TERMO DE CONSENTIMENTO PARA REALIZAÇÃO DE PLASMA RICO EM PLAQUETAS (PRP)

Eu autorizo o profissional que trabalha nesse estabelecimento situado à Rua/Avenida

___________________________________________________ a realizar a aplicação de plasma
rico em plaquetas (PRP).

O PRP é um procedimento que utiliza meu próprio sangue para obter uma concentração
aumentada de plaquetas, contendo fatores de crescimento e outras substâncias bioativas que
podem ter benefícios terapêuticos e estéticos.

Declaro que:

1. Objetivo: Compreendo que o PRP tem como principais objetivos terapêuticos

estimular a regeneração de tecidos, acelerar a cicatrização, reduzir a inflamação e
promover a recuperação funcional. No contexto estético, o PRP pode ser utilizado para
melhorar a aparência da pele, estimular a produção de colágeno, reduzir rugas finas,
melhorar a textura e elasticidade da pele, além de tratar a queda de cabelo.
2. Técnica utilizada: Fui informado(a) sobre o procedimento de PRP, que envolve a coleta
de uma quantidade de sangue do meu próprio corpo, sua centrifugação para separar
as plaquetas e outras substâncias, e a posterior aplicação do PRP obtido no local de
tratamento, por meio de injeções, microagulhamento ou aplicação tópica.
3. Anestesia: Durante o procedimento, será utilizada anestesia local para garantir o
conforto do paciente e minimizar o desconforto ou dor durante o procedimento.
4. Benefícios esperados: Entendo que os benefícios do PRP podem variar de acordo com
a indicação específica e as características individuais de cada paciente. Os benefícios
terapêuticos podem incluir aceleração da cicatrização, regeneração de tecidos,
melhora de feridas crônicas e de difícil cicatrização, redução da inflamação e alívio de
sintomas relacionados. No contexto estético, os benefícios podem envolver melhora
da textura e elasticidade da pele, redução de rugas finas, aumento da produção de
colágeno e tratamento da queda de cabelo.
5. Possíveis riscos e complicações: Fui informado(a) sobre os possíveis riscos e
complicações associados ao procedimento de PRP, como por exemplo, dor,
desconforto, inchaço, hematoma, infecção local, reações alérgicas, sangramento
excessivo, formação de cicatrizes, assim como a possibilidade de não obter os
resultados desejados. Compreendo que é importante seguir todas as orientações do
profissional responsável para minimizar esses riscos.
6. Resultados imprevisíveis: Compreendo que os resultados do procedimento de PRP
podem variar de acordo com diferentes fatores, como minha condição de saúde,
características individuais, resposta do meu organismo e aderência às orientações pós-
tratamento. Não há garantia de resultados específicos, e a melhora terapêutica ou
estética pode ser gradual ao longo do tempo.
7. Alternativas: Fui informado(a) sobre outras opções terapêuticas e estéticas disponíveis
para meu caso específico, incluindo outros procedimentos invasivos ou não invasivos,
terapias a laser, entre outros.
8. Consentimento: Declaro que fui esclarecido(a) sobre o procedimento de PRP, suas
possíveis consequências, riscos e benefícios, assim como as alternativas disponíveis.
Compreendo que nenhum procedimento é isento de riscos, e concordo
 voluntariamente em realizar o procedimento de PRP após avaliação e aprovação do
profissional responsável.
9. Licença Sanitária: Fui informado(a) que este estabelecimento se encontra
devidamente licenciado pela Vigilância Sanitária para a realização desse procedimento.
10. Regulamentação: Fui informado(a) que o procedimento será realizado pelo
profissional ____________________________________________________, o qual é
devidamente habilitado e capacitado a realizar a aplicação do plasma rico em
plaquetas (PRP), de acordo com a regulamentação do seu conselho de classe abaixo:

( ) Conselho Federal de Odontologia – Resolução CFO nº 153, de 07 de janeiro de 2015.

Esta Resolução estabelece que é expressamente proibida a coleta de sangue por
cirurgião-dentista. A manipulação do sangue para a obtenção do PRF pode ser realizada
em centro cirúrgico ou consultório odontológico por cirurgião-dentista, desde que
comprovadamente habilitado.

( ) Conselho Federal de Enfermagem - Parecer de Câmara Técnica nº

11/2022/CTLN/COFEN. O Parecer aponta que o Enfermeiro está habilitado para preparo e
administração do PRP, desde que utilizado em experimentação clínica dentro dos
protocolos do sistema CEP/CONEP, enquanto estiver enquadrado como procedimento
experimental.

As informações descritas neste termo não esgotam todas as possibilidades de riscos e

complicações que podem ocorrer com a realização desse procedimento, sendo enumeradas
apenas algumas.

Declaro que li e entendi as orientações e tive oportunidade de esclarecimentos de dúvidas

deste termo antes de assiná-lo.

Data:_______de___________de 20_______

NOME LEGÍVEL DO PACIENTE: _____________________________________________________

CPF DO PACIENTE: ______________________________

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Assinatura do Paciente Assinatura do Profissional