AVALIAÇÃO FACIAL/ LAVIEEN

1. IDENTIFICAÇÃO
Nome: _________________________________________________ CPF:____________________________
Sexo: ( ) F ( ) M DN: ___/___/_____ Idade: _____ Email:________________________________________
Endereço: ____________________________________________Bairro: ____________________________
Cidade: _________________ UF: ________ CEP:____________ Telefone/Cel: _______________________
Naturalidade: ______________Estado Civil: ________________ Profissão:_____________________
Indicação: ____________________________________________

2. ANAMNESE
- Queixa Principal/motivo da consulta:
_______________________________________________________________________________________
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- AP (antecedentes pessoais): ( ) Hepatite ( ) HAS ( ) Hipotensão ( ) Diabetes ( ) Epilepsia
( ) Disfunções hormonais ( ) Obesidade ( ) Alergias ( ) Doenças Infectocontagiosas
( ) Doenças Auto-imunes ( ) Doenças renais ( ) Problemas cardiológicos ( ) Marcapasso
( ) Problemas Neurológicos ( ) Dermatológicos ( ) Circulatórios ( ) Psicológicos
( ) Estresse ( ) CA____________________ ( ) Outros:
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- HF (histórico familiar) / Doença na família ( ) sim ( ) Não Quais: _________________________________

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- Realizou Limpeza de pele profunda profissional? ( ) Não ( ) Sim: data da última_____________________

- Tratamento estético facial anterior: ( ) Não ( ) Sim. Resultados:
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- Condições e Hábitos de Vida:

( ) Tabagismo ( ) Etilismo ( ) Atividade Física ( ) Retenção de líquidos ( ) Sim ( ) Não
( ) Gestante ( ) Gravidez anterior ( ) Permanência Postural (sentado/em pé)
( ) Outros: ______________________________________________________________________________
- Faz/ fez tratamento médico: ( ) Não ( ) Sim. Se sim, qual?
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- Medicamentos: ( ) Não ( ) Sim. Se sim, qual/ Frequência?
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- Alérgica à Aspirina (Ácido Salicílico) : ( ) Não ( ) Sim. Se sim, quais?
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- Cirurgias recentes (últimos 03 meses): ( ) Não ( ) Sim. Se sim, quais?
_______________________________________________________________________________________
- Faz uso de Marcapasso/ Pinos/ Placas: ( ) Não ( ) Sim. Se sim, quais?
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- Cosméticos: ( ) Não ( ) Sim. Se sim, qual / Frequência?
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- Faz/ fez algum tratamento estético: ( ) Não ( ) Sim. Se sim, qual?
_______________________________________________________________________________________
- Botox: ( ) Não ( ) Sim. Se sim, qual local/ Quanto tempo?
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- Costuma se bronzear: ( ) Não ( ) Sim, qual frequência?
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- Protetor solar: ( ) Não ( ) Sim. Se sim, qual / Frequência?
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- Alergia: ( ) Não ( ) Sim
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- Alimentação/Funcionamento intestinal:
_______________________________________________________________________________________
- Ingestão hídrica:________________________________________________________________________
- Menstruação: ( ) Regular ( ) Irregular ( ) Menopausa ( ) Histerectomia
- Menarca/ idade: ________________________________________________________________________
- Realiza rotina de cuidados com a pele do rosto: ( ) Não ( ) Sim
Qual?__________________________________________________________________________________

Termo de Responsabilidade
As declarações citadas são expressões da verdade, não cabendo à profissional a responsabilidade por
informações omitidas ou inexatas.
Local e Data:___________________________________
Assinatura Cliente:________________________________________________ RG: _________________