CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS ODONTOLÓGICOS E TERMO DE

CONSENTIMENTO - PRÓTESE

Pelo presente instrumento de contrato do

paciente________________________________________________________________________,
nacionalidade, ____________________estado civil___________________, portador do RG
n.º__________________________ e residente e domiciliado
__________________________________________________________________________neste
denominado PACIENTE, contrata os serviços de odontologia prestados
por______________________cirurgião dentista, CRO/___ nº _______________, com
consultório situado nesta cidade de Santa Bárbara na Rua Antônio Pereira Rocha para
serviços odontológicos de prótese, a seguir descritos:

I – Fase de Orientação: O paciente será, nesta fase, orientado a respeito do que são
próteses, das suas diversas técnicas, do tratamento, através de literatura, fotos, modelos e
radiografias, bem como dos seus direitos e deveres como paciente.
Parágrafo 1º – O paciente ficará esclarecido e ciente de que a natureza deste tratamento
objetiva a recuperação da função mastigatória.

II – Tratamento: O dentista informará ao paciente neste momento qual o plano de

tratamento e qual a prótese indicada para o seu caso. (escrever as próteses que serão
realizadas), e quantas sessões serão necessárias. O paciente compromete-se a comparecer
às consultas marcadas, quantas forem, e a executar os exames solicitados para o bom
andamento do tratamento.
Parágrafo 1º - Em caso de insucesso motivado pelo não cumprimento, por parte do
paciente, das orientações dadas pelo cirurgião, ou por sua ausência as consultas marcadas,
o cirurgião ficará isento de responsabilidade sobre as próteses. Nestes casos, a recolocação
da prótese ficará a critério do cirurgião dentista.
Parágrafo 2º - O paciente fica consciente de que, em alguns casos, não será possível a
recolocação da prótese sendo neste caso proposto outro tipo de tratamento.

III – Do pagamento: a remuneração pecuniária do tratamento ora proposto, será da

seguinte maneira:
À vista: R$ ____________________ data ___/___/___
À prazo/sinal: R$ _____________________ data ___/___/___ e o restante em
_________parcelas no valor de _______________ com vencimento nos dias
________________________________.

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Contrato e Termo de Consentimento – Prótese – versão 01.2019
Parágrafo 1º - O paciente concorda que os pagamentos vencidos e efetuados fora dos
prazos previstos anteriormente estarão sujeitos a multa de mora ______% e juros de ______
% ao mês.
Parágrafo 2º - Em caso de medida judicial por inadimplência dos pagamentos
supracitados, o (a) paciente se obriga ao pagamento de honorários advocatícios, acrescidos
de custas e despesas processuais.

IV – Em caso de desistência por parte do paciente, o cirurgião resguarda o direito do

ressarcimento das despesas de material e contratação de terceiros decorrentes do mesmo,
até a data da desistência. Será considerada desistência a falta em duas consultas
consecutivas ou ausência maior de trinta dias sem aviso por escrito de parte do paciente.

V – A responsabilidade do cirurgião dentista baseia-se nas regras do Código de Ética

Odontológica e dos preceitos e conceitos publicados na literatura odontológica brasileira.

VI – O paciente, neste ato, doa todo o material de diagnóstico e planejamento

(radiografias, modelos, slides, exames complementares) trazido pelo mesmo ou obtido
durante o tratamento o qual passa a ser propriedade e documento do cirurgião dentista,
sendo que no final do tratamento, ou em caso de desistência ou impossibilidade técnica
serão arquivados com o cirurgião dentista.

O paciente declara que todas as suas dúvidas a respeito do tratamento proposto foram
sanadas satisfatoriamente, estando de pleno acordo com o mesmo e assina neste ato o
presente contrato do qual recebeu uma cópia de igual teor.

As partes elegem o Fórum da Comarca de São Paulo para dirimir quaisquer lides oriundas
do presente contrato, renunciando expressamente a qualquer outro, ainda que mais
favorável for.

Santa Bárbara, _______de __________________de _________.

___________________________________ ___________________________________
Paciente Clínica

___________________________________ ___________________________________
Testemunha 1 Testemunha 2

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Contrato e Termo de Consentimento – Prótese – versão 01.2019