TERMO DE ESCLARECIMENTOS, CIÊNCIA E CONSENTIMENTO

PROTOCOLO

Declaro que o cirurgião-dentista ____________________________, CROSP

__________esclareceu-me adequadamente os propósitos, riscos, custos e alternativas de
tratamento, bem como que o sucesso do tratamento dependerá da resposta biológica do meu
organismo à técnica empregada e de minha colaboração, atendimento às prescrições,
encaminhamentos e demais solicitações do profissional.
Declaro, ainda, que estou ciente que eventuais ausências às consultas e o não atendimento das
orientações profissionais prejudicarão o resultado pretendido, uma vez que a Odontologia não é
uma ciência exata, sofrendo limitações.
Informo que fui esclarecido que, no curso do tratamento, dependendo da resposta biológica,
poderá haver a necessidade de alteração do planejamento, da técnica empregada e da previsão
orçamentária.
Por fim, aceito e autorizo a execução do tratamento referido, a seguir descrito, comprometendo-
me a cumprir as orientações do profissional e arcando com os custos estipulados no orçamento
apresentado.

Fui esclarecido(a) que meu tratamento envolve a extração de dentes remanescentes, as vezes
hígidos para tornar viável esta a possibilidade de realização de Prótese tipo Protocolo de
Brånemark. Fui esclarecido(a) sobre a técnica de extração, colocação de implantes
imediatamente, na mesma cirurgia e moldagem para confecção de prótese fixa sobre os
implantes, configurando a carga imediata em até 96h após o procedimento. Entretanto, estou
ciente de que o tratamento pode ser modificado no momento da cirurgia se não houver
estabilidade suficiente dos implantes, podendo até ser necessário fazer enxerto ósseo, o que será
acrescentado no orçamento, posteriormente a cirurgia.

Estou ciente que há risco de fraturas ósseas durante a instalação dos implantes e que todas as
medidas preventivas para isto não acontecer serão tomadas durante o procedimento. Caso haja
alguma fratura, todas as medidas corretivas serão tomadas para corrigir e reparar o dano.

Entendi através de fotografias e(ou) modelos reais como é uma prótese Protocolo, com todos os
dentes unidos, fixa através de um número menor de implantes. Fui orientado(a) da forma que
será feita a minha higienização e de que será necessário manter visitas regulares ao dentista para
manutenção, que serão cobradas. Ainda sobre a manutenção, seja a prótese de resina ou de
cerâmica, haverá desgaste nos dentes, que deverão ser trocados, havendo ou não a necessidade
de confeccionar novamente a infra-estrutura metálica.

Fui alertado(a) que pode haver perda dos implantes em qualquer fase do tratamento, sendo de
total responsabilidade do Dr. Heitor refazê-los, se tiverem sido realizados pelo próprio há menos
de cinco anos. Declaro que, se eu já possuía os implantes instalados por outro profissional, o Dr.
Heitor não tem responsabilidade sobre eles e que, se forem identificados problemas de
osseointegração ou mecânicos, os implantes desconhecidos podem ser retirados e instalados
novos implantes, ficando os custos da nova etapa do tratamento a cargo do paciente, mesmo que
as próteses finais já tenham sido realizadas.

Caso eu já possua tratamento semelhante realizado por outro dentista e decidir realizar a troca
dos dentes e(ou) troca da infra-estrutura, o Dr. Heitor não se responsabiliza pela integridade dos
implantes não realizados por ele ou pela integridade da infra-estrutura. Se refeitos os dentes
sobre infra-estrutura antiga e esta falhar precocemente, o(a) paciente não terá a restituição do
valor investido. Deverá ser estabelecido novo orçamento para realização de nova infra-estrutura
e novos dentes.

Durante a confecção da prótese, ficarei sem os meus dentes, sendo orientado(a) a ficar de
repouso, sem convívio social até que a prótese esteja pronta.
Técnica e procedimentos a serem realizados:
Anestesia com anestésico indicado e previamente escolhido nos tecidos gengivais adjacentes à
região que será incisada. Se necessário, bloqueio dos nervos responsáveis pela sensibilidade da
região.
Incisão do tecido gengival até o periósteo.
Descolamento do tecido inserido no osso através com sindesmótomo.
Exodontida de dentes remanescentes, se necessário.
Exposição total do osso onde será inserido o implante.
Fresagem da região óssea que receberá o implante com brocas: Lança, 2mm, 2/3, 2,75mm, 3mm
de acordo com o tamanho do implante a ser utilizado, respeitando os acidentes anatômicos
importantes como nervos, artérias, cavidades e raízes de outros dentes.
Instalação de implante de titânio tipo parafuso (implantes Branemark).
Colocação de intermediário protético.
Instalação de transferentes de moldagem.
Moldagem dos dentes e tecidos adjacentes aos implantes e transferência da posição do implante
para confecção de um modelo.
Moldagem da arcada antagonista.
Instalação de tampas de proteção ou cicatrizadores sobre os intermediários.
Sutura dos tecidos deixando expostos as tampas de proteção ou cicatrizadores utilizando-se fios
reabsorvíveis.
Prescrição de Antibióticos como profilaxia, antiinflamatórios e analgésicos.
Prescrição de cuidados pós operatórios: alimentação pastosa durante o período de
osseointegração, higienização, bolsa de gelo, repouso e seguir a prescrição dos medicamentos.
Instalação dos dentes provisórios em resina acrílica fixos aos implantes (no caso de prótese
parcial e unitária) ou instalação de uma prótese final em métalo-resina fixa aos implantes (no
caso de prótese total).
Manutenção semestral

Anuência ao tratamento:
Recebi todas as explicações necessárias quanto à importância, riscos e benefícios do tratamento
proposto. Li e compreendi todas as informações deste documento e, antes de sua assinatura, tive
a oportunidade de esclarecer todas as minhas dúvidas relativas ao procedimento.