Dr. Antonio Carlos F.

Junior
Especialista em Ortodontia e Implantes
Crosp 79.989
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CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇO

Informações Técnicas Específicas Sobre O Tratamento Ortodôntico A Ser Adotado
No(a) Paciente

Os pagamentos mensais serão efetuados durante todo o tempo em que decorrer o Tratamento
Ortodôntico ou durante o tempo de pagamento acertado entre as partes, e independem da
freqüência ao consultório. O valor do Tratamento Ortodôntico corresponde, proporcionalmente, à:
Planejamento do Tratamento; Material Utilizado; Ativações. Em caso de desistência ou abandono do
tratamento ora proposto, o profissional deve ser previamente avisado e o contratante arcará com o
pagamento das manutenções em atraso e faltas (se houver).

As mensalidades poderão sofrer reajustes anuais durante o tratamento, no entanto, esse

reajuste não deve ser superior a 20 % a.a. ou segundo o Índice Geral de Preços ao Mercado -
IGPM ou outro Índice de comum acordo entre as partes.

O CONTRATANTE pagará ao CONTRATADO pelo aparelho ortodôntico,

instalação de seus acessórios e consultas conforme os seguintes valores abaixo determinados:

Mensalidade: R$ ...................

Paca de Contenção: R$ ......................... (na finalização do tratamento)

A Entrada do valor do Tratamento Ortodôntico deverá ser paga no início do tratamento,

ficando definido o dia 30 de cada mês como a data limite para o pagamento. As mensalidades pagas
em atraso obedecerão o valor vigente no momento do pagamento , acrescida de multa de 2% ao
mês, Juros e Correção Monetária.

No caso de perda ou quebra constante do aparelho ortodôntico em virtude de mal uso do

mesmo, será cobrado valor correspondente ao custo do material empregado para refaze-lo, valor
este que deverá ser pago no ato do serviço.

O paciente ou os responsáveis poderão a qualquer tempo desistir do tratamento ortodôntico,

resguardando o mesmo direito ao profissional se alguma das cláusulas não estiverem sendo
cumpridas, cabendo a conciliação de honorários segundo o serviço prestado até o momento.

Ao término do Tratamento Ortodôntico, obrigatoriamente, será necessário a instalação de

Aparelhos de Contenção que será cobrado à parte, pelo valor vigente na época, se o paciente se
negar a usá-lo terá que assinar termo de ciência e responsabilidade.

Após a remoção do aparelho e colocação das contenções, os retornos rotineiros ao consultório

serão com 30 dias, 60 dias, 3 meses, 6 meses, 1 ano e depois anualmente durante 5 anos. Nestes
retornos será cobrado o valor da consulta sendo este a metade do valor da manutenção, com
exceção dos pacientes que não retornarem dentro do prazo previsto.

Observação:
 1- O não pagamento e o atraso das mensalidades implicarão na interrupção do
tratamento.
2- A falta às consultas não isenta o paciente dos pagamentos mensais contratados.
3- O valor da mensalidade independe da quantidade de vezes que o paciente passa em
consulta.
4- Outros tratamentos como: restaurações, extrações, profilaxias e etc... Não estão
inclusos nessa mensalidade.
5- Pacientes com mensalidades em atrasos não poderão remarcar novas consultas até
quitar valores anteriores.

Autorização:
Eu abaixo assinado, reconheço que as principais considerações e riscos sobre o Tratamento
Ortodôntico foram a mim apresentados. Foi discutido comigo o Tratamento Ortodôntico e foram
apresentadas informações esclarecedoras para ajudar no processo de tomada de decisão, tive a
oportunidade de me informar a respeito de todas as minhas dúvidas sobre o Tratamento Ortodôntico
proposto e sobre as informações.

Fui instruído(a) a chegar às consultas com antecedência de 10 minutos para cooperar com o
bom funcionamento do consultório, do contrário, posso ter que aguardar vaga entre os pacientes já
agendados.

Entendo também que o tratamento ortodôntico não possui resultados previsíveis sendo assim
caracterizado como um tratamento que tem obrigação de Meios e não de Resultados.

Foi-me esclarecido que a higienização oral criteriosa e a pontualidade nas consultas são
fundamentais para o sucesso do tratamento, sendo assim, concordo em chegar as consultas com 10
minutos de antecedência.

Autorizo o uso da documentação ortodôntica, incluindo fotografias realizadas antes, durante e

após o tratamento e período de contenção , com propósitos de consulta profissional , pesquisa,
educação ou publicação em revistas profissionais.

Conhecendo e tendo entendido as informações pertinentes ao Tratamento Ortodôntico

(Diagnóstico, Prognóstico, Aparelhos a serem utilizados, Previsão estimada do tempo de tratamento,
Benefícios e Forma de pagamento), e por estar de acordo autorizo a sua execução.

Responsável.

Nome................................................................................................................................
Rg.:.............................................................................Data...............................................