FICHA DE ANAMNESE FACIAL

DADOS PESSOAIS:
Data de avaliação:______________________
Nome: _______________________________________________________________________ Idade:_______

Sexo:_______ Data de nascimento: __________________ Profissão: __________________________________

Endereço:___________________________________________________________________________________

Telefones:________________________________________________ Email: _____________________________

QUEIXA PRINCIPAL: _______________________________________________________________________

HISTÓRICO:

Gestante? ( ) Sim ( ) Não OBS: ______________________________________

Fez algum tratamento estético anterior? ( ) Sim ( ) Não Qual?______________________________________

Se sim, como foi sua experiência:? ___________________________________________________________

Com que freqüência sua pele fica vermelha após exercícios, emoções, ou após comer alimentos apimentados, muito quentes, ou
após tomar bebidas alcoólicas?
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Usa ou já usou ácido ou alguma substância cáustica que tenha causado lesão na sua pele? ( ) Sim ( ) Não

Especifique: _____________________________________________________________________________________
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Se você tiver uma lesão como acne, pelo encravado, algum ferimento, no local fica uma mancha escurecida após cicatrizar?
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Manchas no seu rosto ficam piores quando você toma sol ou se expõe ao calor?
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Sua pele cicatriza com facilidade? ____________________________________________________________________

Você se machuca facilmente? _______________________________________________________________________

Quais medicamentos você usa atualmente? ___________________________________________________________

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Usa ácido na pele? ( ) Não ( ) Sim Por quanto tempo? De que forma? _____________________________________

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Você tem alguma reação a: ( ) Cosméticos ( ) Alimentos ( ) Metais ( ) Pó ( ) Medicamentos ( ) Outros

Especifique: _____________________________________________________________________________________

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Qual Seu nível de stress? ___________________________________________________________________________

Normalmente dorme bem?__________________________________________________________________________

Você tem algumas das condições abaixo?

Alergias ( ) A que? _____________________________________________________________________________

Problemas cardíacos ( ) Quais? _____________________________________________________________________

Claustrofobia ( ) Quando?_________________________________________________________________________

Diabetes ( ) Pressão alta ( ) Pressão Baixa ( ) _____________________________________________________

Algum tipo de Câncer ou histórico familiar ( ) . Especifique: ________________________________________________

Uso de próteses, aparelhos ou implantes dentários._______________________________________________________

Outros ( ) Especifique:_____________________________________________________________________________

*Para mulheres:

Usa contraceptivo? ( ) Sim ( ) Não

Está grávida ou tentando engravidar? ( ) Sim ( ) Não

Está tomando reposição hormonal? ( ) Sim ( ) Não

Já tomou hormônios? ( ) Sim ( ) Não

*Para homens:

Para se barbear você usa? ( ) lâmina ( ) barbeador elétrico

Você costuma se barbear, na semana? ( ) Apenas uma vez ( ) de duas a três vezes ( ) Todos os dias

Já fez algum tipo de procedimento estético invasivo? Botox, preenchimento, fios, etc....

( ) Não ( ) Sim Qual? ____________________________________________________________________

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Tem o hábito de beber água? ( ) Não ( ) Sim Quanto? ___________________________________________

Faz algum tipo de atividade física? ( ) Não ( ) Sim Qual? ___________________________________________

Funcionamento regular do intestino? ( ) Sim ( ) Não OBS: ___________________________________________

Ciclo menstrual regular? ( ) Sim ( ) Não OBS: _______________________________________

Fumante? ( ) Sim ( ) Não OBS: ______________________________________

No programa de tratamento, poderá ser necessária mudança em seus hábitos. Você estaria de acordo?

( ) Não ( ) Sim

Descreva os cuidados diários com a pele inclua os produtos que usa e hábitos de limpeza. Se não usa nenhum produto especifique
os motivos: ________________________________________________________________________________________________

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Costuma tomar sol? ( ) Sim ( ) Não OBS:_______________________________________

Estou ciente e de acordo com todas as informações acima relacionadas ______/________/_______

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Assinatura do cliente Assinatura do profissional

DADOS TÉCNICOS: ( preenchido pelo profissional)

Biotipo cutâneo : ( ) oleosa ( ) mista ( ) seca ( ) normal

Classificação de Fitzpatrick – fototipo: ( ) I ( )II ( ) III ( ) IV ( )V ( ) VI

Textura : ( ) lisa ( ) áspera

Espessura : ( ) muita fina ( ) fina ( ) espessa

Óstios: ( ) dilatados ( ) dilatados somente na zona T ( ) contraídos

Classificação do Grau de Envelhecimento ( Glogau) : ( ) Leve ( ) Moderado ( ) Avançado ( ) Severo

Involução cutânea: ( ) linhas ( ) sulcos ( ) rugas ( ) elastose ( ) ptose

Classificação grau de acne : ( ) Não tem acne ( ) I ( ) II ( ) III ( ) IV

Grau de desidratação da pele : ( ) Não está desidratada ( ) Leve ( ) Moderado ( ) Severo

Tendência a pigmentação: ( ) Não tem ( ) Leve ( ) Moderada ( ) Severa

Alterações de pigmentação: ( ) Efélides ( ) Hipercromia ( ) Hipocromia ( ) Melanose solar ( ) Eritema ( )

Melasma/ Cloasma ( ) Outros:
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Alterações dermatológicas: ( ) Dermatite ( )Rosácea ( ) Psoríase ( )Comedões ( ) Pápulas ( ) Pústulas

( ) Milliuns ( ) Hiperqueratose ( ) Outros: _________________________________________________________

Grau de sensibilidade: ( ) Resistente ( ) Pouco Sensível ( ) Muito Sensível

Cicatrizes : ( ) Atrófica ( ) Hipertrófica ( ) Queloidiana ( )Normotrófica

Olheiras : ( ) Vascular ( ) Pigmentar ( ) Estrutural ( ) Mista

Flacidez Tissular e Muscular: ( ) Leve ( ) Moderada ( )Intensa ( ) Grave

Manchas vasculares: ( ) Angioma ( ) Eritema ( ) Teleangiectasias ( ) Petéquias

Formações Sólidas: ( ) Ceratose ( ) Nódulos ( ) Verrugas ( ) Espessamento

Formações líquidas: ( ) Bolha ( ) Vesícula ( ) Pústula ( ) Abscesso

Lesões de pele: ( ) Crosta ( ) Escara ( ) Descamação ( ) Escoriação ( ) Fissura ( ) Fístula

Pêlos: ( ) Hipertricose ( ) Hirsutismo

OBSERVAÇÕES E COMENTÁRIOS ( sobre análise da Luz de wood):

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Teste de elasticidade: ( ) Preservada – 0

( ) Levemente alterada - + / ( desidratada)

( ) Moderadamente alterada - ++ / ( desvitalizada)

( ) Ptose tissular - +++ / ( alteração da elastina e colágeno)

Biometria facial:

Ponto A =

Ponto B =

Ponto C =

Ponto D =

Objetivos do tratamento:

Proposta de tratamento inicial: