TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

ORTODONTIA

Pelo presente termo de consentimento livre e esclarecido, eu, ___________________________

_________________________________________, paciente (ou responsável legal do(a) menor
__________________________________), portador(a) do RG nº ________________________, CPF nº
_________________________, residente a _______________________________________, (cidade)
________________________, SP, CEP_______________, declaro que o (a) cirurgião(ã)-dentista
_____________________________________________, devidamente inscrito(a) no Conselho Regional
de Odontologia de São Paulo sob o nº _________, com consultório à
_________________________________________________, (cidade) _____________, estado ______,
CEP: ______________________, profissional escolhido para realizar o tratamento descrito no
planejamento de tratamento e planejamento de custos, constante em meu prontuário, fui esclarecido ainda
antes do consentimento que:

a) Diagnóstico e Planejamento: Será necessário realizar exames iniciais chamados de

Documentação Ortodôntica num Instituto Radiológico especializado. Esta documentação consiste
em vários exames fundamentais para diagnosticar o caso com precisão e oferecer o melhor plano
de tratamento. Após a avaliação da documentação, serão explicadas em detalhes as fases, os
objetivos, bem como os riscos e benefícios do tratamento. Também serão estipulados os valores e
formas de pagamento.

b) Instalação de Aparelhos: A instalação de aparelhos removíveis é feita após a moldagem e

confecção no laboratório de prótese. No caso de aparelhos fixos, várias consultas serão
necessárias para a montagem total. Existe uma seqüência correta para montagem e isto depende
de cada caso e da técnica utilizada.

c) Manutenção: Esta é a fase mais demorada e é preciso comparecer ao consultório em média a

cada _______ dias, com hora marcada, ou no espaço de tempo que for necessário. Nas consultas
de manutenção, o ortodontista - e os auxiliares sob sua supervisão - efetuarão as ativações e
ajustes necessários para a movimentação dos dentes. Durante esta fase serão obtidas fotografias,
moldagens e radiografias para verificar os resultados e orientar os ajustes dos aparelhos. Algumas
peças poderão ser trocadas e até mudar o planejamento inicial de acordo com os resultados
obtidos.

d) Contenção: Esta é a última fase e após a remoção do aparelho é preciso usar um dispositivo de
contenção fixo ou removível. A contenção tem como finalidade manter os dentes em suas novas
posições até que se complete a formação de novo osso ao seu redor e até que lábios e língua
 tenham se adaptado às novas posições, diminuindo assim o risco de recidivas (tendência de o
dente movimentado voltar à sua antiga posição). Existem vários tipos de aparelhos de contenção.
O tempo necessário de contenção varia conforme o caso. Após a colocação do aparelho de
contenção, o paciente se obriga a retornar ao consultório do ortodontista, no mínimo ______
vezes, sendo a primeira consulta em ________ mês, a segunda em _________ meses, e as demais
anualmente, durante ____________ anos ininterruptos, para análise e avaliação.

Em caso de não-retorno por parte do paciente nos períodos fixados, o ortodontista ficará isento de
toda e qualquer responsabilidade decorrente do tratamento ortodôntico realizado.

1. O Tratamento Ortodôntico é executado com planejamento baseado em informações científicas,

avaliações clínicas, análise facial, exames radiográficos e modelos de gesso, mas é influenciado pela
experiência do profissional e o tipo de sua formação.
2. A ortodontia contemporânea aceita a instabilidade no pós-tratamento ortodôntico. Embora alguns
casos permaneçam iguais, a imensa maioria mostra alteração no posicionamento dentário com o
passar do tempo. Algumas destas alterações são recidivas, mas muitas são inerentes à maturidade e
envelhecimento da face. A mais freqüente é entortar os dentes inferiores da frente. Devido a sua alta
incidência isto poderia ser considerado normal para os humanos, como característica do
envelhecimento.
3. A previsão do tempo de tratamento não é exata. Tipo de crescimento do osso, diversidades nas
respostas biológicas, demora na troca dos dentes, faltas frequentes às consultas, danos ao aparelho e
pouca colaboração com a higienização e o uso dos aparelhos e acessórios, podem prolongar o tempo
de tratamento e impedir a obtenção de um bom resultado final.
4. Algumas doenças sistêmicas como a diabete, disfunção renal ou hormonal, ou até mesmo a gravidez,
podem influenciar o tratamento. O mesmo ocorre com o uso de medicamentos. Sempre se deve
informar ao ortodontista sobre o estado de saúde e medicamentos que estão sendo administrados.
5. Os aparelhos são conhecidos por fixos e removíveis. Os aparelhos fixos são aqueles que ficam na
boca permanentemente durante o tratamento. São “colados” nos dentes braquetes (peças metálicas,
plásticas ou cerâmicas), bandas (anéis metálicos) e tubos que suportam o arco metálico responsável
pela movimentação dentária. Esses arcos são fixados por elásticos ou amarrilhos (fios metálicos).
Durante a fase de manutenção esses fios e elásticos são ajustados ou trocados, e você poderá optar
pela cor dos elásticos. Existem os elásticos que interligam as arcadas dentárias e são utilizados
conforme o caso. Os aparelhos removíveis ou móveis são aqueles que são retirados da boca em
alguns momentos. Eles podem ser usados separadamente ou junto com o aparelho fixo. Podem ser
ortodônticos quando movimentam os dentes, ou ortopédicos, utilizados nas correções das alterações
esqueléticas (do osso).
6. Os aparelhos fixos estéticos (aparelhos da cor do dente) não estão indicados para todos os casos e
apresentam maiores riscos de quebra e mudança na coloração. Além disso, na remoção destes
 aparelhos pode sair grande quantidade de esmalte dos dentes, de sorte que o paciente, que optar por
esse tipo de material, de antemão se responsabilizará pelos possíveis danos na hora da remoção ou na
quebra dos aparelhos.
7. O tratamento tem como benefício colocar os dentes em suas posições, melhorando a distribuição de
forças durante a mastigação. O correto alinhamento dos dentes ajuda a manutenção de uma boa
higiene bucal e conseqüentemente, diminui o risco de cárie e de doença das gengivas. O tratamento
ortodôntico pode evitar fraturas ou perdas de dentes muito inclinados para frente, corrigir posições
incorretas dos dentes para melhor adaptação de próteses. Além disso, o sorriso vai ficar mais
agradável com os dentes alinhados, que darão um efeito estético significativo.
8. Para crianças o tratamento pode: assegurar que os ossos da face e os dentes tenham um bom
relacionamento e que funcionem de maneira apropriada; eliminar hábitos inadequados como sucção
de dedo, colocação da língua e dos lábios entre os dentes; permitir um desenvolvimento apropriado da
fala e da mastigação, amenizar certos problemas de respiração que possam afetar adversamente o
crescimento e o desenvolvimento normal dos ossos da face; coordenar a extração dos dentes de leite,
de modo a favorecer uma apropriada troca desses dentes pelos dentes permanentes.

O tratamento Ortodôntico será realizado dentro de elevados padrões técnicos de segurança e

higiene, atendendo as normativas governamentais existentes. Apesar disso, o tratamento é de alta
complexidade, podendo originar diversos sintomas e efeitos adversos, tais como:

1. Dieta e higiene: A alimentação inadequada, rica em açúcares, somado a uma escavação inadequada,
pode manchar permanentemente os dentes com manchas brancas. Esse problema pode ser agravado
com inflamação na gengiva e, em casos extremos, chegar a perda do suporte ósseo. Os cuidados com
a higiene oral e visitas periódicas ao dentista clínico são fundamentais para o controle desses
problemas. É bom lembrar que esses não são causados pelo aparelho, mas pela falta de higiene
apropriada.
2. Desconforto inicial: Nos primeiros dias, a adaptação poderá ser difícil, devido ao contato do
aparelho com a bochecha e língua, podendo causar irritações, ferimentos leves, como aftas, marcas,
vermelhidão e inchaços. Também podem surgir dificuldades para falar e engolir. Normalmente a
ativação do aparelho causará uma pequena pressão, que regride em dois a três dias. Cada organismo
reage de maneira diferente às forças produzidas pelo aparelho. Você poderá indicar os locais onde o
desconforto for maior.
3. Alterações no Plano de tratamento: O prognóstico e o plano de tratamento estão sujeitos a
mudanças, caso o paciente não utilize os aparelhos ou dispositivos propostos ou ainda não se obtiver
resposta biológica adequada, uma vez que a resposta do organismo e os padrões de crescimento são
únicos e individuais. Essas mudanças podem envolver alteração do tipo de aparelho, extrações de
dentes permanentes ou cirurgia dos ossos da face. O paciente ou responsável será informado de
qualquer alteração no plano de tratamento original.
4. Alterações do esmalte dental: uma alimentação inadequada, muito rica em açúcar, e higienização
deficiente podem levar a descalcificação dos dentes e manchá-los. Isto pode ser agravado com
inflamações nas gengivas e em casos extremos, chegar à perda do osso que sustenta os dentes. Para
controlar esses problemas será necessária obediência aos princípios de higiene bucal e a manutenção
de visitas periódicas ao dentista clínico geral com a finalidade de realizar tratamentos preventivos,
como limpezas, aplicação tópica de flúor e outros, com a freqüência mínima de 6 meses, não
necessitando de solicitação por parte da ortodontista.
5. Reabsorção da Raiz: é comum o arredondamento da ponta da raiz do dente em conseqüência da
movimentação do dente. Mas rara é a alteração acentuada da raiz, porém alguns pacientes têm
tendência a este tipo de ocorrência. Por isso serão obtidas radiografias de controle durante o
tratamento.
6. Alterações na ATM (articulação do ouvido): Problemas nesta articulação, causando ruídos, dores
localizadas ou difusas na cabeça ou no ouvido, podem aparecer. Esses problemas podem ocorrer com
ou sem tratamento ortodôntico. Mantenha seu dentista prontamente informado se semelhantes
alterações acontecerem.
7. Tratamento de canal: Em casos raros, alguns pacientes ortodônticos apresentam problemas
endodônticos (no canal do dente) durante o tratamento. Esse fato raramente está relacionado com
tratamento ortodôntico, estando mais ligado a traumatismos dentários, apartamento de dentes,
bruxismo, dentre outros fatores. Caso diagnostica essa condição, o paciente será alertado a procurar
um especialista para realizar o tratamento adequado.
8. Recidivas: Esse é o nome dado a tendência do dente voltar para sua posição de origem após o
término do tratamento ortodôntico. Essa situação pode ser minimizada pelo uso de contenções
(aparelhos fixos ou móveis entregues para o paciente ao final do tratamento). Aconselha-se o uso das
contentes após do tratamento para dificultar a tendência de recidiva natural dos dentes. Não podemos
esquecer que ao longo da vida poderão ocorrer pequenas movimentações dentárias e alterações na
posição da mordida (oclusão) por influência de diversos fatores como idade, hábitos, restaurações
dentárias, apertamento ou bruxismo, traumatismos, dentre outros
9. Alteração no osso e gengivas: A saúde das gengivas e ossos que sustentam e protegem os dentes
pode ser afetada pela movimentação ortodôntica, principalmente quando houver uma doença prévia.
É normal os dentes amolecerem levemente durante o tratamento, porém uma grande mobilidade é
sinal de problema. Gengivites e periodontites (inflamação e infecção das gengivas) podem ocorrer
independentemente do tratamento ortodôntico se a placa bacteriana acumulada ao redor dos dentes
não for removida diariamente com boa escovação. A probabilidade de ocorrer esses problemas
durante o movimento ortodôntico em pacientes adultos é maior, devido a esses serem mais
susceptíveis à doença gengival inflamatória crônica.
10. Alterações dentárias intrínsecas: Dentes previamente traumatizados ou com restaurações extensas
podem ter o “nervo” danificado. Em alguns casos, a movimentação ortodôntica poderá agravar a
doença existente, podendo, inclusive, levar a um tratamento de canal.
11. Acidentes com os aparelhos: é necessário atenção ao manipular alguns acessórios como elásticos,
arcos externos, ganchos e fios. Todo cuidado deve ser tomado para prática de esportes,
principalmente os de contato próximo. Poderá ser indicado um protetor bucal para esse propósito.
12. Sensibilidade aos componentes dos aparelhos: Algumas pessoas podem apresentar sensibilidade a
alguns componentes dos aparelhos como acrílico, níquel e cromo contido nos metais. Essas reações
alérgicas se manifestam por meio de inchaços nas gengivas. O paciente deve avisar caso já tenha
ocorrido alguma reação alérgica com esses tipos de componentes e se durante o tratamento for
detectado alguma reação, deve ser removido o aparelho e interromper o tratamento.
13. Tratamento com aparelhos móveis e alinhadores: Os resultados do tratamento com aparelhos
removíveis depende muito da cooperação do paciente e seu responsável. É de grande importância que
o paciente siga as recomendações dos profissionais quando ao uso e cuidados com o aparelho. A não
cumprimento das recomendações pode comprometer o resultado final do tratamento.

Saliento ainda que o procedimento acima referido foi detalhado e explicado verbalmente pelo
dentista de forma que entendo perfeitamente a natureza, característica, alcances e limitações do
procedimento. Fui claramente informado e concordei com sua realização ciente dos riscos e resultados
negativos que possam ocorrer. Também o dentista me esclareceu sobre os cuidados que devo observar,
destacando:
 Ao perceber algum incômodo com o aparelho ortodôntico, entrar em contato com o
consultório;
 As peças coladas nos dentes suportam bem uma mastigação normal, mas pode acontecer de
alguma peça se quebrar ou soltar, guarde-a e traga-a na consulta para que seja recolocada;
 O paciente que usa aparelho ortodôntico fixo é considerado um paciente de risco para o
desenvolvimento de cáries e doenças das gengivas, pois há maior possibilidade de retenção
de placa bacteriana. Escove os dentes imediatamente após alimentar-se, e utilize o fio
dental com a ajuda do passa fio se necessário;
 Use de preferência as escovas ortodônticas, pois elas possuem formatos ideais para limpeza
do aparelho;
 Troque regularmente sua escova. A vida útil das escovas dentais de pessoas em tratamento
ortodôntico é menor;
 Use enxaguatório bucal como complemento, mas não como substituto das escovações;
 Após a instalação do aparelho, não use mais os dentes da frente para cortar alimentos, corte
sempre com uma faca (maçã, cenoura, churrasco, sanduíche, etc.);
 Recomenda-se cuidado ao mastigar e ingerir alguns alimentos, pois o paciente poderá
engasgar ou danificar o aparelho, tais como: alimentos duros (amendoim, coco, pipoca,
goma de mascar, gelo, pé de moleque, torresmos etc.), pegajosos demais (chicletes, gomas,
torrones, caramelo, rapadura, balas grudentas, etc.).
  Evite alimentos que tenham muita fibra como: abacaxi, manga, cana de açúcar. Pode-se
fazer suco com eles;
 Evite hábitos como roer unhas, morder canetas e ficar mexendo no aparelho. Você poderá
danificá-lo;
 Pode-se usar a cerinha para aliviar a irritação inicial causada pelas peças na bochecha e na
língua;
 Os Aparelhos removíveis devem ser retirados somente para a alimentação e escovação dos
dentes ou segundo a orientação do ortodontista e deverão ser trazidos em todas as
consultas. A limpeza pode ser feita com a própria escova e creme dental ou com produtos
específicos para esse fim. Guardar o aparelho em estojo apropriado, nunca embrulhe em
guardanapos ou coloque na água quente.

Declaro que li e entendi as informações prestadas pelo dentista verbalmente e acima consignadas
e não possuo qualquer dúvida com relação à realização do tratamento ortodôntico, seus riscos,
intercorrências e consequências.

Declaro ainda que não possuo qualquer alergia a medicamentos, materiais etc.

_____________________, _____ de ____________ de 202___.

_________________________ _________________________
Assinatura do Paciente Assinatura e Carimbo do Cirurgião-dentista