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ENCAMINHAMENTO ESTERILIZAÇÃO ◻​LAQUEADURA ◻​INDUSTRIAL

UBS:
PLANEJAMENTO FAMILIAR | CID Z30.2 - CIAP W13/Y13 ◻​VASECTOMIA ◻​VITALINA GENTIL

ESF: ​◻​ANJO UZIEL ​◻​JARDIM UNIV. ​◻​SÃO JOSÉ ◻

​ ​GUAPORÉ ​◻​5º BEC ​◻​AMAZÔNIA ​◻​N​OVO TEMPO
DATA DO ATEND.: _____/______/_____
PACIENTE:
ATESTO A MANIFESTAÇÃO DA
VONTADE E ORIENTAÇÕES CLÍNICAS
CNS: PRONTUÁRIO:

NASC. / / IDADE: FONE:

RG: CPF:
Nº FILHOS QTS QTS CIRURG. SE GESTANTE,
VIVOS: ABORTOS: CESARIANAS: QTS SEMANAS:
PREVISÃO ENFERMEIRO(A)
/ / _____________________________________
DO PARTO: RESP. PRÉ-NATAL: ASSINATURA E CARIMBO DO PROF.
INF. CLÍNICAS:

Nº FILHOS DATA DO ATEND.: _____/______/_____

CÔNJUGE:
VIVOS: ATESTO A MANIFESTAÇÃO DA
RENDA VONTADE E INFORMAÇÕES LEGAIS
CNS:
FAMILIAR:
NASC. / / IDADE: FONE:

RG: CPF:

END.: BAIRRO:

FAZ ACOMP. _____________________________________

ACS:
ALTO RISCO: ASSINATURA E CARIMBO DO PROF.
INF. ADICIONAIS:

DATA DA PARTICIPAÇÃO NA ATVDE. DATA DO ATEND.: _____/______/_____

DE EDUC. EM SAÚDE SEXUAL E REP.: ATESTO A MANIFESTAÇÃO DA
VONTADE E ACONSELHAMENTO
◻​+25 ANOS ​◻+​ 2 FILHOS VIVOS ​◻+​ 2 CIRURGIA CESÁRIANAS ​◻H
​ IPERTENSÃO
◻​DIABETES ​◻​+40 ANOS ​◻​ISTs ​◻​OBESIDADE ​◻​NANISMO ​◻​GRAVIDEZ MÚLTIPLA
​OUTROS MÉTODOS UTILIZADOS:​ ​◻P ​ RESERVATIVO MASC ​◻P​ RESERVATIVO FEMININO
◻​INJETÁVEL MENSAL ​◻​INJETÁVEL TRIMESTRAL ​◻M ​ INIPÍLULA ​◻​PÍLULA COMBINADA ​◻​DIU
◻​DIAFRAGMA ​◻​ SIU ​◻E​ SPERMATICIDA​ ​◻A​ DESIVO​ ​◻I​ MPLANTE ANTICONCEPCIONAL
_____________________________________
◻​PÍLULA ANTICONCEPCIONAL DE EMERGÊNCIA​ ◻​ANEL VAGINAL ​◻O ​ UTROS MÉTODOS ASSINATURA E CARIMBO DO PROF.

DECLARO(MOS), SOB PENA DA LEI, QUE AS INFORMAÇÕES ACIMA DESCRITAS, POR MIM(NÓS)
PRESTADAS SÃO VERDADEIRAS. ONDE MANIFESTO(AMOS) DE FORMA VOLUNTÁRIA O DESEJO PELA
REALIZAÇÃO DA CIRURGIA DE ESTERILIZAÇÃO, UMA VEZ QUE NÃO CONSIGO(IMOS) ADAPTAR A
OUTRO MÉTODO CONTRACEPTIVO, ​ ​IMPOSSIBILITANDO O MEU(NOSSO) PLANEJAMENTO FAMILIAR.

ASSINATURA INTERESSADO(A)
CIRURGIA DE ESTERILIZAÇÃO:
Vilhena-RO, _____/_____/_____
ASSINAT. CÔNJUGE DO(A) INTER.
CIRURGIA DE ESTERILIZAÇÃO:

UBS INDUSTRIAL UBS VITALINA GENTIL

Av. Tiradentes, 118 - Setor Ind. Travessa A, 630 - São José
Fone (69) 3322-9321 Fone (69) 3321-1578