FICHA ANAMNESE FACIAL

Dados Pessoais
Nome:____________________________________________DATA NASC:_____/_____/______
Endereo:_____________________________________________________________________
Cidade:______________________________Profisso:_________________________________
Telef. Res.:___________________________Celular:___________________________________
Telef. Com.:__________________________ e-mail:___________________________________
Objetivo do tratamento:_________________________________________________________
Hbitos Dirios
Tratamento esttico anterior:____________________________________________________
Utilizao de cosmticos:________________________________________________________
Higienizao e cuidados com a pele:_______________________________________________
Gestante:____________________________________________________________________
Faz uso de lente de contato:_____________________________________________________
Tabagismo:_____________________________quantidade/dia:
Funcionamento intestinal:_________________quantidade/dia:
Qualidade do sono:_______________________quantidade/dia:
Ingesto de gua:________________________ quantidade/dia:
Prtica de esportes:_______________________quantidade/dia:
Alimentao:___________________________Uso de anticoncepcional:__________________
Regularidade do ciclo menstrual:__________________________________________________
Exposio ao sol:_______________________________________________________________
Utilizao de filtro solar:_________________________________________________________
Histrico Clnico:
Tratamento mdico atual:____________________medicamento:________________________
Antecedentes alrgicos:______________________quais?______________________________
_____________________________________________________________________________
Portador de marca passo?________________________________________________________
Distrbio renal/hormonal/circulatrio/gastro-intestinal/heptico:________________________
_____________________________________________________________________________
Epilepsia:__________________________________Diabetes:____________________________
Alteraes psicolgicas/psiquitricas:_______________________________________________
Alteraes cardacas/ontolgicos:__________________________________________________
Hipo/hipertenso arterial:________________________________________________________
Tratamento da medicina esttica e cirrgica
Implante dentrio? Qual?________________________________________________________
Preenchimento facial? Local?_____________________________________________________
Botox? Local?__________________________________________________________________
Fio Russo? Local?_______________________________________________________________
Peeling qumico? Qual?__________________________________________________________
Peeling mecnico? Qual?_________________________________________________________
Laser? Qual objetivo?____________________________________________________________

Cirurgia plstica? Qual?__________________________________________________________

Cirurgia reparadora? Qual?_______________________________________________________
Anlise e classificao da pele
Bitipo cutneo
( ) eudrmica ( ) lipdica ( ) alipica ( ) mista ( ) seborrica
Involuo cutnea
( ) Linhas ( ) sulcos ( ) rugas ( ) elastose ( ) ptose
Cor da pele
( ) branca ( ) negra ( ) amarela ( ) parda
Fototipo cutneo: ( ) I

( ) II ( ) III ( ) IV ( )V ( ) VI

Fotoenvelhecimento: ( ) SIM ( ) NO
Manchas pigmentares (melanina)
( ) acromia
( ) hipocromia
( ) efelides
( ) cloasma
Alteraes vasculares
( ) hematoma ( ) petquias
( ) cianose
( ) angioma

( ) acontose nigra
( ) hipercromias

( ) telangectasias
( ) eritema

Formaes slidas
( ) Comedes ( ) ppulas
( ) verruga
( ) ndulo
( ) Nevo melanocitico

( ) melasma

( ) equimose
( ) roscea
( ) nevo vascular/rubi

( ) millium
( ) xantelasma

( ) cisto

Formaes com contedo lquido

( ) bolha
( ) vescula
( ) pstula
Leses de pele
( ) necrose ( ) escoriao ( ) fstula
Cicatriz
( ) hipertrfica ( ) hiptrfica ( ) atrfica
( ) hipocrmica
Plos
( ) hirsutismo

( ) alopecia

( ) queleoideana

( ) foliculite

( ) hipertricose

Queratinizao
( ) eczema ( ) ceratose ( ) hiperqueratose
Hidratao
( ) normal

( ) desidratao superficial

Espessura/textura
( ) lisa
( ) spera

( ) fina

( ) hipercrmica

( ) psorase ( ) escama

( ) desidratao profunda

( ) muito fina

( ) espessa

Grau de oleosidade
( ) equilibrado
( ) aumentado ( ) excessivo ( ) pouco
stios
( ) dilatados na zona T

( ) dilatados em toda face

( ) contados

Acne
( ) Grau I

( ) Grau II

( ) Grau III ( ) Grau IV

( ) Grau V

Tratamento proposto
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Evoluo diria (observar cada dia da sesso)

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Termo de responsabilidade
Estou ciente e de acordo com todas as informaes acima relacionadas.
Assinatura cliente_______________________________________________________________
Assinatura profissional___________________________________________________________