DIAGNOSTICO CAPILAR

FICHA DE ANAMINESE

NOME: ________________________________________________________________ DATA NASC:__________________

PROFISSÃO __________________________________ TELEFONE_____________________________________________

ENDEREÇO:__________________________________________________________________________________________

RG:________________________________________________ CPF:____________________________________________

CONHECEU MEU TRABALHO ATRAVES DE: ( ) FACEBOOK ( )INSTAGRAM ( ) INDICAÇÃO ( ) OUTROS

________________________________________________________________________________________________

ANÁLISE CAPILAR
Queixa principal: ________________________________________________________________________________

Já realizou algum tratamento capilar? SIM( ) NÃO( )

ESPECIFIQUE: ___________________________________________________________________________________

Tipo de cabelo: Normal( ) Oleoso( ) Seco( ) Misto( )

Comprimento: Muito curto( ) Curto( ) Médio( ) Longo( ) Muito Longo( )

Elasticidade: Boa( ) Média( ) Ausência( )

Tipo: Sensível( ) Seborreico( ) Oleoso( ) Normal( ) Seco( )

Complicações do cabelo: Descamações( ) Dermatite( ) Hipoidrose( ) Hiperdrose( )

Alopecia/Evolução do quadro: Cosmético/Traumática( ) Emocional/outros( )

Lesões? ________________________________ Qual?__________________________________________________

HISTORICO CAPILAR
Gestante? ( )SIM ( ) NÃO Data do primeiro dia da última menstruação: _______/_________/_________

Produtos utilizados, cuidados diários: _______________________________________________________________

Anotações:_____________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________

TERMO DE RESPONSABILIDADE
Eu, ______________________________________________, declaro ter sido informado(a0 claramente e ciente
sobre todos os benefícios, os riscos, as indicações, contraindicações, principais efeitos colaterais e advertências
gerais, relacionada ao tratamento e procedimento químico. Comprometo-me a seguir todas as orientações e a
fazer o uso de todos os produtos indicados pela profissional, inclusive para uso domiciliar. As declarações acima
são de expressa verdade, não cabendo ao profissional nenhuma responsabilidade por fatos e informações
omitidas ou falsas.

DATA _____/__________________/_______

_________________________ ____________________________

ASSINATURA DO CLIENTE ASSINATURA DO PROFISSIONAL

 DIAGNOSTICO CAPILAR
FICHA DE ANAMINESE

NOME: ________________________________________________________________ DATA NASC:__________________

PROFISSÃO __________________________________ TELEFONE_____________________________________________

ENDEREÇO:__________________________________________________________________________________________

RG:________________________________________________ CPF:____________________________________________

CONHECEU MEU TRABALHO ATRAVES DE: ( ) FACEBOOK ( )INSTAGRAM ( ) INDICAÇÃO ( ) OUTROS

________________________________________________________________________________________________

ANÁLISE CAPILAR
Queixa principal: ________________________________________________________________________________

Já realizou algum tratamento capilar? SIM( ) NÃO( )

ESPECIFIQUE: ___________________________________________________________________________________

Tipo de cabelo: Normal( ) Oleoso( ) Seco( ) Misto( )

Comprimento: Muito curto( ) Curto( ) Médio( ) Longo( ) Muito Longo( )

Elasticidade: Boa( ) Média( ) Ausência( )

Tipo: Sensível( ) Seborreico( ) Oleoso( ) Normal( ) Seco( )

Complicações do cabelo: Descamações( ) Dermatite( ) Hipoidrose( ) Hiperdrose( )

Alopecia/Evolução do quadro: Cosmético/Traumática( ) Emocional/outros( )

Lesões? ________________________________ Qual?__________________________________________________

HISTORICO CAPILAR
Gestante? ( )SIM ( ) NÃO Data do primeiro dia da última menstruação: _______/_________/_________

Produtos utilizados, cuidados diários: _______________________________________________________________

Anotações:_____________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________

TERMO DE RESPONSABILIDADE
Eu, ______________________________________________, declaro ter sido informado(a0 claramente e ciente
sobre todos os benefícios, os riscos, as indicações, contraindicações, principais efeitos colaterais e advertências
gerais, relacionada ao tratamento e procedimento químico. Comprometo-me a seguir todas as orientações e a
fazer o uso de todos os produtos indicados pela profissional, inclusive para uso domiciliar. As declarações acima
são de expressa verdade, não cabendo ao profissional nenhuma responsabilidade por fatos e informações
omitidas ou falsas.

DATA _____/__________________/_______

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ASSINATURA DO CLIENTE ASSINATURA DO PROFISSIONAL

PROCEDIMENTOS E AGENDAMENTOS

1) _____________________________ DATA ___/_____/______ VALOR: ______________

2) _____________________________ DATA ___/_____/______ VALOR: ______________
3) _____________________________ DATA ___/_____/______ VALOR: ______________
4) _____________________________ DATA ___/_____/______ VALOR: ______________
5) _____________________________ DATA ___/_____/______ VALOR: ______________
6) _____________________________ DATA ___/_____/______ VALOR: ______________
7) _____________________________ DATA ___/_____/______ VALOR: ______________
8) _____________________________ DATA ___/_____/______ VALOR: ______________
9) _____________________________ DATA ___/_____/______ VALOR: ______________
10) _____________________________ DATA ___/_____/______ VALOR: ______________
11) _____________________________ DATA ___/_____/______ VALOR: ______________
12) _____________________________ DATA ___/_____/______ VALOR: ______________
13) _____________________________ DATA ___/_____/______ VALOR: ______________
14) _____________________________ DATA ___/_____/______ VALOR: ______________
15) _____________________________ DATA ___/_____/______ VALOR: ______________
16) _____________________________ DATA ___/_____/______ VALOR: ______________
17) _____________________________ DATA ___/_____/______ VALOR: ______________
18) _____________________________ DATA ___/_____/______ VALOR: ______________
19) _____________________________ DATA ___/_____/______ VALOR: ______________
20) _____________________________ DATA ___/_____/______ VALOR: ______________
PROCEDIMENTOS E AGENDAMENTOS

1) _____________________________ DATA ___/_____/______ VALOR: ______________

2) _____________________________ DATA ___/_____/______ VALOR: ______________
3) _____________________________ DATA ___/_____/______ VALOR: ______________
4) _____________________________ DATA ___/_____/______ VALOR: ______________
5) _____________________________ DATA ___/_____/______ VALOR: ______________
6) _____________________________ DATA ___/_____/______ VALOR: ______________
7) _____________________________ DATA ___/_____/______ VALOR: ______________
8) _____________________________ DATA ___/_____/______ VALOR: ______________
9) _____________________________ DATA ___/_____/______ VALOR: ______________
10) _____________________________ DATA ___/_____/______ VALOR: ______________
11) _____________________________ DATA ___/_____/______ VALOR: ______________
12) _____________________________ DATA ___/_____/______ VALOR: ______________
13) _____________________________ DATA ___/_____/______ VALOR: ______________
14) _____________________________ DATA ___/_____/______ VALOR: ______________
15) _____________________________ DATA ___/_____/______ VALOR: ______________
16) _____________________________ DATA ___/_____/______ VALOR: ______________
17) _____________________________ DATA ___/_____/______ VALOR: ______________
18) _____________________________ DATA ___/_____/______ VALOR: ______________
19) _____________________________ DATA ___/_____/______ VALOR: ______________
20) _____________________________ DATA ___/_____/______ VALOR: ______________