Dados Pessoais Data:____/____/____

Nome:______________________________________________________________________________________________

Data de nascimento:______________________________ Profissão: __________________________________________

Nacionalidade:___________________________________ Estado Civil: ________________________________________
Endereço:___________________________________________________________________________________________
Complemento:_____________________________ Bairro:___________________________________________________
Cidade:____________________________________Estado:________________________CEP:______________________
RG:______________________________________________CPF:______________________________________________
Email:______________________________________________________________________________________________
Telefones: (___)____________________________________/(___)____________________________________________
Como nos conheceu? _________________________________________________________________________________

Dados Clínicos:
1) Toma algum medicamento? Tomou antitetânica recentemente?______________________________________

2) Faz tratamento médico atualmente? _____________________________________________________________

3) É alérgico a alguma coisa?______________________________________________________________________

4) Já tomou anestesia no dentista? Teve alguma reação? ______________________________________________

5) Tem algum problema de saúde? _________________________________________________________________

6) É Hipertenso? Controla a pressão com algum medicamento? Qual?_____________________________________

7) É Diabético? (___) SIM (___) NÃO

8) Tem algum problema conhecido referente à coagulação sanguínea?___________________________________

Expectativa do paciente - Você procurou o dentista por quais razões?

(____) Sente dores (____) Estética do sorriso (____) Hálito (____) Boca seca
(_____) Dificuldade mastigatória (____) Dor de cabeça (_____) Outros _____________________________________

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Paciente e/ou Responsável

Rua Urussuí, 92 – conj. 51 – Itaim Bibi – SP - Tel: (11) 99329-7263