ARLENE BERNARDO DE SOUZA

PSICOPEDAGOGA CLÍNICA E INSTITUCIONAL

FONE: 61991860802
EMAIL: arlenebernardodesouza@gmail.com

ANAMNESE AUTISMO

Escola: ___________________________________________________________________
Data: _______/_______/_______

I. IDENTIFICAÇÃO
Nome: ____________________________________________________________________
Série: _____________________________________________________________________
Endereço: _________________________________________________________________
Data de Nascimento: _________________________________________________________
Idade: ____________ Sexo: ____________________ Cor: __________________________
Religião: __________________________________________________________________

Pai: ______________________________________________________________________
Escolaridade: ___________________________________________ Idade:______________
Ocupação: _______________________ Instituto de Previdência: _____________________

Mãe: _____________________________________________________________________
Escolaridade: ____________________________________Idade: _____________________
Ocupação: ________________________ Instituto de Previdência: ____________________

Endereço: _________________________________________________________________
Responsável: ______________________________________________________________
Informante: ________________________________________________________________

II. COMPOSIÇÃO FAMILIAR

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Nome: ____________________________________________________________________
Idade: _________________ Sexo: _________________ Estado Civil: __________________
Grau de parentesco: ________________________ Instrução: ________________________
Local de Trabalho: __________________________________________________________
Renda Familiar: _____________________________________________________________

III. QUEIXA OU MOTIVO DO ENCAMINHAMENTO

__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

IDADE EM QUE FOI CONSTATADO O PROBLEMA:

__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

PROVIDÊNCIAS TOMADAS NA OCASIÃO:

__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

Apresenta dificuldades motoras e orientação espaciais visíveis?

__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
IV. ANTECEDENTES

A gestação foi planejada?

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__________________________________________________________________________

Causa de gestações interrompidas e/ou mortes (se ocorreram)

__________________________________________________________________________

V. GESTAÇÃO

1. Como a mãe reagiu à notícia da gravidez? (explorar sensações psicológicas)

__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

2. Fez tratamento pré-natal?

__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

3. Sofreu alguma queda durante a gravidez (em que mês)? Qual parte do corpo afetada?
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

4. Teve doenças durante a gestação? Quais?

__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

5. Tirou radiografias durante a gestação?

__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
6. Que medicamentos usou? (vitaminas, comprimidos, calmantes)
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
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7. Tomou vacina durante a gestação?

__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

8. Teve ameaça de aborto?

__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

9. Fez transfusão de sangue na gestação?

__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

VI. NASCIMENTO

Parto:
1. A termo_______________________________ (meses)____________________________
2. Hospital ( ) Casa ( ) Com médico ( ) Parteira ( )
3. O parto foi normal ( ) fórceps ( ) cesariana ( )
Por quê? __________________________________________________________________
4. Tipo de anestesia: geral ( ) raquidiana ( ) peridural ( ) nenhuma ( )
5. Descrição do Parto (duração):
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

6. Posição do bebê: cabeça ( ) face ( ) mãos ( ) pés ( ) nádegas ( ) Outra ( )

7. Houve algum problema com o bebê logo que nasceu? Precisou de oxigênio? __________
8. Nasceu cianótico? _________________________________________________________
9. Chorou logo? _____________________________________________________________
10. Qual o peso e tamanho? ___________________________________________________
11. Teve icterícia? ____________________________ Como foi tratado? _______________
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VII. DESENVOLVIMENTO

a) Alimentação:
1. Como foi o aleitamento desde o nascimento até o desmame? E as reações à
introdução de outros tipos de alimentação?
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

2. Teve ou tem problema para mastigar e/ou engolir?

__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

3. Hábitos alimentares da criança (quantas refeições por dia, o que come, o que prefere,
come muito, come pouco, foi ou é forçado a comer)?
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

b) Desenvolvimento Psicomotor:
1. Idade em que sustentou a cabeça? ___________________________________________
2. Quando sentou sozinha? ___________________________________________________
3. Engatinhou? ______________________________ Quando? _______________________
4. Quando andou? ______________________________ Anda adequadamente? _________
5. Quando controlou os esfíncteres? ____________________________________________
Anal: diurno ____________________________ noturno _____________________________
Vesical: diurno ______________________________ noturno ________________________
Onde ficava a criança quando bebe?
__________________________________________________________________________

Se a criança sair sozinha, é capaz de voltar?

__________________________________________________________________________
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Perde-se com facilidade?

__________________________________________________________________________

Caia muito quando pequena? __________________________________________________

c) Linguagem:

1. Em que idade se deu o balbucio? _____________________________________________

2. Quando falou as primeiras palavras? __________________________________________
E as primeiras frases? _______________________________________________________
3. Apresenta algum problema de linguagem? _____________________________________
4. Apresenta gagueira? _______________________________________________________
5. Tem boa compreensão do que falam? _________________________________________
6. A criança foi estimulada a falar? ______________________________________________
7. Quem conversava mais com a criança? ________________________________________
8. Contava histórias? ________________________________________________________
9. Teve acesso a livrinhos? ____________________________________________________
10. Quando a criança falava errado, qual a reação dos pais?

(A) corrigia (B) achava bonito (C) engraçado

11. Alguém da família apresenta dificuldade de linguagem? __________________________
12. Gosta de ler? ____________________________________________________________

d) Sono:

1. Como é o sono?

Calma ( ) Soa quando dorme ( ) Sonambulismo ( ) Agitado ( )

Fala dormindo ( ) Range os dentes ( ) Costuma babar enquanto dorme ( )
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2. A que horas costuma dormir a noite? __________________________________________

3. Apresenta problemas quando deve ir dormir? ___________________________________
4. Dorme durante o dia? ______________________________________________________
5. Tem algum hábito diferente antes de dormir? ___________________________________
6. Dorme em quarto só seu? Divide com quem? ___________________________________
7. Dorme em cama separada? _________________________________________________

e) Saúde

1. Consulta o médico regularmente e somente quando necessário?

__________________________________________________________________________
Local: _____________________________________________________________________
2. A criança teve convulsões? ______________________ desmaios? __________________
3. Teve:
Sarampo ( ) idade: ___________
Coqueluche ( ) idade: ________________
Febre alta ( ) idade: __________________
Vermes ( ) idade: ___________________
Varicela ( ) idade: ___________________
Asma ( ) idade: _____________________
Caxumba: ( ) idade: _________________
Traumatismo ( ) idade: _______________
Alergia ( ) idade: ____________________
Bronquite ( ) idade:__________________

4. Vacinas:
Tríplice ( ) Sabin ( ) Pólio ( )
Sarampo ( ) Caxumba ( ) Varíola ( ) Outras ( )
Reação:___________________________________________________________________
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5. Operações (do quê? Idade?):________________________________________________

6. Hospitalização (motivo, idade e duração):_______________________________________
7. Atendimento e medicamento em uso:__________________________________________

8. Visão:
Inclina a cabeça para olhar ____________________________________________________
Aproxima os objetos _________________________________________________________
Afasta os olhos _____________________________________________________________
Franze a testa para diminuir o campo visual ______________________________________
Lacrimejamento excessivo dos olhos ____________________________________________
Vermelhidão constante dos olhos _______________________________________________
Coceira excessiva e constante nos olhos _________________________________________
Assiste televisão a menos de 2,5m de distância ___________________________________
Movimento excessivo dos olhos ________________________________________________
Reclama, constantemente, que a visão é turva ____________________________________
Dores de cabeça constantes, principalmente na região Fronto-temporal:
__________________________________________________________________________

9. Garganta: _______________________________________________________________
10. Audição: _______________________________________________________________
11. Defeito Físico: ___________________________________________________________

12. Exames:
Realizado em Resultado
Fezes ( ) _________________________________________________________________
Urina ( ) _________________________________________________________________
Sangue ( ) _______________________________________________________________
Visão ( ) _________________________________________________________________
Ouvido ( ) ________________________________________________________________
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Garganta ( ) ______________________________________________________________
Coração ( ) _______________________________________________________________
Eletroencefalograma ( ) _____________________________________________________
Radiologia ( ) _____________________________________________________________

f) Manipulação e Hábitos:

1. Usou chupeta? ___________________________ até quando? _____________________

Ainda usa? ________________________________________________________________
2. Chupou o dedo? ___________ Até quando? _____________ ainda faz? ______________
3. Roeu unhas? ______________Até quando? ______________ainda faz? _____________
4. Puxa a orelha? ___________________________________________________________
5. Puxa os cabelos? _________________________________________________________
6. Morde os lábios? __________________________________________________________
7. Teve ou tem tiques? _________ Quais? _______________________________________

g) Sexualidade

1. Já demonstrou curiosidade sexual?

__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

2. Masturbação? ____________ Em que idade? ____________Frequência? ____________

3. Jogo sexual com outras crianças? ____________________________________________
4. Atitude da família (itens 2 e 3):
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
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5. Dificuldades nesta área (inclusive da família):

__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

h) Sociabilidade

1. O que faz quando não está na escola?

__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

2. Tem amigos?
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
3. Prefere brincar sozinha ou acompanhada?
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

4. É retraído ou extrovertido?
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

5. Faz amizade facilmente?

__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

6. Briga facilmente?
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
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7. Como reage às brincadeiras feiras com ela?

__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

8. Prefere companheiros mais novos ou mais velhos?

__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

9. Que tipo de brincadeiras prefere?

__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

10. Demonstra ciúme em relação a algum amigo?

__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

11. Fala sozinha ____________________________________________________________

12. Brinca de faz de conta? ___________________________________________________
13. Imita animais? _______________________ Pessoas? ___________________________
14. Quando tem algum problema como reage? ____________________________________

i) Vestuário e higiene / organização (dificuldade)

1. Veste-se sozinha? _________________________________________________________

2. Toma banho, lava as mãos, penteia-se sozinha? _________________________________
__________________________________________________________________________
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3. Calça meias e sapatos adequadamente? _______________________________________

__________________________________________________________________________
4. Faz nó e laço? ____________________________________________________________
5. Como organiza seus brinquedos? ____________________________________________
6. Ajuda nas tarefas em casa? _________________________________________________
7. Arruma os materiais escolares? ______________________________________________
8. Todos ajudam? Quem é o mais organizado em casa?
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

9. Costuma colecionar alguma coisa? ___________________________________________

10. Arruma o guarda-roupa? ___________________________________________________
11. Como fica o banheiro depois do banho? ______________________________________
VIII. ANTECEDENTES FAMILIARES (relativos aos familiares até avós e tios-avôs):

1. Deficiência Física _________________________________________________________

2. Deficiência Mental _________________________________________________________
3. Alguém nervoso na família? _______ Quem? ___________________________________
Qual a reação quando nervoso? ________________________________________________
4. Alcoolismo _______________________________________________________________
5. Asma ___________________________________________________________________
6. “Ataque” ________________________________________________________________
7. Suicídio _________________________________________________________________
8. Alergia __________________________________________________________________
9. Dificuldade Escolar ________________________________________________________
10. Morte não elaborada pela criança ____________________________________________

IX. RELACIONAMENTO FAMILIAR

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1. Existem conflitos? _________________________________________________________

2. A criança é protegida por quem?
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

3. É rejeitada? ____________ Por quem? ________________________________________

4. Com quem fica quando os pais saem? _________________________________________
5. Relacionamento entre os pais:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

6. Entre a mão e a criança?

__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
7. Entre o pai e a criança?
__________________________________________________________________________
8. Entre irmãos?
__________________________________________________________________________
9. Existe outro parente vivendo na casa? _______ Quem? ___________________________
10. Quem conversa mais com a criança? _________________________________________
11. A criança mostra-se dependente de alguém da família? __________________________
Quem? ___________________________________________________________________
12. É comparado com algum irmão ou parente? ___________________________________
13. Os pais realizam alguma atividade juntamente com a criança (brincar, criar, trabalhar,
assistir tv, etc.)? ____________________________________________________________
14. A criança é responsável por atividade em casa/ O que faz?
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
15. Prefere estar em grupos ou isolada?
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__________________________________________________________________________
16. Ao realizar uma tarefa com certo grau de dificuldade tenta evita-la? Desviando a
atenção para seus próprios pensamentos? (Na hora da lição quer tomar lanche)
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
17. Demonstra comportamento de fuga?
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
18. Reclama de ir para a escola?
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

X. ESCOLARIDADE

1. Histórico escolar (Jardim – Pré):

__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Escolas que frequentou
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
2. Queixa principal da escola
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
3. Gosta de estudar? _________________________________________________________
Gosta da Professora? ________________________________________________________
4. Tem tempo para fazer as tarefas de casa?
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
5. Quem ajuda nas tarefas de casa?
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__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
6. O que a família faz quando a criança não vai bem na escola?
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
7. Qual a maior dificuldade apresentada pela criança?
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
8. Como se comporta na sala?
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

9. O que a família pensa da escola?

__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
10. O que a família pensa da professora?
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
11. A criança organiza frases? _________________________________________________
12. Demora a entender as coisas? ______________________________________________
13. Conta como foi o dia na escola? _____________________________________________
14. Como se expressa? ______________________________________________________

XI. OUTRAS INFORMAÇÕES

__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
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Data de abertura: _______/_______/_______

_________________________________________
ARLENE BERNARDO
Psicopedagoga Clínica e Institucional