FORMULÁRIO DE APLICAÇÃO DE BIOESTIMULADOR DE COLAGENO

Dra. Eduarda Faria

CRBM ________________
Paciente_______________________________________ Idade: __________
Produto:_______________________________________ Data: ___/___/____
Nº do Lote: ____________________________________ Venci: ___/___/____

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO – Bioestimulador de

colágeno
Eu, _________________________________________________________________,
portador do CPF_________________________, RG: ________________________
residente do endereço Rua: ___________________________ N°.______ Bairro:
__________________________________________________ em pleno gozo de
minhas faculdades mentais, livre e voluntariamente, aceito o tratamento de
Bioestimulador de colágeno ______________________________________________a
ser realizado pela Dra. Eduarda Aparecida Vicente de Faria, habilitada para tal
procedimento e portador do CRBM ____________________.

Declaro que estou ciente dos transtornos possíveis tais como: reação alérgica,
hipoestesia transitória (estímulos táteis abaixo do normal), dor e edema no local da
aplicação, eritema (vermelhidão na pele), hematomas, entorpecimento temporário
(fraqueza), náusea, dor de cabeça, extensão do local, paralização indesejada de
músculos adjacentes, xerostomia (secura excessiva da boca e alteração de voz).

Declaro que entendi e estou satisfeito com todas as explicações e esclarecimentos

fornecidos pela Dra. Eduarda Aparecida Vicente de Faria sobre o procedimento
mencionado e que posso desistir a qualquer momento antes do início do procedimento.

Assim sendo, reafirmo o meu consentimento para que seja utilizada o bioestuimulador
de colágeno _________________________________ e afirmo que a Dra. Eduarda
Aparecida Vicente de Faria colocou- se a minha disposição para esclarecer dúvidas oi
ampliar informações coso eu demonstre interesse.

Lembrando que os efeitos do Bioestimulador demora 30 dias para começar a aparecer

os efeitos. Com uma durabilidade de ate 2 anos, de acordo com os cuidados do
paciente.

E para que conste, assino o presente documento.

_____________________,_______, ______ , de ___________________ 20_________

___________________________ _________________________________

Assinatura no paciente Dra. Eduarda Ap. Vicente de Faria