TERMO DE CONSENTIMENTO PARA REALIZAÇÃO DE TRATAMENTO DE INTRADERMOTERAPIA

Eu autorizo os profissionais que trabalham nesse estabelecimento situado à Rua/Avenida

__________________________________________________________________ a realizarem
o procedimento de Intradermoterapia.

Intradermoterapia é um procedimento invasivo que consiste na aplicação, diretamente na

região a ser tratada, de injeções intradérmicas de substâncias farmacológicas diluídas.

A Intradermoterapia pode atuar no rejuvenescimento cutâneo, flacidez tissular, nas estrias, na

celulite, gordura localizada, melasma e na alopecia.

É contra-indicado para gestantes e lactantes, presença de doenças auto imune (ex. Lupus, etc)
Vitiligo, Diabetes, histórico de eventos tromboembólicos, cardiopatas.

Durante a aplicação pode ocorrer irritação ou coceira na região afetada e deve ser comunicada
imediatamente ao profissional. Logo após o procedimento pode ocorrer o aparecimento de
hematomas, manchas roxas.

Durante a aplicação é utilizada uma agulha pequena (quatro milímetros), podendo ocasionar
dor em algum ponto de aplicação, dependendo da sensibilidade individual.

No dia do procedimento e no dia seguinte é proibido o consumo de bebidas alcóolicas, realizar

exercícios físicos e aplicar cremes\produtos no local da aplicação.

A duração do efeito depende de cada indivíduo e da realização completa do número de

sessões recomendadas pelo profissional, levando-se em consideração seu histórico familiar,
estado nutricional, hormonal e idade.

O número de sessões e o intervalo entre cada sessão varia de acordo com a avaliação
individual feita pelo profissional levando-se em conta diversos fatores além dos citados acima.
Estou ciente que não há garantia de resultados pois isto depende dos fatores citados acima.

As informações descritas neste termo não esgotam todas as possibilidades de riscos e

complicações que podem ocorrer com a realização desse procedimento, sendo enumeradas
apenas algumas.

As fotos tiradas são exclusivamente para acompanhamento do tratamento e não deverão ser
divulgadas para qualquer finalidade.

Declaro que li e entendi as orientações e tive oportunidade de esclarecimentos de dúvidas

deste termo antes de assiná-lo.

Data:_______de___________de 20_______
NOME LEGÍVEL DO CLIENTE: _____________________________________________________

CPF DO CLIENTE: ______________________________

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Assinatura do Cliente Assinatura do Profissional