NOME DA FARMACIA

CNPJ:
Endereço:
Fone:
Declaração de Serviço Farmacêutico
Serviço Realizado: Aplicação de Injetáveis

DADOS DO USUÁRIO

Nome:______________________________________________________Idade:________

Doc. De
Identidade:______________________________Telefone:__________________________

Endereço:________________________________________________________________

Nome do Responsável Legal (quando for o caso):________________________________

INFORMAÇÕES SOBRE O MEDICAMENTO ADMINISTRADO

1.Medicamento:___________________________________________________________
_

2. Denominação Comum Brasileira (DCB):______________________________________

3. Concentração e Forma Farmacêutica:________________________________________

4. Via de Administração:_____________________________________________________

5. Número do
lote:__________________________________________________________

6. Número de registro na ANVISA:_____________________________________________

ORIENTAÇÃO FARMACÊUTICA

PLANO DE INTERVENÇÃO (QUANDO HOUVER)

Data: ___/____/____
______________________________
Assinatura e Carimbo do Farmacêutico

1ª. VIA USUÁRIO 2ª. VIA FARMÁCIA