FICHA DE ANAMNESE

Psicodiagnóstico – Adulto

1. Identificação

Nome Completo: __________________________________________________________________________

Idade: _____ Data de Nascimento: ___/___/______ Sexo: ____ Escolaridade: __________________________
Estado Civil: ________________________ Profissão: _______________________ Religião: _____________
Formação: ______________________________ Reside com: ______________________________________
Queixa inicial: ___________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Encaminhado por: _________________________________ ( ) Não se aplica: o paciente buscou atendimento

2. Histórico da Queixa Atual

Quando começou? _________________________________________________________________________

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Onde começou? _______________________________ ( ) Súbita ( ) Progressiva

Como começou? __________________________________________________________________________
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Sintomas: ________________________________________________________________________________
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Quais mudanças ocorreram/o que afetou: _______________________________________________________
________________________________________________________________________________________
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Como foi percebida a necessidade de atendimento? ______________________________________________
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Como lida com a queixa? ___________________________________________________________________
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Como a família lida com a queixa? ____________________________________________________________
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Postura do paciente diante da queixa: ( ) Negação/isolamento ( ) Raiva ( ) Angustia ( ) Tristeza ( ) Aceitação

( ) Outros: _______________________________________

3. Histórico Clínico

Quadro crônico? ( ) Sim ( ) Não. Qual? _______________________

Sintomas Físicos: __________________________ Sintomas Psicológicos: ____________________________

Toma medicamento(s) ou já tomou medicamento(s)? ( ) Sim ( ) Não. Qual (is)? _______________________

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Já realizou ou precisa realizar algum procedimento cirúrgico ( ) Sim ( ) Não. Qual (is)? __________________
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Houve algum outro tipo de internação ( ) Sim ( ) Não. Por quê?_______________________
Como descreve seus hábitos alimentares? ______________________________________________________
Fuma? ( ) Sim ( ) Não. Com qual frequência? ___________________
Bebidas alcoólicas? ( ) Sim ( ) Não. Com qual frequência? ___________________

4. História Familiar

Possuí irmãos(ãs)? ( ) Sim ( ) Não. Quantos? __________________________________________________

Como descreve a dinâmica familiar? __________________________________________________________
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Eventos Significativos (paciente ou família): ____________________________________________________
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Se sente apoiado pela família? _______________________________________________________________
FICHA DE ANAMNESE
Psicodiagnóstico – Adulto

Algum familiar já apresentou queixa semelhante ( ) Sim ( ) Não. Qual (is)? __________________________
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Relate se algum membro da família, por parte de mãe ou parte de pai, apresenta algum dos quadros relacionados
— 1. Distúrbios psiquiátricos; 2. Crises convulsivas; 3. Dificuldades de aprendizagem; 4. Diabetes; 5.
Problemas de tireoide; 6. Alcoolismo; 7. Outras drogas; 8. Outros.
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5. Inserção Social

Tem amigos? ( ) Sim ( ) Não. Faz amizade com facilidade? _______________________________________

Prefere estar só ou com amigos? ______________________________________________________________
Como é a interação entre amigos: _____________________________________________________________
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Como se sente quando inserido em um grupo? ___________________________________________________
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Se sente apoiado pelos amigos? _______________________________________________________________

Atitude diante de estranhos: _________________________________________________________________

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Como descreve o humor? ( ) Calmo ( ) Agitado.
Que horas costuma estar em casa? ____________________________________________________________
Quais atividades realiza em sua rotina? _________________________________________________________
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Como foi lidar com o período de pandemia de COVID-19? ___________________________

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6. Hábitos de Lazer

Costuma passear? _________________________________________________________________________

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Como lida com demonstrações de afeto? _______________________________________________________
Quais as atividades preferidas/lazer? ___________________________________________________________

7. Sentimentos Familiares Manifestos

( ) Medo ( ) Raiva ( ) Revolta ( ) Tristeza ( ) Culpa/castigo ( ) Ansiedade ( ) Solidão/isolamento ( ) Angústia

( ) Impotência ( ) Alivio ( ) Indiferença ( ) Outro: _______________________________________________

8. Relato da Entrevista e Observações

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Data: ___/___/______ Estagiário(s) responsável(eis): _________________/___________________