Termo de autorização para serviço de perfuração auricular e de uso de imagem

Eu, ______________________________________________________________, CPF ___________________,

RG ________________________, autorizo a enfermeira Paula Teixeira Chaves, COREN/RS 124981, a realizar
o procedimento de perfuração auricular do menor
___________________________________________________, do (a) qual sou responsável. Declaro que
recebi as orientações necessárias antes da realização do procedimento e que me responsabilizo em seguir os
cuidados pós procedimento.

Seguem abaixo as orientações para o cuidado pós procedimento que foram esclarecidas para o (a) responsável:

1. Realize a limpeza diariamente com água e sabão. Utilize soro fisiológico 0,9% no local com o auxílio de um
cotonete e limpe a parte da frente e de trás, para hidratar o local e auxiliar na cicatrização, duas vezes ao
dia. Retire o excesso de umidade com um cotonete seco sempre que a região estiver umedecida;
2. Não gire ou movimente o brinco e procure mexer no local somente durante a limpeza. As mãos de quem
vai realizar esta limpeza devem ser higienizadas antes com água e sabão, além de álcool gel para reforçar
a antissepsia.
3. Evite cosméticos, resíduos de shampoo, condicionador e/ou cremes para cabelos ou pele no local.
Enxágue totalmente estes resíduos durante a higienização;
4. Cuidado com toalhas, tramas de tecidos, máscaras e ao pentear os cabelos;
5. Não remova as casquinhas que se formarem no local;
6. Caso a região fique edemaciada (inchada), vermelha e/ou quente, realize compressas geladas com água
ou chá de camomila;
7. Não retire o brinco por 06 semanas, no mínimo, que é o prazo para que ocorra a cicatrização completa; Em
caso de cartilagem, não retirar antes de 03 meses.
8. É recomendado o uso de brincos de aço inoxidável, cirúrgico, ou de outro material antialérgico por pelo
menos 6 meses para evitar inflamações e irritações indesejáveis;
9. Os kits de brincos estéreis possuem as tarraxas já posicionadas em uma trava de segurança existente na
haste do brinco e não será necessário apertá-las. Essa posição garante a ventilação do furo e a cobertura
da ponta do brinco, possibilitando uma cicatrização mais rápida e saudável;
10. Declaro que estou ciente de que existe a possibilidade de alguma intercorrência durante o procedimento e
processo de cicatrização e que, na ocorrência de algum sinal de inflamação, necessito buscar orientação
médica.

( ) AUTORIZO o uso de minha imagem e voz e/ou do menor sob minha responsabilidade já mencionado acima
neste documento, em fotos ou filmes, com finalidade de divulgação do trabalho da profissional Paula Teixeira
Chaves.
A presente autorização é concedida a título gratuito, abrangendo todo território nacional e no exterior, nas
formas: (I) home page; (II) mídias sociais (Facebook, Twitter, Instagram, Youtube e outros); (III) material gráfico
digital e impresso (encartes, mala direta, cartazes, folderes e outros); (IV) anúncios e reportagens em revistas e
jornais; (V)outras formas não especificadas anteriormente. Por esta ser a expressão da minha vontade sem que
nada haja a ser reclamado a título de direitos conexos à minha imagem e do menor sob minha responsabilidade
ou a qualquer outro, assino a presente autorização em 02 vias de igual teor e forma.

( ) NÃO AUTORIZO
Rio Grande, ____ de ________________ de ________.

_______________________________ ________________________________
Ass. do Responsável Paula Teixeira Chaves
COREN/RS 124981
CPF: 001.241.260-06