CONSENTIMENTO INFORMADO PARA REALIZAÇÃO DE TRATAMENTO ORTODÔNTICO

PROCEDIMENTO INFORMADO: ORTODONTIA INTERCEPTATIVA

Nome: Idade:_________________ Tel.:_________________________________________________

Endereço:______________________________________________________________________
Responsável:___________________________________________________________________
Identidade nº:______________________________SSP:_________________________________

DECLARO que a Dr(a) CRO nº : IE:

Informou-me de:

O consentimento informado baseia-se no direito do paciente de considerar os riscos

conhecidos e as complicações inerentes ao tratamento. Isso torna o paciente capaz de tomar
uma decisão consciente e voluntária quanto à realização do tratamento ou de eleger outra
opção.

Queixa Principal do paciente: orientação profissional

Diagnóstico:

Plano de Tratamento:

( ) 1º opção: Não tratar

( ) 2ª opção: Tratamento ortodôntico

Meta Terapêutica:

Prognóstico: favorável e dependerá da cooperação do(a) paciente quanto ao uso dos aparelhos,

manutenção da higiene bucal e comparecimento às consultas marcadas.

Previsão de tratamento:.12 meses ou o tempo que se fizer necessário, de acordo com a resposta

biológica do paciente.

RUBRICAS: __________________________ ____________________________

Ortodontista Paciente
As deformidades da face e dos dentes são influenciadas por fatores genéticos e ambientais; quanto maior
a contribuição genética na origem de uma irregularidade dentofacial, menor a possibilidade de previní-la e
pior o prognóstico do tratamento ortodôntico-ortopédico. As más oclusões são desvios na forma das
arcadas dentárias, entretanto, as limitações são expressas pelo padrão genético de cada indivíduo 1.

A ortodontia interceptativa é realizada durante a troca dos dentes de leite por permanente e destina-se a
corrigir determinadas más oclusões e a criar melhores condições para um futuro tratamento ortodôntico
corretivo. Portanto, não tem caráter definitivo em relação á solução dos problemas devido à idade do
paciente.
O tratamento será executado de acordo com um planejamento, baseado em informações clínicas como o
exame da cavidade bucal, análise facial e outras advindas de documentação radiográfica, modelos dos
arcos dentários e fotografias.

O paciente, neste ato, declara estar ciente do seu diagnóstico e prognóstico e, após analisar o
plano de tratamento deverá assiná-lo, coparticipando da opção de tratamento juntamente com o
profissional. (rubrica: )

O plano de tratamento inicial está sujeito a mudanças, caso o paciente não utilize um dos aparelhos ou
dispositivos propostos ou ainda não se obtiver resposta biológica adequada. Essas mudanças podem
envolver alteração do tipo de aparelho, extrações de dentes permanentes ou cirurgia dos ossos da face.
Quando o tratamento for reavaliado, o paciente ou responsável será informado de qualquer alteração no
plano de tratamento original. (rubrica: )

Crescimento craniofacial desfavorável, diversidades nas respostas biológicas, demora na vinda

dos dentes, faltas freqüentes, danos ao aparelho e pouca colaboração com o uso dos aparelhos
removíveis ou acessórios; aparelhos ortopédicos, extrabucais, elásticos, podem prolongar o
tempo de tratamento e impedir a obtenção de um bom resultado final. (rubrica: )

As reabsorções dentárias durante o tratamento ortodôntico são influenciadas pela forma da raiz dentária e
da crista óssea alveolar. Porém, existem fatores não determinados que podem provocar a reabsorção e
esses são desconhecidos. Tomadas de radiografias para controle da resposta biológica frente ao
movimento dentário serão solicitadas periodicamente. Exames radiográficos de tipos diferentes;
panorâmica, telerradiografia, oclusal, fotos e modelos poderão ser solicitados em outras ocasiões, de
acordo com a necessidade e com o procedimento que estiver sendo realizado. A reabsorção ortodôntica é
assintomática, sendo portanto, controlada através de radiografias.2,3

A oclusão dentária não pode ser considerada fator primário na origem da disfunção temporomandibular-
DTM. Alguns fatores de relacionamento dentário são citados como predisponentes das DTM, entretanto, a
correção desses fatores em indivíduos sintomáticos tem pouca eficácia no controle da DTM. 40% a 75%
da população apresentam ao menos um sinal de DTM, como ruídos na ATM e 33%, pelo menos um
sintoma, como dor na face ou ATM.4

Problemas gerais de saúde; diabetes, anemia, alterações hormonais, problemas psiquiátricos ou

psicológicos, entre outros, podem interferir no tratamento. Nesses casos, comunique seu ortodontista.

É importante a disciplina alimentar ou alteração de alguns itens da dieta. As orientações referentes à

restrição alimentar, à higienização e ao correto manejo dos aparelhos devem ser cuidadosamente
seguidas. O paciente que usa aparelho ortodôntico fixo é considerado um paciente de risco moderado
para doenças cárie e periodontal, pois há maior possibilidade de retenção de placa bacteriana. 5
(rubrica: )

O paciente sob tratamento ortodôntico deve consultar seu dentista clínico, odontopediatra ou
periodontista, regularmente.O intervalo entre um controle preventivo ou periodontal varia de 3 a 6 meses,
a ser definido pelo profissional
(rubrica: )

RUBRICAS:

___________________________________ ________________________________
Ortodontista Paciente

Cada falta, não justificada, acarreta, em média, um mês de atraso no tempo previsto para o tratamento.
Cada quebra de bráquete ou banda atrasa o tratamento ortodôntico, aproximadamente em duas
semanas, adiando a conclusão do mesmo.6
(rubrica: )

Após a remoção dos aparelhos, o paciente deverá ficar sob monitoramento do crescimento e
desenvolvimento da oclusão, sendo mantido e controlado com consultas periódicas. Posteriormente será
avaliada a necessidade de aparelho ortodôntico fixo. Caso necessite de correção ortodôntica futura,
envolvendo nova aparatologia, deverá ser feito novo plano de tratamento.
(rubrica: )

Em caso de não retorno do paciente nos períodos fixados, o ortodontista ficará isento de toda e qualquer
responsabilidade decorrente do controle pós-tratamento.

Por questões de biossegurança, a presença dos pais ou responsáveis na sala clínica é necessária
apenas no dia da consulta inicial. Durante o período de tratamento o acompanhante pode aguardar na
recepção, enquanto o paciente é atendido. Quando necessário os pais ou responsáveis serão chamados
para os devidos esclarecimentos quanto ao curso do tratamento.

De forma geral, acredita-se ser melhor que a mãe não acompanhe os trabalhos em razão do seguinte
fato: A criança na presença da mãe, em geral, colabora menos e quer também a atenção desta.7
Por gentileza, solicitamos que não seja usado o telefone celular, jogos ou objetos eletrônicos na
sala clínica.

Mostre que você é consciente e não falte às consultas agendadas.

Quando você falta a uma consulta odontológica e não avisa, com antecedência, você tira de
outro paciente a oportunidade de ser atendido.
Não falte às consultas, mas se realmente for preciso, não esqueça de avisar.

Entendi as explicações que me foram prestadas em linguagem clara e simples, esclarecendo-me todas as
dúvidas que ocorreram. Entendi que reserva-me o direito de revogar, a qualquer momento e sem a
necessidade de dar nenhuma explicação, o meu consentimento, antes que o procedimento se realize.
Assim, declaro que estou satisfeito(a) com as informações recebidas e que compreendo os alcances e os
riscos do tratamento.
(rubrica: )

Por tal razão e nestas condições

CONSINTO

Que se realize o tratamento proposto.

Brasília,___/___/___.

Ortodontista Paciente ou responsável

______________________________________
Testemunha

1.CAPELOZZA FILHO, L. Diagnóstico em Ortodontia. 1ª ed. Maringá, Dental Press,2004

2.CONSOLARO,A.Reabsorções dentárias nas especialidades clínicas. 2ª ed. Maringá.Pr,Dental
Press,2005.
3.ALMEIDA,R.R,PINZAN,A,ALMEIDA,R.R.,PINZAN C.R.M. Reabsorção Radicular Idiopática: Relato de
um Caso Clínico. Dental Press J. Orthod.1999 Set/Out; 4(5):35-40.
4. CONTI,PCR,Carrara,SV,Barbosa,JS. Termo do 1º Consenso de Disfunção Temporomandibular e Dor
Orofacial. Dental Press J. Orthod.2010 Jun; 15(3):114-20.
5.BEZERRA, A C.B. Quais os conceitos mais atuais sobre cárie e o que são as lesões de mancha branca
ou cavitações que podem aparecer durante o tratamento ortodôntico? Rev. Clín. Ortodon. Dental Press,
Maringá, v. 5, n. 2 - abr./maio 2006.
6.BECKWITH, F et al. An evaluation of factors affecting duration of orthodontic treatment. American Journal
of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics, V. 115, Issue 4, p. 439-447.
7. Guedes-Pinto A. C. Odontopediatria. São Paulo: Artes médicas, 2006.