PREFEITURA MUNICIPAL DE ARUJÁ

ESTADO DE SÃO PAULO

Secretaria Municipal de Saúde

FORMULARIO DE CADASTRO – INSULINAS HUMANAS EM CANETA

UNIDADE: _______________

Em atendimento às normas técnicas 204/2019-CGAFB/DAF/SCTIE/MS e Nº 71/2020-CGAFB/DAF/SCTIE/MS,

disponibilizamos canetas de insulina NPH e Regular para pacientes com Diabetes Mellitus tipo 1 e tipo 2, com idade menor ou
igual a 16 anos e idade maior ou igual a 60 anos. Como se trata de medicamento termolábil (sensível a variações de
temperatura), solicitamos um recipiente fechado e climatizado, sendo recomendado isopor com gelo. Serão fornecidas agulhas de
4mm para uso com as canetas, na quantidade de uma agulha por dia para cada tipo de Insulina.

DADOS DO PACIENTE

NOME: DATA DE NASCIMENTO:___/___/___

CONTATO: CARTÃO SUS:

DIAGNÓSTICO CONFIRMADO ATRAVÉS DE:

□ INFORMAÇÕES COLHIDAS NO PRONTUÁRIO REFERENTE À CONSULTA EM ____ /____/____,

PELO (A) MÉDICO (A) _____________________________, CRM _____________________________

□ RELATÓRIO MÉDICO APRESENTADO PELO PACIENTE / RESPONSÁVEL1

DADOS DE TRATAMENTO

□ INSULINA HUMANA NPH: ______ UNIDADES AO DIA (TOTAL)

□ INSULINA HUMANA REGULAR: ______ UNIDADES AO DIA (TOTAL)

DATA DO CADASTRO: ___/___/___

RESPONSÁVEL PELO CADASTRO: ______________________________________________________

RESPONSÁVEL PELO PACIENTE (SE APLICÁVEL):_________________________________________

_____________________________ ____________________________

Assinatura do Responsável pelo Cadastro Assinatura do paciente ou responsável