TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO

MÁ-OCLUSÃO, PARAFUNÇÃO, PLACA DE MORDIDA

Pelo presente instrumento, declaro que fui devidamente esclarecido (a) do pelo
cirurgião dentista _____________________________ cro ______ sobre os
procedimentos a que vou me submeter (anexo). Declaro que possuo hábitos
parafuncionais (bruxismo) e (ou) minha oclusão não segue os padrões ideais, tendo
sido orientado(a) a procurar, em momento conveniente, um ortodontista e/ou um
especialista em disfunções temporo-mandibulares e oclusão.

Declaro ainda que fui informado de todos os cuidados e orientações, inclusive sobre
os riscos de sobrecarga das restaurações, próteses ou implantes e, se caso falharem e
for constatado que o problema foi a má oclusão, assumo total responsabilidade e
arcarei com os custos do retratamento.

Comprometo-me a utilizar uma placa miorrelaxante rígida em resina acrílica para

dormir ou, se for diagnosticada parafunção diurna, utilizar a placa durante o dia.

Assim sendo, concordo submeter-me ao referido tratamento, e para tanto manifesto

expressamente minha concordância e meu consentimento para realização do
procedimento acima descrito.

Anuência ao tratamento:
Recebi todas as explicações necessárias quanto à importância, riscos e benefícios do
tratamento proposto.
Li e compreendi todas as informações deste documento e, antes de sua assinatura, tive
a oportunidade de esclarecer todas as minhas dúvidas relativas ao procedimento.

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