TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO (TCLE)

Eu, Ricardo Pereira de Oliveira CPF 126.864.936-82 declaro que fui

informado(a) pelo (a) Responsável (a) Clinica ProMedico Saúde, CNPJ
43.276.011/0001-01, que o tratamento está sujeito aos seguintes riscos e
intercorrências como:
 Inflamação na mucosa oral por mal adaptação da prótese;
 Hiperplasia do tecido mole;
 Lesões periapicais nos restos radiculares;
 Complicações infecciosas ou dor se o resto radicular ainda estiver
vitalidade;
 Reabsorção radicular que podem acometer os dentes próximos;
 Entre outras intercorrências.
Declaro que:
I- A ficha de anamnese apresenta informações que correspondem à
realidade dos fatos, não tendo omitidos informações, ciente de que a
omissão de dados sobre a minha saúde geral e bucal podem alterar
o planejamento e andamento de tratamento, podendo ocasionar
danos irreversíveis a minha saúde;
II- Considerando minha queixa principal, e após a avaliação clínica e de
eventuais o (a) profissional me esclareceu sobre o diagnóstico,
prognóstico e plano de tratamento, com alternativas e informações
claras sobre os objetivos e riscos do meu plano de tratamento
escolhido, bem como sobre minha responsabilidade de colaborar e
contribuir para o tratamento;
III- Além dos fatores acima, fui esclarecido (a) que o tratamento tem um
índice de insucesso e, como todos os procedimentos de saúde, o
resultado esperado também poderá não se concretizar devido a
fatores individuais, como resposta biológica, e limitações da ciência,
além de outras variações de ordem local ou sistêmica;
IV- Fui orientado (a) sobre as seguintes condições e cuidados
necessários para o êxito do tratamento. Portanto, aceito e autorizo a
execução do tratamento, comprometendo-me a seguir rigorosamente
as orientações do (a) cirurgião (a) dentista, comunicando
imediatamente qualquer alteração em decorrência dos
procedimentos realizados e comparecer pontualmente às consultas
marcadas.
Declaro, outrossim, com base no Código de Defesa do consumidor –Lei n°
8078 de 11/09/1990, que além das possíveis intercorrências citadas acima, fui
devidamente informado sobre os propósitos dos procedimentos e seus custos.
Quanto as alternativas de tratamento, fui esclarecido (a) sobre as vantagens e
desvantagens de outras técnicas, tais como: Exodontia dos restos radiculares e
implantes e optei pela proposta descrita no Plano de tratamento odontológico.
Por fim, declaro ainda que tenho conhecimento de que ao término do
tratamento deverei retornar para consultas de acompanhamento de acordo
com os critérios estabelecidos pelo profissional , visando resguardar e manter o
tratamento realizado, sendo certo que não é possível garantir o tempo de
durabilidade dos procedimentos odontológicos, pois referida avaliação deverá
observar as condições de minha saúde e eventuais alterações bucais , hábitos
em geral , adequada higienização oral, além de outros fatores internos ou
externos que podem danificar o serviço prestado. O profissional não se eximirá
de avaliar eventual dano ou prejuízo sofrido e alegado, reparando-o, quando o
caso, dentro do limite de sua responsabilidade.

Local_ ____________________________data _______/_________/________

Assinatura do paciente

Responsável (a)