ANAMNESE

Nome: _______________________________________________________________ Gênero: ___________

Etnia: ___________ Religião: ____________ Orientação Sexual: ____________ Situação Civil: _________

Data de Nascimento: _____ / _____ /_____ Idade: ________________ Escolaridade: __________________

Profissão: ________________________________ Curso/Graduação:___________________ Ano: _______

Referência Familiar: ____________________________________ Telefone: (____) ___________________

Contexto Familiar: _______________________________________________________________________

Faz uso de:

Álcool: ( ) Sim ( ) Não. Se sim, qual frequência e quantidade? ________________________________

Tabaco: ( ) Sim ( ) Não. Se sim, qual freqüência e quantidade? ________________________________

Drogas: ( ) Sim ( ) Não. Se sim, qual freqüência e quantidade? ________________________________

Remédios: ( ) Sim ( ) Não. Se sim, qual freqüência e quantidade? ________________________________

Doenças pré-existentes: ______________________________________________________________________

Faz algum tipo de tratamento médico? __________________________________________________________

Deficiência / Limitação Cognitiva ou Motora: ( ) Sim ( ) Não. Se sim, quais? ________________________

Sofreu algum acidente? ( ) Sim ( ) Não. Se sim, qual? __________________________________________

Qual o motivo o levou a buscar tratamento psicoterapêutico?

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Hábitos Saudáveis / Esporte:

( ) Sim ( ) Não. Se sim, qual?

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Lazer:
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