ALONGAMENTO

DE CÍLIOS
Nome: ___________________________________________________________ Sexo: _______
Data de nascimento: ___/___/_____ Atividade ocupacional: ___________________________
RG: _____________________ CPF: _______________________ CEL: _____________________
Endereço________________________________________ Bairro: _______________________
Cidade: ______________________ Indicação: ________________________________________

AVALIAÇÃO Está de rímel? ( )SIM ( )NÃO

É gestante? ( )SIM ( ) NÃO
Fez algum procedimento recente nos olhos? ( )SIM ( ) NÃO
Possui alergia a esmaltes/cosméticos/cianoacrilato? ( )SIM ( )NÃO
Especifique: _______________________________________________________
Está em tratamento oncológico? ( )SIM ( )NÃO
Dorme de lado? ( )SIM ( )NÃO Qual? _____________________________
Existe algum problema que seja importante citar ao profissional?
_________________________________________________________________
Autorizo a realização do Alongamento de cílios e o registro fotográfico do
“antes” e “depois” para documentação e divulgação da profissional.

Em ____/____/______ Ass________________________________________

Procedimento realizado: Fio a Fio ( ) Volume Russo ( ) Híbrido ( )

Data ____/____/______ Retorno: ____/____/______ Ás: _____:_____
Mapping: _________________________ Marca dos fios __________________
Espessura: _________ Curvatura _______ Cola___________

VALOR: R$_________