ANAMNESE – PRÁTICAS DE EXERCÍCIOS

Nome: ________________________________ Idade: ___ Data de nascimento ___/___/____

Gênero: ( ) masculino ( ) feminino
Profissão: ___________________________________________________________________
E-mail: _____________________________________________________________________
Celular / WhatsApp: ___________________
Em caso de emergência, quem deve ser avisado e qual telefone?
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Plano de saúde e/ou hospital que utiliza? _________________________________________

▪ Quais são os seus objetivos com a prática do exercício físico? ( ) Eu gosto

( ) Desejo emagrecer
( ) Desejo aumentar a massa muscular
( ) Desejo manter e aprimorar a forma e o condicionamento físico
( ) Desejo manter e aprimorar minha saúde
( ) Desejo recuperar minha saúde
( ) Estou em tratamento de lesão
( ) Não gosto de fazer mas sei que é importante
( ) Outros Quais?_____________________________________________________________

▪ Já praticou exercícios físicos ou esportes anteriormente? ( ) Não ( ) Sim

Quais: ______________________________________________________________________

▪ Está praticando exercícios ou esportes atualmente? ( ) Não ( ) Sim

Quais: ______________________________________________________________________

▪ Faz quantas refeições diária]mente?

( ) 2x ao dia ( ) 3x ao dia ( ) 4x ao dia ( ) 5x ao dia

Quais: ______________________________________________________________________

▪ Aproximadamente, quantos copos de água ou litros você bebe diariamente?

Quais: ______________________________________________________________________
▪ É diabético? Qual tipo? Usa qual medicamento?
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▪ É hipertenso? Está usando corretamente o medicamento?
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▪ Tem problemas respiratórios? Quais?
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▪ Sente dores em algum local do corpo? Onde?
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▪ Tem algum problema ortopédico? Qual?
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▪ Já fez alguma cirurgia? Qual?
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▪ Tem alguma doença? Qual ou quais?
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▪ Tem alguma restrição médica para a prática do exercício?

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▪ Faz alguma dieta específica? ( ) Não ( ) Sim

Qual: _______________________________________________________________________

▪Faz o uso de algum tipo de suplemento alimentar ou hormônios? ( ) Não ( ) Sim

Quais: ______________________________________________________________________

▪ Qual foi o maior e o menor peso que você já teve? Maior: _______ Menor: _______

▪ Você ingere bebidas alcoólicas? ( ) Não ( ) Sim

▪ Com qual frequência? ________________________________________________________
▪ Dorme quantas horas por noite?________________________________________________
▪ Fuma? Quantos cigarros por dia? Se parou, há quanto tempo?
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Declaro para os devidos fins que as respostas prestadas aqui são verdadeiras
e poderão ser utilizadas como referência na prescrição de exercícios, esportes
e atividades físicas.
Data: ___/___/___ Assinatura: ________________________