SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE

COORDENADORIA DE REGIÕES DE SAÚDE

GRUPO DE REGULAÇÃO

FORMULÁRIO D E ACESSO - R ESSON ÂNCI A MAGNÉ TICA

RECOMENDAÇÕES
Este protocolo deve ser preenchido, datado e assinado pelo médico assistente do paciente, que deve estar identificado com nome e número de inscrição no CRM.
Descrever o quadro clínico (anamnese e exame físico) que justifique o pedido, descrevendo ou anexando também resultados de exames prévios, justificativa da
relevância de solicitação perante a hipótese diagnóstica, proposta de tratamento na confirmação da HD mais provável.
Atentar ao Protocolo (filipeta) da unidade executante, quanto às orientações relacionadas ao valor da Creatinina.

CRITÉRIOS DE AUTORIZAÇÃO
(Inserir em anexo)

Este Formulário / Laudo APAC / Exame Realizado / História Clínica / Relatório Exame Físico

IDENTIFICAÇÃO DO SERVIÇO SOLICITANTE

Unidade: Telefone NIR:

Médico Solicitante: CRM:

IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE

Nome: Código CROSS:

M as c ulino Feminino
Data Nascimento: Idade: Sexo:

Peso (Máx:170kg): Altura: Circunferência Abdominal(Máx: 1,36cm):

EXAMES DE IMAGEM JÁ REALIZADOS (Anexar Laudo)

Raio X Tomografia USG Ressonância - Data:

INSUFICIÊNCIA dos exames anteriores, para solicitação da Ressonância.

EXAME SOLICITADO
Quando necessário lateralidade esquerda e direita, deverá inserir 02 (duas) solicitações

LATERALIDADE E s querda D ireita SEDAÇÃO Sim N ão

/
OUTRO
A ngiorres s onanc ia RM Sela T úrc ic a RM C rânio RM H ipofis e RM A T M RM O rbitas

RM C oraç ão RM C ol.T orác ic a RM C ol.C ervic al RM L ombo-Sac ra RM Bac ia

RM Rins V ias U rinárias C olangiorres s onanc ia RM A bdomen Superior RM A bdomen I nferior RM P elve

RM M embroSuperior M embro> RM M embroI nferior M embro>

JUSTIFICATIVA DO EXAME SOLICITADO

CONDUTA DIA GNÓSTICA CONDUTA TERA PÊUTICA

L es ão T umor P ré C irúrgic o P ós C irúrgic o D oenç a V as c ular D oenç a A orta/V as os

Descrição do Diagnóstico

CID Principal: CID Secundário: CID Causas Associadas:

Data: ______/______/______

_____________________________________________
Assinatura médico solicitante
CONTRAINDICAÇÕES ABSOLUTAS: CONTRAINDICAÇÕES RELATIVAS
Monitor de pressão intracraniana;
CPatch transdérmico com material metálico (necessário remover);
Neuro estimuladores (cerebral e espinhal)*;
Claustrofobia(depende do tipo de exame possibilidade de sedação e tamanho do tubo;
Cateter de Swan-Ganz e outros com eletrodos;
Clipes cirúrgicos metálicos (podem realizar exame, exceto os de aneurisma cerebral);
Clamp carotídeo do tipo Popen-Blaylock;
Clipes de aneurisma cerebral fracamente ferromagnéticos (checar data de colocação, modelo, etc.)*
Clipes de aneurisma (cerebral ferromagnéticos(antes de 1995 todos são)*;
Desfibrilador implantável; Filtro de veia cava (checar modelo, se não for testado – e considerado seguro – não realizar antes de 8
semanas);
Expansores mamários dos tipo McGhan ou Infail;
Fios metálicos de localização pré-cirúrgica mamária (exceto aqueles especificamente Gestante (evitar no primeiro trimestre, evitar Gadolínio);
Sonda gastrointestinal com ponta metálica (remover se exame de abdome superior);
compatíveis);
Fixadores ortopédicos externos metálicos não-removíveis; Tatuagem ou maquiagem definitiva (orientação do paciente, colocação de compressa fria);
Material de imobilização ortopédica (talas, gesso, equipamentos de tração) (necessário remover);
Halos cranianos;
Bombas de infusão (inclusive implantáveis)*; Aparelhos auditivos (necessário remover);
Cânula de traqueostomia metálica (trocar por cânula plástica);
Cápsula endoscópica;
Holter; Molas de embolização (checar modelo, se não for testado – e considerado seguro – não realizar antes
de 8 semanas);
Implantes dentários magnéticos*;
Marca passo cardíaco; Patch transdérmico com material metálico (necessário remover);
Piercing (necessário remover);
Suturas metálicas cutâneas em pacientes anestesiados ou com rebaixamento do nível de
consciência; Projéteis ou rastilhos metálicos por ferimento de arma de fogo (depende da localização– avaliar com
radiografias;
Prótese coclear metálica, implantes otológicos e aparelhos não removíveis+;
Próteses internas ortopédicas pacientes anestesiados ou rebaixamento do nível de consciência; Válvulas de DVP de pressão ajustável / programáveis (contatar neurocirurgião para reajustar).