TERMO DE CONSENTIMENTO PARA REALIZAÇÃO DE TRATAMENTO ODONTOLÓGICO

Eu, ___________________________________________________________(nome do
paciente), CPF nº _________________________________, declaro que fui devidamente
informado(a) pelo(a) profissional dentista sobre os procedimentos odontológicos
recomendados para o meu caso. Recebi informações completas, claras e compreensíveis sobre
os objetivos, riscos, benefícios, possíveis complicações e cuidados pós-tratamento. Todas as
minhas dúvidas foram prontamente respondidas de maneira satisfatória.

Eu declaro que:

I- A ficha de anamnese apresenta informações que correspondem à realidade dos fatos, não
tendo omitido informações, ciente de que a omissão de dados sobre a minha saúde geral e
bucal e podem alterar o planejamento e andamento de tratamento, podendo ocasionar danos
irreversíveis à minha saúde;

II- Considerando minha queixa principal e, após avaliação clínica e de eventuais exames
complementares, o (a) profissional me esclareceu sobre o diagnóstico e planejamento de
tratamento, com alternativas e informações claras sobre os objetivos e riscos do planejamento
escolhido, bem como sobre minha responsabilidade de colaborar e contribuir para o
tratamento;

III- É de meu conhecimento de que o tratamento proposto será realizado aproximadamente

em (especificar período) ____________, podendo, todavia, sofrer alteração de prazo, de
acordo com eventual complexidade que o caso apresentar no decorrer do tratamento, bem
como pela resposta biológica do meu organismo à técnica empregada, assiduidade às
consultas e seguimento das orientações fornecidas pelo (a) profissional;

IV- Declaro, ainda, que estou ciente que eventuais ausências às consultas e o não atendimento
das orientações profissionais prejudicarão o resultado pretendido;

V- Declaro que estou ciente de que deverei comparecer pontualmente no consultório do(a)
profissional, nas sessões, previamente agendadas, devendo seguir, rigorosamente, as
prescrições, encaminhamentos a outros especialistas da área odontológica ou profissionais da
área de saúde e demais orientações fornecidas pelo(a) profissional, sob pena de ser declarado
interrompido o tratamento;

VI- É de meu conhecimento de que devo informar ao (à) profissional qualquer alteração em
decorrência do tratamento realizado, insatisfações ou dúvidas sobre o tratamento em
execução;

VII- Estou ciente de que a Odontologia não é uma ciência exata e que os resultados esperados,
a partir do diagnóstico, poderão não se concretizar em face da resposta biológica do meu
organismo e de minha colaboração, assim como da própria limitação da ciência, assumindo
responsabilidade pelos serviços prestados;
VIII- Caso seja solicitada a devolução da documentação radiográfica e outros exames, o (a)
profissional se compromete a me devolver os documentos originais, após sua duplicação para
arquivo do consultório.

IX- Declaro estar ciente do plano de tratamento odontológico em anexo, também de possíveis
alterações e intercorrências que porventura venham a ocorrer e concordo com a possibilidade,
se necessária, da realização de extrações parciais ou totais de dentes, que somente serão
realizadas após meu consentimento expresso;

X- Fui esclarecido (a) que, caso o tratamento proposto, durante a sua execução ou ao final, não
alcançar a perspectiva almejada, com cura da doença ou reabilitação necessária, o profissional
apresentará esclarecimentos, a todo instante, sobre as limitações enfrentadas propondo
alternativas, quando houver.

Entendo que os procedimentos odontológicos podem variar dependendo das minhas

necessidades específicas, mas geralmente envolvem:

1. Exame clínico e radiográfico: Um exame clínico detalhado e radiografias podem ser

realizados para avaliar a saúde bucal, identificar problemas dentários, gengivais ou
ósseos e auxiliar no planejamento do tratamento.
2. Limpeza e profilaxia: A limpeza profissional, conhecida como profilaxia, é realizada
para remover a placa bacteriana, tártaro e manchas dos dentes. Isso auxilia na
prevenção de cáries e doenças periodontais.
3. Restaurações dentárias: Caso haja cáries ou danos nos dentes, pode ser necessária a
realização de restaurações dentárias. Esses procedimentos envolvem a remoção do
tecido dental danificado e a reconstrução do dente com materiais restauradores, como
resina composta ou amálgama.
4. Tratamento de canal: Em casos de infecções ou danos na polpa dentária, pode ser
necessário realizar um tratamento de canal. Esse procedimento envolve a remoção da
polpa infectada, limpeza dos canais radiculares e preenchimento com um material
adequado.
5. Extrações dentárias: Quando um dente está danificado, comprometido ou não tem
espaço adequado na boca, pode ser necessário realizar uma extração dentária. O
procedimento envolve a remoção do dente afetado de forma cuidadosa.
6. Tratamento periodontal: Caso haja doença periodontal, podem ser necessários
procedimentos de tratamento periodontal, como raspagem e alisamento radicular,
para remover a placa bacteriana e tártaro das raízes dos dentes e promover a saúde
periodontal.
7. Próteses dentárias: Em casos de perda de dentes, podem ser indicadas próteses
dentárias, como dentaduras, pontes ou implantes dentários, para restaurar a função
mastigatória e estética do sorriso.
8. Tratamentos estéticos: Procedimentos estéticos, como clareamento dental, facetas de
porcelana ou alinhadores ortodônticos, podem ser realizados para melhorar a
aparência do sorriso.
 9. Consentimento: Declaro que fui esclarecido(a) sobre o procedimento que serei
submetido, suas possíveis consequências, riscos e benefícios, assim como alternativas
disponíveis. Compreendo que nenhum procedimento é isento de riscos, e concordo
voluntariamente em realizar o transplante capilar após avaliação e aprovação do
profissional responsável.

As informações descritas neste termo não esgotam todas as possibilidades de riscos e

complicações que podem ocorrer com a realização desse procedimento, sendo enumeradas
apenas algumas.

Reconheço que recebi informações suficientes sobre os procedimentos odontológicos

recomendados e compreendo que tenho o direito de recusar qualquer tratamento ou
procedimento. Fui informado(a) sobre possíveis alternativas de tratamento, seus riscos e
benefícios, e tomei a decisão de prosseguir com os procedimentos odontológicos de forma
consciente e voluntária.

Declaro que li, compreendi e concordo com todas as informações contidas neste Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido. Autorizo o(a) profissional dentista e sua equipe a realizar os
procedimentos odontológicos recomendados, seguindo as melhores práticas profissionais e
respeitando minha segurança e bem-estar.

Declaro que li e entendi as orientações e tive oportunidade de esclarecimentos de dúvidas

deste termo antes de assiná-lo.

Data:_______de___________de 20_______

NOME LEGÍVEL DO PACIENTE: _____________________________________________________

CPF DO PACIENTE: ______________________________

_________________________________ ______________________________
Assinatura do Paciente Assinatura do Profissional
CRO nº XXXX