TERMO DE CONSENTIMENTO E ESCLARECIMENTO PARA TRATAMENTO

DE LIMPEZA DE PELE.

Eu CPF: ,
autorizo os profissionais que trabalham nesse estabelecimento, Estética Renata Pupo.
Situado a Rua Piza, n° 35, Vila Porto, Barueri. A realizarem, o tratamento de limpeza de
pele com extração de Milius.

Procedimento minimamente invasivo, fundamental para a extração de comedões abertos

e fechados, Milium Facial, remoção de células mortas, microrganismos e demais agentes
externos que causam obstrução dos poros da derme.
Esse procedimento é indicado para todos os fototipos cutâneos, o tratamento é capaz
de diminuir a oleosidade cutâneo, acúmulo de impurezas da pele, controlar a ação dos
radicais livres, eliminação de células mortas, equilibrar o pH da pele, e diminuir a
contaminação por microrganismos capazes de provocar infecção nos folículos pilosos.
Pessoas diagnosticadas com Hemofilia ou com síndromes que afetam os tecidos que
sustentam pele, os ossos, os vasos sanguíneos e muitos órgãos e tecidos do nosso
corpo, devem antes de realizar o procedimento, pedir uma carta de autorização para o
seu médico.
A limpeza de pele é contraindicada para pessoas com processo ativo de rosácea, pele
muito sensível, pele com muita descamação, pele bronzeada, gestantes, infecção na
pele, herpes ativa, histórico de cicatrizes queloides, uso de anticoagulante (heparina,
varfarina e outros), histórico de coagulopatias, hemofilias e a doença de von Willebrand,
em tratamento com medicamento, Roacutan, só realizar a limpeza de pele, após receita
médica do seu dermatologista liberando o procedimento, Lúpus e diabetes
descompensada.
Estou ciente, e confirmo que não me enquadro nesse grupo de contraindicações.
Durante o procedimento ocorrerá vermelhidão (hiperemia) e inchaço (edema) local,
podendo durar por uma média de 1 a 3 dias. Deverei usar filtro solar diariamente e os
produtos receitados como recomendado. A não utilização desses produtos poderá
causar manchas no meu rosto e serei responsável por isto.
Os resultados ocorrem gradualmente podendo ser necessário mais de uma sessão. Os
resultados podem variar de pessoa para pessoa.
Diante dos esclarecimentos prestados, atesto o meu consentimento para a realização
do tratamento de limpeza de pele com extração de Milius e comedões. Informo que
recebi todas as informações do procedimento e das complicações se não seguir o que
me foi orientado.
As fotos tiradas são exclusivamente para acompanhamento do tratamento não deverão
ser divulgadas (só com autorização do cliente) para qualquer finalidade. Declaro que li
e entendi as orientações e tive oportunidade de esclarecimentos de dúvidas deste termo
antes de assiná-lo.
Data:_______de___________de 20_______.

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Assinatura do Cliente Assinatura do Profissional