TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO DE BIOESTIMULADOR

DADOS DO PACIENTE

NOME: ____________________________________ Data de Nascimento: __/__/____

CPF: ________________________                    Tel. Celular: _______________________     

(  ) Bioestimulador facial para rugas finas;

(  ) Bioestimulador facial para rugas médias e profundas;

Pelo presente instrumento declaro que fui devidamente informado(a) e

esclarecido(a) sobre o procedimento, e orientado(a) sobre os riscos e benefícios
decorrentes do mesmo, de acordo com as diretrizes estabelecida pelo fabricante e que
por diversos fatores o resultado esperado não pode ser sempre garantido. Informo
também que não omiti ou adulterei informações sobre meu histórico de
hipersensibilidade, alergia e antecedentes clínicos.

RESULTADOS

A duração do resultado pode variar de acordo com cada indivíduo, isso ocorre porque
cada organismo reage de maneira diferente.

O produto é altamente seguro e sua qualidade está confirmada através de estudos

clínicos. De acordo com o estabelecido pelo fabricante, após a aplicação do produto é
possível que ocorram efeitos adversos tais como: inchaço, sangramento, inflamação e
dor, o que em sua maioria são transitórios e reversíveis.

ORIENTAÇÕES GERAIS

O profissional deverá ser informado sobre o uso de qualquer medicamento que o

paciente faça uso.

Medicamentos anestésicos de uso tópico ou injetável podem ser administrados desde

que o paciente não apresente histórico de alergia ou hipersensibilidade aos
componentes da fórmula. Na semana anterior ao procedimento evitar o uso de: ácido
acetilsalicílico, altas quantidades de vitamina C, anti-inflamatórios e anticoagulantes,
além de outros medicamentos.
CONTRA-INDICAÇÕES

O procedimento é contraindicado para pacientes que apresentam pele com algum tipo
de disfunção, regiões inflamadas ou infectadas e pacientes que apresentam
hipersensibilidade a qualquer componente da formulação do produto.

É imprescindível que durante a anamnese o paciente informe ao profissional todo seu

histórico clínico, tais como hipersensibilidade à alguma substância, uso de
medicamentos e procedimentos clínicos/cirúrgicos.

Assumo ter lido este termo de consentimento e entendo totalmente seu conteúdo.
Autorizo o profissional abaixo a realizar em mim o procedimento.

NATAL/RN, __/__/____

                        

ASS: ________________________________________

        Paciente                

                                

 ASS: _________________________________________