ESTADO DO AMAZONAS

PREFEITURA MUNICIPAL DE NOVO ARIPUANÃ

SECRETARIA MUNICIPAL DE EDUCAÇÃO – SEMED

FICHA DE ATENDIMENTO PSICOLÓGICO

Data do atendimento: _______/_______/_______

IDENTIFICAÇÃO PESSOAL:

Nome do Aluno/Usuário: _____________________________________________________________________

Idade_______ Naturalidade:__________________________________ Data de nascimento: ____/____/_____
Sexo: ( ) Fem ( ) Masc CPF:____________________________ Telef:_____________________________
Escola:____________________________________________________________________________________
Rua/Av.:______________________________________________________________________ Nº _________
Bairro: ____________________________________________________________________________________
Ponto de referência: ________________________________________________________________________

IDENTIFICAÇÃO DA DEMANDA
SITUAÇÃO APRESENTADA (motivo da busca do serviço ou encaminhamento):

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 ESTADO DO AMAZONAS
PREFEITURA MUNICIPAL DE NOVO ARIPUANÃ
SECRETARIA MUNICIPAL DE EDUCAÇÃO – SEMED

HISTÓRICO:

Possui alguma deficiência?...................................................... Sim ( ) Não ( ) _________________________

Possui algum problema de saúde?........................................... Sim ( ) Não ( ) _________________________
Toma algum tipo de medicamento?......................................... Sim ( ) Não ( ) _________________________
Realiza algum tratamento médico?.......................................... Sim ( ) Não ( ) _________________________
Já houve casos de crise de ansiedade?..................................... Sim ( ) Não ( ) ________________________
Já houve casos de automutilação?........................................... Sim ( ) Não ( ) ________________________
Já houve tentativa de suicídio?................................................ Sim ( ) Não ( ) ________________________
Dorme bem?............................................................................ Sim ( ) Não ( ) _________________________
Se alimenta bem?.................................................................... Sim ( ) Não ( ) _________________________
Faz uso de bebida alcoólica?................................................... Sim ( ) Não ( ) ________________________
Faz uso de Drogas?.................................................................. Sim ( ) Não ( ) ________________________
Algum problema específico no ambiente escolar?.................. Sim ( ) Não ( ) ________________________

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Psicólogo SEMED

Novo Aripuanã, _______ de ________________ de 2023.