TERMO DE ESCLARECIMENTOS, CIÊNCIA E CONSENTIMENTO

CIRURGIA PARA TRATAMENTO DE DOENÇA PERIODONTAL (GENGIVAL)

Declaro que o cirurgião-dentista ____________________________, CROSP __________esclareceu-

me adequadamente os propósitos, riscos, custos e alternativas de tratamento, bem como que o sucesso
do tratamento dependerá da resposta biológica do meu organismo à técnica empregada e de minha
colaboração, atendimento às prescrições, encaminhamentos e demais solicitações do profissional.

Declaro ter sido alertado(a) do risco que qualquer procedimento cirúrgico pode ocasionar, infecção,
parestesia, anestesia (dormência) ou hiperalgesia (dor espontânea) por lesões aos nervos presentes nas
regiões operadas. As regiões operadas e adjacentes podem sofrer lesões, ficar com hematomas e um
forte edema, necessitando mais tempo de repouso do que o planejado. Estou ciente de que o mais
importante para a minha recuperação é repousar, não falar muito, não tomar sol, não fazer exercícios
físicos e não mastigar até que seja liberado(a) pelo profissional que realizou o procedimento.

Declaro, ainda, que estou ciente que eventuais ausências às consultas e o não atendimento das
orientações profissionais prejudicarão o resultado pretendido, uma vez que a Odontologia não é uma
ciência exata, sofrendo limitações.

Informo que, estou ciente de que, no curso do tratamento, dependendo da resposta biológica, poderá
haver a necessidade de alteração do plano de tratamento, da técnica empregada, e da previsão
orçamentária.

Por fim, aceito e autorizo a execução do tratamento referido, a seguir descrito, comprometendo-me a
cumprir as orientações do profissional e arcando com os custos estipulados no orçamento apresentado

Técnica e procedimentos a serem realizados:

Anestesia com anestésico indicado e previamente escolhido nos tecidos gengivais adjacentes à região
que será incisada. Se necessário, bloqueio dos nervos responsáveis pela sensibilidade da região.
Incisão do tecido gengival até o periósteo.
Descolamento do tecido inserido no osso através com sindesmótomo de Molt 18cm.
Exposição total do osso e da raiz contaminada.
Remoção do tecido de granulação (inflamatório).
Descontaminação mecânica das raízes contaminadas.
Descontaminação química das raízes contaminadas.
Se necessário, enxerto ósseo.
Realização da sutura dos tecidos com Fio de Seda, Nylon ou Poliglactina (absorvível)
Remoção da sutura entre 07 (sete) e 20 (vinte) dias após a realização da cirurgia.

Anuência ao tratamento:
Recebi todas as explicações necessárias quanto à importância, riscos e benefícios do tratamento
proposto. Li e compreendi todas as informações deste documento e, antes de sua assinatura, tive a
oportunidade de esclarecer todas as minhas dúvidas relativas ao procedimento.

_____________________________
contratante