GOVERNO DO MARANHÃO

SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE

FORMULÁRIO DE REFERENCIA E CONTRA REFERÊNCIA EM HANSENÍASE

Unidade de Saúde responsável pelo encaminhamento: _______________________

Fone para contato: _______________________
Unidade de Saúde de Referência: ________________________________________
Horário e endereço do atendimento: ______________________________________

Nome do Paciente: ______________________________SINAN Nº: _______________

Data de Nascimento:_____/_____/_____ Fone: _____________ Ocupação __________
Endereço: ______________________________________________________________
Início TTO: _______ Alta PQT: ________ Forma Clínica/Esq. TTO: ________________
Motivo do encaminhamento:
( ) Suspeito doença ativa ( ) Avaliação de alta ( ) Intercorrência clínica
( ) Validação de recidiva ( ) Validação de GIF ( ) Reabilitação física
( ) Investigação de resistência medicamentosa em hanseníase ( ) outros

DESCREVER MOTIVO DO ENCAMINHAMENTO / DADOS CLÍNICOS

Informar doenças associadas, medicamentos em uso, procedimentos cirúrgicos relacionados ao tratamento de
hanseníase entre outras informações. Anexar cópia do prontuário a esta ficha

Nome do responsável pelo encaminhamento

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PREENCHIMENTO PELA UNIDADE DE CONTRA REFERÊNCIA

Informações do atendimento: condutas e orientações para a unidade de referência

Data do atendimento Carimbo e assinatura

______/________/__________
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