P3M1

1. Reconhecer as causas principais que podem afetar fertilidade, considerando a abordagem investigativa da
infertilidade no casal;
2. Compreender os principais métodos diagnósticos fundamentais para o estabelecimento do diagnostico
diferencial da infertilidade no homem e na mulher;
3. Conhecer as principais medidas terapêuticas possíveis para o tratamento da infertilidade;
4. Estudar dismenorreia: epidemiologia, fisiopatologia, diagnostico, diagnostico diferencial e tratamento.

1. Reconhecer as causas principais que podem afetar fertilidade, considerando a abordagem investigativa da
infertilidade no casal;

Infertilidade = ausência de concepção após 1 ano de relações sexuais desprotegidas (relações regulares, duas a quatro
vezes por semana). Pode ser:
 Primária: não ouve gestações prévias
 Secundárias: houve gestação prévia, mas pode ter sido sem um nascido vivo.

Cerca de 90% dos casais concebem após 12 meses de relações sexuais desprotegidas.
Subfertilidade: o casal concebe somente APÓS 12 meses tentando engravidar;

Fecundabilidade: probabilidade de gravidez por ciclo, considerada 20% em casais férteis;

Fecundidade: probabilidade de um nascido vido em um ciclo, menor que a fecundabilidade.

EPIDEMIOLOGIA:
 Chance de um casal normal engravidar em um mês = 20%;
 50% dos casais conseguem engravidar em 3 meses;
 75% dos casais conseguem engravidar em 6 meses;
 85% dos casais consegue engravidar em um ano.

7 a 15% dos casais podem ter infertilidade. A prevalência de infertilidade aumenta com a idade da mulher, assim
como o risco de aborto espontâneo.

Em um estudo da Organização Mundial de Saúde (OMS), foi relatado:

 Infertilidade por fator feminino em 37% dos casos
 Por fator masculino em 8% dos casos
 Infertilidade por fator masculino e feminino em 35% dos casais.
O restante dos casais foi classificado com infertilidade inexplicável ou engravidaram durante o estudo.

PRINCIPAIS CAUSAS
De acordo com o livro Endocrinologia Ginecológica Clínica e Infertilidade (Fritz and Speroff – 2015), as causas de
infertilidade podem ser divididas em:
 Fator masculino: 35%.
 Fator tuboperitoneal: 35%.
 Disfunção ovulatória: 15%.
 Infertilidade sem causa aparente: 10%.
 Outros: 5%.

Quando é considerada apenas a infertilidade feminina:

 Fator ovulatório: 40%.
 Fator tuboperitoneal: 40%.
 Infertilidade sem causa aparente: 10%.
 Causas variadas: 10% (inclui fator uterino, fator cervical, dentre outras).

As causas mais comuns de infertilidade feminina segundo a OMS são:

  Distúrbios ovulatórios: anovulação ou oligovulação.
SOP: baixa secreção de FSH, impedindo o desenvolvimento dos folículos.

 Adesão pélvicas:
A doença tubária e as aderências pélvicas impedem o transporte normal do oócito e do esperma através da trompa de
Falópio. A principal causa de infertilidade por fator tubário é a doença inflamatória pélvica causada por patógenos
como clamídia ou gonorreia. Outras condições que podem interferir no transporte tubário incluem endometriose grave,
aderências de cirurgia anterior ou infecção não tubária (p. tubo).

o Hidrossalpinges:
A hidrossalpinge é o acúmulo de líquidos ao redor ou no interior das tubas uterinas, normalmente decorrente de
processos inflamatórios e infecciosos na estrutura tubária, com alto risco de provocar infertilidade feminina.
Mulheres com obstrução tubária distal podem desenvolver hidrossalpinges, o que diminui a taxa de sucesso da
fertilização in vitro (FIV). Além da obstrução à migração dos espermatozoides, as hidrossalpinges parecem reduzir a
fertilidade pelo fluxo retrógrado do conteúdo tubário para a cavidade endometrial, o que cria um ambiente hostil à
implantação de um embrião.

 Causas uterinas
Implantação prejudicada devido a mecânica ou a receptividade endometrial reduzida.
o Miomas uterinos: miomas submucosos ou intracavitários podem diminuir as taxas de gravidez e implantação;
o Anomalias uterinas: podem interferir na implantação normal, seriam as anomalias mullerianas, pólipos
endometriais e sinequias de curetagem anterior relacionada a gravidez.
o Aderências intrauterinas:
o Defeito na fase lútea: estaria relacionado a um endométrio receptivo para implantação. No entanto, não é
comprovado como uma entidade independente que causa infertilidade.

 Endometriose
Crescimento de tecido endometrial fora da cavidade uterina. Pode ser encontrada principalmente no peritônio, ovários
e no septo retovaginal. Os possíveis mecanismos de infertilidade em mulheres com endometriose são distorção
anatômica por aderências ou fibrose e a existência conhecida de mediadores inflamatórios com efeitos tóxicos sobre
gametas, embriões, fímbrias tubárias e endométrio eutópico. Essas alterações dependem do estagio da doença.

 Hiperprolactinemia
Prolactina inibe os pulsos do GnHR.

 Fatores cervicais
O muco cervical normal no meio do ciclo facilita o transporte de espermatozóides. Malformações congênitas e trauma
do colo do útero (incluindo cirurgia) podem resultar em estenose e incapacidade do colo do útero de produzir muco
normal, prejudicando a fertilidade.

Infertilidade masculina:
Podem ser divididos em:

1. Defeitos testiculares primários na espermatogênese – 70 a 80 por cento

A síndrome de Klinefelter é a causa identificável mais comum de um defeito testicular primário, mas a maioria nesta
categoria tem disespermatogênese idiopática, um defeito isolado na espermatogênese sem causa identificável

o Disespermatogênese idiopática: Na maioria dos homens inférteis que apresentam anormalidades no número
de espermatozóides, morfologia e/ou motilidade, não há causa identificável.

o Síndrome de Klinefelter: Caracteriza-se por aneuploidia do cromossomo sexual, sendo um cromossomo X

extra (XXY) o mais frequente. Esses pacientes geralmente têm testículos muito pequenos e quase sempre têm
azoospermia

o Criptorquidia: Homens com histórico de testículos que não desceram têm contagens de esperma mais baixas,
espermatozóides de qualidade inferior e taxas de fertilidade mais baixas do que homens com testículos que
descem normalmente.
 o Varicocele: A varicocele é uma dilatação do plexo pampiniforme das veias espermáticas no escroto. As
varicoceles do lado esquerdo são 10 vezes mais comuns do que as do lado direito devido à diferença da
anatomia da drenagem venosa dos dois lados que resulta em menor fluxo sanguíneo na veia espermática
esquerda. A maioria dos homens com varicocele e infertilidade tem parâmetros anormais de sêmen, incluindo
baixa concentração de espermatozóides e espermatozóides anormais.

o Infecção : A orquite viral, especialmente a caxumba, é uma causa bem reconhecida de infertilidade. Entre
aqueles com caxumba, a orquite clínica é rara em homens pré-púberes, mas ocorre em 15 a 25 por cento dos
homens adultos. Alguns, mas talvez não todos, desses homens se tornam inférteis, devido a danos nas células
germinativas, isquemia ou resposta imune à infecção. Na caxumba e outras causas virais de orquite (ecovírus
e arbovírus), a falha das células germinativas é muito mais comum do que a deficiência de andrógenos.

Outras causas infecciosas de orquite, espermatogênese prejudicada e infertilidade masculina incluem tuberculose e
hanseníase; o primeiro também pode causar obstrução epididimal. Doenças sexualmente transmissíveis (DSTs), como
gonorreia e clamídia, também podem causar orquite. Muitos homens infectados pelo vírus da imunodeficiência
humana (HIV) têm parâmetros de sêmen relativamente normais, mas alguns podem ter baixa motilidade espermática e
infertilidade devido à infecção pelo HIV.

2. Distúrbios endócrinos e sistêmicos com hipogonadismo hipogonadotrófico – 5 a 15%

Podem ocorrer por qualquer doença que altere a liberação de GnHr: uso de drogas, TCE, tumores, deficiências
congênitas de alguma das enzimas, inflamações;

3. Distúrbios do transporte de esperma

Anormalidades do epidídimo: Ausência, disfunção ou obstrução do epidídimo leva à infertilidade, embora a produção
de espermatozóides testiculares seja normal. A exposição intrauterina aos estrogênios pode causar disfunção
epididimal.

Anormalidades do ducto deferente: A infertilidade masculina pode resultar de anormalidades adquiridas ou congênitas
do ducto deferente. Obstrução bilateral, ligadura ou peristaltismo alterado do ducto deferente resulta em infertilidade.
A obstrução pode resultar de infecção (gonorreia, clamídia, tuberculose), enquanto a ligadura do ducto deferente
(vasectomia) é uma causa intencional de infertilidade induzida por medicamentos.

4. Infertilidade masculina idiopática

A infertilidade masculina idiopática refere-se a homens com análises de sêmen repetidamente normais que não
conseguem engravidar com uma parceira aparentemente normal, apesar da avaliação cuidadosa de todos os possíveis
mecanismos causais.

INFERTILIDADE SEM CAUSA APARENTE

Trata-se de um diagnóstico de exclusão. É a falha em alcançar a gravidez em um casal no qual nenhuma causa
definitiva de infertilidade foi encontrada. Fatores genéticos e imunológicos devem ser considerados nesses casos.

2. Compreender os principais métodos diagnósticos fundamentais para o estabelecimento do diagnostico diferencial

da infertilidade no homem e na mulher;

ABORDAGEM INVESTIGATIVA
Ok. Aparece um casal no consultório que tenta engravidar há mais de um ano e não conseguem, ambos sem nenhuma
gestação anterior.

Primeiro, eu considero:
o Frequência das relações sexuais;
o Idade da mulher
o Paridade prévia

Quando eu início uma avaliação?

 o Caso a mulher tenha mais de 35 anos: imediatamente após 6 meses de atividade sexual sem contracepção.
Testes habituais de infertilidade + HAS e DM;

 Histórico de oligomenorreia, portadora de doença tubaria conhecida ou endometriose, parceiro sabidamente

subfértil também iniciar com 6 meses.

o Mulher com menos de 35 anos: inicio após um ano de atividade sexual sem proteção.

Como será a consulta inicial?

 Anamnese:

 Exame físico completo, atenção especial: a altura, peso, biotipo, distribuição dos pelos, tireoide e exame pélvico.

 Solicitar sorologias para: toxoplasmose, citomegalovírus, hepatite B, rubéola, herpes simples, HTLV e HIV. Ao
mesmo tempo, o casal deve receber orientações quanto às formas de prevenção e tratamento de condições
adversas para a gestação.

 Suplementar ácido fólico

Como iniciar a investigação?

 Espermograma.
 Dosagens hormonais (DH): incluindo FSH e estradiol basais, prolactina, TSH, T4 livre, progesterona (P4) de
segunda fase.
 Ultrassonografia transvaginal seriada (USGTV).
 Histerossalpingografia (HSG).

INFERTILIDADE FEMININA

 Atraso do Desejo Reprodutivo: Por que engravidar mais tarde importa?

o A fertilidade atinge seu máximo aos 25 anos e começa a decair a partir dos 35 anos  Declínio: menor coorte
folicular ovariana. Poucas centenas estão disponíveis na época da menopausa.
 o Produção mais precoce do pico de estradiol prejudicando o desenvolvimento folicular.
o Menor produção de inibida, aumento do FSH em frases mais precoces, pico de estradiol mais precoce,
menor tempo de desenvolvimento folicular.

o A idade do oócito é o principal fator responsável pelo declínio da fertilidade feminina em relação à idade
(aumento de aneuploidias resultantes de mecanismos desordenados na formação e função do fuso meiótico).

FATOR OVULATÓRIO

Anovulação ou oligovulação. A causa mais comum é a SOP. Outras causas abrangem as disfunções: hipotalâmicas,
hiperprolactinemia, idade, falência ovariana precoce e extremos de peso.

 SOP:
 Hiperprolactonemia:
 Hipogonadismo hipogonadotrópico:
 Hipotireoidismo:

MÉTODOS PARA DOCUMENTAR A OVULAÇÃO: baseiam-se na produção de progesterona pelo corpo lúteo.

1. Temperatura basal: Paciente registra todas as temperaturas em um gráfico. Progesterona induz o aumento da
temperatura basal em torno de 0,3ºC, com um gráfico de temperatura bifásico. A ovulação geralmente ocorre
um dia antes da elevação da temperatura. Elevação por menos de 11 dias sugere insuficiência do corpo lúteo e
por mais de 16 dias, gravidez.

2. Dosagem de progesterona no meio da fase lutea: a dosagem deve ser feita no momento do pico sérico do
hormônio – meio da fase lútea ( 8º dia após a ovulação). Vaira com a duração do ciclo menstrual, por essa
razão, realizar uma semana antes da data provável da próxima menstruação.
o Valores superior a 3ng/ml confirma ovulação. Valor baixo não descarta, pois acontece em picos.
o Somente 10ng/ml permite concluir que a função lútea é normal.

3. Biópsia do endométrio: feita por meio de vídeo-histeroscopia. A histologia endometrial possui relação com a
produção de progesterona pelo corpo luteo. No entanto, a biópsia, por ser um método invasivo, foi substituída
pela dosagem sérica de progesterona e pela ultrassonografia transvaginal seriada. E, por esse motivo, ficou
restrita a casos especiais, como, por exemplo, a identificação de processos infecciosos.
o Idealmente, deve ser realizada 7 a 10 dias após a ovulação, período que se aproxima da janela de
implantação embrionária. Esta conduta diminui o risco de realizar a biópsia em um útero gravídico.
o Não é mais recomendado como propedêutica básica, altera a conduta e não melhora as taxas de gravidez.

4. USG transvaginal seriada: documentar o crescimento folicular, identificar a presença de folículo dominante
e seu desenvolvimento.
o Pode-se também observar o aparecimento de pequena quantidade de líquido na pelve, sinal indireto da
ocorrência da ovulação.
o Deve ser iniciada a partir do 11º dia do ciclo. Vou conseguir planejar melhor quando ocorre a ovulação e
minhas intervenções como um coito programado.

Em virtude da inconveniência e do custo das dosagens seriadas, o monitoramento por ultrassonografia deve ser
reservado para pacientes nas quais a ovulação não é detectada por métodos menos dispendiosos ou para
determinados tipos de indução da ovulação.

5. Monitoramento do LH: após 2h do pico de LH, podemos detectar na urina. Uma vez detectado o pico de
LH, a ovulação pode ocorrer nas 48 horas subsequentes. Contudo, os 2 dias de probabilidade máxima de
concepção são o próprio dia do pico de LH e o dia anterior, assim, esse método pode levar à abstinência
sexual durante um período de possível fertilidade.
 6. Avaliação da reserva ovariana: A reserva funcional ovariana depende do número de folículos primordiais
no ovário, que declina com o avançar da idade.
a. FSH basal: verificado no 3º dia do ciclo menstrual. Valor de corte são inversamente proporcionais.
Quanto mais FSH, mais baixa a reserva ovariana (+15)
b. Contagem de Folículos Antrais (CFA): realizada pela ultrassonografia transvaginal na fase folicular
precoce, mais comumente no 3º dia do ciclo. Os folículos ovarianos visibilizados com medidas entre 2
e 6 mm são elegíveis para serem contados. Uma contagem é considerada normal quando apresenta um
número igual ou superior a 6 folículos antrais em cada ovário.
c. HAM: É produzido pelas células da granulosa dos folículos pré-antrais e antrais precoces. Sua
dosagem tem se demonstrado um dos marcadores mais promissores da reserva ovariana. O HAM do
3º dia tem a maior contribuição independente para predizer chances de gravidez. Há forte associação
entre o HAM deste período e o prognóstico da FIV, considerando que altos níveis se associam a
elevado número de oócitos maduros e de embriões.

Poso dosar também: PRL, TSH, FSH e androgênios para identificar a etiologia.

ESTUDO DO FATOR TUBOPERITONEAL

 Fatores Tubários:
A doença tubária envolve lesão, obstrução das tubas ou aderências devido a infecções, endometriose ou cirurgias
prévias.
Entre os possíveis fatores causadores destacam- -se: história de Doença Inflamatória Pélvica (DIP), endometriose,
cirurgias pélvicas (ginecológicas – sobre o útero, tubas, ovários; ou não ginecológicas – sobre o intestino, aparelho
urinário) e história de apendicite.

 Fatores Peritoneais:
Incluem aderências peritubárias ou periovarianas, que geralmente resultam de DIP (principal fator), cirurgias prévias
ou endometriose.

Métodos de avaliação do fator tuboperitoneal:

1. Histerossalpingografia (HSG): feita após menstruação, mas antes da ovulação entre o 7º e o 12º dias do ciclo,
para evitar uma possível gravidez e para tirar vantagem do endométrio mais delgado da fase proliferativa. Em
geral, administra-se ibuprofeno ou medicamento similar 30 a 60 minutos antes do procedimento; injeção
intracervical de lidocaína pode aliviar ainda mais a dor. Com a paciente em posição de litotomia, inserese uma
cânula de metal ou um cateter com balão através do colo, ultrapassando o orifício interno. Em seguida, injeta-se
contraste, sob orientação de radioscopia, para ver a cavidade uterina, a arquitetura interna das tubas uterinas e a
permeabilidade tubária.

Quando a trompa é pérvia, o contraste extravasa para a cavidade abdominal bilateralmente. Esse achado é denominado
Prova de Cotte positiva. Desta forma, este resultado é sinônimo de permeabilidade tubária.

2. Videolaparoscopia (VLSC): É o padrão-ouro para o diagnóstico de doença tubária e peritoneal, pois permite a
visualização direta das estruturas pélvicas. Consiste na introdução de um sistema óptico na cavidade abdominal
após a insuflação prévia por CO2.

ESTUDO DO FATOR UTERINO

As funções do corpo uterino estão relacionadas com o transporte dos espermatozoides, a implantação do embrião, sua
nutrição e crescimento. Qualquer situação que interfira em uma destas etapas repercutirá na capacidade reprodutiva da
mulher. Entretanto, é importante ressaltar que é mais comum a associação do fator uterino com abortamento de
repetição do que com a infertilidade propriamente dita.
Causas: As malformações uterinas, leiomiomas, pólipos, sinéquias, endometrite, hiperplasia endometrial e
adenomiose, resumem as principais alterações intracavitárias relacionadas à infertilidade. Estes achados ocorrem em
aproximadamente 34 a 62% das pacientes inférteis.
Sinéquias intrauterinas: O traumatismo grave da camada basal do endométrio com formação subsequente de pontes
teciduais leva ao surgimento de sinéquias intrauterinas ou síndrome de Asherman. Os sintomas de doença intensa são
amenorreia, irregularidades menstruais, aborto espontâneo e aborto recorrente. As aderências intrauterinas costumam
ser iatrogênicas, com histórias características de complicações intraoperatórias ou pós-operatórias de evacuação
uterina por aborto incompleto, interrupção de gravidez ou hemorragia pósparto. Miomectomia, histerotomia,
curetagem diagnóstica, cesariana, tuberculose, abortivos cáusticos e colocação de compressas uterinas são causas
menos comuns em países ocidentais. Nos países em desenvolvimento, é muito comum a síndrome de Asherman
resultante da tuberculose genital

Métodos de avaliação do fator uterino:

1. Histeroscopia: Pelo fato de possibilitar a observação direta, a histeroscopia é considerada o padrão ouro para
avaliação da cavidade uterina. O procedimento inclui a inserção de um endoscópio na cavidade uterina através
do canal do colo do útero e a instilação de meio de distensão para possibilitar a observação.
2. Histerossalpingografia (HSG) (tomografia com contraste);
3. Ultrassonografia transvaginal.
4. Histerossonografia (HSS): A ultrassonografia com infusão de solução salina, denominada
histerossonografia, é a instilação transcervical de solução salina, muitas vezes por um cateter com balão,
durante a ultrassonografia transvaginal para distender a cavidade uterina e delimitar o endométrio. Pode
identificar pólipos, leomiomas, adenomioses.
5. Ressonancia magnética: Embora a ultrassonografia transvaginal, a HSG, a histerossonografia e a
histeroscopia possam sugerir anomalias uterinas congênitas, a RM pélvica é considerada o padrão-ouro para
exame por imagem.

ESTUDO DO FATOR CERVICAL

É causa de infertilidade em somente 5% dos casos. O canal cervical é o local onde os espermatozoides são
armazenados, capacitam-se para fertilizar o óvulo e de onde são gradativamente liberados para o trato genital superior.
O muco cervical produzido pelas glândulas da endocérvice protege os espermatozoides do pH ácido da vagina e
permite que aqueles com boa motilidade progridam até o trato genital superior. A maior parte das questões
relacionadas ao fator cervical diz respeito à quantidade e qualidade do muco cervical ou à presença de estenoses
cervicais.
Métodos de avaliação do fator cervical:
1. Teste Pós-Coito (TPC) ou teste de Sims-Huhner:
O TPC avalia a interação espermatozoides-muco. Consiste no exame do muco cervical, no período pré-ovulatório, de
4 a 12h após a relação sexual. Os critérios avaliados incluem as características físicas do muco (quantidade; filância –
capacidade de ser distendido em duas lâminas; cristalização; quantidade de células e quantidade de espermatozoides
móveis por campo de maior aumento).

O uso do TPC para avaliação do fator cervical na infertilidade não é mais recomendado na propedêutica básica da
infertilidade
pelas sociedades americana (ASRM) e europeia de reprodução (ESHRE). Estudos recentes mostraram que a realização
deste método não tem nenhum valor preditivo nas taxas de gravidez.

INFETILIDADE MASCULINA

Fertilidade masculina: atinge pico aos 35 anos, diminui aos 45 anos.

A diminuição resulta de:
o Queda no nível de testosterona
o Aumento das gonadotrofinas hipofisárias – provavelmente associada redução da produção de espermatozoide.
o Aumento de gametas anormais.

O impacto do fator idade é muito menor se comparado com a mulher: sabe-se que a idade diminui o volume,
motilidade e a proporção de espermatozoides morfologicamente normais, mas não sua concentração.

ESTUDO DO FATOR MASCULINO

A OMS define este fator como a constatação de uma ou mais anormalidades na análise seminal ou a função sexual
inadequada ou disfunção ejaculatória.
O casal que não consegue conceber no intervalo de um ano deve ter seu parceiro avaliado em paralelo à avaliação
feminina. A avaliação pode ser antecipada se o homem tiver algum fator de risco conhecido para infertilidade, como a
criptorquidia bilateral.

Espermograma ou Análise Seminal

o A história anterior de paternidade não dispensa a avaliação, principalmente se esta for de mais de 2 anos, pois
pode ser um fator de infertilidade adquirido.

É importante salientar que os valores de referência para as análises seminais não são os mesmos que os valores
mínimos exigidos para a concepção, portanto, valores normais não asseguram a fertilidade, assim como valores
alterados não significam necessariamente impossibilidade de se conseguir uma gestação.

Coleta:
o Realizada em quarto privado próximo ao laboratório, para limitar exposição do sêmen as alterações de
temperatura e controlar o tempo entre a coleta e análise ( feita no máximo 1h após a coleta).
o Deve haver período de abstinência sexual de 2 a 4 dias;
o Coleta a partir de masturbação. A coleta em casa e a partir de relação sexual com condom pode ser feita em
situações especiais.

O que é avaliado na amostra?

o Volume, concentração, número total de espermatozoides, motilidade, morfologia e vitalidade.
 O limite inferior do volume normal de sêmen é de 1,5 ml ou mais e o pH deve ser de 7,2 ou maior.
 Concentração: limite inferior normal é de 15 milhões/ml ou mais;
 Motilidade: O limite inferior normal é de 32% ou mais
Conduta de acordo com o resultado:
o Normal = não precisa repetir na avaliação inicial
o Anormal = repetir, com duas amostras, após 12 semanas ( tempo de espermatogênese);
o Disparidade = pedir uma terceira.
.
Homens com duas análises seminais alteradas necessitam de avaliação detalhada por especialista (andrologista ou
urologista).

Azoospermia
o Azoospermia pré-testicular: deficiência de gonadotrofinas, com consequente perda da espermatogênese.
o Azoospermia testicular: A insuficiência gonadal é a característica peculiar da azoospermia testicular. As
causas desse distúrbio podem ser genéticas, adquiridas (p. ex., radioterapia, quimioterapia, torção testicular,
varicocele ou orquite da caxumba) ou relativas ao desenvolvimento (p. ex., descida anormal do testículo).
o Azoospermia pós- testicular
As causas póstesticulares ou obstrutivas estão associadas a níveis normais de gonadotrofina e testosterona e estão
presentes em até 40% dos homens com azoospermia. A disfunção ejaculatória está associada a oligospermia ou
aspermia, mas raramente à azoospermia. As causas obstrutivas incluem ausência congênita ou obstrução do ducto
deferente ou dos ductos ejaculatórios, obstrução adquirida desses ductos ou disfunção ductal, incluindo ejaculação
retrógrada

3. Conhecer as principais medidas terapêuticas possíveis para o tratamento da infertilidade;

INDUÇÃO DA OVULAÇÃO

Para casos de ciclos anovulatórios:

Citrato de Clomifeno
o 50 mg ao dia, 5 dias, a partir do 3º ou 5º dia do ciclo menstrual;
o Ele ocupa os receptores do estrogênio, bloqueando o feedback negativo que esse faz, induzindo mais liberação
de GnRH, LH e FSH.
o As principais contraindicações ao uso desta droga incluem a presença de cistos ovarianos, hepatopatias, tumor
hipofisário e disfunções adrenais e tireoidianas não controladas.
o Monitorar o ciclo por USG transvaginal.
o Caso paciente tenha hirsutismo: associar com dexametasona ou prednisona, objetivo de diminuir o pico
noturno de ACTH, visando diminuir os androgênios foliculares.

Gonadotrofinas: Estes medicamentos estão indicados nas pacientes que não respondem a doses de até 100 a 150 mg
ao dia de citrato de clomifeno;

Metformina: indicada para pacientes com resistência insulínica. Ela reduz os níveis séricos de insulina e,
consequentemente, de testosterona e restaura a função ovulatória e a ciclicidade menstrual. A dose recomendada é de
1.500 mg, divididos preferencialmente em três tomadas.

REPRODUÇÃO ASSISTIDA

Com a ajuda de tecnologia, vamos facilitar o encontro do ovulo com o embrião.

Inseminação intrauterina
Consiste em injetar dentro do útero espermatozoides originados de sêmen previamente processado em laboratório.
Pode ser feita com sêmen do próprio casal ou doador.
Indicações principais: infertilidade sem causa aparente, endometriose estagio I e II, fator cervical ou imunológico,
impossibilidade de ejaculação vagina, fator masculino leve.

Fertilização in vitro ( FIV)

O ovulo é fertilizado pelo espermatozoide em laboratório. Pode ser dividida em dois tipos: FIV convencional, onde
eles são colocados em uma placa em contato para ocorrer a fertilização e FIC com micromanipulação de gametas,
onde o espermatozoide é injetado dentro do óvulo.

Indicações: fator tubário, fator masculino, falência ovariana, ausência de útero, infertilidade sem causa aparente.

O número de embriões a serem transferidos será determinado pela equipe juntamente com o casal. A determinação do
número de embriões a serem transferidos para cada paciente depende de alguns fatores como: idade da paciente, causa
da infertilidade e qualidade embrionária. Pelo Conselho Federal de Medicina, o número de embriões transferidos não
pode ser superior a quatro.

TRATAMENTOS ESPECÍFICOS

1. Oligozoospermia, astenozoospermia, teratzoospermia: baixa concentração de espermatozoides no

ejaculado. Fazer avaliação hormonal com dosagem de FSH e testosterona. Não há tratamento medicamentoso.
2. Hidrossalpinge: salpingostomia. A recomendação atual é que indique a VLSC com correção da trompa
quando a mucosa estiver normal. Possivel reanastomose tubária.
 3. Hipogonadismo Hipogonadotrófico: recomenda-se o uso de gonadotrofinas (FSH e LH) extraídas da urina
de mulheres menopausadas (hMG) ou combinação de FSH e LH recombinantes.
4. Normogonadismo Normogonadotrófico: A metformina é a droga mais utilizada no controle metabólico
destas pacientes. Trata-se de uma biguanida de segunda geração que ativa os transportadores de glicose,
facilitando a passagem da glicose para o fígado e células musculares, diminuindo os níveis séricos de glicose e
a resistência à insulina.
5. Hipogonadismo Hipergonadotrófico: FOP. O tratamento da FOP tem como objetivo tratar os sintomas
secundários ao hipoestrogenismo e minimizar a perda de massa óssea, por meio da Terapia Hormonal (TH)
combinada com estrogênio e progesterona. Recomenda- se a adoção de medidas para prevenir a perda de
massa óssea, como a ingestão adequada de cálcio e vitamina D e a prática de atividade física com algum
impacto ósseo, como caminhada e corrida.
Agonistas dopaminérgicos: Os agonistas dopaminérgicos, como a bromocriptina , são o tratamento de escolha para
mulheres com anovulação hiperprolactinêmica.

4. Estudar dismenorreia: epidemiologia, fisiopatologia, diagnóstico, diagnóstico diferencial e tratamento.

Dismenorreia = fluxo menstrual difícil. Se refere a dor pélvica que ocorre antes ou durante o fluxo menstrual

Por definição, a dismenorreia é uma dor tipo cólica, localizada em hipogástrio, que ocorre em direta associação com o
ciclo menstrual, de modo que precede imediatamente o fluxo menstrual e pode estender-se por até um a dois dias após
o início dele.

A queixa está presente em até 95% das mulheres em idade reprodutiva, sendo mais comum em mulheres com menos
de 20 anos. A intensidade da dor é variável, mas pelo menos 10% se tornam incapazes de desenvolver suas atividades
habituais ( ir a escola, trabalhar) por causa da dor.

CLASSIFICAÇÃO
o Primária: não se identifica doenças pélvicas orgânicas. Está associada a ciclos menstruais ovulatórios, então
não é esperado que a mulher tenha desde a menarca (geralmente os primeiros ciclos não são ovulatórios);
o Secundária: há evidencia clínica de doença pélvica associada, geralmente corroborada por exame de imagem.
São sinais clínicos sugestivos de dismenorreia secundária:
 Dor pélvica acíclica, dispareunia, SUA, anormalidades no exame físico.

Causas de dismenorreia secundária:

Somente cerca de 10% das adolescentes vão ter dismenorreia secundaria, sendo a principal causa a endometriose e as
formações mullerianas.

Quando suspeitar de dismenorreia secundária?

o Dismenorreia desde a menarca  possibilidade de malformações mullerianas.
o Piora progressiva;
o Dor pélvica acíclica;
o Dispareunia
o SUA
o Malformações renais
o História familiar de endometriose
o Falha de tratamento clinico

ETIOPATOGENIA DA DISMENORREIA PRIMÁRIA

o Endométrio em descamação libera grandes quantidades de prostaglandinas e icosanoides

Queda da progesterona 
Aumento da produção de ácido araquidônico  metabolizado em prostaglandinas, prostaciclinas e Tx A2

o Eles promovem aumento da atividade do musculo uterino  incremento da força e frequência das contrações
miometriais

o Redução do fluxo sanguíneo e hipóxia. Esse estado de hipóxia resulta em estímulo das terminações nervosas
nociceptoras com indução de dor.

Os mediadores inflamatórios na corrente sanguínea são responsáveis também pelos sintomas sistêmicos como mal-
estar, náuseas, lombalgia, entre outros, que frequentemente acompanham a dismenorreia. Tais mediadores estão
aumentados no endométrio de pacientes acometidas pela dismenorreia.

QUADRO CLÍNICO DA DISMENORREIA PRIMÁRIA

o Dor em hipogástrico do tipo cólica que acompanha o inicio do fluxo menstrual e dura de 48-12h;
o Inicio 6 a 12 meses após a menarca;
o Não há sintomas álgicos fora do período menstrual e não há piora progressiva da dor com o passar dos ciclos;
o O exame físico não apresenta anormalidades e costuma haver boa resposta ao tratamento clínico instituído.

DIAGNÓSTICO
Por meio da anamnese, identificar suspeita de primária ou secundária.
Sempre que possível, realizar exame físico ginecológico, considerando a limitação nas pacientes virgens.

Quando o exame de imagem é necessário? Em casos de suspeita de secundária. Qual fazer? USG pélvica, com
preferencial de transvaginal em mulheres com sexarca. RM pode ser usado para complementar a USG, caso a
transvaginal não seja possível.

É importante lembrar que exames de imagem sem anormalidades não descartam a presença de endometriose
peritoneal superficial.

Fatores de risco para dismenorreia:

o Fumo, nicotina associada a vasoconstrição e hipoxia;
o Dieta rica em gorduras contendo ácidos graxos, em particular o acido aracdonico;
o Consumo de álcool, obesidade;
o Ansiedade e depressão, estresse diário.

A história clínica e achados negativos para doenças pélvicas

norteiam o diagnóstico de dismenorreia primária. As enfermidades mais comumente associadas à dismenorreia
secundária são as que provocam dor pélvica crônica como a doença inflamatória pélvica, a endometriose e as doenças
que acometem o útero como a leiomiomatose e a adenomiose, além das alterações psíquicas, que podem cursar com
desconforto pélvico e dor de intensidade variável.

Devemos suspeitar de dismenorreia secundária sempre que uma das

seguintes anormalidades for encontrada:
o Dismenorreia no primeiro ou segundo COX depois da menarca (considerar a possibilidade de malformação
mülleriana)
o Primeira ocorrência de dismenorreia após os 25 anos de idade,
o Anormalidades pélvicas durante o exame físico,
o Infertilidade associada,
o Fluxo menstrual irregular ou aumentado,
o Dispareunia e pequena ou nenhuma resposta ao tratamento clínico conservador com anti-inflamatório ou
anticoncepcional oral.
o

TRATAMENTO
o Exercícios físicos;
o Calor local;

o AINES: É importante ainda que a paciente seja orientada a iniciar

o uso um a dois dias antes do início do fluxo menstrual, o que
geralmente é previsível visto tratar-se de ciclos ovulatórios, e a
manter o uso pelos primeiros dois a três dias da menstruação.

o Contraceptivos hormonais: o emprego de contraceptivos

hormonais sistêmicos também pode ser excelente alternativa para o
tratamento da dismenorreia, uma vez que promove bloqueio do
eixo gonadotrófico e, consequentemente, do processo ovulatório,
abolindo as oscilações hormonais fisiológicas do ciclo; além disso,
esses métodos também levam a menor crescimento endometrial,
reduzindo, assim, a quantidade de tecido produtor de mediadores
inflamatórios.
Não há evidência de superioridade de nenhum dos contraceptivos
sobre o outro, sendo assim, contraceptivos combinados ou de
progestagênio isolado, injetáveis e implante liberador de
etonogestrel são todos alternativas eficazes e benéficas para a
dismenorreia.(7,8) O sistema intrauterino de levonorgestrel apesar
de não promover bloqueio efetivo da ovulação, tem evidência de
ser igualmente benéfico para o controle clínico dos sintomas
álgicos, pela sua eficácia em promover atrofia endometrial, tendo
também papel no tratamento de algumas causas de dismenorreia
secundária como a endometriose.
o Tratamento cirúrgico: Nas pacientes em que exista suspeita de dismenorreia secundária, particularmente os
casos de endometriose superficial, que não serão evidentes no exame de imagem, deve-se considerar a
indicação de laparoscopia diagnóstica, com intervenção terapêutica no mesmo ato cirúrgico. Pode estar
indicada também a laparoscopia para complementar a avaliação e proceder à correção de determinadas
malformações müllerianas complexas. Quando a intervenção cirúrgica for necessária, deve ser
preferencialmente pela via laparoscópica, tendo em vista os benefícios da abordagem minimamente invasiva.