimetria de paredes uterinas, heterogeneidade difusa e cistos miometriais. Diante do quadro,
qual a hipótese diagnóstica e a primeira linha de conduta terapêutica?
A) Adenomiose; Dispositivo intrauterino de levonorgestrel

B) Miomatose uterina; Histerectomia total
C) Adenomiose; Histerectomia total
D) Miomatose uterina; Contraceptivos hormonais
COMENTÁRIOS:
trata-se de quadro clínico característico de adenomiose que foi confirmada pelos achados da RNM. O DIU
Correta a alternativa A:
de levonorgestrel é a primeira opção de tratamento clínico para a adenomiose.
Incorreta a alternativa B, porque a miomatose uterina se mostraria na RNM como nódulos.

Incorreta a alternativa C, porque a histerectomia é o tratamento cirúrgico definitivo da adenomiose, mas esta paciente não havia iniciado
tratamento clínico e costumamos indicar a cirurgia para os casos refratários ao tratamento medicamentoso.
Incorreta a alternativa D, porque a ressonância magnética mostrou sinais de adenomiose, e não de miomatose.
(UFRJ 2019) Paciente de 45 anos, queixa-se de menstruações volumosas e dismenorreia há seis meses. Hipertensa controlada com
hidroclorotizada e losartana. Gesta 1 Para 0, USG transvaginal; aumento de volume uteríno e miométrio heterogêneo, sem configurar nódulos.
As alternativas terapêuticas podem ser:
A) Ulipristal ou pilula combinada.

B) Análogo de GnRH ou pilula combinada.
C) Mifepristone ou análogo do GnRH.
D) Progestogênio oral ou DIU de levonorgestrel.
COMENTÁRIOS:
Incorreta a alternativa A, o ulipristal é um modulador seletivo do receptor de progesterona utilizado para contracepção de emergência, de
forma que, pela sua dosagem, não se recomenda o uso contínuo, não sendo indicado para o tratamento da adenomiose.
Nas pacientes hipertensas, mesmo que controladas, o uso de estrogênio é categoria 3 pelos critérios de elegibilidade da OMS (não
deve ser recomendado, apenas deve ser utilizado quando outros métodos mais adequados não estiverem disponíveis), devido ao risco
cardiovascular associado.
Incorreta a alternativa B, o análogo de GnRH pode ser utilizado, pois induz menopausa química, cessando o sangramento e a dismenorreia,
porém, pelo seu risco de redução de massa óssea, isso só pode ser feito por um prazo máximo de seis meses.
Incorreta a alternativa C, a mifepristona é um agonista do receptor de progesterona utilizado, em pequenas doses, como contracepção de
emergência e, em doses maiores, como medicação abortiva, não sendo indicada para o tratamento da adenomiose.
devido à hipertensão, o tratamento clínico apenas com progestágenos é o mais indicado. Além disso, o
DIU de levonorgestrel é a escolha preferencial para o tratamento clínico da adenomiose.

MED
1 0 .2 TRATAMENTO CIRÚRGICO
10.2.1 TRATAMENTO CIRÚRGICO CONSERVADOR
adenomiose antes da gestação.

O tratamento cirúrgico Como dito anteriormente, a adenomiose pode estar
conservador está indicado para as relacionada com a infertilidade, podendo ser indicada a abordagem
pacientes sem prole constituída que cirúrgica conservadora para esses casos.
não responderam ao tratamento Existem várias técnicas cirúrgicas conservadoras, mas não
clínico. há uma técnica padronizada definida. O objetivo dessas técnicas
é sempre o mesmo: a exérese do tecido doente. Nos casos de
adenomioma, chamamos de adenomiomectomia. Outras cirurgias
Hoje em dia, as mulheres têm engravidado mais tarde, conservadoras são aquelas em que se retira a parte da parede
após os 30 anos, e, com isso, aumenta o risco de desenvolverem a uterina infiltrada pela doença.
Cirurgias conservadoras do útero com adenomiose
Excisão completa da adenomiose
Adenomiomectomia
Cistectomia
Cirurgia citorredutora / adenomiomectomia parcial
Técnica clássica
Incisão transversa em H
Ressecção em cunha
Dissecção assimétrica
Técnicas não excisionais
Embolização das artérias uterinas
Ligadura das artérias uterinas
Eletrocoagulação do miométrio
Histeroscópicas: ressecção endometrial, ablação endometrial, cistectomia
Outras: ultrassom de alta frequência, instilação de álcool em adenomiose cística, ablação endometrial por
radiofrequência, micro-ondas, balão
Tabela 11: cirurgias conservadoras do útero com adenomiose (Fonte: Grimbizis et al. (2014). Tratado de Ginecologia FEBRASGO, 2019).

MED
As mulheres submetidas ao tratamento cirúrgico conservador devem ser orientadas quanto ao aumento do risco de acretismo e alta
taxa de ruptura uterina na gravidez. Por isso, essas pacientes têm indicação de cesárea eletiva em uma futura gravidez.
Após o tratamento cirúrgico conservador, administramos o tratamento hormonal, como o SIU de levonorgestrel ou os progestágenos,
para prevenir a recorrência da doença.
Resumindo, a cirurgia conservadora do útero é uma opção para o tratamento da adenomiose nas pacientes sem prole constituída
que mostra melhora dos sintomas (50% do sangramento uterino anormal e 80% da dismenorreia).
Ablação endometrial
A ablação endometrial é a destruição de todo o endométrio que recobre a cavidade uterina por meio do calor ou do frio. Essa
“cauterização” do endométrio pode ser realizada mediante corrente elétrica monopolar ou bipolar, balão térmico, crioterapia, laser, micro-
ondas ou até mesmo soluções aquecidas.
A realização da ablação endometrial depende do tamanho

do útero. Esse procedimento é contraindicado para pacientes com
úteros maiores que 12 semanas (cavidade > 12cm), porque nesses
casos a ablação pode ser incompleta e a duração do procedimento
seria muito grande, com aumento do risco de absorção excessiva
do fluido de irrigação e de perda sanguínea.
A ablação apresenta resultados “parciais” na melhora
das pacientes com adenomiose, porque possibilita a melhora do
sangramento uterino anormal, já que “cauteriza” o endométrio,
mas observamos que as pacientes continuam apresentando
dismenorreia durante o período em que estariam menstruadas.
Figura 8: ablação endometrial com balão térmico.
Embolização das artérias uterinas

A embolização das artérias uterinas também é uma opção de
tratamento conservador para a adenomiose. Consiste em “entupir”
a irrigação sanguínea do útero com micropartículas (microesferas,
esponjas ou álcool polivinílico) para provocar a necrose e redução
do útero.
A embolização das artérias pode aliviar os sintomas da
adenomiose e diminuir em cerca de 25% o volume uterino.
Indicações para embolização das artérias uterinas

Falha do tratamento hormonal
Pacientes com prole constituída
Paciente sem condições para tratamento cirúrgico
(histerectomia)
Escolha da paciente
Tabela 12: Indicações de embolização das artérias uterinas Figura 9: Embolização das artérias uterinas.

MED
As contraindicações absolutas para a realização da embolização das artérias uterinas são: presença de infecção ativa, neoplasia maligna
ginecológica ou gravidez. As contraindicações relativas são: imunossupressão, arteriopatia grave, alergia ao contraste, insuficiência renal
crônica, coagulopatias.
A embolização apresenta uma contraindicação relativa para as pacientes sem prole constituída. O fluxo sanguíneo ovariano pode ser
comprometido com a embolização das artérias uterinas e, com isso, a fertilidade dessas pacientes pode ser comprometida. Além disso, o
endométrio das pacientes submetidas à embolização também tem sua irrigação comprometida, o que pode prejudicar a implantação e a
gravidez.
A embolização das artérias uterinas não é muito eficaz para o tratamento da adenomiose, sendo muito frequente a necessidade de
realizar um novo procedimento, assim como persistência e recorrência dos sintomas após o tratamento.
CAI NA PROVA
(UFS 2020) Mulher, 35 anos, tem uma cesárea prévia e ainda não decidiu se deseja ou não outro filho no futuro,
mas sem planos no momento. Há 01 ano com dismenorreia e menorragia importante, ultrassonografia transvaginal
demonstra útero discretamente aumentado de volume com borramento da interface endomiometrial, sem outras
alterações. Nega comorbidades, mas refere que a mãe teve trombose venosa profunda há 05 anos. Assinale a
alternativa que indica a hipótese diagnóstica e melhor forma de tratamento:
A) Adenomioma e anticoncepcional oral combinado.

B) Adenomiose e desogestrel oral.
C) Endometriose inicial e dienogeste.
D) Adenomiose e ablação de endométrio.
COMENTÁRIOS:
Incorreta a alternativa A, porque essa paciente tem antecedente familiar de trombose, devendo evitar o tratamento com anticoncepcional
oral combinado. Além disso, os anticoncepcionais combinados são pouco eficazes para o tratamento da adenomiose.
essa paciente apresenta um quadro de dismenorreia e menorragia importante, com antecedente pessoal
de cirurgia uterina (cesárea) e útero discretamente aumentado de volume com borramento da interface
endomiometrial. Trata-se de caso de adenomiose e o tratamento indicado para essa paciente é o desogestrel oral (progestágeno).
Incorreta a alternativa C, porque a endometriose não costuma cursar com aumento do fluxo menstrual e aumento do volume uterino.
Incorreta a alternativa D, porque essa paciente ainda não decidiu se deseja engravidar no futuro. A ablação endometrial é uma das
possibilidades para o tratamento conservador da adenomiose, mas não é indicada para as pacientes sem prole constituída porque afeta a
vascularização endometrial, podendo prejudicar uma futura gravidez.

MED
10.2.2 TRATAMENTO CIRÚRGICO DEFINITIVO
A histerectomia é o tratamento definitivo da adenomiose.
Indicações da histerectomia na adenomiose

Pacientes com prole constituída
Geralmente, após os 40 anos
Sintomas intensos de sangramento uterino anormal e dismenorreia
Refratárias ao tratamento clínico
Refratárias ao tratamento cirúrgico conservador
Tabela 13: Indicações do tratamento cirúrgico definitivo da adenomiose.
As possíveis complicações da histerectomia são: infecção,

tromboembolismo, ligadura do ureter, lesão do trato gastrointestinal
e prolapso de cúpula vaginal. Felizmente, essas complicações são
pouco frequentes.
Figura 10: Útero com adenomiose.
CAI NA PROVA
(UNIFESP 2023) Mulher, 44 anos de idade, 3G 3P, apresenta dismenorreia progressiva há 2 anos, associada a aumento do
volume menstrual e dispareunia, há 8 meses, dificultando o relacionamento sexual. Ao exame: útero aumentado 2 vezes
de tamanho, consistência amolecida. US pélvico: útero heterogêneo, focos hiperecogênicos puntiformes em meio a trama
miometrial, espessura endometrial 8 mm, volume uterino: 178 ml, ovários sem alterações. A conduta mais adequada é:
a) prescrever danazol via oral.

b) realizar histerectomia sub-total.
c) prescrever análogo de GnRH subcutâneo.
d) realizar embolização das artérias uterinas.

MED
COMENTÁRIOS:
Incorreta a alternativa A, porque o danazol não é uma opção de tratamento para a adenomiose devido aos seus efeitos colaterais androgênicos.
trata-se de paciente com quadro de adenomiose e prole constituída, estando indicado o tratamento definitivo
Correta a alternativa B:
através da histerectomia.
Incorreta a alternativa C, porque o análogo do GnRh é uma opção de tratamento para a adenomiose, mas que só pode ser utilizada por curtos
períodos de tempo devido ao aumento do risco de osteoporose.
Incorreta a alternativa D, porque a embolização das artérias uterinas seria uma opção caso a paciente apresentasse contra indicação para
tratamento cirúrgico.
(UNESP 2017) Mulher de 40 anos, com prole definida, apresentando dismenorreia secundária há 6 meses, associada a aumento da duração e
do fluxo menstrual. Exame clínico e ultrassonográfico: aumento uterino difuso, sugestivo de adenomiose. A melhor conduta é:
A) Histerectomia.
B) AINEs.
C) Ablação endometrial.
D) Análogos de GnRH.
COMENTÁRIOS:
a paciente apresenta quadro de adenomiose e possui prole constituída. O tratamento indicado para esses
Correta a alternativa A,
casos é a histerectomia. A histerectomia é o tratamento definitivo para a adenomiose.
Incorreta a alternativa B, os AINEs só são capazes de reduzir em cerca de 30% o sangramento uterino anormal e não são o tratamento
definitivo da adenomiose.
Incorreta a alternativa C, a ablação atua no endométrio e, como a adenomiose é a presença de tecido endometrial dentro do miométrio,
o procedimento apresenta efeito parcial na melhora dos sintomas da adenomiose, interrompendo o sangramento uterino anormal, mas
diminuindo pouco a dismenorreia (durante o período em que a paciente estaria menstruada).
Incorreta a alternativa D, os análogos seriam efetivos na redução de dismenorreia e sangramento transvaginal, por induzirem uma
“menopausa medicamentosa”, porém só devem ser utilizados por um período de 6 a 12 meses, devido ao aumento do risco de desenvolver
osteoporose. Ou seja, consistem em um tratamento temporário e essa paciente tem a possibilidade de receber um tratamento definitivo.

MED
Outros tratamentos
Existem outras opções de tratamento menos comuns que podem ser utilizadas para a adenomiose. São elas: aplicação de ondas de
ultrassom guiadas pelo ultrassom ou pela ressonância magnética e a ablação por radiofrequência via laparoscópica e transcervical.
Essas opções apresentam benefício para as pacientes e podem ser uma opção mais usada no futuro.
CAPÍTULO
11.0 RESUMO
ADENOMIOSE
• A adenomiose é definida pela presença de glândulas e estroma endometriais no “meio” do miométrio;

• Estima-se que a adenomiose esteja presente em cerca de 30% das mulheres, mas essa é apenas uma
estimativa, porque o diagnóstico definitivo da doença é feito pela análise histopatológica após a histerectomia
e, portanto, essa estimativa pode estar bastante subestimada;
• A adenomiose é assintomática em cerca de um terço dos casos. Os sintomas mais comuns são o aumento
do fluxo menstrual e a dismenorreia. Outros possíveis sintomas são dor pélvica crônica e infertilidade. O exame
pélvico bimanual pode mostrar um útero móvel, aumentado de volume, de consistência “esponjosa”, superfície
lisa e regular;
• Os principais exames complementares usados para seu diagnóstico são ultrassonografia e ressonância magnética. O diagnóstico
presuntivo da doença é feito pela clínica e os exames de imagem;
• Para as mulheres sintomáticas, com prole constituída, a histerectomia é o tratamento de escolha;
• O tratamento clínico hormonal e com anti-inflamatórios é indicado para pacientes com adenomiose sem prole constituída. A
opção de primeira escolha é o SIU de levonorgestrel.

MED
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CAPÍTULO
13.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1 . Tratado de Ginecologia - FEBRASGO - 2019.
2 . Ginecologia de WILLIAMS - 2ª Edição - 2014.
3 . Berek & Novak's Gynecology - 16ª Edição - 2020.
4 . Zondervan KT, Becker CM, Missmer SA. Endometriosis. The New England journal of medicine. 2020.
5 . Chapron C, Marcellin L, Borghese B, Santulli P. Rethinking mechanisms, diagnosis and management of endometriosis. Nature Reviews
Endocrinology. 2019.
6 . Giudice LC. Clinical practice. Endometriosis. N Engl J Med 2010; 362:2389.
7 . Levy G, Dehaene A, Laurent N, Lernout M, Collinet P, Lucot JP, et al. An update on adenomyosis. Diagn Interv Imaging. 2013;
8 . Osada H. Uterine adenomyosis: the surgical approach. Fertil Steril 2018; 109:406.
9 . Van den Bosch T, Dueholm M, Leone FP, et al. Terms, denions and measurements to describe sonographic features of myometrium and
uterine masses: A consensus opinion from the Morphological Uterus Sonographic Assessment (MUSA) group. Ultrasound Obstet Gynecol.
2015; 46: 284–298
1 0 . Struble J, Reid S, Bedaiwy MA. Adenomyosis: A Clinical Review of a Challenging Gynecologic Condition. J Minim Invasive Gynecol. 2016
Feb 1;23(2):164-85. doi: 10.1016/j.jmig.2015.09.018. Epub 2015 Sep 30. PMID: 26427702.
1 1 . Chapron C, Vannuccini S, Santulli P, Abrão MS, Carmona F, Fraser IS, Gordts S, Guo SW, Just PA, Noël JC, Pistofidis G, Van den Bosch T,
Petraglia F. Diagnosing adenomyosis: an integrated clinical and imaging approach. Hum Reprod Update. 2020 Apr 15;26(3):392-411. doi:
10.1093/humupd/dmz049. PMID: 32097456.
1 2 . Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO). Adenomiose. São Paulo: FEBRASGO, 2022 (Protocolo
FEBRASGO-Ginecologia, n. 77/Comissão Nacional Especializada em Endometriose).
CAPÍTULO
14.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS

Caro Estrategista, aqui termina nossa aula! Abordamos um tema importante da Ginecologia e tenho certeza de que você encontrará
questões sobre esse assunto nas provas. Essa é uma pequena parte do conteúdo que abordaremos durante nosso curso. Estou à disposição
para ajudar e responder qualquer questão no Fórum de Dúvidas. Sugestões, críticas e comentários são bem-vindos, o objetivo é melhorarmos
sempre!
Toda a teoria da Ginecologia será abordada, de maneira objetiva e lógica, assim como darei dicas sobre os assuntos
de que os examinadores mais gostam de perguntar. Queremos que você se prepare da melhor maneira possível para
enfrentar o grande desafio que está à sua frente. Estude muito! A única maneira de conseguir a tão sonhada vaga de
Residente é acertar mais que seus concorrentes. Estamos juntos! Conte comigo! Encontramo-nos na próxima aula!
Abraços
Alexandre S. Melitto

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P R O F .

Estratégia MED @prof.alexandremelitto

8.0 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 26

10.2.1 TRATAMENTO CIRÚRGICO CONSERVADOR 34

10.2.2 TRATAMENTO CIRÚRGICO DEFINITIVO 37

Prof. Alexandre Melitto | Curso Extensivo | 2024 3

Estudaremos a TEORIA de Ginecologia por completo;

Resolveremos QUESTÕES de provas recentes e inéditas,

Demonstraremos o posicionamento da BANCA;

Prof. Alexandre Melitto | Curso Extensivo | 2024 4

Prof. Alexandre Melitto | Curso Extensivo | 2024 5

Prof. Alexandre Melitto | Curso Extensivo | 2024 6

Guarde essas questões e veja se no final consegue respondê-las!

Figura 1: adenomiose adaptado. Fonte: Medicinenet.

Prof. Alexandre Melitto | Curso Extensivo | 2024 7

A) ser uma condição maligna do útero.

Incorreta a alternativa A, porque a adenomiose é uma patologia benigna.

A) O maior risco de sarcoma uterino.

Prof. Alexandre Melitto | Curso Extensivo | 2024 8

Associação com outras patologias

Endometriose (11% - 21%)

Pólipo endometrial (7%)

Útero aumentado, contendo focos de endométrio

Pequenas áreas hemorrágicas Semelhante ao mioma, mas sem pseudocápsula

Pode apresentar cistos (cística) Pode ser um cisto (cístico)

Prof. Alexandre Melitto | Curso Extensivo | 2024 9

Figura 2: Fisiopatologia da adenomiose - Fonte: Struble et al, 2016.

Prof. Alexandre Melitto | Curso Extensivo | 2024 10

Figura 3: Fisiopatologia da Endometriose – Fonte: Tratado de Ginecologia Febrasgo 2019.

Prof. Alexandre Melitto | Curso Extensivo | 2024 11

5.0 FATORES DE RISCO

Fatores de risco para o desenvolvimento da adenomiose

Prof. Alexandre Melitto | Curso Extensivo | 2024 12

(H C Barretos 2018) Sobre a adenomiose, assinale a alternativa correta:

A) O padrão ouro no diagnóstico é a laparoscopia.

Prof. Alexandre Melitto | Curso Extensivo | 2024 13

6.0 QUADRO CLÍNICO

Prof. Alexandre Melitto | Curso Extensivo | 2024 14

(UFRJ 2015) A adenomiose:

A) Pode ser assintomática e não se associa à miomatose uterina e à endometriose.

Sinais e sintomas da adenomiose

Sangramento uterino anormal (aumento do fluxo menstrual)

Dor pélvica crônica

Aumento do volume uterino

Tabela 5: Sinais e sintomas da adenomiose.

Prof. Alexandre Melitto | Curso Extensivo | 2024 15

Incorreta a alternativa A, porque a endometrite não costuma cursar com dismenorreia.

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a paciente apresenta os sintomas de dismenorreia e aumento do fluxo menstrual associado ao aumento

Prof. Alexandre Melitto | Curso Extensivo | 2024 17

O ultrassom é a primeira escolha para avaliar os casos

Sinais ultrassonográficos da adenomiose

Microcistos Útero aumentado com

Tabela 6: Diagnóstico ultrassonográfico da adenomiose. (Fonte: Levy et al. 2013).

Figura 4: Achados ultrassonográficos da adenomiose. Fonte: Van den Bosch et

Prof. Alexandre Melitto | Curso Extensivo | 2024 18

O ultrassom apresenta limitações para o diagnóstico da

Figura 5: Ultrassonografia mostrando cistos miometriais característicos da

Diagnóstico diferencial ultrassonográfico entre a adenomiose e a miomatose

a) Causas não estruturais – Pólipo.

Prof. Alexandre Melitto | Curso Extensivo | 2024 19

a paciente apresenta aumento do fluxo menstrual e, ao exame ultrassonográfico, aumento importante do

Prof. Alexandre Melitto | Curso Extensivo | 2024 20

A histerossonografia é um exame de ultrassom realizado