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FICHA DE ANAMNESE FACIAL

IDENTIFICAÇÃO

Nome:_______________________________________________________________Data:______/_____/_______
Endereço:____________________________________________________________Cep:_____________________
Bairro:____________________________________________________________Cidade:_____________________
E-mail:________________________________________________________________________________________
Telefone: ( ) ______________________ou ( )_______________________ Data Nasc.:___________________
Profissão:_____________________________________________________________________________________

HISTÓRICO CLÍNICO
Já fez algum tratamento estético ou dermatológico?  SIM  NÃO Qual?
Problema de cicatrização ou Quelóide?  SIM  NÃO Comente:
Faz uso de algum medicamento?  SIM  NÃO Qual?
Usou Isotretinoína (Roacutan) nos últimos 6 meses?  SIM  NÃO
Tratamento médico ou problema de saúde?  SIM  NÃO Qual?
Apresenta trombose ou tromboflebite?  SIM  NÃO Local?
Já fez alguma cirurgia?  SIM  NÃO Qual?
Antecedentes oncológicos?  SIM  NÃO
Doença infectocontagiosa?  SIM  NÃO Qual?
Pratica algum esporte?  SIM  NÃO Qual?
Alimentação balanceada?  SIM  NÃO
Ingere quantos litros de água? 2 litros?  SIM  NÃO Quantos litros?
Distúrbio hormonal  SIM  NÃO Qual?
Fuma ? ou Fumou?  SIM  NÃO Quanto tempo?
Dorme bem?  SIM  NÃO Horas de sono:
Diabetes?  SIM  NÃO  compensada ou  descompensada?
Tem problemas cardíacos?  SIM  NÃO Qual?
Depressão?  SIM  NÃO Faz tratamento?  SIM  NÃO
Portador de Epilepsia?  SIM  NÃO
Possui placas e pinos metálicos na face?  SIM  NÃO Onde?
Faz uso de lentes de contato?  SIM  NÃO
Já fez ou faz uso de ácidos na pele?  SIM  NÃO Qual?
Faz uso de cosméticos?  SIM  NÃO Quais?
Faz uso de protetor solar?  SIM  NÃO Qual? Frequência?
Costuma tomar sol?  SIM  NÃO Frequência?
Fez maquiagem definitiva?  SIM  NÃO Local?
Fez aplicação de Metacril ou Toxina Botulínica?  SIM  NÃO Local?
Alergias? (alimentar, cheiro, respiratória, corantes,  SIM  NÃO Especificar:
medicamentos, etc)
Gestante?  SIM  NÃO Quantos meses?
Ciclo menstrual regular?  SIM  NÃO Obs.:
Faz uso de anticoncepcional?  SIM  NÃO Qual?
Faz uso de hormônio?  SIM  NÃO Qual?

AUTORIZA DIVULGAÇÃO DE FOTO ANTES, DURANTE E APÓS TRATAMENTO?


O tratamento será feito nos dias e hora combinados. O não comparecimento implicará Confirmo que os dados pessoais são verídicos e que nenhuma outra
na perda do direito da respectiva sessão. Caso o cliente tenha necessidade de transferir informação foi omitida.
uma das sessões deverá nos avisar com antecedência de 24 horas. Neste caso a sessão Qualquer mudança será comunicada imediatamente.
será transferida para o horário posterior disponível.

ASS.: ...................................................................................................... RG:__________________ Data: ____/_____/_____


AVALIAÇÃO DA PELE

BIOTIPO CUTÂNEO
 Pele Oleosa (Lipídica):  Pele Seca (Alípca):  Pele mista:
 Sensível  Resistente  Sensível  Resistente  Sensível  Resistente
 Pigmentada  Não pigmentada  Pigmentada  Não pigmentada  Pigmentada  Não pigmentada
 Firme  Propensa à rugas  Firme  Propensa à rugas  Firme  Propensa à rugas

ANÁLISE DA PELE
Pele com acne Lesões dermatológicas Discromias
 Comedão  Telangiectasia/ Nevo  Hiperpimentação inflamatória
 Pústula  Queratose Actínica  Fotoenvelhecimento
 Pápula  Nevo Melanocítico  Melasma
 Nódulo  Dermatose Papulosa Nigra  Efelides
 Hiperqueratinização  Papiloma  Hiperpigmentação orbicular
 Mílium  Acrocórdon  Hipocromia
 Microcisto Outras: __________________
 Acne Inflamatória _________________________
 Acne Não Inflamatória _________________________

FOTOTIPO

 I – Branco / Loiro – nunca bronzeia  IV – Moreno Moderado – sempre bronzeia


 II – Branco – dificilmente bronzeia  V – Moreno Escuro – bronzeia intensamente
 III – Moreno Claro – bronzeia moderadamente  VI – Negro – não se queima

PRESCRIÇÃO COSMÉTICA – HOME CARE

PLANO DE TRATAMENTO