SOBRANCELHA

FICHA DE ANAMINESE

NOME: ________________________________________________________________ DATA NASC:__________________

PROFISSÃO __________________________________ TELEFONE_____________________________________________

ENDEREÇO:__________________________________________________________________________________________

RG:________________________________________________ CPF:____________________________________________

CONHECEU MEU TRABALHO ATRAVES DE: ( ) FACEBOOK ( )INSTAGRAM ( ) INDICAÇÃO ( ) OUTROS

________________________________________________________________________________________________

Gestante? ( )SIM ( ) NÃO Fez algum procedimento com ácido? ( )SIM ( ) NÃO

Problemas de tireoide? ( )SIM ( ) NÃO Frequenta Piscina /mar com frequência? ( )SIM ( ) NÃO
Lactante? ( )SIM ( ) NÃO
Queloide? ( )SIM ( ) NÃO
Problemas cardíacos? ( )SIM ( ) NÃO
Diabetes? ( )SIM ( ) NÃO
Cirurgia recente? ( )SIM ( ) NÃO
Algum tratamento de oncológico? ( )SIM ( ) NÃO

Possui algum tipo de alergia a esmaltes, cosméticos ou outra substância? ( )SIM ( ) NÃO

ESPECIFIQUE: ___________________________________________________________________________________

Algum Procedimento Injetado recente dos olhos? ( )SIM ( ) NÃO

ESPECIFIQUE: ___________________________________________________________________________________

Algum problema que julgue necessário nos informar? ( )SIM ( ) NÃO

ESPECIFIQUE:

( ) Teste de alergia _________________________Tempo aplicação /cor henna:____________________________

( )Endérmica/Normal ( )A lipídica/Seca ( )Lipídica/Oleosa ( )Mista
( )Acne Grau ( )Manchas

Possui falhas nas sobrancelhas? ( ) SIM ( ) NÃO Caso possua falhas, descreva os problemas diagnosticados.

Avaliação: _____________________________________________________________________________________

Serviço a ser realizado:

( ) design de sobrancelhas ( )hena ( )pigmento temporário / coloração própria para sobrancelhas

Tempo aplicação / hena /coloração/_________________________Cor e marca utilizada _____________________

( )micro pigmentação ( ) tebori ( )demógrafo

DECLARO QUE AS INFORMAÇOES ACIMA SÃO VERDADEIRAS, NÃO CABENDO AO PROFISSIONAL QUAISQUER
RESPONSABILIDADE POR INFORMAÇOES OMITIDAS NESSA AVALIAÇÃO. COMPROMETO-ME A SEGUIR TODOS OS
CUIDADOS NECESSARIOS APÓS O PROCEDIMENTO.

DATA ________/__________________/_______

_________________________ ____________________________
 ASSINATURA DO CLIENTE ASSINATURA DO PROFISSIONAL
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Cirurgia recente? ( )SIM ( ) NÃO
Algum tratamento de oncológico? ( )SIM ( ) NÃO

Possui algum tipo de alergia a esmaltes, cosméticos ou outra substância? ( )SIM ( ) NÃO

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Possui falhas nas sobrancelhas? ( ) SIM ( ) NÃO Caso possua falhas, descreva os problemas diagnosticados.

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Tempo aplicação / hena /coloração/_________________________Cor e marca utilizada _____________________

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