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Ciclo Menstrual
Introdução:
Ciclo menstrual – é um conjunto de eventos
endócrinos interdependentes do eixo hipotálamo-
hipófise-ovário e as consequentes modificações
fisiológicas no organismo, visando à preparação
para a ovulação e uma futura gestação.
O ciclo menstrual dura em torno de 21 a 35 dias,
tendo uma média de 28 dias. O primeiro dia do
ciclo é o primeiro dia da menstruação.
Duração da menstruação: 2 a 6 dias, com perda
de 20-80mL.
Funcionamento do ciclo menstrual:
O ciclo menstrual resulta da interação de três
importantes componentes do sistema endócrino:
hipotálamo, hipófise e ovário.
 O hipotálamo desempenha um papel central,
porém ele não atua independente dos outros
dois componentes, precisa da hipófise e do
ovário para que ocorra a ciclicidade do ciclo
com os feedbacks e o bom funcionamento do
ciclo menstrual.
Além dos três componentes citados, há o útero,
porém ele desempenha um papel de forma
passiva.
Então:
 O ciclo menstrual tem um controle cortical, no
hipotálamo.
 O hipotálamo secreta de forma pulsátil o GnRH
(fator liberador de hormônio), que age na
hipófise.
 A hipófise, sob influência do GnRH, secreta as
gonadotrofinas (FSH e LH), através da
adenohipófise.
 Quando o FSH e o LH são secretados pela
adenohipófise, eles agem nas gônadas,
possibilitando a produção dos hormônios
sexuais: estrógeno e progesterona.
 Os dois hormônios sexuais agem no útero,
fazendo com que ocorra a liberação do muco
cervical e da menstruação.
Como ocorre a ciclicidade? O que faz com
que o GnRh seja liberado? Qual
gonadotrofina vai ser liberada nesse
momento?
O nível de estrógeno que há no organismo da
mulher é quem controla isso:
 Pouco estrógeno no organismo – secreção
de FSH e progesterona
 Muito estrógeno no organismo – secreção
de LH
Durante o ciclo menstrual há dois processos
importantes:
 Maturação folicular e liberação de óvulos
 Preparação do útero para receber embrião
caso ocorra fecundação
Divisão do ciclo menstrual:
O ciclo menstrual é dividido em dois: ciclo
ovariano e ciclo uterino. Eles se subdividem em:
 Ciclo ovariano:
o Fase folicular
o Ovulação
o Fase lútea
 Ciclo uterino:
o Período (menstruação)
o Fase proliferativa
o Fase secretora

Níveis hormonais:
Após o período da menstruação, há um aumento
no estrogênio e de LH. A progesterona está em
baixa e vai aumentando aos poucos.
Durante o período da ovulação, há um aumento
de FSH e LH. O FSH vai diminuindo e o LH
aumentando, e ocorre um pico de LH que é
quando há realmente a ovulação.
Antes do período menstrual, há baixa do estrogênio
no organismo, o LH e o FSH vão diminuindo pós-
ovulação e a progesterona aumentando, havendo
pico de progesterona em torno do 8º dia após
ovulação.
Ciclo ovariano:
 Fase folicular:
o 1ª fase do ciclo – inicia no primeiro dia
da menstruação e vai até o pico do LH.
o Seleção do folículo dominante
o Dura em torno de 10-14 dias
o Evolução do folículo:
o Aumento de FSH (hormônio folículo
estimulante) sinal de recrutamento
folicular folículos pré-antrais até os
folículos pré-ovulatórios.
o Folículo dominante pré-ovulatório
síntese de estradiol produção de LH
 pico de LH.
Obs: ao nascer, a mulher tem 1 milhão de folículos
primordiais. Na menarca, há em torno de 500mil,
e apenas 400 chegarão à ovulação.
ATENÇÃO!! Teoria das duas células:
Nos folículos pré-antrais e antrais, há duas células
muito importantes – teca e granulosa. Os
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receptores de LH estão na teca, e os receptores de
FSH estão na granulosa.
Em resposta ao LH, a teca é estimulada. Isso ocorre
a partir do colesterol, que produz os androgênios
da célula teca, mediado pelo LH.
Como a célula granulosa não tem receptor de LH
para fazer a transição de colesterol em androgênio,
o androgênio chega à célula granulosa a partir de
um processo chamado de aromatização, através
da enzima aromatase.
O folículo dominante possui a maior atividade da
aromatase, maior produção de estradiol, maior
número de receptor FSH e maior expressão de
receptores de LH nas células granulosas.
Resumindo:
 Colesterol faz com que a célula teca produza os
androgênios, sendo mediado pela presença de
LH.
 Esse androgênio vai ser transportado para a
célula granulosa através da enzima aromatase
por um processo de aromatização, induzida
pelo FSH.
 O androgênio chega à célula granulosa, e nela
vai ser transformado em estradiol.
 O folículo dominante age na célula granulosa.
 Fase ovulatória:
o A ovulação ocorre de 32-36h após início
de elevação de LH e de 10-12h após seu
pico máximo.
 Fase lútea:
o Ocorre após ovulação até a
menstruação.
o Duração de 14 dias.
o Na fase lútea, há a transformação do
folículo ovulatório em corpo lúteo.
o Há um aumento de progesterona, com
o pico no 8º dia após ovulação.
o É preciso um apoio interrupto de LH
para funcionamento lúteo com
produção adequada de progesterona e
estradiol.
o A regressão do corpo lúteo leva a uma
queda de estradiol, progesterona e
inibina-A. Quando isso ocorre, inicia o
ciclo todo de novo.
Ciclo uterino:

 Fase proliferativa
o Atividade mitótica glandular e no
endométrio.
o Endométrio 10mm de espessura.
o Aumento de estrogênio e FSH.
 Fase secretora
o Secreção glandular e edema de estroma
(evolução dos hormônios).
o Aumento de progesterona.
O LH é hormônio hipófisário que tem seu pico na
ovulação. O estradiol é o hormônio ovariano que
vai estar alto na ovulação, a progesterona está
alta após ovulação.
Amenorreia
 Ausência de menstruação
 Desordem no eixo córtico-hipotalâmico-
hipofisário-ovariano
 Pode ser primária ou secundária
Amenorreia primária:
 Causas genéticas ou anatômicas
 Ausência de menarca aos 15 anos com
caracteres sexuais secundários
o Apresenta mamas, pelos, mas não
menstrua.
 Ausência de menarca aos 13 anos, sem
caracteres sexuais secundários.
o Não apresenta pelos, mamas e não
menstruou.
 Ausência de menarca 5 anos após o
desenvolvimento das mamas (antes dos 10 anos
de idade).
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o Ex: começou a desenvolver as mamas
com 8-9 anos, e 5 anos depois ainda não
menstruou.
 Ausência de menarca aos 15 anos, com
caracteres sexuais secundários, porém com dor
pélvica cíclica (obstrução?)
o Investigar alguma causa de obstrução
que está impedindo a saída da
menstruação.
 Presença de estigmas genéticos, investigar
independentemente da idade.
o Ex: síndrome de Turner.
Amenorreia secundária:
 Ausência de menstruação por três meses ou
quando ocorrerem menos de 9 menstruações
ao longo de um ano.
 Excluir gravidez.
o Pede Beta-HCG para investigar.
Diagnóstico:
 Caracteres sexuais secundários
o Presentes ou não
o Se houver desenvolvimento deficiente,
pode ser que haja deficiência de
estradiol.
o Faz dosagem hormonal para observar
como está o nível dos hormônios no
organismo
 Crescimento adequado para idade
o Crescimento retardado pode estar
associado à síndrome de Turner ou
deficiência no hormônio de crescimento
(GH)
o Basear o tratamento nisso
 História familiar de puberdade atrasada
 Acne, hirsutismo, virilização
o Pode falar a favor de sinais e sintomas
de hiperandrogenismo, que pode estar
associado à SOP.
 Estresse, alteração de peso, hábitos alimentares,
atividade física, doenças crônicas e uso de
medicamentos.
o Podem alterar o ciclo menstrual.
 Galactorreia
o Pode estar associada à ausência do
hormônio prolactina
 Fogachos, secura vaginal
o Sinais de hipoestrogenismo.
o Investigar menopausa precoce.
 Avaliar presença ou ausência de útero!
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Exame físico:
 Altura, peso e IMC
 Estágios de Tanner
o Caracteres sexuais secundários:
 Aparecimento de mamas?
Pelos?
 Estigmas genéticos
o Como a síndrome de turner
 Exame genital
o Pode identificar vagina curta, atrofia
genital, hímen imperfurado. Paciente que chega à consulta com as idades já
Dosagens hormonais: citadas (15 ou 13 anos), que não menstruou ainda,
o que investigar?
 Dosagens séricas de FSH e Prolactina
o Muitas vezes a dosagem só desses dois  Se paciente tem amenorreia primária e
hormônios já chega a um diagnóstico. apresenta fenótipo feminino, investigar:
o FSH elevado pensar em insuficiência o Presença ou ausência de útero
ovariana. Buscar alguma causa no  Se a paciente tem útero, dosar
ovário. FSH.
o FSH normal pensar em malformação  FSH diminuído:
mulleriana (mau desenvolvimento considerar causas de
embriogênico) amenorreia com
o FSH baixo pensar em amenorreia hipogonadismo
com eugonadismo/hipogonadismo. hipogonadotrófico.
 Dosagem de estradiol  FSH normal: considerar
 Dosagem de TSH e T4 livre causas de amenorreia
o Suspeita de disfunção tireoidiana. normogonadotrófica,
considerar obstrução do
Exames de imagem: trato genital.
 USG pélvica  FSH elevado:
o Analisar presença ou ausência de útero considerar insuficiência
ovariana, e a principal
causa é a diagenesia
Em alguns casos de amenorreia primária, já é gonadal.
solicitado o cariótipo. Ele é importante nos casos de  Se a paciente não tem útero:
amenorreia hipergonadotróficas (quando há FSH  FSH normal + 46XX:
alto), e na ausência de útero com FSH normal – malformação mulleriana
dosar testosterona, porque pode estar normal para  FSH normal + 46XY:
o sexo masculino e não para o feminino. insensibilidade
androgênica. Ex:
Investigação - amenorreia primária: SÍNDROME DE MORRIS.
Obs: cariótipo
Cariótipo XY – insensibilidade androgênica
(síndrome de Morris): pseudo-hermafroditismo,
genitália externa feminina, com gônadas sendo
testículos e o fenótipo feminino. Apresenta ausência
de pelos.
Tratamento: terapia hormonal, retirada das
gônadas, neovagina (refazer o canal

vaginal, para que a paciente possa ter
penetração durante relação sexual).
Cariótipo XX – anomalias mullerianas (síndrome de
Rokitansky): agenesia de genitália interna, com
genitália externa feminina. As gônadas são os
ovários e a paciente apresenta fenótipo feminino,
com presença de pelos normais.
Tratamento: neovagina: 2/3 superiores
ausentes.
Investigação – amenorreia secundária:
Paciente chega à consulta após ter ocorrido a
menarca, e de repente para de menstruar.
Faz história e exame físico da paciente.
Dosar FSH e prolactina:
 FSH normal ou diminuído e prolactina
aumentada: hiperprolactinemia, por causas
como adenoma, secundária ao uso de drogas,
hipotireoidismo, insuficiência renal, idiopática.
 FSH normal e prolactina normal: pensar
em anovulação crônica. Pode ser causada por
SOP, doenças crônicas (malformação genética,
diabetes, HAS), obesidades.
 FSH aumentado e prolactina normal:
insuficiência ovariana prematura ou
menopausa, dependendo da idade da
paciente.
o Não descartar menopausa precoce em
pacientes jovens.
 FSH diminuído e prolactina normal: pode
estar diante de disfunção no eixo hipotálamo-
hipofisário. Pode ser uma disfunção
hipotalâmica ou hipofisaria (como síndrome de
Sheeham) ou presença de algum tumor.
Se, ao exame físico, já detecta algum defeito
estrutural, pode estar diante de uma síndrome de
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Asherman ou alguma outra causa de destruição do
endométrio.
EXCLUIR GRAVIDEZ!!
A primeira coisa a se fazer em casos de
amenorreia secundária é excluir gravidez.
Fazer um teste de beta-HCG. Se o teste der
negativo, avaliar outras causas:
 Prolactina aumentada hiperprolactinemia
 TSH aumentado hipotireoidismo
 TSH e prolactina normais lançar mão de um
teste: teste de progesterona.
Teste de progesterona:
Dá progesterona à paciente por 10 dias na segunda
fase do ciclo menstrual.
 Se a paciente tomou progesterona e
menstruou, é considerado positivo pode
estar diante a uma anovulação crônica ou
uma SOP.
 Se a paciente tomou progesterona e não
menstruou, é considerado negativo
associar esse teste ao teste do estrogênio:
além de dar progesterona vai dar também
estrógeno
o Se dando o estrógeno a paciente
menstrua: há algum problema no
eixo hipotálamo-hipófise-ovário.
 Faz dosagem de FSH.
o Se dando o estrógeno a paciente
não menstrua: há alguma alteração
no trato de saída.
 Alteração no útero, vagina
ou endométrio.
Dosagem de FSH:
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 Se FSH aumentado (>20 U/L): hipogonadismo o Caracteres sexuais secundários presentes

hipergonadotrófico causa ovariana de acordo com a idade
 Se FSH diminuído (<5 U/L): hipogonadismo o 46XX
hipogonadotrófico causa hipotalâmica ou  Hímen imperfurado:
hipofisária
o Faz o teste do GnRH
 Se dá GnRH e paciente
menstrua: causa hipotalâmica –
estresse, distúrbio alimentar, uso
de ACO.
 Se dá GnRH e paciente não
menstrua: causa hipofisária –
adenoma, síndrome de Sheehan. o Persistência da porção da membrana
urogenital
Obs: Síndrome de Sheehan o Hematocolpo e hematométrio na
puberdade
É uma síndrome que ocorre durante o parto,
 Sangue depositado no fundo de
quando há uma perda sanguínea (hemorragia)
saco da vagina.
muito grande. Após o parto, a paciente fica com
o Visualização clínica e correção durante
um distúrbio hormonal, principalmente
a infância.
tireoidianos.
 Síndrome de Arshman:
Etiologia – amenorreia:

O que é preciso para o ciclo menstrual

normal?
 Hipotálamo e SNC: controle primário. Sofre
influências hormonais e ambiente externo.
o Estresse, obesidade etc. influenciam.
 Hipófise anterior: FSH e LH.
 Ovários: estrogênio e progesterona
 Vagina e útero patentes: para exteriorização
do fluxo. E útero com endométrio responsivo. o Sinéquias intrauterinas decorrentes de
Causas principais de amenorreia: agressão do endométrio.
o Causa de amenorreia secundária
o Pode ser causada por curetagem, por
exemplo.
Causas hipotalâmicas:
 Síndrome de Kallman:

Anormalidade anatômicas do trato genital

feminino:
 Agenesia Mulleriana clássica: Síndrome de
Rokittansky
o Amenorreia primária o Falha na embriogênese na migração de
o Ausência do corpo e colo uterino e 2/3 células produtoras de GnRH e nas
proximais da vagina células neuronais olfatórias.
o Gônadas presentes e funcionantes o Paciente tem cariótipo XX.

o Pode apresentar anosmia, cegueira
para cores e amenorreia.
o Tratamento: GnRH ou estrogênio e
progesterona
Causas hipofisárias:
 Hiperprolactinemia:
o Amenorreia secundária
o Alteração endócrina comum do eixo
hipotalâmico-hipofisário
o Aumento dos níveis séricos de prolactina
o Adenomas hipofisários, uso de
medicações hormonais, insuficiência
renal ou hepática
o Hipogonadismo hipogonadotrófico
Causas ovarianas:
 Síndrome de Turner:
o Principal causa de digenesia gonadal.
 A digenesia gonadal é a
principal causa de insuficiência
ovariana.
o Ovários em fita
 Muito pequeno, por isso é
insuficiente
o Apresenta características muito
específicas, os conhecidos estigmas de
Turner:
 Baixa estatura
 Tórax longo
 Mamilos muito separados
 Muitas dobras na pele
o Hipogonadismo hipogonadotrófico
o Tratamento: hormônio de crescimento e
terapia hormonal.
Causas endócrinas:
 Síndrome do Ovário Policístico (SOP):
o Amenorreia secundária
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o Alteração endocrinológica mais comum
o Ciclos menstruais longos ou amenorreia
com anovulação, hiperandrogenismo,
ovários policísticos.
Obs: muita gente trata a SOP com ACO, porém o
ACO não vai tratar SOP, vai apenas mascarar. Se
parar o ACO, essa paciente vai voltar a entrar em
amenorreia.
o Precisa haver mudanças no estilo de
vida dessa paciente: exercício físico,
melhorar alimentação, perder peso.
o Precisa haver abordagem
multidisciplinar, com acompanhamento
de endocrinologista, nutricionista,
educador físico, para poder melhorar o
conjunto da paciente, e não só a
amenorreia.
 Deficiência da 5-alfa-redutase:
o Cariótipo XY
o A deficiência da enzima (não
transforma testosterona em di-
hidrotestosterona): impede a
diferenciação da genitália externa
masculina.
o Genitália ambígua
o Tratamento: depende do sexo da
criação
 Se criada como menina, trata a
genitália para que fique com
genitália feminina.
 Se criada como menino, trata a
genitália para que fique com
genitália masculina.
Tratamento:
 Depende da etiologia e expectativa da
paciente
 Clínico ou cirúrgico
 Definitivo ou paliativo e sintomático
 Apoio psicológico e/ou psiquiátrico –
acompanhamento multidisciplinar
 Mudança no estilo de vida
Hiperprolactinemia:
 Agonistas dopaminérgicos:
o Bromocriptina 1,25 mg/dia por 7 dias ou
o Cabergolina 0,5 mg/semana
Hipoestrogenismo:
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 Amenorreia Primária sem Caracteres Sexuais REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS:

secundários: doses baixas de estrogênio
. HOFFMAN, Barbara L. et al. Ginecologia de
 Mulher adulta: estrogênios conjugados ou
estradiol WILLIAMS. 2ª ed. Porto Alegre. Artmed. 2014.

Anovulação hiperandrogênica
 Hiperandrogenismo iatrogênio (uso exógeno):
suspender uso.
 Hipoerplasia adrenal congênita: uso de
corticoides
o Prednisona 2,5-7,5 mg/dia ou
o Dexametasona 0,25-2mg/dia
 SOP:
o Progestagênio ou
o ACO – não trata a SOP
Cirúrgico:
 Nas neoplasias ovarias e de suprarrenal
 Síndrome de Cushing com presença de
tumor
 Sinequias intrauterinas
 Malformações mullerianas
Para pacientes que desejam engravidar, preservar
fertilidade:
 Ausência de útero: caso ovários
funcionantes, útero de substituição (barriga
de aluguel)
 Insuficiência ovariana: óvulo-doação.
 Anovulação crônica: indução da ovulação
o Clomifeno ou Letrozol