Dados Pessoais

Nome:_____________________________________________ Responsável:______________________
Endereço:____________________________________________________________________________
Telefone:__________________________ Insta/Face:__________________________________________
Data de Nasc:_____/_____/________ RG/CPF:_____________________________________________

Anamnese

Alergia: ( ) Medicação ( ) Anestésico Quais?_______________________________________________

Hipertensão- SIM ( ) NÃO ( ) Diabetes- SIM ( ) NÃO ( ) Obs:_________________________________
Sangramento na gengiva - SIM ( ) NÃO ( ) Quando? _________________________________________
Sensibilidade nos dentes -SIM ( ) NÃO ( ) Quando? _________________________________________
Está tomando algum medicamento? ______________________________________________________
Tem algum problema de saúde?__________________________________________________________

Odontograma

Plano de Tratamento

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
 Data Tratamento Dentista Valor Débito Saldo

Autorização para uso de imagem

Eu,___________________________________________________, portador do RG/CPF nº

_________________, inscrito no CPF sob nº ________________, AUTORIZO o uso de minha imagem
(ou do menor _______________________________ sob minha responsabilidade) em fotos ou vídeos
com finalidade comercial(redes sociais). A presente autorização é concedida a título gratuito,
abrangendo o uso da imagem mencionada em todo território nacional e no exterior. Por esta ser a
expressão da minha vontade declaro que autorizo o uso acima descrito sem que nada haja a ser
reclamado a título de direitos conexos à minha imagem ou a qualquer outro.
Guanambi, _________ de _______________ de 20_____________

_________________________________
Paciente ( ) Responsável ( )
Aceitando mutuamente tudo o que nesta ficha consta, assinam o presente em uma só via.

Guanambi, _________ de _______________ de 20______.

___________________________________ _________________________________
Paciente ( ) Responsável ( ) Cirurgião (a) Dentista