P2M1

OBJETIVOS
1. Revisar a fisiologia do ciclo menstrual, identificando as alterações que estão associadas ao padrão
menstrual na adolescência;
2. Estudar sobre métodos contraceptivos, identificando suas classificações, orientações ao uso
adequado, indicações, contraindicações, segurança e efetividade;
3. Estudar aspectos biopsicossociais associados à sexualidade na adolescência e a importância da
educação sexual.

a) Revisar a fisiologia do ciclo menstrual, identificando as alterações que estão associadas ao padrão
menstrual na adolescência;

O ciclo menstrual é regulado pelo eixo hipotálamo-hipófise-ovariano, que tem como objetivo recrutar,
maturar e liberar um ovulo saudável, além de contribuir para a produção dos hormônios esteroides
femininos.

O eixo hipotálamo-hipófise-ovariano (HHO)

Hipotálamo libera GnHR em pulsos

o Sofre influência de neuro-hormônios excitatórios e inibitórios;
o Sofre influência de fatores ambientais como estresse e desnutrição;
o É comandado principalmente pelos esteroides produzidos perifericamente ( estrogênio e
progesterona) que determinam a amplitude e frequência dos pulsos do GnHR
o O GnHR precisa ser liberado em pulsos pois sua meia vida é muito curta: 2 a 4 minutos.

O GnHR estimula a hipófise a liberar FSH e LH

o FSH: hormônio folículo estimulante. Tem por função estimular o recrutamento e o crescimento dos
folículos ovarianos e a seleção para dominância até que o óvulo esteja maduro para ser fecundado;
o LH: hormônio luteinizante. Finalidade produzir a luteinização das células somáticas foliculares
o (teca e granulosa), completar a maturação do óvulo e promover a ovulação.

O LH e FS estimulam o ovário a produzir esteroides sexuais e maturar o oocito.

o Estrogênios e a progesterona. Os esteroides sexuais são produzidos a partir da molécula de colesterol
obtida na dieta ou pela molécula endógena, produzida principalmente no fígado.
o Foliculogênese. recrutamento e o desenvolvimento dos folículos ovarianos.

O ciclo menstrual humano normal pode ser dividido em dois segmentos: o ciclo ovariano e o ciclo
uterino, de acordo com o órgão examinado.
o Ciclo ovariano: fase folicular e fase lútea;
o Ciclo uterino: proliferativa e secretora.

CICLO OVARIANO

FASE FOLICULAR

A retroalimentação hormonal promove o desenvolvimento ordenado de um único folículo dominante, que

deve estar maduro na metade do ciclo e preparado para a ovulação. A média de duração da fase folicular
humana varia de 10 a 14 dias, e a variabilidade nessa duração é responsável pela maioria das alterações na
duração total do ciclo.

a) A mulher possui folículos primordiais, que contem um oocito estacionado na prófase da meiose I, que
veio lá do período fetal. Esses oocitos contém uma única camada de células da granulosa;
b) A cada ciclo, uma coorte de oocitos são recrutados para maturação e a maioria sofre atresia, apenas um é
de fato maturado e liberado na ovulação.
c) Folículo primário: quando recrutado, as células da granulosa sofrem transformação morfológica e
passam a ser cuboides, sendo chamado de folículo primário.
d) Folículo secundário: duas camadas de granulosa + células da teca. Passa a ser sensível a ação do FSH;
e) Folículo terciário: três camadas de granulosa (estimulados pelo FSH). É dependente do FSH.
A teca, externa, tem acesso ao colesterol e, por ação do LH, produz progesterona e androgênios que entram
por difusão nas células da granulosa. A células da granulosa, por influência do FSH converte em estradiol
(utilizando a enzima aromatase).
TECA=LH=produção de progesterona e andrógenos.
GRANULOSA=FSH=conversão em estradiol pela aromatase.

Tal interação entre as células da teca e da granulosa para a produção de esteroides sexuais ovarianos é
chamada de “mecanismo das duas células”, em que cada célula tem seu papel bem definido, variável de
acordo com a fase do ciclo.

f) Folículo antral: Quando o folículo atinge a condição multilamelar, as células da granulosa começam a
secretar o fluido folicular, que se acumula entre as células e cria lacunas que se confluem e formam a
cavidade folicular ou antral – define-se o estágio de folículo antral.
Esse estágio permite o crescimento do folículo até o ponto em que uma única camada separa o folículo da
cavidade peritoneal – é o chamado estigma ovulatório –, o que facilita a extrusão do óvulo para a cavidade
pélvica.

A cada ciclo, cerca de mil folículos são recrutados, ou seja, saem do estado de quiescência para tornarem-
se ativos. Esse processo de desenvolvimento inicial do folículo tem duração estimada de cerca de 175 dias,
ou seja, o folículo selecionado para ovulação em um ciclo necessita de três a quatro meses de
desenvolvimento a partir do recrutamento. Todos eles iniciam seu desenvolvimento, porém, ao longo do
processo de foliculogênese, a grande maioria entra em processo de atresia. Essa perda de folículos é mais
significativa na passagem de primordial para primário e de primário para secundário, mas ocorre durante
todas as fases de desenvolvimento folicular, de maneira que apenas alguns, cerca de 8 a 20, chegam ao
estágio antral. São esses os folículos com verdadeiro potencial de completar o seu desenvolvimento e
atingir o estágio de maturidade.

g) A escolha do folículo: os vários folículos recrutados, dependentes do FSH, produzem uma grande
quantidade de estrogênio. Esse estrogênio, inibe o FSH.
o Os folículos desenvolvem uma relação de retroalimentação positiva: quanto mais FSH, mais
receptores para ele surgem. Entre os vários folículos, um deles, por algum motivo, é selecionado e
cresce mais que os outros;
o Como todos estão produzindo estrogênio e inibindo o FSH, há queda dos níveis circulantes desse
hormônio, que acaba influenciando mais os folículos menores ( que tem menos receptores). Assim
eles sofrem atresia, enquanto o grande continua seu crescimento.

h) O duplo papel do estrogênio: estrogênio em pequenas quantidades inibe o LH. No entanto, em grandes
quantidades (nível alto e sustentado de estrogênio (200 pg/ml) por mais de 48 h) passa a estimular o LH.

i) Ao final da fase folicular, já como folículo pré-ovulatório, as células da granulosa passam a expressar
também receptores para o LH, até então presentes apenas na teca. O aumento desses receptores na
superfície das células granulosa, associado à redução dos receptores de FSH pelo mecanismo de
autorregulação, leva à mudança no padrão de dependência do folículo do FSH para uma fase LH-
dependente.

j) A exposição a níveis mais altos de LH causa uma resposta específica pelo folículo dominante – e, como
consequência, a luteinização das células da granulosa, a produção de progesterona e o início da
 ovulação. A ovulação se dará no único folículo maduro, folículo de Graaf, em um período de 10 ou 12 h
após o pico de LH, ou de 34 a 36 h após a elevação inicial do LH na metade do ciclo.

Conforme sugerido, os esteroides sexuais não são os únicos reguladores das gonadotrofinas no
desenvolvimento folicular. Dois peptídios relacionados, derivados da célula da camada granulosa, foram
identificados desempenhando funções opostas na retroalimentação da hipófise. O primeiro desses peptídios,
a inibina, é secretada em duas maneiras: inibina A e inibina B.
o A inibina B é secretada sobretudo na fase folicular e estimulada pelo FSH, enquanto a inibina A é
principalmente ativa na fase lútea. Ambos os tipos de inibina agem para inibir a síntese e a liberação
de FSH.

OVULAÇÃO
o O aumento repentino de LH na metade do ciclo é responsável pela elevação expressiva nas
concentrações locais de prostaglandinas e enzimas proteolíticas na parede folicular. Essas substâncias
enfraquecem, de modo progressivo, a parede folicular e, por fim, possibilitam que uma abertura se
forme.
o A ovulação muito provavelmente representa uma vagarosa extrusão do ovócito por meio dessa abertura
no folículo em vez de uma ruptura da estrutura do folículo.

FASE LÚTEA: o período da ovulação até o início da menstruação dura, em média, 14 dias.
Um ciclo menstrual normal dura de 21 a 35 dias, com média de 2 a 6 dias de fluxo e de 20 a 60 ml de perda
sanguínea. Entretanto, estudos em um grande número de mulheres com ciclos menstruais normais
apontaram apenas cerca de dois terços de pacientes adultas com ciclos durando de 21 a 35 dias.

o Após a ovulação, a periferia folicular é transformada em um regulador primário da fase lútea: o

corpo lúteo. Células da granulosa membranosas que permanecem no folículo começam a adquirir
lipídios e o pigmento luteínico amarelo característico, em razão do qual recebe o nome. Essas células
são estruturas secretoras ativas que produzem progesterona, as quais sustentam o endométrio da fase
lútea.

o Além disso, o estrogênio e a inibina A são produzidos em quantidades significativas, inibindo o FSH,
o que impede que um outro folículo continue se desenvolvendo e venha a ovular.

o Ao contrário do que ocorre quando se dá o desenvolvimento do folículo, a membrana basal do corpo

lúteo degenera para possibilitar que vasos sanguíneos proliferantes invadam as células da granulosa
luteínicas em resposta à secreção de fatores angiogênicos, como o fator de crescimento endotelial
vascular (VEGF). Essa resposta angiogênica torna viável que grandes quantidades de hormônio lúteo
entre na circulação sistêmica.

o Ovula. Vira corpo lúteo. Corpo lúteo secreta estradiol e progesterona. Eles dois fazem
retroalimentação central negativa. Redução de LH e FSH.
Secreção de inibina reduz a secreção de FSH. Tudo isso evita a recrutamento e desenvolvimento de novos
folículos.

o A função continuada do corpo lúteo depende da produção continuada de LH. Na ausência desta
estimulação, o corpo lúteo invariavelmente regressará após um período de 12 a 16 dias e formará o
corpo albicans, semelhante a uma cicatriz.

Na ausência de gravidez, o corpo lúteo regride, e os níveis de estrogênio e progesterona diminuem, o que,
por sua vez, elimina a inibição central sobre a secreção das gonadotrofinas e possibilita que os níveis de
FSH e de LH se elevem outra vez e recrutem outra coorte de folículos.
Se a gravidez realmente ocorrer, o HCG placentário mimetizará a ação do LH e estimulará, de modo
contínuo, o corpo lúteo a secretar progesterona. A implantação bem-sucedida resulta em sustentação
hormonal para que se possibilite a manutenção continuada do corpo lúteo e do endométrio. Evidência a
partir de pacientes submetidas a ciclos de doação de oócitos demonstrou que a função lútea continuada é
essencial à manutenção da gravidez até aproximadamente 5 semanas de gestação, quando é produzida
progesterona suficiente pela placenta em desenvolvimento.

CICLO UTERINO

FASE PROLIFERATIVA

O endométrio é composto de 3 partes, sendo que as duas partes superiores proliferam ( decídua funcional) e
descamam em cada ciclo menstrual, enquanto a decídua basal do endométrio, sua parte mais profunda, é a fonte de
regeneração.

o O sangramento menstrual é o primeiro dia do ciclo menstrual. Após a descamação, a decídua basal
possui brotos glandulares e estroma denso, adjacente ao miométrio;
o Um endométrio de 1 a 2mm  glândulas endometriais, retas, estreitas e curtas  passam a ser
estruturas mais longas e tortuosas.  ação do estrogênio
o As células passam de um padrão colunar baixo no início do período proliferativo para um padrão
pseudoestratificado antes da ovulação.
o Estruturas vasculares não são vistas com frequência.

FASE SECRETORA
o Em um ciclo típico de 28 dias, a ovulação ocorre no dia 14. 48 a 72h após a ovulação  início da secreção de
progesterona  mudança no aspecto histológico do endométrio  produtos ricos em proteínas secretados na
luz glandular.
o Os efeitos da progesterona são antagonistas aos do estrogênio nas células endometriais. Com a diminuição
progressiva na concentração de estrogênio, a mitose celular, o desenvolvimento das células é bloqueado.
o No sexto ou no sétimo dia pós-ovulatório, é comum a atividade secretora das glândulas ser máxima e o
endométrio estar plenamente preparado para a implantação do blastocisto.
o descamação.
o Quando não ocorre a implantação, com a retirada dos hormônios sexuais, há profundo espasmo vascular das
artérias espiraladas, que, por fim, leva à isquemia endometrial. De maneira simultânea, há um rompimento de
lisossomos e a liberação de enzimas proteolíticas, que, depois, promovem destruição tecidual local. Essa
camada do endométrio é então descamada, deixando a decídua basal como a fonte subsequente do
crescimento endometrial. As prostaglandinas são produzidas ao longo do ciclo menstrual e estão em sua
concentração máxima durante a menstruação.60 A prostaglandina F2α (PGF2α) é um vasoconstritor potente,
causando vasospasmo arteriolar e isquemia endometrial adicionais. O PGF2α produz contrações miometriais
que diminuem o fluxo sanguíneo da parede uterina local e podem servir para expelir fisicamente o tecido
endometrial descartado do útero.

RESUMINHO
Hipotálamo  Hipófise  Ovário  Endométrio
1. GnrH – hormônio liberador de gonadotrofina (produção pulsátil);
2. Gonadrotofinas, hip anterior – FSH e LH
3. Ovário – estrogênio e progesterona

Estrogênio: proliferador do endométrio – mitose

 Estriol: placentário
 Estradiol: ovariano
 Estrona: periférico – produzido pela gordura

Progesterona: secreção endometrial de mucopolissacarídeos

Feedback do estradiol
 Negativo sobre o FSH
 Positivo sobre o LH
Ciclo menstrual fisiológico:
 ( Menstrual) Proliferativa (folicular) e secretora (lútea)
FSH começa o ciclo menstrual alto  recruta folículos ovarianos
Folículos ovarianos produz estradiol  inibição do FSH  proliferação do endométrio
Folículo dominante é o escolhido para ovular e sozinho, não consegue manter a produção, caindo a produção, dando
tudo e tendo um pico.  pico de LH  rompimento o folículo, saindo o oocito + formação do corpo lúteo
Corpo lúteo  libera estradiol (-) progesterona (+). Ele dura 14 dias ( fase secretora é igual para todas!).
Redução de estrogênio e progesterona  subida de FSH, alto, começando o próximo ciclo menstrual.

 A presença de irregularidade menstrual é comum na adolescência. Cerca de 50% dos ciclos menstruais
são anovulatórios nos primeiros dois anos após a menarca. Uma das explicações para isso seria uma
imaturidade fisiológica do eixo hipotálamo-hipófise-ovariano, representada pela ausência de feedback
positivo do estradiol sobre a secreção de hormônio luteinizante (LH), impedindo assim a formação do pico
do LH necessário à ovulação.

2. Estudar sobre métodos contraceptivos, identificando suas classificações, orientações ao uso

adequado, indicações, contraindicações, segurança e efetividade;

ÍNDICE DE PEARL
Número de mulheres em cada 100 usuárias do método que engravidam dentro de um ano.

IP<1 – para ser eficaz. Quanto mais baixo, mais eficaz.

Índice de PEARL para uso de nenhum método contraceptivo.

Estudos de infertilidade realizados em diferentes populações determinaram alguns resultados semelhantes. Após um
ano de atividade sexual frequente, sem utilizar nenhum tipo de método anticoncepcional, a gravidez ocorre em cerca
de 85-90% das situações.
Se analisarmos esse resultado a partir da ótica de Pearl, o índice de fertilidade de uma população sem nenhum
anticoncepcional é de 85, ou seja, após um ano, 85 mulheres entre 100 estarão grávidas.

Como escolher o método contraceptivo?

Levar em conta:
o A escolha da mulher, do homem ou do casal
o Características dos métodos: eficácia, efeitos secundários, aceitabilidade, disponibilidade, facilidade de uso,
reversibilidade, proteção a IST;
o Fatores individuais e situacionais relacionados aos usuários do método

Categoria para elegibilidade do uso dos métodos contraceptivos

Essa classificação vai depender de aspectos individuais das mulheres.

o Características individuais (pós-parto, amamentação)
o Condição médica/patológica preexistente e conhecida (diabetes, hipertensão, etc).

Os métodos contraceptivos podem ser:

  Comportamentais
 Barreira
 Intrauterinos
 Hormonais
 Cirúrgicos

COMPORTAMENTAIS

Método natural e que se baseia no comportamento do ciclo menstrual da mulher.

Podemos dividir esse ciclo em 3 fases:
o Fase 1: começa no primeiro dia do sangramento menstrual e inclui dias inférteis após a menstruação;
o Fase 2: começa com inicio dos sinais de fertilidade e dura alguns dias após a ovulação  dura de 8 a 9 dias
em cada ciclo menstrual. Isso ocorre pois o ovulo tem vida média de 24h, podendo ser liberado um segundo,
durante as 24h de vida do primeiro. Já o espermatozoide pode viver até 7 dias no trato genital feminino.
o Fase 3: período pós-ovulatório de infertilidade.

Tipos de métodos comportamentais

o Temperatura: identifica a fase lútea do ciclo menstrual por aumento da temperatura basal;
o Ogino-Knauss: Estima o período fértil com base na última menstruação;
o Muco cervical: Identifica o início e o fim do período fértil com base na característica do muco cervical.
o Amenorreia lactacional: Maximiza a supressão da ovulação durante a amamentação com efetividade
limitada a 6 meses  necessário amamentação exclusiva, sem ocorrência de menstruação.
o Sintotérmico: Com base no muco cervical, calendário e temperatura basal

TEMPERATURA
a) O método baseia-se nas alterações de temperatura basal do corpo da mulher, ou seja, da temperatura em repouso.
b) Após a ovulação a temperatura corporal eleva-se alguns décimos de graus centígrados permanecendo neste estado
até a próxima menstruação. A progesterona tem um efeito termogênico.
c) A mulher deve ser treinada a reconhecer o aumento de temperatura basal que persiste por 4 (quatro) dias, o que
indica a mudança da fase ovulatória para a fase pós-ovulatória. Portanto, o período infértil começa na manhã do
dia em que se verificar a quarta temperatura alta, acima da linha base.
d) Se o casal não deseja filhos, não deve manter relações sexuais do primeiro dia de menstruação até o quarto dia de
temperatura alta, o aumento geralmente é de 0,2°C.

Posteriormente, sendo possível predizer a data da ovulação com base nos registros anteriores, a abstinência sexual
pode ficar limitada ao período de 4 a 5 dias antes da data prevista da ovulação e até a manhã do 4° dia da temperatura
alta.

MÉTODO DE OGINO-KNAUS (RITMO, CALENDÁRIO OU TABELINHA)

o Necessário avaliar a duração do ciclo durante 6 a 12 meses, anotando o dia da menstruação, até o dia que
antecede a menstruação seguinte.
o Calcular a diferença entre o ciclo mais longe e mais curto. Se for maior que 10 dias, não deve usar esse
método.
Determinar a duração do período fértil:
o Subtrair 18 do ciclo mais curto = inicio
o Subtrair 11 do ciclo mais longo = final

12 a 16 dias antes da menstruação é quando geralmente ocorre a ovulação.

*18=16 (primeiro dia em que pode ocorrer a ovulação) mais dois ou três (número de dias em que o espermatozoide
pode permanecer viável);
* 11=12 (último dia em que pode ocorrer a ovulação) menos um
(número de dias em que o óvulo permanece viável após a ovulação).

Evitar relações sexuais durante esse período.

Refazer os cálculos com a usuária a cada 6 meses, sempre com base nos últimos 6 a 12 ciclos.

MÉTODO DO MUCO CERVICAL (BILLINGS)

O muco cervical, no início do ciclo, é espesso, grumoso, dificultando a ascensão dos espermatozóides pelo canal
cervical.

Características do muco:
o Fase pré-ovulatória: fase seca ou com secreção igual e continua na aparência que dura em geral 2 ou 3 dias.
As vezes essa fase pode estar dentro da própria menstruação. O casal pode ter relações, em dias alternados,
para o sêmen não prejudicar a observação do muco cervical.
o Ovultória: O muco que inicialmente é esbranquiçado, turvo e pegajoso, vai se tornando a cada dia mais
elástico e lubrificante, semelhante à clara de ovo, podendo-se puxá-lo em fio – este é o período favorável para
a penetração dos espermatozóides no canal cervical. O ultimo dia de sensação lubrificante é chamado ápice. O
ápice indica que a a ovulação ocorreu ou vai ocorrer em até 48h. O casal deve se abster de relações nesse
período.

MÉTODO SINTOTÉRMICO
O método combina os cálculos do calendário, da ascensão da temperatura basal na fase lútea e do monitoramento do
muco cervical junto a outros parâmetros.
Os parâmetros subjetivos relacionados com a ovulação podem ser, entre outros:
o Dor abdominal.
o Sensação de peso nas mamas, mamas inchadas ou doloridas.
o Variações de humor e/ou da libido.
o Outros sintomas e sinais (enxaqueca, náuseas, acne, aumento de apetite, ganho de peso, sensação de distensão
abdominal, sangramento inter-menstrual entre outros).

BARREIRA

 Condom: camisinha, proteção de IST ( IP=2, em uso perfeito, IP=18, uso comum)
 Espermicidas: rompem a membrana do espermatozoide – nonoxinol9, uso repetitivo pode causar
microerosões na mucosa vaginal ( IP = 18 a 28);
 Diafragma: dispositivo de borracha inserido antes de cada relação. Retirar no mínimo 6h após a ejaculação.
( IP = 6 a 12);

PRESERVATIVO MASCULINO
o Existe em diferentes dimensões (47 a 69 mm de largura/178 a 223 mm comprimento), texturas e modelos.
Podem se apresentar sem lubrificantes ou lubrificados com compostos hidrossolúveis (glicerina,
propilenoglicol, parabenos e outros) ou não hidrossolúveis (silicone). Ao lubrificante, pode ser adicionada ou
não substância espermicida, em geral o nonoxinol 9.
o Validade de 2 a 5 anos. Apresenta característica termolábil que requerer cuidados: quando submetido a altas
temperaturas, perde sua elasticidade e pode sofrer fissuras.
 o Não são indicados lubrificantes oleosos vegetais e minerais, por risco de fissura. Lubrificantes hidrossolúveis
a base de glicerina e silicone são permitidos.

 O uso ideal apresenta 2% de falha, enquanto o uso real ou mal uso 15%.

Deve ser colocado antes da penetração, após obtida a ereção peniana. O receptáculo existente na extremidade do
preservativo deve ser apertado durante a colocação, retirando todo o ar do seu interior. Desenrolar o preservativo pelo
lado correto (face enrolada com a borda para cima).

PRESERVATIVO FEMININO
o Uma extremidade fechada que é colocada dentro da vagina e uma extremidade aberta, que deve ficar externa a
vulva;
o O preservativo feminino pode ser colocado em qualquer momento, desde que seja antes da penetração, e
retirado com tranquilidade (sem pressa) após o término da relação. Para colocá-lo corretamente, a mulher deve
encontrar uma posição confortável (em pé com um dos pés em cima de uma cadeira, senta da com os joelhos
afastados, agachada ou deitada). O anel móvel deve ser apertado e introduzido na vagina.
o Com o dedo indicador, ele deve ser empurrado o mais profundamente possível para alcançar o colo do útero.
o O anel (externo) deve ficar aproximadamente 3cm para fora da vagina. Durante a penetração, o pênis deve ser
guiado para o centro do anel externo. O preservativo não deve ficar retorcido.

 As taxas de falha dos preservativos femininos de primeira geração (FC1®) variam de 5% a 21%.

DIAFRAGMA
o Capuz macio de borracha, côncavo, com borda flexível, que cobre parte da parede vaginal anterior e o colo
uterino;
o Possuem diferentes tamanhos, sendo feito de látex natural ou sintético. São reutilizáveis e o prazo de validade
é de 3 a 5 anos;
o A borda anterior dele se encaixará perfeitamente atrás do púbis e a borda posterior se apoiará no fórnice
vaginal posterior. Dessa forma, o diafragma estará na posição correta: recobrindo o colo uterino e a parede
vaginal anterior. No tamanho correto, não deverá causar desconforto ou se deslocar com a mobilização da
paciente.

Como utilizar?
1. Introduza os dedos indicador e médio na vagina até que se toque o fundo do saco posterior, marcando-se a
distância entre estes e o subpúbis com o polegar da mesma mão
2. Essa distância (ponta do dedo médio ou indicador até o polegar) deve ser aproximadamente o tamanho do
diafragma medidor. Coloque o diafragma medidor na ponta do dedo, sem forçá-lo. Se a medida estiver
correta, a outra extremidade do diafragma medidor corresponderá ao ponto marcado do polegar
3. Após o exame manual, deve-se testar o diafragma medidor. Deverão ser testados dois ou três tamanhos para
se obter a medida adequada, justa e confortável para a mulher. Escolha a medida de maior tamanho entre as
que servirem na mulher. Isso se deve ao fato de que, ao usar o diafragma, a mulher estará mais relaxada,
garantindo que a medida escolhida continuará bem ajustada
4. Para testar o diafragma medidor na mulher, pressione-o entre os dedos indicadores e polegar, de maneira que
sua forma circular se transforme em quase um oito. Introduza-o pelo canal vaginal até que sua borda inferior
atinja o fundo do saco vaginal posterior

Deve ser inserido antes da ejaculação vaginal e ser retirado após 6 horas. Não deve permanecer por mais de 24 horas
para não haver exposição a infecções vaginais. Em variação de peso, 10kg ou mais e parto vaginal, a medida deve ser
reavaliada.

Para reutilização em outras mulheres, tanto os anéis de prova quanto os diafragmas de amostra devem ser lavados com
água e sabão e mergulhados em solução antisséptica por, no mínimo, 30 minutos (por exemplo: glutaraldeído 2%,
hipoclorito de sódio 1% ou álcool 70%). Enxaguar bem.

 A taxa de gravidez com o uso do diafragma com espermicida é de 6% a 16%

ESPERMICIDAS
o Devem ser colocados com no máximo 1 hora de antecedência da ejaculação vaginal;
o Nonoxinol 9, na concentração de 2%, é o mais amplamente utilizado no Brasil e no mundo.
  A taxa de gravidez é de 18% a 29%

ESPONJAS
São dispositivos pequenos, macios e circulares de poliuretano contendo espermicida (nonoxinol 9), colocados no
fundo da vagina, recobrindo o colo uterino. Funciona como um método anticoncepcional de barreira cervical
impedindo a ascensão do espermatozoide da vagina para a cavidade uterina.
Antes da introdução vaginal, ela deve ser umedecia com água filtrada e espremida para distribuir o espermaticida.
Permanece eficaz por 24 horas após a inserção, independentemente do número de coitos vaginais. Após a última
ejaculação, ela deve permanecer por no mínimo 6 horas, não ultrapassando 24 a 30 horas

 A taxa de gravidez é de 9% a 16% em nulíparas e de 20% a 32% em multíparas

HORMONAIS

Mecanismo de ação  bloqueio do pico de LH

o Efeito principal do progestagênio: bloqueio do pico de LH, evita ovulação. Espessamento do muco cervical,
dificulta ascensão do espermatozoide. Efeito antiproliferativo do endométrio. Alteração na peristalse das
trompas de falópio.
o Efeito do estrogênio: inibe o pico de FSH e evita a seleção e crescimento do folículo dominante. Potencializa
a ação do progestagenio.

O sangramento não é menstruação nos combinados, é sangramento de privação.

Podem ser:
o ACOs: etinilestradiol e progesterona;
o Injetável mensal: valerato de estradiol + progesterona
o Adesivo transdérmico: etinilestradiol + progesterona
o Anel vaginal: etinilestradiol + progesterona

o Injetável trimestral: medroxiprogesterona

o Minipílula: progesterona;
o Implante subdérmico: progesterona (etnogestrel)

Taxa de falha:

Esteroides sintéticos

Estrogênio
o Etinilestradiol: 35ug, 30ug,20ug,15ug  baixas doses
o Valerato de estradiol  natural
o Estradiol  mais parecida com o real
Maior risco de eventos tromboembólicos

Progestogênio
Classificados de acordo com:

1º geração: Noretisterona e Medroxiprogesterona

o Efeitos androgênicos;
o Alteração no perfil lipídico.

2º geração: levonorgestrel
o + seletivo
o Alteração no perfil lipídico;
o Efeito androgênico;
o Redução de eventos tromboembólicos

3º geração: gestodeno e desogestrel

o ++ seletivas;

o 😊perfil lipídico;
o Redução do efeito androgênico;
o Aumento de eventos tromboembólicos

4º geração: drospirenona, dienogeste, nomegestro

o + seletivas;

o 😊perfil lipídico
o Redução, quase supressão de efeitos androgênicos;
o Aumento de eventos tromboembólicos

*Ciproterona – Não se encaixa em nenhuma, mas a mais anti androgênica de todas.

Efeitos adversos

o Ganho de peso: a maioria não altera, pequena parcela ( 5 a 12%) pode ter aumento com qualquer método
hormonal. Pode estar relacionado a fatores externos.
A média de ganho de peso associado aos métodos hormonais é geralmente igual à das usuárias de DIU de cobre, ou
seja, de mulheres que não usam hormônio. Além disso, a interrupção dos contraceptivos combinados devida à
alteração do peso não diferiu entre os grupos em que este foi estudo.
o TVP: Os AHCs aumentam duas a seis vezes o risco de TVP comparados a não usuárias de AHC. O EE induz
alterações no sistema de coagulação ao aumentar a síntese de alguns fatores de coagulação, reduzir alguns
anticoagulantes naturais e, especialmente, promover resistência à proteína C ativada. Em relação ao
progestagenio, o levonogestrel é o mais seguro.
  O efeito pró-coagulante do EE sobre os fatores de coagulação é dose-dependente, e doses menores que
50 μg EE reduzem pela metade o risco de TVP se comparadas com a taxa de TVP de AHC com doses
maiores ou iguais a 50 μg de EE.

o EE reduz a sensibilidade a insulina. As formulações com estrogênios naturais induzem menos resistência à
insulina que as formulações com EE. No entanto, as evidências atuais sugerem que não há diferença importante no
metabolismo de carboidratos entre mulheres sem diabetes, em uso de AHC;

o AHC podem aumentar HDL e triglicérides. Esse aumento é provocado pela síntese hepática de TG pelo EE.
Assim, em mulheres com hipertrigliceridemia, devem-se preferir os métodos não hormonais ou aqueles contendo
apenas progestagênio.

o Elevação na PA. O EE, presente na maioria do AHCs, combinados aumenta a síntese hepática de
angiotensinogênio, que, por sua vez, eleva a pressão arterial sistêmica por meio do sistema renina-
angiotensinaaldosterona. Esse efeito é relevante quando a mulher já é hipertensa, e a suspensão do método
combinado é mandatória.

FORMAS DE APRESENTAÇÃO: com estrogênio

1. ACO combinado: etinilestradiol + progesterona

o IP=0,3 até 9
o Orientação: começa no 1º ao 5º dia da menstruação (não é necessário contraceptivo se foi começado nos
primeiros 5 dias).
o Anamnese + aferição de T.A.
o Menor de idade: pode!

 Quando esquece de tomar?

35ug, 30ug
- Esqueceu 1: quando lembrar, toma;
- Esqueceu 2: tomar quando se deu conta;
- Esqueceu 3: usar um método adicional nos próximos 7 dias. Se teve relação nos últimos 5 dias, utilizar a
contracepção de emergência.

Em casos de 15 a 20 ug, esqueceu 2 já utilizo método adicional.

 Trocas
Não precisa trocar, o corpo não acostuma;
Aumenta risco tromboembólico, chance de gestação, anemia;

 Riscos
Maior risco tromboembólico no primeiro ano
Risco de câncer de mama: aumenta, de forma bem pequena.

 Benefícios

O estrogênio aumenta a SHBG ( enzima no fígado) – reduz a testosterona livre, reduzindo espinhas, pele oleosa e
libido.

 Problemas comuns
Sangramento de escape – mesma eficácia, pode usar dose maior de estrogênio;
Sangramento de privação ausente – atrofia do endométrio;
2. Injetáveis mensal
 IP = 0,1 até 1
 Pode ou não entrar em amenorreia.
 Realizada a cada 30 dias, preferencialmente nas nádegas.

As formulações disponíveis no mercado são:

o Valerato de estradiol e noretisterona;
o Enantato de estradiol e algestona acetofenida;
o Cipionato de estradiol e medroxiprogesterona.

3. Anel vaginal: etinilestreadiol + etnogesttrel

o Utilizado por 21 dias, seguido de 7 dias de pausa;
o Pode ser inserido com aplicador específico ou manobra digital.
o IP 0,3 a 9

4. Adesivo transdermico:
o É recomendado pelo fabricante para ser aplicado nos braços, nas costas ou na região abdominopélvica anterior
ou posterior. Cada adesivo permanece colado na pele por sete dias, totalizando 21 dias de uso, seguidos de
sete dias de pausa.
o IP 0,3 a 9, Pacientes com > 90kg tem chance de falha

FORMAS DE APRESENTAÇÃO: somente com progestagenio

1. Pílula de progestogenio isolado;

 IP 0,9 a 9
 Podem ser utilizados em qualquer faixa etária durante o menacme, da menarca (na adolescência) a menopausa
(no climatério), em nulíparas ou multíparas.
 Boas para período da amamentação e pós-parto. Deve ser introduzido até a 6 semana para as que amamentam.
 Uso continuo, sem interrupção entre as cartelas;
 Principal efeito colateral: padrão de sangramento irregular nos 3 primeiros meses, podem evoluir para
amenorreia.

2. Implante subdermico: etnogestrel ( Implanon)

 IP 0,05
 68 mg de etongestrel – duração de 3 anos;
 Ação imediata
 Produzem amenorreia
 O etonogestrel é liberado lentamente durante pelo menos três anos, inicialmente com doses de 60 a 70 mcg
por dia, diminuindo para 35 a 45 mcg por dia no final do primeiro ano, 30 a 40 mcg por dia no final de o
segundo ano, e depois de 25 a 30 mcg por dia no término do terceiro ano. Todos esses valores são acima dos
considerados para inibição da ovulação.
 O implante de etonogestrel pode ser utilizado por mulheres em qualquer faixa etária, da adolescência ao
climatério.
 Contraindicação: câncer de mama;
 Implantado no membro superior não dominante.
Há a necessidade de informar que a eficácia desse anticoncepcional pode ser reduzida na utilização de alguns
medicamentos, como antibióticos (rifampicina) e anticonvulsivantes

3. Injetável Trimestral: Medroxiprogesterona

 IP = 0,2 a 6
 Intramuscular;
 Pode causar diminuição dos níveis de estradiol e estrona, por valores semelhantes aos obtidos na fase inicial
do ciclo menstrual.
 Não é contraindicado para as adolescentes, mas não deve ser considerado como a primeira escolha. Pode
reduzir o ganho de massa óssea em adolescentes.  em pacientes que querem usar mais de dois anos, deve ser
discutido risco/benefício.
 O uso desse método pode ser indicado para tratamento de sangramento aumentado, para dismenorreia e
endometriose. Alguns estudos mostram que a sua utilização pode reduzir o risco de câncer de endométrio e
ovário.
 Espera amenorreia.
 Outra informação importante, principalmente para aquelas que ainda desejam engravidar, é que pode ocorrer
demora ao retorno de fertilidade, podendo ser de até um ano.

4. Contracepção de emergência:

*1,5 mg de levo

No Brasil, os métodos liberados para uso de anticoncepção de emergência são os hormonais combinados e os com
progestagênio isolado (levonorgestrel).
Se houver a necessidade de novo uso subsequente de contracepção de emergência, a mulher deve ser orientada a usar
novamente o levonorgestrel em dose única, mas deve ser informada da redução da eficácia.

CONTRAINDICAÇÃO

Preciso lembrar quais tem progesterona e quais tem estrogênio. Observar as contraindicações a uso de estrogênio:

Ao uso de estrogênio:
 Risco tromboembólico;
 Aumento de PA
 Aumento de risco de AVC
 Aumenta risco de CA de mama

HAS – progesterona de deposito pode ser utilizada, exceto em pacientes com PA de 160/100 que não devem usar.

DM há mais de 20 anos ou com lesões, estrogênio é contraindicado. Doses muito alta de progesterona também são
contraindicadas (trimestral).

Tabagistas >35 anos. Se fuma menos de 15 cigarros por dia, ela pode utilizar o injetável mensal (o estrogênio é mais
parecido com o fisiológico).

Epilepsia  se atentar aos fármacos. Carbamazepina, fenitoina, fenobarbital, topiramato, primidona tem interação
medicamentosa com o etnilestradiol.
Nesse caso, a progesterona oral também tem interferência. Nada por boca, nada por etnilestradiol.
Lamotrigina – não pode usar nenhum tipo de estrogênio.
Ácido valproico – não interage com nada.

Enxaqueca com aura – não pode usar estrogênio. Caso os métodos de progestogenio causem mais crise, devemos
descontinuar. O melhor seria DIU com cobre.
Enxaqueca sem aurea: -35 anos, pode usar método com estrogênio. Maior de 35, não pode mais usar.

CA de mama: contraindica qualquer método que tem hormônio. Usar DIU de cobre.
Outras contraindicações:

Cirrose grave, câncer hepático, contraindicação a usar métodos com hormônios.

Paciente com problema na vesícula e hepatite viral aguda: não pode usar aco

 História de infarto ou AVC

 Hipertensão pulmonar
 LES com AF+

ATB que diminuem os efeitos dos anticoncepcionais: rifampicina e a rifabutina.

Varizes: não é contraindicação.

Puerpério:
o Com estrogênio, pode bloquear o leite da mama, agindo no receptor de prolactina. Somente método com
progestogênio, somente esperar 6 semanas na progesterona trimestral.
o Depois de 6 meses, pode usar pílula de estrogênio.
o Depois de 3 semanas do parto, caso a paciente não esteja amamentando, pode utilizar o estrogênio. 6 semanas
se tem fenômeno tromboembólicos.

LARCS  MÉTODOS DE LONGA DURAÇÃO, MAS REVERSÍVEIS.

 DIU, implantes

INTRAUTERINOS

1. DIU não hormonal

o Faz reação inflamatória no útero, formando um muco hostil ao espermatozoide, fazendo com que eles morram
na vagina.
o Um outro efeito é a reação espermicida do cobre;
o Um outro efeito é a reação inflamatória do endométrio, tornando citotóxico pro espermatozoide e o ovulo.
o Dura 10 anos!

A liberação de uma pequena quantidade de metal estimula a produção de prostaglandinas e citocinas no útero. Como
resultado, forma-se uma “espuma” biológica na cavidade uterina, que, por sua vez, possui efeito tóxico sobre
espermatozoides e óvulos, alterando a viabilidade, transporte e capacidade de fertilização deles, além de dificultar a
implantação por meio de uma reação inflamatória crônica endometrial. A presença de cobre no muco cervical também
atua na diminuição da motilidade e viabilidade dos gametas masculinos.

Cobre
o IP=0,6 a 0,8;
o Taxas de expulsão – inversamente proporcional ao tempo de uso ( primeiros 20 dias);
o Melhor momento pra inserção: menstruação / até 48h ou após 4 semanas pós-parto / após aborto
Em pacientes eumenorreicas, pode ser inserido dentro de 12 dias a partir do início da menstruação, ou seja, em dia
conveniente para a mulher, e não apenas durante o período menstrual. Deve-se ter certeza razoável de que não há
gestação. Não há necessidade de proteção contraceptiva adicional.

DIP: risco maior no primeiro mês a inserção.

Efeitos adversos: sangramento excessivo, dismenorreia.

Contraindicação:
o Gravidez confirmada ou suspeita;
o Cervicite purulenta;
o DIP atual ou suspeita;
o Tuberculose pélvica;
o Sangramento de causa desconhecida;
o CA de colo, endométrio ou ovário;
o Sangramento excessivo;
o Dismenorreia;
o Discrasias sanguíneas;
o Alterações anatômicas do útero – alguma mal formação;
o Trombocitopenia;
o HIV nos estágios 3 e 4 ( se tava usando, mantem);
o Doença de Wilson – dificuldade em eliminar o cobre;
o Antecedente de doença trofoblastica.

Nuligestas: podem usar sim!

USG: não é necessário, na prática, para confirmar que está na posição correta em pacientes assintomáticas.

Em gestantes: enxergo os fios do diu no colo do útero, retiro. Se não enxergo os fios, deixar o DIU. Existe chance de
aborto, mas o risco/benefício não compensa.

Climatério: um ano de amenorreia depois dos 50 anos para retirar o diu. Se ela tem menos de 50 anos, esperar dois
anos de amenorreia para tirar.

2. DIU com levonorgestrel

Libera progesterona dentro do útero, gerando ambiente hostil = endométrio atrófico e hostil a presença do
espermatozoide.
o As pacientes ovulam;
o Podem formar cistos no ovário;
o 52 mg ( contracepção e tratamento) , 19,5 mg ( anticoncepção)
o IP = 0,2

O SIU-LNG possui um reservatório com 52 mg de LNG, mede 32 mm de comprimento e libera 20 μg de LNG por
dia. Através da membrana de controle, o sistema consegue liberar o LNG, que em 15 minutos após a inserção já se
encontra circulante no plasma. A taxa de liberação de 20 μg por dia cai ao longo do uso, estabilizando-se em torno de
12 a 14 μg por dia e chega finalmente a 11 μg por dia ao final de cinco anos, que é o tempo preconizado de uso do
SIU-LNG.

Objetivo:
o Deixar a paciente em amenorreia – a partir do 2º ano de uso, até o 5º ano;
o Miomatose – não é indicado.

Contraindicações:
o Antigas, exceto as futuras, +
o Câncer de mama
o Doença hepática
o LES com AF+

Pode usar:
 o Sangramento excessivo
o Discrasias
o Dismenorreia
o Wilson

Benefícios não contraceptivos

Uma das principais ações do SIU-LNG é a ação local sobre o endométrio, levando à atrofia endometrial. Essa atrofia
leva ao aparecimento de efeitos clínicos com a amenorreia e/ou oligomenorreia, o que o diferencia de pacientes
usuárias do DIU medicado com cobre (B) (Luukkainen e Toivonen, 1995). De maneira simplificada, os efeitos
benéficos do SIU-LNG são os seguintes:
o Aumento da concentração de hemoglobina;
o Tratamento eficaz do sangramento uterino aumentado;
o Alternativa para a histerectomia e ablação endometrial;
o Prevenção da anemia;
o Pode ser utilizado com veículo para a terapia de reposição hormonal;
o Minimiza os efeitos do tamoxifeno sobre o endométrio.

MÉTODOS CIRURGICOS

Laqueadura tubaria: Secção das duas tubas uterinas. IP =0,5

Vasectomia: secção dos canais deferentes. IP=0,15

Quem pode fazer? Homens e mulheres maiores de 21 anos ou 2 filhos vivos. Precisa de termo de consentimento
informado de 60 dias.
o Fora desses critérios, a mulher precisa ter risco de vida materno testemunhado em cartório e assinado por 2
médicos;
o Vedado ao médico fazer LT durante os períodos de parto, cesárea e aborto. Exceto se confirmado a
necessidade por muitas cesarianas anteriores (pelo menos duas previas) – iminência de ruptura.

Além da desobrigatoriedade do consentimento do cônjuge e redução de idade, uma das alterações é acerca da
laqueadura em mulheres durante o período de parto. Na norma antiga, a esterilização não podia ser feita logo após o
nascimento do filho, com exceção dos casos comprovados de que uma próxima gestação poderia colocar em risco a
vida da mulher. Agora, a nova lei permite que a mulher possa fazer o procedimento durante o parto, poupando-a do
desgaste de ter que fazer duas cirurgias. Ainda assim, é necessário que essa vontade de realizar a laqueadura seja
manifestada 60 dias antes do procedimento – período obrigatório para qualquer pessoa que deseja passar por um
processo de esterilização.

3. Estudar aspectos biopsicossociais associados à sexualidade na adolescência e a importância da

educação sexual.

O desenvolvimento cognitivo resulta da reorganização cerebral, em especial do córtex pré-frontal

dorsolateral, decorrente da interação entre mudanças geneticamente programadas e as experiências de vida.
Uma vez que as experiências moldam os circuitos cerebrais, é necessário que o adolescente viva num
ambiente cultural rico. Se não há acesso a experiências que propiciem o desenvolvimento, o mesmo não
ocorre, resultando em falhas na capacidade de pensar abstratamente.

Outra característica marcante do período é o desconforto com as mudanças corporais. Nos primeiros anos
desta fase, é comum que o adolescente fique angustiado com seu novo corpo, sentindo-se feio,
desengonçado, alvo de olhares críticos. São necessários alguns anos para que o cérebro se adapte a estas
mudanças, o que explica o desajeitamento típico.

Os impulsos sexuais e agressivos aumentam de intensidade. Como as regiões pré-frontais do córtex,

responsáveis pelo planejamento das ações e o controle dos impulsos, ainda não estão plenamente
desenvolvidas, a impulsividade predomina no período.
As reações emocionais ficam mais intensas e oscilantes, podendo haver episódios de descontrole. Como
visto, a interação de mudanças cerebrais e aspectos culturais aumenta a atração por experiências novas e
extremas, passando o adolescente a considerar tediosas as situações rotineiras e o convívio com a família. A
oposição aos pais e às gerações passadas faz parte do processo de diferenciação e de busca de uma
identidade própria.

Após a fase da infância, os hormônios sexuais e do crescimento se ativam e o corpo passa por muitas
modificações físicas, alterando, também, sentimentos e sensações. É a chamada puberdade que, embora se
refira a mudanças no corpo, tem implicações psicológicas e sociais na vida do adolescente.
Na puberdade, o corpo entra em crescimento e amadurecimento acelerado e a sexualidade ganha novo
sentido.

Os vínculos afetivos se ampliam das relações familiares e círculo deamigos para os encontros amorosos e
sexuais e, o corpo, já apto para a reprodução, vivencia nossos aprendizados.
Podemos comparar as mudanças que ocorrem no corpo durante a puberdade com as mudanças de um corpo
na gravidez, pois rapidamente há tantas transformações corporais e sentimentais, que não sabemos bem
como lidar com isso. Algumas pessoas vão reagir satisfeitas: vangloriam com o corpo crescendo, os pelos
aparecendo, anseiam pela menstruação etc.

Outras, no entanto, reagem negativamente, com muita insatisfação, vergonha, escondem-se em roupas
largas, mostram-se retraídas. Muitas dessas reações estão relacionadas com nossa infância, o quanto estamos
preparados, com informações e sentimentos de autoestima para lidar com tantas transformações, nem
sempre formando o corpo que “desejamos”.
São muitas as mudanças que ocorrem e elas não são iguais aos dos colegas púberes (aqueles que as pessoas
convivem e comparam diariamente). Nas meninas, essas mudanças chegam uns dois anos antes do que nos
meninos, afastando ainda mais uns dos outros nessa fase da vida. Basicamente, a puberdade significa a
passagem do corpo não reprodutivo para o corpo reprodutivo.

A educação sexual é um processo constante. Ela pode ocorrer de modo não intencional, nas mensagens
cotidianas que cada sociedade e cada cultura, presente nos discursos familiares, religiosos, midiáticos
(músicas, programas de televisão), nos comentários diversos etc.
Outro modo de educação sexual é a intencional, quando, de modo planejado e organizado, pretende-se
informar sobre sexualidade. Também chamada antes de “Orientação Sexual”, nota 2 essa educação sexual
seria um processo sistematizado e formal, e desde 1996 é previsto como um tema transversal proposto na
Lei de Diretrizes e Bases (LDB), publicado no volume 10 dos Parâmetros Curriculares Nacionais,nota 3 que
recomenda ao professor que assuma a tarefa da educação sexual no contexto da escola.