FICHA DE ANAMNESE TERAPIA FACIAL

DADOS PESSOAIS

Nome: Sexo:
Endereço:
Cidade:
Tel/ Cel.: Tel Familiar
Data Nascimento Indicação:
Idade: Data de hoje

QUEIXA PRINCIPAL:

HISTÓRICO:

( ) Hipertensão ( ) Patologia cutânea ( ) Ansiedade ( ) Gravidez atual

( ) Hipotensão
( ) Hipertireoidismo
( ) Hipotireoidismo
( ) Epilepsia
( ) Patologia renal
( ) Patologia uterina
( ) Patologia hepática
( ) Patologia cardíaca
( ) Patologia pulmonar
( ) Doença Autoimune
( ) Osteoporose
( ) Problemas na Coluna
( ) Problemas na circulação
( ) Gastrite/úlcera
( ) Constipação
( ) Herpes labial
( ) Tumor ou câncer
( ) Sedentarismo ( ) Lactação
( ) Uso de marcapasso ( ) Ovário policístico
( ) Implante metálico ( ) Menopausa
( ) Aparelho ortodôntico ( ) Histerectomia
( ) Prótese dentária ( ) TPM
( ) Lentes de contato ( ) Fumante/arguile
( ) Rinite alérgica ( ) Etilista (bebida)
( ) Asma ( ) Rosácea

TRATAMENTOS RECENTES:

( ) Dermatológico ( ) Cirurgia plástica ( ) Ginecológico ( ) Endócrino ( ) Botox ( ) Preenchimento

( ) Procedimento minimamente invasivo: ( ) Outros:

PADECE DE ALGUMA PATOLOGIA: ( ) Não ( ) Sim. Qual:

COSTUMA TOMAR SOL ( ) Não ( ) Sim. Frequência:

COSMÉTICOS ( ) Não ( ) Sim. Quais/ Frequência:

PROTETOR SOLAR: ( ) Não ( ) Sim. Qual/ Frequência:

ÁCIDOS/ CLAREADORES: ( ) Não ( ) Sim. Qual/ Frequência:

INGESTÃO DE ÁGUA POR DIA:

USO DE MEDICAMENTOS:
( ) Anticoncepcional ( ) Calmante/tranqüilizante ( ) Reposição hormonal
( ) Antibióticos ( ) Antiinflamatório ( ) Insulina/antidiabético
( ) Anticonvulsivante ( ) Derivados de Vit A (Roacutan) ( ) Outros

ANTECEDENTES ALÉRGICOS:
( ) Cosméticos ( ) Alimentos ( ) Medicamentos ( ) Poeira ( )Outros
EXAME FÍSICO
FOTOTIPO (FITZPATRICK):
( ) Tipo 0 – Branca/ Albina
( ) Tipo I – Muito Sensível – queima facilmente e nunca bronzeia.
( ) Tipo II – Sensível – queima moderadamente e pigmenta levemente.
( ) Tipo III A – Normal – queima moderadamente, bronzeia moderadamente ( loira com tonalidades mais claras).
( ) Tipo III B – Normal – queima moderadamente, bronzeia moderadamente ( castanho clara).
( ) Tipo IV – Queima pouco, bronzeia com facilidade.
( ) Tipo V – Queima raramente , bronzeia bastante.
( ) Tipo VI – Nunca queima, totalmente pigmentada.
B
ACNE: ( ) Ausente ( ) Grau I (somente cravos) ( ) Grau II (acne inflamada) ( ) Grau III (cisto) ( ) Grau IV (conglobata)

ÓSTIOS (POROS): ( ) Normal ( ) Diminuídos ( ) Dilatados

MANCHAS: ( ) Acromia (vitiligo) ( ) Hipocromia (manchas brancas) ( ) Hipercromia (melasma)

LESÕES: ( ) Descamação ( ) Crostas ( ) Acne ativa ( ) Milium ( ) Cisto/nódulo

( )Xantelasma ( ) Abcessos ( ) Vesícula ( ) Telangiectasia ( ) Cicatriz
( ) Verruga ( ) Petéquia ( ) Foliculite ( ) Dermatite ( ) Psoríase
( ) Escoriações ( ) Seringoma ( ) Nevo (pinta) ( ) Eritema ( ) Leucodermia actínica
( ) Lentigos Senis ( ) Angioma rubi ( ) Fissuras ( ) Hipertricose ( ) Lentigos Solares

RUGAS: ( ) Não ( ) Sim - Localização: ( ) Glabelar ( ) Frontal ( ) Malar

( ) Perioral (redor da boca) ( )Nasogeniano ( )Mentoniana ( )Cervical anterior (pescoço)

FLACIDEZ DE PELE: ( ) Não ( ) Sim. Localização: _____________________________

SENSIBILIDADE: ( ) Não ( ) Sim. Localização: _________________________________

P ÓS-OPERATÓRIO:________________________ DOR: ( ) Sim ( ) Não

( ) Infecção ( ) Equimose ( ) Aderência ( ) Deiscência ( ) Hematoma ( ) Retração ( ) Edema

( ) Petéquias ( ) Cicatriz hipertrófica ( ) Queloide

AVALIAÇÃO POR IMAGEM: Fotografia anterior e perfil com e sem mímica facial.
 TERMO DE ACEITAÇÃO E COMPROMISSO

Eu,(nome completo),
CPF: , declaro estar consciente que as fotografias tiradas,
poderão ser usadas para publicação e divulgação de trabalho da profissional, sem identificação, apenas dos
resultados obtidos no tratamento. Estou ciente de que não incorrerá direito autoral e reconheço a responsabilidade
sobre o mesmo. Declaro ainda ter sido informado(a) claramente sobre todos os benefícios, os riscos, as
indicações, contra-indicações, principais efeitos colaterais, advertências gerais e orientações cujas quais me
comprometo a seguir, relacionados ao tratamento de _________________ . Os termos técnicos foram
explicados e todas as minhas dúvidas foram esclarecidas por _______________ (nome
profissional).
Comprometo-me a seguir todas as orientações e a fazer uso de todos os produtos contidos em uso domiciliar,
respeitando os horários indicados de utilização, isentando neste ato os profissionais de estética envolvidos no
procedimento, nas hipóteses de minha culpa exclusiva. Registro também, que neste ato, recebi todas as instruções
pós-evento que devo seguir em continuidade ao tratamento, bem como tenho ciência de que esta obrigação de
resultado está subordinada ao meu comportamento e disciplina após o tratamento estético.
Expresso também minha concordância e espontânea vontade em submeter-me ao referido tratamento, assim,
o faço por livre e espontânea vontade.

_________________(cidade), ____de de 20 .

Cliente ou Responsável Legal

Profissional
 PROPOSTA DE TRATAMENTO FACIAL
Nome Cliente: MARIA JOANA Data: / /
Tratamento: MICROAGULHAMENTO PARA MELASMA
Área de Tratamento: FACIAL Número de Sessões Sugeridas: 6
Orientações: Primeiras 48h:
- Lavar apenas com água fria
- Não se expor ao calor (sol, panela quente, vapor, chuveiro quente, secador)
- Higienizar o rosto com sabonete líquido neutro (gel) após 24h com água fria
- Protetor solar fator 60+ após 24 h (pela manhã)

Home Care:

- Adotar a rotina de Skin Care (Higienização, tonificação, sérum de tratamento, hidratação e proteção)

Higienização: Sabonete neutro facial liquido (Adcos, Bioage, Vichy, Bel Col, Payot, Clinique, Shiseido, Mary Kay,
Cerave, Neutrogena) Aplicar com os dedos, com movimento circulares, remover com agua fria, 2x ao dia (manhã e noite)

Tonificação: Tônico facial (Mary kay, Payot, Vichy, Boticário, Vita derm, Adcos, Bel Col, Bioage, Mac, Shiseido,
Clinique, Neutrogena, Cerave, Darrow) Aplicar com algodão evitando região periocular, 2x ao dia (manhã e noite)

Sérum de tratamento: Sérum manipulado Melasma:

- Fator de crscimento TGF-B3 2,5%
- Vitamina C nano 15%
- Ácido hialurônico 2%
- Sérum qsq 15 ml
Modo de uso: aplicar sobre toda face e finalizar com movimentos de tamborilamento 2x ao dia (manhã e noite)

Hidratação: Hidratante facial oil free (Vichy, mary kay, adcos, bioage, bel col, vita derm, shiseido, cerave,
clinique, cetaphil, bioderma, la roche-posay, natura, oceane) aplicar com as mãos limpas 2x a 3x ao dia.
Descreva o Protocolo de Tratamento Detalhado
Produto/Marca Passo a Passo Nº Protocolo:
Gel limpeza Mary Kay - Higienização com Sabonete neutro por toda face, retirar com gase 01
Microdemaabrasão Mary Kay P1 - Esfoliar com movimentos circulares por toda face, retirar com gase
Tonico botanical Mary Kay - Tônificar toda face com auxilio de gase
(Eletrodo Standart menor) - Utilizar Alta frequência por toda face
Anestésico Lidocaina 0,5% - Aplicar anestésico por toda face e cobrir com plástico pvc (20 minutos)
----------------------------------- - Retirar anestésico com Soro fisiológico + gase
Derma roller system 0,5 mm +
Serum manipulado especifico para - Utilizar Derma Roller por toda face + Sérum manipulado simultaneamente
melasma
Ass. Profissional (a):
FICHA DE EVOLUÇÃO

Nome do Paciente: MARIA JOANA

Nº
Data: Alteração no protocolo Obs.
Protocolo

07/04/2022 01 Nenhuma

Substituição de gel de limpeza, por

22/04/2022 01 Motivo: produto anterior acabou
gel de limpeza da payot
Não foi realizado na região do
09/05/2022 01 Nenhuma nariz, pois a paciente estava com
muitos comedões (cravos) ativos.