TERMO DE CONSENTIMENTO PARA REALIZAÇÃO DE CLAREAMENTO DENTAL

Eu, ___________________________________________________________(nome do
paciente), CPF nº _________________________________, declaro que fui devidamente
informado(a) pelo(a) profissional dentista sobre o procedimento de clareamento dental.

Recebi informações completas, claras e compreensíveis sobre os objetivos, riscos, benefícios,

possíveis complicações e cuidados pós-tratamento. Todas as minhas dúvidas foram
prontamente respondidas de maneira satisfatória.

Entendo que o clareamento dental é um procedimento estético realizado por profissionais

dentistas com o objetivo de clarear a cor dos dentes e melhorar a aparência do sorriso.
Existem diferentes métodos de clareamento dental disponíveis, incluindo o clareamento
realizado no consultório dentário e o clareamento caseiro supervisionado pelo dentista.

Estou ciente de que os resultados do clareamento dental podem variar de pessoa para pessoa
e que a cor final dos dentes pode depender de diversos fatores, como a cor original dos
dentes, a causa da descoloração e a resposta individual ao tratamento. Entendo que os
resultados podem não ser permanentes e que pode ser necessário realizar sessões adicionais
de clareamento para manter a cor desejada.

Estou ciente de que existem riscos associados ao procedimento de clareamento dental,

incluindo, mas não se limitando a:

1. Sensibilidade dental: Durante o tratamento de clareamento dental, é comum

experimentar sensibilidade dental temporária. Isso pode incluir sensibilidade ao frio,
calor ou estímulos táteis. Essa sensibilidade geralmente desaparece em poucos dias ou
semanas após a conclusão do tratamento.
2. Irritação gengival: O clareamento dental pode causar irritação nas gengivas,
resultando em vermelhidão, inchaço ou desconforto. Esses sintomas geralmente são
temporários e desaparecem após o término do tratamento.
3. Resultados insatisfatórios: Apesar de ser um procedimento seguro e eficaz, não há
garantia de que o clareamento dental atinja o resultado desejado. A eficácia do
tratamento pode ser influenciada por fatores individuais, como a cor original dos
dentes, a presença de manchas intrínsecas ou a resposta do esmalte dental ao
clareamento.
4. Danos ao esmalte dental: Em casos extremos, o clareamento dental excessivo ou o
uso indevido de produtos de clareamento podem causar danos ao esmalte dental. É
importante seguir as instruções fornecidas pelo dentista e não exceder o tempo ou a
quantidade recomendada de produto de clareamento.
5. Alterações de cor em restaurações dentárias: O clareamento dental pode afetar a cor
de restaurações dentárias antigas, como obturações de resina composta ou coroas de
porcelana. Essas restaurações podem não clarear de forma uniforme com os dentes
naturais, exigindo a substituição das mesmas após o clareamento.
6. Reações alérgicas: Embora seja raro, algumas pessoas podem ter reações alérgicas aos
produtos de clareamento dental. Caso ocorram sintomas como inchaço, coceira,
 erupções cutâneas ou dificuldade respiratória, devo entrar em contato imediatamente
com o profissional dentista responsável.

Reconheço que recebi informações suficientes sobre os riscos e benefícios do procedimento

de clareamento dental e compreendo que tenho o direito de recusar o tratamento ou
interrompê-lo a qualquer momento. Fui informado(a) sobre possíveis alternativas de
tratamento, seus riscos e benefícios, e tomei a decisão de prosseguir com o clareamento
dental de forma consciente e voluntária.

As informações descritas neste termo não esgotam todas as possibilidades de riscos e

complicações que podem ocorrer com a realização desse procedimento, sendo enumeradas
apenas algumas.

Reconheço que recebi informações suficientes sobre os procedimentos odontológicos

recomendados e compreendo que tenho o direito de recusar qualquer tratamento ou
procedimento. Fui informado(a) sobre possíveis alternativas de tratamento, seus riscos e
benefícios, e tomei a decisão de prosseguir com os procedimentos odontológicos de forma
consciente e voluntária.

Declaro que li, compreendi e concordo com todas as informações contidas neste Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido. Autorizo o(a) profissional dentista e sua equipe a realizar os
procedimentos odontológicos recomendados, seguindo as melhores práticas profissionais e
respeitando minha segurança e bem-estar.

Declaro que li e entendi as orientações e tive oportunidade de esclarecimentos de dúvidas

deste termo antes de assiná-lo.

Data:_______de___________de 20_______

NOME LEGÍVEL DO PACIENTE: _____________________________________________________

CPF DO PACIENTE: ______________________________

_________________________________ ______________________________
Assinatura do Paciente Assinatura do Profissional
CRO nº XXXX