AUTORIZAO DE TRATAMENTO ODONTOLGICO

Eu, ____________________________, autorizo que o Dr.______________ , CRO - __

_____, realize a instalao cirrgica de implantes dentrios osteointegreis, para
posterior cone!o de dentes arti"iciais so#re os mesmos, con"orme descrito a seguir $
rea edntula relativa ao!"
dente!"#
N$%ero de
I%&lante!"
'alor unit(rio 'alor total
R) *+** R) *+**
Estou ciente que os %onorrios citados acima se re"erem unicamente & instalao
cirrgica dos implantes e posterior e!posio dos mesmos, ap's decorrido o prazo
necessrio para sua osteointegrao. (o esto inclu)dos os custos relatios & instalao
de elementos intermedirios ou & construo da "utura pr'tese implante suportada.
Declaro ter sido in"ormado*a+ de que no e!istem garantias a#solutas de que estes
implantes e seus respectios dentes arti"iciais iro manter-se esteis durante toda a
min%a ida e que o seu sucesso a longo prazo depender de uma manuteno regular.
Entendo ainda que, em certos casos, uma pequena porcentagem dos implantes poder
ser perdida em decorr,ncia de "atores como, por e!emplo, m qualidade 'ssea ou
in"ec-es p's-operat'rias. (estes casos, poder ser colocado um noo implante, ap's
ocorrido um per)odo para reparo 'sseo no local.
Caso ocorra a perda de um ou mais implantes e a reposio dos mesmos se.a essencial
para a instalao dos dentes arti"iciais, concordo em arcar com os custos do material
empregado, sendo que ca#er ao Dr. _____________________ a realizao de noa
cirurgia sem a co#rana de noos %onorrios. (a presente %ip'tese, ca#er a mim arcar
com os custos do anestesista, caso eu dese.e que o procedimento cirrgico se.a realizado
so# sedao.
/ui assegurado*a+ de que apenas procedimentos permitidos e cienti"icamente
comproados sero empregados e aceito que, para o meu tratamento, o cirurgio-
dentista escol%a o tipo de implante a ser usado. /ui tam#0m in"ormado*a+ de que pode
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ser necessrio alterar o plane.amento inicial durante os procedimentos cirrgicos e4ou
prot0ticos, em "uno de uma topogra"ia 'ssea des"aorel ou pro!imidade com a
estruturas anat5micas. 6l0m disso, estou ciente dos riscos relacionados a uma e!posio
acidental do 7eio 8a!ilar ou in.ria acidental ao (ero 6leolar 9n"erior, com
conseq:ente parestesia, nos casos em que a intereno cirrgica ocorra pr'!ima a estas
estruturas. /inalmente, todas as min%as perguntas "oram claramente respondidas e uma
e!plicao so#re todos os detal%es do tratamento me "oi "ornecida.
Declaro ter sido su#metido*a+ a um questionrio de aaliao #iom0dica, no qual "oram
pesquisados e e!clu)dos poss)eis "atores sist,micos que possam comprometer ou
contra-indicar a cirurgia de implantes, #em como o"erecer riscos & min%a sade geral.
6#ro mo da posse de e!ames radiogr"icos, tomogr"icos ou outros que se "izeram
necessrios para o plane.amento do meu caso cl)nico, passando os mesmos para a posse
do Dr. _____________, que ir mant,-los em seu poder com o#.etios legais e
didticos. 6utorizo tam#0m a realizao de "otogra"ias e slides, com a mesma
"inalidade.
6ssim sendo, consinto com o plano de tratamento apresentado, #em como algum
acr0scimo ou supresso no nmero de implantes a serem instalados, decorrente de
particularidades inerentes ao meu caso. Entendo que deerei pagar apenas pelos
implantes e"etiamente instalados.
________________, ______4______4________.
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
No%e do -a.iente
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