TERMO DE RESPONSABILIDADE SOBRE O PREENCHIMENTO DOS FORMULÁRIOS DE

ATENDIMENTO

“Eu, _______________________________________________ CRO-RO: ______________, CPF:

________________________ como cirurgião(ã)-dentista prestador de serviço a clínica odontológica popular

DENTE FELIZ, localizada a Rua Plácido de Castro,8172, bairro JK, Porto Velho-RO, CEP:76.829324, li o

presente documento, tomei conhecimento das implicações legais que envolvem o não preenchimento ou

preenchimento inadequado de qualquer um dos formulários relacionados no documento “TABELA DE

FORMULÁRIOS PARA ATENDIMENTO” assumindo pois quaisquer ônus decorrentes de tais condutas. E

para tanto, tendo concordado com o exposto acima, assino o presente termo em duas vias.

Porto Velho - RO, _____ de __________ de 20___.

Assinatura: _____________________________________________________.