Alongamento de Cílios

FICHA DE ANAMNESE

CADASTRO DO CLIENTE
Nome: _________________________________________________________________________ RG: ______________________
Endereço: ____________________________________________________________________________________________
Nascimento: ___/___/______ Profissão: ___________________________________________________
Celular/WhatsApp: ( ) _____________________
Indicação? ( ) Sim ( ) Não. Indicado Por: ______________________________________________________
Se Menor de Idade: Nome do Responsável: _______________________________________________________________
RG do Responsável: _______________________ Celular/WhatsApp: ( ) ____________________
FICHA DE AVALIAÇÃO
Lentes de Contato: ( ) Sim ( ) Não
Está de Rímel: ( ) Sim ( ) Não
Possui Algum Tipo de Alergia? (Ex: Esmalte, Cosméticos, Colas, Maquiagens, Outros): ( ) Sim ( ) Não
Problemas de Tireoide: ( ) Sim ( ) Não
Algum procedimento feito recentemente nos olhos? ( ) Sim ( ) Não. Qual? _____________________
Blefarite/Glaucoma/Algum problema Ocular: ( ) Sim ( ) Não. Qual? _______________________
Gestante: ( ) Sim ( ) Não. Quantas Semanas? _______
Tratamento Oncológico: ( ) Sim ( ) Não
Dorme de qual Lado: ( ) Direito ( ) Esquerdo
TERMO DE RESPONSABILIDADE
*Se existir algum problema de considere necessário, informar a profissional antes do procedimento e
descrevê-lo abaixo. Caso seja informado e descrito, a profissional se isenta de quaisquer problemas
após o procedimento.
_________________________________________________________________________________________________________________
PROCEDIMENTO EXECUTADO
( ) Fio a FIo ( ) Volume Russo MAPPING
( ) Brasileiro ( ) Híbrido E D
( ) Egípcio ( ) Mega Volume

Tamanho: _________
Curvatura: _________
Espessura: _________

Autorizo também que fotografem o local do procedimento ANTES e DEPOIS para qualquer tipo de
divulgação do trabalho da profissional.

Data: ___/___/______ Assinatura da Cliente: _______________________________________________ Valor: R$ _________