Nº

BOLETIM DE ATENDI MENTO

MÉDICO Data:

ATENDENTE BASE: PLACA AMBULÂNCIA

ENF. REGULAÇÃO (CRL): ___________________________ USA USB

COREN: CONDUTOR: SENHA AMBULÂNCIA

T. REMOÇÃO: AGENC. ESTADUAL PARTICULAR
ENF/COREN:
CONVÊNIO

NATUREZA DO ATENDIMENTO

PACIENTE: DATA NASC.: IDADE: ACOMPANHANTE: SIM NÃO

SENHA: SEXO: FEM MASC FONE:
ENDEREÇO:

DESTINO 1: HORÁRIO: SETOR: CONTATO: MÉDICO SOLICITANTE:

DESTINO 2: HORÁRIO: SETOR: CONTATO: MÉDICO (receber)

DESTINO 2 (EXAMES) HORÁRIO: SETOR: CONTATO: MÉDICO (receber)

RETORNO: SIM NÃO

INFORMAÇÕES CLÍNICAS (CENTRAL DE REGULAÇÃO –CRL)

HD: SEDAÇÃO:

SUPORTE DE O2: ACESSO VENOSO:

AVP AVC
DVA: TESTE RÁPIDO (TR):
SIM NÃO
GLASGOW OU RASS: SPO2 %: FC: PA: FR: PEEP: FIO2: OBESO:
SIM NÃO PESO:

OUTRAS DESCRIÇÕES

QUEIXA PRINCIPAL

ANTECEDENTES
CLÍNICOS

HISTÓRICO ATUAL

EXAMES FÍSICOS

PA: FC: FR: SPO2 TEMP: HGT:

SINAIS VITAIS

DIAGNÓSTI CO

TRATAMENTO
CONDUTA

CANCELAMENTO DE TRANSFERÊNCIA:
REDIRECIONAMENTO: SIM NÃO
MÉDICO REGULADOR MÉDICO SOLITANTE
CAUSA:
MÉDICO ASSISTENTE OUTROS: .
DESTINO:
PACIENTE/RESPONSÁVEL MÉDICO QUE RECEBEU MÉDICO ASSISTENTE
 Nº
BOLETIM DE ATENDI MENTO

ENFERMAGEM Data:

PACIENTE: DATA NASC.: IDADE: ACOMPANHANTE: SIM NÃO

SENHA: SEXO: FEM MASC FONE:

T. REMOÇÃO: AGENC. ESTADUAL PARTICULAR CONVÊNIO

ENDEREÇO:

DESTINO 1: HORÁRIO: SETOR: CONTATO: MÉDICO SOLICITANTE:

DESTINO 2: HORÁRIO: SETOR: CONTATO: MÉDICO (receber)

DESTINO 2 (EXAMES) HORÁRIO: SETOR: CONTATO: MÉDICO (receber)

RETORNO: SIM NÃO

REDIRECIONAMENTO: SIM NÃO

CANCELAMENTO DE TRANSFERÊNCIA:
CAUSA:
MÉDICO REGULADOR MÉDICO SOLITANTE

DESTINO: MÉDICO ASSISTENTE OUTROS: .

HD:

QUEIXA PRINCIPAL:

SINAIS VITAIS - SSVV:

HORA
PA
FC
FR
TEMP
HGT
SPO2%

Quantidade Descrição da Medicação Quantidade Descrição do Material

ANOTAÇÕES E EVOLUÇÕES DE ENFERMAGEM:

 ASSINATURA ENFERMAGEM

BOLETIM DE ATENDI MENTO Nº

CONDUTOR DATA:
PLACA: ______________ KM INICIAL: _____________ KM FINAL: ____________ VIATURA: USA USB
SENHA DA AMBULÂNCIA: FONE: (81)
T. REMOÇÃO: AGENC. ESTADUAL PARTICULAR CONVÊNIO

PACIENTE.: FONE:
BASE DESTINO 1:

CHAMADO CRL: : H SETOR: ________

SAÍDA: : H HORA DE CHEGADA: : H
KM: HORA DE SAÍDA: : H
KM :
DESTINO 2: EM CASO DE EXAME
DESTINO 2: DESTINO 1:
SETOR: _______.
VOLTA: : H
CHEGADA: : H SETOR:
KM:
SAÍDA: : H CHEGADA: : H
KM: SAÍDA: : H
RETORNO: SIM NÃO
KM:

REDIRECIONAMENTO
TÉRMINO (BASE)
SETOR:
_________ . CHEGADA: : H
CHEGADA: : H KM: .
SAÍDA: : H
KM: . PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO

ASSINATURA DO CONDUTOR:

__________________________________________LINHA DE RECORTE___________________________________
BOLETIM DE ATENDI MENTO Nº
CONDUTOR DATA:
PLACA: ______________ KM INICIAL: _____________ KM FINAL: ____________ VIATURA: USA USB
SENHA DA AMBULÂNCIA: FONE: (81)
T. REMOÇÃO: AGENC. ESTADUAL PARTICULAR CONVÊNIO

PACIENTE.: FONE:
BASE DESTINO 1:

CHAMADO CRL: : H SETOR:

SAÍDA: : H HORA DE CHEGADA: : H
KM: HORA DE SAÍDA: : H
KM : .
DESTINO 2: EM CASO DE EXAME

DESTINO 2: DESTINO 1:
SETOR:
VOLTA: : H
CHEGADA: : H SETOR:
KM: .
SAÍDA: : H CHEGADA: : H
KM: SAÍDA: : H
RETORNO: SIM NÃO
KM:
REDIRECIONAMENTO TÉRMINO (BASE)
 SETOR: CHEGADA: : H
_________ . KM: .
CHEGADA: : H
SAÍDA: : H PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO
KM:
ASSINATURA DO CONDUTOR: ..